小管萎縮病變：局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)是兒童和成人腎病綜合征(NS)常見的原發(fā)性腎小球疾病。其組織病理學(xué)特征是腎小球節(jié)段性瘢痕，伴或不伴腎小球毛細(xì)血管內(nèi)泡沫細(xì)胞形成和粘連。局灶性是指只有部分腎小球被累及(受累腎小球<50%);節(jié)段性是指腎小球的部分小葉被累及;球性硬化是指整個(gè)腎小球階段性的玻璃樣變化或瘢痕形成。病理特點(diǎn)多伴有腎小管萎縮病變，腎間質(zhì)纖維化。

小管萎縮病變是由什么原因引起的？

　　病理特點(diǎn)： 

①節(jié)段性：一個(gè)或幾個(gè)腎小球硬化，余腎小球正常。

②局灶性：一個(gè)腎小球部分硬化。

③多伴有腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。

④可與MCD合并;⑤可與MsPGN合并。 據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)以系膜增生性腎炎(系膜增生性腎小球腎炎)為最多，其次為局灶性節(jié)段性腎小球硬化、膜增生性腎炎、膜性腎病等。

小管萎縮病變應(yīng)該如何診斷？

　　本病多發(fā)生在兒童及青少年，男性稍多于女性。少數(shù)患者發(fā)病前有上呼吸道感染或過敏反應(yīng)。臨床首發(fā)癥狀最多見的是腎病綜合征，約2/3的患者有大量蛋白尿和嚴(yán)重水腫，尿蛋白量可在1～30g/d，約50%以上的病人有血尿，鏡下血尿多見，偶見肉眼血尿。成人中30%～50%患者有輕度持續(xù)性高血壓或表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征，患者24h尿蛋白<3.5g/d，水腫不明顯，常有血尿、高血壓和腎功能不全，而50%以上可呈腎綜的表現(xiàn)，有明顯“三高一低”的臨床表現(xiàn)。少數(shù)患者無明顯癥狀，偶爾于常規(guī)尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿。此型無癥狀性蛋白尿可持續(xù)很長時(shí)間，預(yù)后較好。少數(shù)此型患者也可逐漸發(fā)展為終末期腎衰竭。蛋白尿絕大部分為無選擇性，但早期可有高度或中度選擇性。血清C3濃度正常，IgG水平下降。常有近端腎小管功能受損表現(xiàn)。上呼吸道感染或過敏可使上述癥狀加重。

　　本病不同病理類型的臨床表現(xiàn)略有差異，典型FSGS并有腎小球肥大者，尿蛋白量較少;細(xì)胞型FSGS常有大量蛋白尿(>10g/d)，并易發(fā)生腎功能不全。有報(bào)道60%細(xì)胞型FSGS患者血肌酐>2mg/dl，而典型FSGS僅有10%患者血肌酐升高。塌陷型FSGS也有比較明顯的蛋白尿，常>10g/d，且腎功能不全比其他類型更加嚴(yán)重，而高血壓則相對較少。該型起病急，進(jìn)展快，通常起病后1～2年便進(jìn)入終末期腎衰竭(ESRF)?！　?

兒童患者臨床表現(xiàn)與成人相似，多以腎病綜合征為主，而高血壓和腎功能不全的發(fā)生比例較成人低。多數(shù)(40%～60%)FSGS呈慢性進(jìn)行性進(jìn)展，最終導(dǎo)致腎衰竭，少數(shù)患者(10%～15%)病情進(jìn)展較快，較早出現(xiàn)腎衰竭。

　　本病的診斷臨床上并沒有可靠的指標(biāo)，在FSGS的診斷中應(yīng)依靠腎活檢并注意排除各種可能的繼發(fā)性因素，如HIV感染、吸毒等。仔細(xì)詢問病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷。例如，表現(xiàn)為腎病綜合征或單純性蛋白尿患者伴有近端腎小管功能損害;持續(xù)性腎病綜合征伴有高血壓、鏡下血尿、非選擇性蛋白尿;對激素不敏感的患者，應(yīng)懷疑FSGS。腎活檢檢查有助于診斷，典型的局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)的特征為局灶損害，影響少數(shù)腎小球(局灶)及腎小球的局部(節(jié)段)。起始于近髓質(zhì)的腎小球受累，輕者僅累及數(shù)個(gè)毛細(xì)血管襻區(qū)，重者波及大部分腎小球，病變呈均勻一致的無細(xì)胞或細(xì)胞極少的透明變性物質(zhì)(襻內(nèi)泡沫細(xì)胞、透明滴)，嚴(yán)重者見球囊粘連，臟層上皮細(xì)胞增生形成“帽樣”結(jié)構(gòu)，甚至出現(xiàn)“臍部”病變。另一種為局灶性全腎小球硬化。受累腎單位的腎小管上皮細(xì)胞常萎縮，周圍基質(zhì)見細(xì)胞浸潤，纖維化。電鏡下顯示大部分腎小球或全部腎小球足突融合，上皮細(xì)胞及其足突與基底膜脫離，內(nèi)皮細(xì)胞和系膜處有電子致密物沉積。免疫熒光檢查在硬化區(qū)見IgM及C3呈不規(guī)則、團(tuán)狀、結(jié)節(jié)狀沉積。無病變的腎小球呈陰性或彌漫IgM、C3沉積，IgA、IgG少見。本病易誤診為微小病變腎病，故需結(jié)合臨床表現(xiàn)、腎組織學(xué)所見、對激素治療的反應(yīng)以及有無自發(fā)緩解或藥物誘導(dǎo)緩解等全面考慮。有助于FSGS與MCD的鑒別診斷。腎小球局灶節(jié)段性硬化除了可見于FSGS之外，還可見于多種腎臟疾病的慢性發(fā)展過程，如梗阻性腎病、反流性腎病、AIDS病人及二醋嗎啡成癮者;甚至可見于過度肥胖者。因此，要綜合分析作出正確診斷。

小管萎縮病變?nèi)菀着c哪些癥狀混淆？

　　1.非塌陷性局灶節(jié)段性腎小球硬化 目前對于CG及FSGS的關(guān)系仍有爭議。有的學(xué)者認(rèn)為CG是獨(dú)立的疾病，大部分學(xué)者認(rèn)為CG是非塌陷性局灶節(jié)段性腎小球硬化(NC-FSGS)的嚴(yán)重類型。它們間的區(qū)別在于臨床上CG患者中尿蛋白大于10g/d的人數(shù)比NC-FSGS明顯多;發(fā)病時(shí)腎功能不全比例高，腎功能惡化快。其病理區(qū)別是：①CG為腎小球毛細(xì)血管塌陷，基質(zhì)物明顯擴(kuò)張，病變節(jié)段很少與腎小球囊粘連,而NC-FSGS相反。②CG上皮細(xì)胞肥大明顯并有上皮細(xì)胞內(nèi)顆粒。③CG的病變節(jié)段很少位于小球血管極，而這種改變在NC-FSGS很常見。④CG的小管間質(zhì)炎癥、萎縮及纖維化較NC-FSGS明顯。免疫學(xué)證實(shí)，CG的腎小球腎小管的增生標(biāo)志多于NC-FSGS。盡管如此，由于CG的病變多呈節(jié)段局灶分布，目前仍將其歸入特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化，但作為特殊亞型，其臨床表現(xiàn)及形態(tài)學(xué)改變與特發(fā)性FSGS有所不同。

　　2.局灶及節(jié)段性增生性腎小球腎炎 其后期病變亦可類似本病之病理改變，此病變也多見于IgA腎病、局灶增生性狼瘡性腎炎及紫癜性腎炎、小血管炎等。其病理改變?yōu)榫衷钚怨?jié)段性內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生，伴局灶及節(jié)段分布的新月體形成。根據(jù)其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及特征性免疫熒光所見，可作鑒別。　　

       3.局灶性腎小球纖維化 與本病在病理上是不同的概念，較少見。病變腎小球皺縮呈膠原纖維染色，嗜銀及PAS染色陰性?！?

      4.微小病變腎病 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MCD與FSGS為兩種不同類型的腎臟病變。FSGS早期，病變多局限于皮髓交界區(qū)，因而腎活檢檢查常因穿不到該部位而與MCD混淆。故應(yīng)注意兩者的鑒別，如糖皮質(zhì)激素不敏感者及年齡較大者，可能是FSGS早期，必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行腎活檢。連續(xù)切片可提高診斷率。MCD光鏡下腎小球很少有形態(tài)學(xué)改變。腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)可見雙折光的脂肪滴，近曲小管上皮細(xì)胞可見有空泡樣改變。電鏡下上皮細(xì)胞腫脹，足突融合成片狀，濾孔閉塞，伴上皮細(xì)胞空泡變性、微絨毛形態(tài)、蛋白吸收滴及溶酶體增加。免疫熒光檢查多為陰性，偶見IgG和(或)IgM、IgA、C3沉著。此外，超過40歲的正常人群，被膜下皮質(zhì)可有硬化荒廢的腎小球，應(yīng)注意與本病區(qū)別。

　　本病多發(fā)生在兒童及青少年，男性稍多于女性。少數(shù)患者發(fā)病前有上呼吸道感染或過敏反應(yīng)。臨床首發(fā)癥狀最多見的是腎病綜合征，約2/3的患者有大量蛋白尿和嚴(yán)重水腫，尿蛋白量可在1～30g/d，約50%以上的病人有血尿，鏡下血尿多見，偶見肉眼血尿。成人中30%～50%患者有輕度持續(xù)性高血壓或表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征，患者24h尿蛋白<3.5g/d，水腫不明顯，常有血尿、高血壓和腎功能不全，而50%以上可呈腎綜的表現(xiàn)，有明顯“三高一低”的臨床表現(xiàn)。少數(shù)患者無明顯癥狀，偶爾于常規(guī)尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿。此型無癥狀性蛋白尿可持續(xù)很長時(shí)間，預(yù)后較好。少數(shù)此型患者也可逐漸發(fā)展為終末期腎衰竭。蛋白尿絕大部分為無選擇性，但早期可有高度或中度選擇性。血清C3濃度正常，IgG水平下降。常有近端腎小管功能受損表現(xiàn)。上呼吸道感染或過敏可使上述癥狀加重。

　　本病不同病理類型的臨床表現(xiàn)略有差異，典型FSGS并有腎小球肥大者，尿蛋白量較少;細(xì)胞型FSGS常有大量蛋白尿(>10g/d)，并易發(fā)生腎功能不全。有報(bào)道60%細(xì)胞型FSGS患者血肌酐>2mg/dl，而典型FSGS僅有10%患者血肌酐升高。塌陷型FSGS也有比較明顯的蛋白尿，常>10g/d，且腎功能不全比其他類型更加嚴(yán)重，而高血壓則相對較少。該型起病急，進(jìn)展快，通常起病后1～2年便進(jìn)入終末期腎衰竭(ESRF)。兒童患者臨床表現(xiàn)與成人相似，多以腎病綜合征為主，而高血壓和腎功能不全的發(fā)生比例較成人低。多數(shù)(40%～60%)FSGS呈慢性進(jìn)行性進(jìn)展，最終導(dǎo)致腎衰竭，少數(shù)患者(10%～15%)病情進(jìn)展較快，較早出現(xiàn)腎衰竭。

小管萎縮病變應(yīng)該如何預(yù)防？

　　本病臨床病程變化較大，病程轉(zhuǎn)歸各不相同，所以預(yù)防要從自身健康著手，平時(shí)避免勞累，合理飲食，科學(xué)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，以防疾病發(fā)生。對于已患和出現(xiàn)并發(fā)癥的病人，應(yīng)對原發(fā)病及并發(fā)癥進(jìn)行積極有效的預(yù)防和治療。如一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)選用對致病菌敏感、強(qiáng)效且無腎毒性的抗生素治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。當(dāng)發(fā)現(xiàn)血漿白蛋白濃度低于20g/L時(shí)，提示高凝狀態(tài)已存在，即應(yīng)開始預(yù)防性抗凝治療。對已發(fā)生血栓、栓塞者應(yīng)盡早(6h內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效)給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時(shí)配合抗凝治療。并發(fā)急性腎衰竭如處理不當(dāng)可危及生命，及時(shí)給予正確處理，大多數(shù)病人可望恢復(fù)。