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圍絕經期綜合征

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就診指南

• 相關癥狀： 圍絕經期綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 更年期綜合征中最典型的癥狀是潮熱、潮紅。更年期綜合征多發(fā)生于45～55歲，90%的婦女可出現(xiàn)輕重不等的癥狀，有人在絕經過渡期癥狀已開始出現(xiàn)，持續(xù)到絕經后2～3年，少數(shù)人可持續(xù)到絕經后5～10年癥狀才有所減輕或消失。人工絕經者往往在手術后2周即可出現(xiàn)更年期綜合征，術后2個月達高峰，持續(xù)2年之久。 1.月經改變 月經周期改變是圍絕經期出現(xiàn)最早的臨床癥狀。大致分為3種類型： (1)月經周期延長，經量減少，最后絕經。 (2)月經周期不規(guī)則，經期延長，經量增多，甚至大出血或出血淋漓不斷，然后逐漸減少而停止。 (3)月經突然停止，較少見。由于卵巢無排卵，雌激素水平波動，易發(fā)生子宮內膜癌。對于異常出血者，應行診斷性刮宮，排除惡變。 2.血管舒縮癥狀 主要表現(xiàn)為潮熱、出汗，是血管舒縮功能不穩(wěn)定的表現(xiàn)，是絕經期綜合征最突出的特征性癥狀。約3/4的自然絕經或人工絕經婦女可以出現(xiàn)。潮熱起自前胸，涌向頭頸部，然后波及全身，少數(shù)婦女僅局限在頭、頸和乳房。在潮紅的區(qū)域患者感到灼熱，皮膚發(fā)紅，緊接著爆發(fā)性出汗。持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，發(fā)作頻率每天數(shù)次至30～50次。夜間或應激狀態(tài)易促發(fā)。此種血管功能不穩(wěn)定可歷時1年，有時長達5年或更長。 本征癥狀復雜，對其主要癥狀應給予正確的估計，并能對器質性病變及早予以鑒別診斷。 1.病史 仔細詢問癥狀、治療所用的激素、藥物;月經史，絕經年齡;婚育史;既往史，是否切除子宮或卵巢，有無心血管疾病史、腫瘤史及家族史。 2.體格檢查 包括全身檢查和婦科檢查。對復診3個月未行婦科檢查者，必須進行復查。 3.實驗室檢查 主要是激素水平的測定。
• 發(fā)病部位： 盆腔
• 相關疾?。?/span> 圍絕經期綜合征可以并發(fā)哪些疾病？ 1.自主神經系統(tǒng)功能紊亂伴有神經心理癥狀的癥候群 精神神經癥狀：臨床特征為圍絕經期首次發(fā)病，多伴有性功能衰退，可有2種類型： (1)興奮型：表現(xiàn)為情緒煩躁、易激動、失眠、頭痛、注意力不集中、多言多語、大聲哭鬧等神經質樣癥狀。 (2)抑郁型：煩躁、焦慮、內心不安、甚至驚慌恐懼、記憶力減退、缺乏自信、行動遲緩，嚴重者對外界冷淡、喪失情緒反應，甚至發(fā)展成嚴重的抑郁性神經官能癥。據(jù)統(tǒng)計絕經婦女中精神神經癥狀發(fā)生率為58%，其中抑郁78%、淡漠65%、激動72%，失眠52%。約有1/3有頭痛、頭部緊箍感、枕部和頸部疼痛向背部放射。也有人出現(xiàn)感覺異常，常見的有走路漂浮、登高眩暈、皮膚劃痕、瘙癢及蟻走感，咽喉部異物梗阻(俗稱梅核氣)。 2.泌尿生殖道癥狀 (1)外陰及陰道萎縮：外陰及陰道萎縮時，外陰部的皮膚逐漸變薄，皮下脂肪減少，陰阜上的陰毛稀少，陰道上皮細胞隨著雌激素的降低而漸漸萎縮，表皮細胞中含糖原的細胞消失，pH處于6.0～8.0，陰道彈性減低，長度縮短，皺褶變平，排液量減少，潤滑作用缺乏，臨床上發(fā)生一系列癥狀，如：外陰瘙癢、性交疼痛、老年性陰道炎等等，造成很大痛苦和不安，甚至影響家庭和睦。 (2)膀胱及尿道的癥狀：當雌激素缺乏時，有些婦女可發(fā)生一系列由于膀胱及尿道黏膜萎縮所致癥狀，如萎縮性膀胱炎、尿道炎、尿道口外翻、肉阜及張力性尿失禁。且由于膀胱容量隨增齡而減少，生育年齡時約500ml，60歲時僅為250ml左右，因而尿液積聚稍超過容量即會引起不自主的膀胱收縮，并感尿意，出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多。老年婦女雖有這些癥狀，但檢查并無明顯感染證據(jù)，培養(yǎng)也未見致病菌。但由于膀胱肌肉收縮力下降，也會引起排尿不暢，殘余尿增加，且尿道黏膜薄而脆易損傷，故絕經后婦女也易發(fā)生反復發(fā)作的泌尿道感染，予雌激素后可改善癥狀。 (3)子宮脫垂及陰道壁膨出：尤其是曾有過多次分娩史及會陰嚴重撕裂者，雌激素缺乏易于發(fā)生盆底肌肉與筋膜松弛，目前老年子宮脫垂病例頗為多見?？勺们椴捎米訉m托或手術治療，手術方法根據(jù)年齡、體質而定。 3.心血管癥狀 (1)28.9%的患者有假性心絞痛，有時伴心悸、胸悶。癥狀發(fā)生常受精神因素影響，且易變多樣：癥狀多、體征少，心功能良好，用擴血管藥物不見改善。曾跟蹤部分患者作冠狀動脈造影結果呈陰性。一些學者描述圍絕經期婦女出現(xiàn)的這樣一組心血管癥候群類似心血管疾病中的X綜合征。 (2)15.2%的患者出現(xiàn)輕度高血壓，特點為收縮壓升高、舒張壓不高，陣發(fā)性發(fā)作，血壓升高時出現(xiàn)頭昏、頭痛、胸悶、心慌。一些病例用雌激素治療后可下降。圍絕經及絕經后婦女在復雜的生理性的機體內環(huán)境改變及因而引起的病理變化中生存，不同的家庭因素、社會影響、個人的性格特點、精神因素，所表現(xiàn)的自主神經紊亂的癥候群癥狀變化多樣，可輕可重，甚至有人無明顯不適，安然度過。也有10%～15%的患者癥狀較為嚴重，影響天常的工作和生活，需藥物治療。 4.骨質疏松 婦女從圍絕經期開始，骨質吸收速度大于骨質生成，促使骨質丟失而骨質疏松。骨質疏松大約出現(xiàn)在絕經后9～13年，約1/4的絕經后婦女患有骨質疏松。病人常主訴腰背、四肢疼痛，出現(xiàn)駝背，嚴重者可致骨折，最常發(fā)生在椎體，其他如橈骨遠端、股骨頸等都易發(fā)生骨折。
• 多發(fā)檢查： 圍絕經期綜合征應該做哪些檢查？ 1.促卵泡生成激素(FSH)升高。 2.雌二醇(E2)與孕酮水平下降。 3.促黃體生成或激素(LH)絕經期可無變化，絕經后可升高。 1.分段診刮及子宮內膜病理檢查 除外子宮內膜腫瘤。 2.盆腔超聲、CT、磁共振檢查可展示子宮和卵巢全貌以排除婦科器質性疾病。B型超聲檢查可排除子宮、卵巢腫瘤，了解子宮內膜厚度。 3.測定骨密度等，了解有無骨質疏松。
• 治療方法： 圍絕經期綜合征西醫(yī)治療方法 1.精神心理治療 心理治療是圍絕經期治療的重要組成部分，圍絕經期婦女應了解圍絕經期是自然的生理過程，應以積極的心態(tài)適應這一變化。可輔助使用自主神經功能調節(jié)藥物，如谷維素20mg口服，3次/d;地西泮(安定)5mg睡前服用，有助于調節(jié)自主神經功能。此外，還可以服用維生素B6、復合維生素B、維生素E及維生素A等。醫(yī)生應與病人進行個別交談，給病人以精神鼓勵，解釋科學道理，幫助病人解除疑慮，建立信心，促使健康的恢復，并建議病人采取以下措施延緩心理衰老。 (1)科學地安排生活：保持生活規(guī)律化，堅持力所能及的體育鍛煉，少食動物脂肪，多吃蔬菜水果，避免飲食無節(jié)，忌煙酒。為預防骨質疏松，圍絕經期和絕經后婦女應堅持體育鍛煉，增加日曬時間，攝入足量蛋白質和含鈣食物。 (2)堅持力所能及的體力勞動和腦力勞動：堅持勞動可以防止肌肉、組織、關節(jié)發(fā)生“廢用性萎縮”現(xiàn)象。不間斷地學習和思考，學習科學文化新知識，使心胸開闊，防止大腦發(fā)生“廢用性萎縮”。 (3)充實生活內容：如旅游、烹飪、種花、編織、跳舞等，以獲得集體生活的友愛，精神上有所寄托。 (4)注意性格的陶冶：更年期易出現(xiàn)急躁、焦慮、憂郁、好激動等情緒，這些消極情緒有害于身心健康，要善于克制，并培養(yǎng)開朗、樂觀的性格，善用寬容和忍耐對待不稱心的人和事，以保持心情舒暢及心理、精神上的平靜狀態(tài)，有利于順利渡過圍絕經期。 2.激素替代療法(HRT) 更年期綜合征主要是因為卵巢功能衰退，雌激素減少引起，HRT是為解決這一問題而采取的臨床醫(yī)療措施，在有適應證(需要用)，而無禁忌證(可以用)的情況下應用，科學、合理、規(guī)范的用藥并定期監(jiān)測，HRT的有益作用將超過其潛在的害處。 (1)HRT臨床應用指南：HRT已在半個世紀的國內外臨床應用中獲得較大進步。近年來，國際上大規(guī)模隨機對照的臨床研究，從循證醫(yī)學方面提出了一些結論性意見，豐富了人們對HRT的認識。2003年中華醫(yī)學會婦產科分會絕經學組對圍絕經期和絕經后婦女提出以下原則性建議： ①對HRT的共識： A.HRT是針對與絕經相關健康問題的必要醫(yī)療措施。 B.絕經及相關癥狀(如血管舒縮癥狀、泌尿生殖道萎縮癥狀、神經精神癥狀等)，是應用HRT的首要適應證。 C.應用HRT是預防絕經后骨質疏松的有效方法。 D.HRT不應該用于心血管疾病的一級和二級預防。 E.對于有完整子宮的婦女，在應用雌激素時，應同時應用適量的孕激素以保護子宮內膜;對于已切除子宮的婦女，則不必加用孕激素。 F.應用HRT時，應在綜合考慮治療目的和風險的前提下，采用最低有效劑量。 G.在出現(xiàn)絕經及相關癥狀后，即可應用HRT，根據(jù)激素異常的情況選擇HRT方案。 H.當前的研究表明，應用HRT4年，相關風險可能增加。應用HRT應至少于每年進行1次個體化評估后，決定是否繼續(xù)或長期應用;有絕經癥狀的可采用短療程，對骨質疏松問題需要長療程，應根據(jù)評估情況決定療程的長短。 I.出現(xiàn)絕經相關癥狀并存在其他疾病時，在排除禁忌證后，可于控制并發(fā)疾病的同時應用HRT。 J.應用HRT時，應對婦女進行個體化的風險/受益評估，并告知在應用過程中應進行年度監(jiān)控。 K.性激素補充療法需要遵循循證醫(yī)學的方法，不斷完善、修訂應用方案。 ②適應證： A.絕經相關癥狀。 B.泌尿生殖道萎縮的問題。 C.低骨量及絕經后骨質疏松癥。 ③開始應用時機：在卵巢功能開始減退及出現(xiàn)相關癥狀后即可應用。 ④禁忌證：下列情況時禁用： A.已知或懷疑妊娠。 B.原因不明的陰道出血或子宮內膜增生。 C.已知或懷疑患有乳腺癌。 D.已知或懷疑患有與性激素相關的惡性腫瘤。 E.6個月內患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病。 F.嚴重肝腎功能障礙。 G.血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 H.與孕激素相關的腦膜瘤。 ⑤慎用情況：伴有下列疾病時慎用： A.子宮肌瘤。 B.子宮內膜異位癥。 C.尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓。 D.有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向。 E.膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥。 F.乳腺良性疾病。 G.乳腺癌家族史。 ⑥應用流程： A.應用HRT前評估：評估目的： a.是否有應用HRT的適應證。 b.是否有應用HRT的禁忌證。 c.是否存在慎用情況。 評估項目：病史;檢查：常規(guī)婦科檢查，其余檢查項目可根據(jù)需要選擇，其中乳腺和子宮內膜厚度應為必查項目。 B.權衡利弊：應用HRT的必要性。 a.年齡。 b.卵巢功能衰退情況(絕經過渡期、絕經早期或絕經晚期)。 c.應用HRT前的評估結果。 結果判斷：無適應證或存在禁忌證時，不應用HRT;有適應證同時合并其他疾病時，在排除禁忌證后，可于控制其他疾病的同時，應用HRT;有適應證，無禁忌證時，建議應用HRT;癥狀的發(fā)生可能與絕經有關，也可能與絕經無關，難以即刻辨明，并且無禁忌證時，可行短期試驗性應用?；颊咧橥狻? C.個體化用藥方案：考慮因素： a.是否有子宮。 b.年齡。 c.卵巢功能衰退情況(絕經過渡期、絕經早期或絕經晚期)。 d.風險因素。根據(jù)每個婦女的不同情況，制定個體化用藥方案。序貫方案中，孕激素應用時間達到10～14天。 D.應用HRT過程中的監(jiān)測及注意事項：監(jiān)測目的： a.判斷應用目的是否達到。 b.個體風險/受益比是否發(fā)生改變。 c.評價是否需要繼續(xù)應用HRT或調整方案。根據(jù)婦女的具體情況，確定監(jiān)測的指標和頻度。 注意事項：為預防血栓形成，因疾病或手術需要長期臥床者酌情停用。 (2)藥物種類和制劑： ①雌激素：種類有天然甾體類雌激素制劑如雌二醇、戊酸雌二醇、結合雌激素、雌三醇、雌酮;部分合成雌激素如炔雌醇、炔雌醇三甲醚;合成雌激素如尼爾雌醇。 國內常用雌激素制劑： A.口服制劑有： a.結合雌激素(CE，商品名倍美力)：為從孕馬尿中提取出來的天然雌激素，成分有雌酮、馬烯雌酮、17α-雌二醇、17β-雌二醇等10余種。0.3mg/片或0.625mg/片，0.3mg～0.625mg，1次/d;戊酸雌二醇(E2V，商品名補佳樂)，1mg/片，1～2mg，1次/d，每月連用21天，停7天。 b.尼爾雌醇(乙炔雌三醇環(huán)戊醚、維尼安，CEE)：1～2mg/2周或5mg/月。 B.經皮膚給藥： a.雌二醇(愛斯妥凝膠)：含天然雌二醇0.6mg/g，2.5g，1次/d，涂抹于皮膚。 b.雌二醇(松奇貼膜)：含17β-雌二醇，每天釋放50μg，1次/周，1片/次。 C.皮下埋植劑：雌二醇25～50μg，可維持5～12個月。 D.陰道給藥：結合雌激素(倍美力)軟膏：含雌激素0.625mg/g，0.5～2g，1次/d。 ②孕激素：對抗雌激素促進子宮內膜生長的作用。有以下3類：19-去甲基睪酮衍生物：如炔諾酮，具有一定的雄激素活性;17-羥孕酮衍生物如甲羥孕酮，有弱的雄激素活性;天然孕酮如微粉化黃體酮(商品名安琪坦膠囊)。我國最常用制劑為甲羥孕酮(醋酸甲羥孕酮，MPA，商品名為安宮黃體酮)。 ③雌、孕、雄激素復方藥物：替勃龍(甲基異炔諾酮，利維愛，liviaI，tibolone)，含7-甲基異炔諾酮2.5mg/片，口服后進入體內的分解產物具有孕激素、雄激素和弱的雌激素活性，不刺激子宮內膜增生，是歐洲最常用的HRT藥物，1.25～2.5mg/d。 (3)用藥途徑：有經腸道和非腸道兩種，各有優(yōu)缺點，可依據(jù)病情及病人意愿選用。 口服用藥：是首選途徑。用法簡便，價格相對便宜，有肝臟首過效應，血脂改善明顯，有利于保護心血管。 陰道給藥：可減輕肝臟負擔，用藥劑量小，陰道黏膜容易吸收，治療老年性陰道炎、尿道炎為首選途徑。 皮膚給藥：避免肝臟首過效應，減輕肝臟負擔，使用方便，用藥劑量小，對不能耐受口服用藥的患者提供了安全途徑。缺點是個體差異大，不易精確控制每天釋放量。皮下埋植有效期長，但也存在以上缺點。 (4)常用方案： ①連續(xù)序貫法：以28天為一個療程周期，雌激素不間斷應用，孕激素于周期第15～28天應用。周期之間不間斷。本方案適用于絕經3～5年內的婦女。 ②周期序貫法：以28天為一個治療周期，第1～21天每天給予雌激素，第11～21天內給予孕激素，第22～28天停藥。孕激素用藥結束后，可發(fā)生撤藥性出血。本方案適用于圍絕經期及卵巢早衰的婦女。 ③連續(xù)聯(lián)合治療：雌激素和孕激素均每天給予，發(fā)生撤藥性出血的幾率低。適用于絕經多年的婦女。 ④單一雌激素治療：適用于子宮切除術后或先天性無子宮的卵巢功能低下婦女。 ⑤單一孕激素治療：適用于絕經過渡期或絕經后圍絕經期癥狀嚴重且有雌激素禁忌證的婦女。 ⑥加用雄激素治療：HRT中加入少量雄激素，可以起到改善情緒和性欲的作用。 (5)HRT的最佳劑量：為臨床效應的最低有效量，治療達到的目標應為：能達到治療目的，并阻止子宮內膜增生，血中E2含量為絕經前卵泡早期水平(40～50pg/ml)，E2/E1>1。 (6)用藥時間： ①短期用藥：持續(xù)HRT5年以內，稱為短期用藥。HRT短期用藥的主要目的是緩解圍絕經期癥狀，通常1個月內起效，4個月達到穩(wěn)定緩解。 ②長期用藥：用于防治骨質疏松，至少持續(xù)3～5年以上。 (7)副作用及危險性： ①子宮出血：用藥期間的異常出血，多為突破性出血，應了解有無服藥錯誤，B型超聲檢查內膜，必要時做診刮排除子宮內膜病變。 ②性激素副作用：雌激素劑量過大時可引起乳房脹、白帶多、頭痛、水腫、色素沉著等，酌情減量可減少其副作用。 ③孕激素的副作用：包括抑郁、易怒、乳房痛和水腫，極少數(shù)患者甚至不耐受孕激素。改變孕激素種類可能減少其副作用。少數(shù)婦女接受HRT后，可因為水鈉潴留造成短期內體重增加明顯。 ④子宮內膜癌：長期單獨應用雌激素使子宮內膜癌和子宮內膜增生的危險增加6～12倍。雌激素替代治療時，有子宮的婦女，必須加用孕激素，可以阻止子宮內膜單純性和復雜性增生，內膜癌的相對危險性降至0.2～0.4。 ⑤乳腺癌：美國國立衛(wèi)生研究院的“婦女健康倡議研究(WHI)”大型隨機對照試驗結果顯示對有子宮的婦女隨機給予雌孕激素聯(lián)合治療，平均隨訪5.2年，浸潤性乳腺癌的相對風險增加26%。 3.非激素類藥物 對于圍絕經期和絕經后婦女，防治骨質疏松可選用以下非激素類藥物： (1)鈣劑：只有輕微的骨吸收抑制作用，通常作為各種藥物治療的輔助或基礎用藥。美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)1994年推薦，絕經后婦女的適當鈣攝入量為1000mg/d(應用雌激素者)～1500mg/d(不用雌激素者)，65歲以后應為1500mg/d。補鈣方法首先是飲食補充，不能補足的部分以鈣劑補充，臨床應用的鈣劑有碳酸鈣、磷酸鈣、氯酸鈣、枸櫞酸鈣等制劑。 (2)維生素D：適用于圍絕經期婦女缺少戶外活動者，每天口服400～500U，與鈣劑合用有利于鈣的完全吸收。 (3)降鈣素：是作用很強的骨吸收抑制劑，用于骨質疏松癥。有效制劑為鮭降鈣素。用法，100U肌內或皮下注射，每天或隔天1次，2周后改為50U，皮下注射，每月2～3次。 (4)雙磷酸鹽類：可抑制破骨細胞，有較強的抗骨吸收作用，用于骨質疏松癥。常用氨基雙磷酸鹽，每天口服10mg，必須空腹用白開水送服，服藥后至少30min再進食。 圍絕經期綜合征中醫(yī)治療方法 1.針灸調養(yǎng)法： (1)針刺法：腎俞、三陰交、神門、足三里。煩躁易怒者加太沖穴;精神疲乏者加關元穴;心悸失眠者加內關穴;頭暈耳鳴者加風池、聽會穴;五心煩熱者加太溪穴;汗出者加合谷、復溜穴。 (2)耳穴壓丸法：取卵巢、腎上腺，交感、子宮、神門穴，將中藥王不留行籽粘貼在0.5×0.5厘米 2.氣功療法： 功法：晨功(坐式)。清晨醒來時，端坐于床上，兩足盤屈，兩腳底相對中間隔一拳之距，兩手交叉胸前，分別以雙手撫按雙乳，兩目微開視鼻端，調息入 靜，意守丹田(臍下叁寸)，舌舐上腭，叩齒叁十六通，令華池之水(口水)，充滿口中，以意念送華池之水循沖任二脈之途入下丹田，片刻以意領氣，導丹田之氣 循帶脈經絡繞行1周、貫氣人血海(胞中)，復出會陰，稍頓，導氣繞肛穿至骶，循背上行，沿督脈經絡過頸上巔，于百會穴稍頓。此時復以意領氣從巔入口，化為 陰津(華池之水)，如此為1周，行14周。功畢，以手撫摩雙乳4分鐘，接著以左手撫丹田(小腹)，右手撫腰，分別向橫向相反方向揉摩的次，換手再摩50 次，之后右手食指揉按右足涌泉穴，左手食指揉按左腳涌泉穴各80圈。至此收功、起床。本功法簡便易行，無任何副作用，且有一定療效。
• 相關手術： 圍絕經期綜合征容易與哪些疾病混淆？ 婦女在圍絕經期容易發(fā)生高血壓、冠心病、腫瘤等，因此必須除外心血管疾病、泌尿生殖器官的器質性病變，要與神經衰弱、甲亢等鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預防： 1.醫(yī)療保健人員應以積極主動與更年期婦女進行衛(wèi)生保健知識的宣傳教育，幫助他們掌握必要的科學知識，消除恐懼與疑慮，以樂觀和積極的態(tài)度對待更年期。 2.對更年期婦女的家人，主要是對她們的丈夫也要進行衛(wèi)生保健知識的宣傳，幫助他們了解婦女更年期可能出現(xiàn)的癥狀，在一旦出現(xiàn)某些神經功能失調癥狀時，應給予關懷，安慰，鼓勵和同情。 3.更年期婦女最好半年至1年進行1次體格檢查，包括婦科檢查和防癌檢查，有選擇地做內分泌檢查，醫(yī)療保健人員應向更年期婦女提供優(yōu)質咨詢服務，幫助他們預防更年期綜合征的發(fā)生，或減輕癥狀，縮短病程。 4.絕經前行雙側卵巢切除術者，適時補充雌激素。

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