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多發(fā)性骨髓瘤

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 多發(fā)性骨髓瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 臨床表現(xiàn) 起病緩慢，部分患者可長期無癥狀，但血清蛋白電泳發(fā)現(xiàn)有單克隆經(jīng)過免疫球蛋白(IG)峰，或尿中輕鏈陽性，稱之為“骨髓瘤前期”，此期可長達3～5年.主要臨床表現(xiàn)分為以下兩類： 骨髓瘤細胞對各組織浸潤 ①對骨骼的浸潤。最常侵犯的骨骼是顱骨、肋骨、胸骨、脊椎和四肢長骨的近側(cè)端。由于瘤細胞在骨髓腔內(nèi)無限增殖，導(dǎo)致彌漫性骨質(zhì)疏松或限性骨質(zhì)破壞。骨痛是最常見的早期癥狀，以腰部最為多見，其次為胸骨、肋骨與四肢骨。初起時疼痛可為間發(fā)性或游走性，后漸加重而呈持續(xù)性。局部有壓痛、隆起或波動感;可伴發(fā)病理性骨折，經(jīng)常不在負重部位，常有幾處骨折同時發(fā)生。 X射線檢查可問題發(fā)現(xiàn)典型的多發(fā)性溶骨性病變、彌漫性骨質(zhì)疏松、病理性骨折等，有助診斷。②對骨髓的浸潤。瘤細胞在骨髓內(nèi)大量增殖，引起骨髓象的明顯改變、增生減低、活躍或明顯活躍。特點是骨髓瘤細胞占10～90%，細胞體積大小不等，直徑15～30μm，卵圓形或圓形，胞漿豐富，呈深藍或亮藍色，可有空泡，核旁透明區(qū)不明顯。核圓形或橢圓形，偏于細胞一側(cè)，染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，含1～2個核仁，大而明顯。有時一細胞內(nèi)可見2～3個細胞核.成熟紅細胞常呈錢串狀排列。在周圍血象中，表現(xiàn)為進行性正常細胞、正常色素型貧血。在涂片中，紅細胞呈錢串狀。白細胞與血小板計數(shù)可正常或偏低，晚期表現(xiàn)為全血細胞減少。③對其他器官的浸潤。由于脊椎的骨折或骨髓瘤本身對脊神經(jīng)根的壓迫或?qū)δX和脊髓的浸潤、可引起神經(jīng)痛，感覺異常，甚至癱瘓。由于瘤細胞在全身的浸潤，使肝、脾、淋巴結(jié)腫大，以肝大為多見。亦可侵及其他臟器，引起相應(yīng)的臨床小組表現(xiàn)。因骨破壞和骨質(zhì)吸收，大量鈣入血，加之M蛋白與鈣結(jié)合使結(jié)合鈣增加，可致高鈣血癥和尿鈣增多。 與M蛋白有關(guān)的臨床表現(xiàn) 有以下各種表現(xiàn)：①尿蛋白，約40～70%骨髓瘤患者，尿中出現(xiàn)Ig的輕鏈，稱之為本斯·瓊斯氏蛋白，系由于瘤細胞合成的Ig分子中輕鏈多于重鏈，輕鏈分子小，可自腎小球濾過而出現(xiàn)在尿中，輕鏈量少時不易檢出，以濃縮尿作電泳則陽性率高。②血沉增速，第 小時增快至100mm以上。③出血傾向，血小板減少以及M蛋白引起的血流滯緩、血管壁損害、血小板與凝血因子功能的障礙，患者常有出血傾向，表治療現(xiàn)為粘膜滲血、皮膚紫癜，晚期可有內(nèi)臟或顱內(nèi)出血，造成嚴重后果。④腎功能衰竭，由于輕鏈在腎小管的沉積，高鈣血癥與高尿酸血癥使腎小管重吸收的功能遭受損害，瘤細胞對腎的浸潤等原因，國內(nèi)慢性腎功能不全是本病顯著的特征之一成為。病程晚期，尿毒癥可成為多種致死的原因。⑤易受感染，正常Ig含量的減低常導(dǎo)致等獎免疫功能障礙。患者常有反復(fù)感染，以肺部和尿路感染較為多見。⑥高粘滯度綜合征，大量單克隆Ig提高血液粘滯度，使血流遲緩，引起微循環(huán)障礙，視網(wǎng)膜、腦、腎等器官尤易受到損傷，引起頭暈、視力障礙、手足麻木等癥狀，嚴重影響大腦功能時可導(dǎo)致昏迷。本綜合征多見于 IgM型骨髓瘤和巨球蛋白血癥。⑦雷諾氏現(xiàn)象，部分患者的單克隆Ig是冷沉淀球蛋白，遇冷時球蛋白凝集沉淀，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)手足紫紺、冰冷、麻木或疼痛等現(xiàn)象，遇熱后癥狀緩解。⑧淀粉樣變性，少數(shù)患者伴發(fā)淀粉樣變性，淀粉樣物質(zhì)廣泛沉積于組織、器官和腫瘤中，引起周圍神經(jīng)、腎、心、肝、脾的病變 導(dǎo)致肝、脾腫大，關(guān)節(jié)疼痛，神經(jīng)功能異常等臨床表現(xiàn)。 1.骨痛 骨痛是本病的主要癥狀之一。疼痛程度輕重不一，早期常是輕度的、暫時的，隨著病程進展可以變?yōu)槌掷m(xù)而嚴重。疼痛劇烈或突然加劇，常提示發(fā)生了病理性骨折。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院125例MM首發(fā)癥狀分析，80例(64.0%)以骨痛為主訴，骨痛部位以腰骶部最常見(28.0%)，其次為胸肋骨(27.0%)，四肢長骨較少(9.0%)，少數(shù)患者有肩關(guān)節(jié)或四肢關(guān)節(jié)痛。絕大多數(shù)(90%～93%)患者在全病程中都會有不同程度的骨痛癥狀，但確有少數(shù)患者始終無骨痛。 除骨痛、病理骨折外，還可出現(xiàn)骨骼腫物，瘤細胞自骨髓向外浸潤，侵及骨皮質(zhì)、骨膜及鄰近組織，形成腫塊。在多發(fā)性骨髓瘤，這種骨骼腫塊常為多發(fā)性，常見部位是胸肋骨、鎖骨、頭顱骨、鼻骨、下頜骨及其他部位。與孤立性漿細胞瘤不同的是，其病變不僅是多發(fā)的，而且骨髓早已受侵犯，并有大量單克隆免疫球蛋白的分泌。 2.貧血及出血傾向 貧血是本病另一常見臨床表現(xiàn)。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院125例分析，絕大多數(shù)(90%)患者都在病程中出現(xiàn)程度不一的貧血，其中部分(10.4%)患者是以貧血癥狀為主訴而就診。貧血程度不一，一般病程早期較輕、晚期較重，血紅蛋白可降到327μmol/L者在MM常見。北京協(xié)和醫(yī)院MM 91例中，61例(67%)有高尿酸血癥。血尿酸升高是由于瘤細胞分解產(chǎn)生尿酸增多和腎臟排泄尿酸減少的結(jié)果。血尿酸升高雖然很少引起明顯臨床癥狀，但可造成腎臟損害，應(yīng)予預(yù)防和處理。 8.神經(jīng)系統(tǒng)損害 瘤細胞浸潤、瘤塊壓迫、高鈣血癥、高黏滯綜合征、淀粉樣變性以及病理性骨折造成的機械性壓迫，均可成為引起神經(jīng)系統(tǒng)病變和癥狀的原因。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多種多樣，既可表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病和神經(jīng)根綜合征，也可表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。胸椎、腰椎的壓縮性病理性骨折可造成截癱。北京協(xié)和醫(yī)院125例中12例有神經(jīng)系統(tǒng)病變，周圍神經(jīng)病變3例、神經(jīng)根損害3例、顱內(nèi)損害2例、脊髓受壓而致截癱4例。 9.淀粉樣變性 免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復(fù)合物沉淀于組織器官中即是本病的淀粉樣變性。受累的組織器官常較廣泛，舌、腮腺、皮膚、心肌、胃腸道、周圍神經(jīng)、肝、脾、腎、腎上腺、肺等均可被累及，可引起舌肥大、腮腺腫大、皮膚腫塊或苔蘚病、心肌肥厚、心臟擴大、腹瀉或便秘、外周神經(jīng)病、肝脾腫大、腎功能不全，等等。淀粉樣變性的診斷依賴組織活檢病理學(xué)檢查，包括形態(tài)學(xué)、剛果紅染色及免疫熒光檢查。歐美國家報告淀粉樣變性在MM的發(fā)生率為10%～15%，而我國的發(fā)生率為1.6%～5.6%。由淀粉樣變性損害正中神經(jīng)引起的“腕管綜合征”(carpal tunnel syndrome)在西方國家多見，而國內(nèi)尚未見有報告。 10.肝脾腫大及其他 瘤細胞浸潤、淀粉樣變性導(dǎo)致肝脾腫大。肝大見于半數(shù)以上患者，脾大見于約20%患者，一般為肝、脾輕度腫大。淋巴結(jié)一般不腫大。少數(shù)患者可有關(guān)節(jié)疼痛，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、類風濕樣結(jié)節(jié)，系骨關(guān)節(jié)發(fā)生淀粉樣變性的表現(xiàn)。皮膚損害如瘙癢、紅斑、壞疽樣膿皮病、多毛僅見于少數(shù)患者。個別患者有黃瘤病，據(jù)認為是單克隆免疫球蛋白與脂蛋白結(jié)合的結(jié)果。 診斷 診斷本病的主要依據(jù)有：血清蛋白電泳出現(xiàn)M蛋白峰;骨骼X射線檢查示多處溶骨性改變;骨髓涂片中找到大量骨髓瘤細胞。若三項中有兩項陽性，結(jié)合臨床表現(xiàn)，即可作出一項診斷。 多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，且多變異型，易與其他疾病混淆，誤診及漏診發(fā)生率較高。因此，制定多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準有重要的臨床意義。多發(fā)性骨髓瘤的診斷，需依據(jù)對患者的臨床癥狀、體征及有關(guān)實驗室檢查(重點是骨髓象、M成分和骨質(zhì)病變檢查)的結(jié)果綜合分析。當多發(fā)性骨髓瘤的診斷確定之后，為了制定正確的治療策略，還需進一步明確多發(fā)性骨髓瘤的分型和臨床分期，并評估其預(yù)后因素。 世界衛(wèi)生組織(WHO)于2001年組織有關(guān)專家在審閱、參考已有的各家多發(fā)性骨髓瘤診斷標準之后，制定了多發(fā)性骨髓瘤(MM)的診斷標準。 1.WHO診斷MM的標準 (1)診斷MM要求具有至少1項主要標準和1項次要標準，或者具有至少3項次要標準而且其中必須包括①項和②項。病人應(yīng)有與診斷標準相關(guān)的疾病進展性癥狀。 (2)主要標準： ①骨髓中漿細胞增多(>30%)。 ②組織活檢證實有漿細胞瘤。 ③M成分：血清IgG>3.5g/dl或IgA>2.0g/d1,尿本-周蛋白>1g/24h。 (3)次要標準： ①骨髓中漿細胞增多(10%～30%)。 ②M成分存在但水平低于上述水平。 ③有溶骨性病變。 ④正常免疫球蛋白減少50%以上：IgG20g/L，IgD>2.0g/L,IgE>2.0g/L，IgM>15g/L，或尿中單克隆免疫球蛋白輕鏈(本-周蛋白)>10g/24h。少數(shù)病例可出現(xiàn)雙克隆或三克隆性免疫球蛋白。 (3)無其他原因的溶骨性病變或廣泛性骨質(zhì)疏松。 符合上述3項或符合(1) (2)或(1) (3)項，即可診斷為MM。但是診斷IgM型MM時，除符合(1)項和(2)項外，尚需具備典型的MM臨床表現(xiàn)和多部位溶骨性病變。只具有(1)項和(3)項者屬不分泌型MM，需進一步鑒別屬不合成型抑或合成而不分泌型。對僅有(1)和(2)項者(尤其骨髓中無原漿、幼漿細胞者)，須除外反應(yīng)性漿細胞增多和意義未明單克隆免疫球蛋白血癥(MGUS)。 綜觀國內(nèi)、國外制定的MM診斷標準，可以歸納為3個方面：①骨髓中漿細胞異常增生，必須強調(diào)不僅是漿細胞數(shù)量增多，而且必須有骨髓瘤細胞(原漿、幼漿細胞)出現(xiàn)。因為反應(yīng)性漿細胞增多癥骨髓中漿細胞可能>10%而達到20%～30%,但不會出現(xiàn)骨髓瘤細胞。②血和尿中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白或其輕鏈且水平較高。③骨質(zhì)改變，即彌漫性骨質(zhì)疏松和多發(fā)性溶骨性病變。符合上述3方面的病變或符合第①+②項或第①+③項病變均可診斷為MM。 3.分型 應(yīng)用血清蛋白電泳、免疫電泳、輕鏈定量方法，可確定骨髓瘤細胞是否分泌單克隆免疫球蛋白以及所分泌的單克隆免疫球蛋白的類型。根據(jù)骨髓瘤細胞是否分泌和分泌的單克隆免疫球蛋白類型的不同，可將多發(fā)性骨髓瘤分為下述8個類型： (1)IgG型：其單克隆免疫球蛋白的重鏈是γ鏈，輕鏈是κ鏈或λ鏈。IgG型是最常見的MM亞型，約占MM的50%左右。此型具有MM的典型臨床表現(xiàn)。此外，正常免疫球蛋白減少在此型尤為顯著，繼發(fā)感染更為常見。 (2)IgA型：其單克隆免疫球蛋白的重鏈是α鏈，輕鏈是κ鏈或λ鏈。IgA型約占MM的15%～20%。除具有MM的一般表現(xiàn)外，尚有骨髓瘤細胞呈火焰狀、IgA易聚集成多聚體而引起高黏滯血癥、易有高鈣血癥和高膽固醇血癥等特點。在血清蛋白電泳上，單克隆IgA所形成的M成分常處于α2區(qū)而非γ區(qū)。 (3)輕鏈型：其單克隆免疫球蛋白是單克隆κ鏈或單克隆λ鏈，而重鏈缺如。此型約占MM的15%～20%。由于輕鏈的分子量僅23000，遠小于血清白蛋白(分子量69000)，故在血清蛋白電泳上不出現(xiàn)M成分，必須應(yīng)用免疫電泳和輕鏈定量測定，方可發(fā)現(xiàn)患者血和尿中存在大量單克隆輕鏈(尿本-周蛋白陽性)。此型瘤細胞常分化較差，增殖迅速，骨骼破壞多見，腎功能損害較重。 (4)IgD型：其單克隆免疫球蛋白的重鏈是δ鏈，輕鏈是κ鏈或λ鏈。國外報告此型僅占MM的1%～2%。但國內(nèi)報告此型約占MM的8%～10%，并不少見。此型除具有MM的一般表現(xiàn)外。尚具有發(fā)病年齡相對較年輕、髓外浸潤、骨質(zhì)硬化病變相對多見等特點。 (5)IgM型：其單克隆免疫球蛋白的重鏈是μ鏈，輕鏈是κ鏈或λ鏈。此型少見，僅占MM的1%左右。除具有MM的一般臨床表現(xiàn)外，因其分子量較大(分子量950000)且易形成五聚體而使血液黏滯性增高，故易發(fā)生高黏滯綜合征是其特點。 (6)IgE型：其單克隆免疫球蛋白的重鏈是δ鏈，輕鏈是κ鏈或λ鏈。此型罕見，至今國際上僅有數(shù)例報告，國內(nèi)尚未見有報告。據(jù)國外報告，此型患者血清中單克隆IgE可高達45～60g/L，輕鏈多為λ鏈，溶骨性病變少見，但外周血中漿細胞增多，可呈現(xiàn)漿細胞白血病的征象。 (7)雙克隆或多克隆型：此型少見，僅占MM的1%以下。雙克隆常為單克隆IgM聯(lián)合單克隆IgG，或單克隆IgM聯(lián)合單克隆IgA，雙克隆免疫球蛋白的輕鏈多屬于同一類型(κ或λ鏈)，偶為兩種輕鏈即κ鏈和λ鏈。雙克隆輕鏈型MM(即單克隆κ鏈聯(lián)合單克隆λ鏈)雖有病例報告，但屬罕見。多克隆(三克隆或四克隆)型MM罕見。雙克隆免疫球蛋白既可來自單一克隆漿(瘤)細胞的分泌，也可來自兩個克隆漿(瘤)細胞的分泌。 (8)不分泌型：此型約占MM的1%。患者有骨髓中漿(瘤)細胞增生顯著、骨痛、骨質(zhì)破壞、貧血、正常免疫球蛋白減少、易發(fā)生感染等MM的典型臨床表現(xiàn)。但血清中無M成分，尿中無單克隆輕鏈(尿本-周蛋白陰性)，此型骨髓瘤可用免疫熒光法進一步分為不合成型和不分泌型，前者的瘤細胞不合成免疫球蛋白，后者的瘤細胞雖有單克隆免疫球蛋白合成，但卻不能分泌出來。 因為MM的分型既和MM的臨床診斷有關(guān)，也和MM的治療及預(yù)后有關(guān)，故當確定MM診斷后，也應(yīng)明確其分型。 4.臨床分期 臨床分期反映病程的早晚，而MM病程的早晚主要取決于患者體內(nèi)骨髓瘤細胞的總數(shù)量(瘤負荷)。當瘤細胞數(shù)量有限時不引起臨床癥狀，患者可無察覺，稱臨床前期。此期一般為1～2年，少數(shù)病例的臨床前期可長達4～5年或更長時間。當瘤細胞總數(shù)量≥1×1011時，開始出現(xiàn)臨床癥狀。隨著瘤細胞數(shù)量增加，病情逐漸加重。當瘤細胞數(shù)量增至相當大時將導(dǎo)致死亡。 瘤細胞數(shù)量的測定既可用直接測定法，也可用間接推算法。直接測定法是先用放射免疫法測出體內(nèi)單克隆免疫球蛋白的合成率和分解率,再用組織培養(yǎng)法測出單個瘤細胞的免疫球蛋白合成率，即可推算出患者體內(nèi)的瘤細胞總數(shù)。此法雖直接、準確，但很難應(yīng)用于臨床實踐。間接推算法是根據(jù)患者體內(nèi)瘤細胞總數(shù)量與血清單克隆免疫球蛋白的水平、尿中單克隆輕鏈水平、血紅蛋白水平、骨質(zhì)破壞程度、血鈣水平密切相關(guān)，測定上述有關(guān)指標，即可間接推算出瘤細胞總數(shù)，判斷患者病期的早晚。此法簡單、易行，故廣泛應(yīng)用于臨床實踐。Durie和Salmon。根據(jù)間接推算法原則。于1975年提出了多發(fā)性骨髓瘤的臨床分期標準。 臨床實踐證實，Durie和Salmon的分期標準有肯定的應(yīng)用價值。據(jù)國外多中心對135名MM患者的研究結(jié)果，按Durie和Salmon分期標準劃分的Ⅰ期患者中位生存期為48個月，Ⅱ期為32個月，Ⅲ期為20個月。表明臨床分期與預(yù)后有關(guān)。 近年來的研究發(fā)現(xiàn)，血清β2-微球蛋白水平與瘤細胞量及預(yù)后有關(guān)。β2-微球蛋白是Ⅰ類(ClassⅠ)主要組織相容性抗原(MHC)輕鏈的組成部分，骨髓瘤細胞也分泌β2-微球蛋白，因此，β2-微球蛋白水平與骨髓瘤細胞總量有關(guān)。由于β2-微球蛋白分子量(12000)小，主要由腎臟排出和重吸收，故依據(jù)β2-微球蛋白水平判斷體內(nèi)腫瘤量時，應(yīng)排除腎功能不全等因素。此外，近年來研究還發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞的有無和破壞程度與體內(nèi)腫瘤量無顯著相關(guān)性，故Alexanian和Dimopoulos于1995年提出了新的多發(fā)性骨髓瘤腫瘤量分級標準。 此外，Bataille等根據(jù)β2-微球蛋白水平與體內(nèi)腫瘤細胞量的關(guān)系密切，提出了以β2-微球蛋白和血清白蛋白水平作為腫瘤量分級的更為簡便的分期標準。 在上述分期標準中，Durie和Salmon分期標準在臨床實踐中應(yīng)用最早、最廣，而且行之有效，故目前國內(nèi)多采用Durie和Salmon分期標準，但應(yīng)同時參考β2-微球蛋白水平作為分期標準。 5.診斷評析 (1)MM是原發(fā)于骨髓的惡性腫瘤，因此在骨髓中發(fā)現(xiàn)骨髓瘤細胞是診斷MM的基本必備條件。骨髓瘤細胞是惡變的漿細胞，在形態(tài)上不同于正常成熟的漿細胞，而與原始或幼稚漿細胞相似。骨髓中正常成熟漿細胞增多見于多種疾病，但出現(xiàn)骨髓瘤細胞則僅見于MM。因此，不能僅僅依據(jù)骨髓中漿細胞增多作為診斷MM的依據(jù)，而必須找到骨髓瘤細胞方可作為診斷依據(jù)。 (2)單克隆免疫球蛋白或單克隆免疫球蛋白輕鏈的出現(xiàn)是MM的特點之一，但并非MM所特有，因為其他疾病也可伴有單克隆免疫球蛋白或單克隆免疫球蛋白輕鏈。此外，MM的不分泌型在血清中不出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白或其輕鏈。因此，單克隆免疫球蛋白或其輕鏈的出現(xiàn)是MM的重要特點和診斷依據(jù)，但不能僅僅依據(jù)此項確診或排除MM。 關(guān)于單克隆免疫球蛋白或單克隆免疫球蛋白輕鏈的檢測，僅僅依賴血清蛋白電泳是不夠的。因為輕鏈分子量遠小于白蛋白，在血清蛋白電泳上泳動速度快于白蛋白而逸出電泳膠外故不會出現(xiàn)“M”帶。IgD和IgE在血清中含量極少，即使血清中存在有增多的單克隆IgD或IgE，也難于在電泳膠上形成明顯的“M”帶。但若作血清免疫電泳以及血和尿輕鏈定量，就可檢測出血清中含量較少的單克隆IgD或IgE并可確定有無單克隆輕鏈的存在。此外，血清蛋白電泳不能鑒別單克隆免疫球蛋白的類型，而免疫電泳可以明確單克隆免疫球蛋白和其輕鏈的類型。因此，要確定有無單克隆免疫球蛋白或其輕鏈的存在，并明確其類型，必須同時進行血清蛋白電泳、免疫電泳、血和尿免疫球蛋白輕鏈定量3項檢查。應(yīng)該指出，既往檢測尿中輕鏈的加熱法(尿本-周蛋白測定)因特異性和敏感性較差，已被尿輕鏈定量法取代。 (3)廣泛性骨質(zhì)疏松和(或)溶骨性病變是MM的另一重要特征，其中以顱骨穿孔樣溶骨病變和胸腰椎壓縮性骨折最具代表性。但骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)破壞也可見于其他疾病，而且MM患者并非都具有上述典型骨質(zhì)改變。因此，不能僅僅根據(jù)有無廣泛性骨質(zhì)疏松和(或)溶骨性病變肯定或排除MM的診斷，而需結(jié)合有無其他2項診斷標準作出判斷。
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關(guān)疾?。?/span> 多發(fā)性骨髓瘤可以并發(fā)哪些疾??？ 1.骨折 病理性骨折,常見于顱骨、盆骨、肋骨、脊柱骨骨折等。 2.高鈣血癥 骨髓瘤合并高鈣血癥在歐美患者中的發(fā)生率可達30%～60%，臨床可表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、煩渴性多尿、昏迷。 3.腎臟損害 是MM常見和重要的并發(fā)癥，也是患者死亡的主要原因之一。急、慢性腎功能衰竭是多發(fā)性骨髓瘤的重要并發(fā)癥之一，也是診斷上的重要線索，它可發(fā)生在多發(fā)性骨髓瘤的任何階段。 4.高黏滯綜合征 在MM患者中發(fā)生率為10%，常表現(xiàn)視力下降、意識障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、心衰等。 5.血液系統(tǒng)并發(fā)癥 貧血、出血、血栓。 6.感染 在病程中可反復(fù)出現(xiàn)感染、發(fā)熱。如皮膚感染、肺部感染等。 7.淀粉樣變性 引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，包括舌肥大、腮腺腫大、心肌肥厚、心臟擴大、腹瀉、外周神經(jīng)病、肝脾腫大等。 8.神經(jīng)系統(tǒng)損害 MM合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病率28.6%～40%，包括脊髓壓迫、神經(jīng)根脊髓壓迫等。
• 多發(fā)檢查： 多發(fā)性骨髓瘤應(yīng)該做哪些檢查？ 實驗室檢查對MM的診斷、分型、臨床分期及預(yù)后判斷都有重要意義。 1.外周血 貧血見于絕大多數(shù)患者，隨病情進展而加重。一般屬正細胞正色素性貧血，但可有大細胞性貧血伴骨髓幼紅細胞巨幼樣變，也可因有失血而表現(xiàn)小細胞低色素性貧血。紅細胞常呈緡錢狀排列，血沉也明顯加快，常達80～100mm/h以上，此因異常球蛋白包裹紅細胞表面使紅細胞表面負電荷之間排斥力下降而相互聚集的結(jié)果。紅細胞聚集現(xiàn)象可能給紅細胞計數(shù)、血型檢查造成困難。 白細胞計數(shù)正?；驕p少。白細胞減少與骨髓造血功能受損及白細胞凝集素的存在有關(guān)。白細胞分類計數(shù)常顯示淋巴細胞相對增多至40%～55%。外周血涂片偶可見到個別瘤細胞，若出現(xiàn)大量瘤細胞，應(yīng)考慮為漿細胞白血病。 血小板計數(shù)正?；驕p少。血小板減少的原因是骨髓造血功能受抑和血小板凝集素存在的緣故。當血小板表面被異常球蛋白覆蓋時，功能受到影響，可成為出血的原因之一。 2.骨髓象 骨髓瘤細胞的出現(xiàn)是MM的主要特征。瘤細胞數(shù)量多少不等，一般都占有核細胞5%以上，多者可達80%～95%以上。骨髓一般呈增生性骨髓象，各系統(tǒng)比例與瘤細胞數(shù)量有關(guān)，當瘤細胞所占比例較小時，粒細胞和紅細胞系比例可大致正常，巨核細胞數(shù)也可在正常范圍;當瘤細胞數(shù)量較多，所占比例較大時，粒細胞系、紅細胞系及巨核細胞均可明顯減少。值得提出的是，在部分患者，特別在病程早期，骨髓瘤細胞可呈灶性分布，單個部位骨髓穿刺不一定檢出骨髓瘤細胞，此時應(yīng)作多部位骨髓穿刺或骨髓活檢，方可發(fā)現(xiàn)瘤細胞。瘤細胞易位于涂片尾部，應(yīng)注意檢查涂片尾部。 骨髓瘤細胞形態(tài)呈多樣性。分化良好者與正常成熟漿細胞形態(tài)相似，分化不良者呈典型骨髓瘤細胞形態(tài)，而多數(shù)瘤細胞形態(tài)似幼漿細胞或漿母細胞形態(tài)。同一患者的骨髓中可出現(xiàn)形態(tài)不一的骨髓瘤細胞。典型骨髓瘤細胞較成熟漿細胞大，直徑為30～50μm細胞外形不規(guī)則，可有偽足，胞質(zhì)藍染，核旁空暈消失或不明顯，胞質(zhì)中可見泡壁含核糖核酸、泡內(nèi)含中性核蛋白的空泡，也可見到含本-周蛋白的類棒狀小體，以及外層含免疫球蛋白，而內(nèi)含糖蛋白的拉塞爾小體(Ruseu小體)，核較大，核染色質(zhì)細致，有一或兩個核仁。少數(shù)瘤細胞具有雙核或多核，但核分裂并不常見。IgA型骨髓瘤細胞胞質(zhì)經(jīng)瑞特染色可呈火焰狀，此因嗜堿性糖蛋白被嗜酸性糖蛋白取代的緣故。據(jù)觀察，瘤細胞形態(tài)近似成熟漿細胞者病程進展較慢，瘤細胞形態(tài)呈分化不良者病程進展較快。 在透射電子顯微鏡下，瘤細胞的顯著特征是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的增多和擴大，高爾基(Golgi)體極為發(fā)達。擴大的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)含無定形物、橢圓形小體，這些物質(zhì)與血清中M蛋白有關(guān)。發(fā)達的高爾基體內(nèi)含致密小體和空泡。線粒體也增多、增大，嵴豐富。?？梢姷桨|(zhì)內(nèi)有空泡、拉塞爾小體、結(jié)晶體、包涵體。胞核大而圓，常偏于一側(cè)，核染色質(zhì)較粗，核仁大而多形化，有時可見核內(nèi)包涵體。胞核與胞質(zhì)發(fā)育成熟程度不成比例是瘤細胞在透射電子顯微鏡下的重要特征。 應(yīng)用抗免疫球蛋白的重鏈抗體和抗免疫球蛋白輕鏈抗體，進行免疫熒光法檢查，可發(fā)現(xiàn)骨髓瘤細胞呈陽性，但僅含有一種重鏈和一種輕鏈，與其血清中M蛋白(M protein)的重鏈、輕鏈類型一致。 3.血清異常單克隆免疫球蛋白 異常單克隆免疫球蛋白增多引起的高球蛋白血癥是本病的重要特征之一。血清清蛋白減少或正常，A/G比例常倒置。異常單克隆免疫球蛋白大量增多的同時，正常免疫球蛋白常明顯減少。檢測血清異常單克隆免疫球蛋白的方法有下述幾種： (1)血清蛋白醋酸纖維薄膜電泳：異常增多的單克隆免疫球蛋白表現(xiàn)為一濃集的窄帶，經(jīng)密度掃描儀繪出的圖像表現(xiàn)為一窄底高峰，其峰高度至少較峰底寬度大2倍以上，即M成分(或稱M蛋白)。這是由于單克隆免疫球蛋白的相對分子質(zhì)量大小、氨基酸組成、所帶電荷完全相同，因而在電場的泳動速度完全相同的緣故。M成分可出現(xiàn)在γ區(qū)(IgG，IgM)、β或α2區(qū)(IgA)，這取決于單克隆免疫球蛋白的類型。當M成分顯著增多時，其他免疫球蛋白及血清清蛋白常明顯減少。 (2)免疫電泳：單克隆免疫球蛋白在免疫電泳上表現(xiàn)為異常沉淀弧，在出現(xiàn)一種異常重鏈沉淀弧和一種異常輕鏈沉淀弧的同時，另一種輕鏈和其他類型重鏈常明顯減少。根據(jù)免疫電泳結(jié)果可以確定單克隆免疫球蛋白類型，從而對多發(fā)性骨髓瘤進行分型，即IgG型、IgA型、IgM型、IgD型、IgE型、輕鏈型、雙克隆或多克隆型、不分泌型。 (3)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)：近年來采用PCR技術(shù)檢測免疫球蛋白重鏈基因重排作為單克隆B細胞——漿細胞惡性增生的標記，用于本病的診斷及與良性反應(yīng)性免疫球蛋白增多的鑒別診斷。用上述方法檢出單克隆免疫球蛋白后，尚需進行定量，目前多采用速率散射比濁法(rate nephelometry)確定免疫球蛋白濃度。 4.尿液 常規(guī)檢查常發(fā)現(xiàn)有蛋白尿、鏡下血尿，但管型少見，有時可見到漿(瘤)細胞。具有診斷意義的是尿中出現(xiàn)本周蛋白，又稱凝溶蛋白，該蛋白在酸化的尿液中加熱至50～60℃時發(fā)生凝固，但進一步加熱則又溶解。本-周蛋白就是自腎臟排出的免疫球蛋白輕鏈。在多發(fā)性骨髓瘤，瘤細胞不僅合成和分泌大量單克隆免疫球蛋白，而且重鏈與輕鏈的合成比例失調(diào)，往往有過多輕鏈生成，故血中輕鏈濃度明顯升高。輕鏈的相對分子質(zhì)量僅23000，可通過腎小球基底膜而排出，故出現(xiàn)本-周蛋白尿。由于單克隆漿(瘤)細胞儀能合成一種輕鏈(κ或λ鏈)，故本-周蛋白僅為一種輕鏈。應(yīng)用免疫電泳可確定本-周蛋白為何種輕鏈。近年來采用速率散射比濁法定量測定尿中輕鏈含量，顯著提高了尿液輕鏈檢測的敏感度和精確度。既往用酸加熱法檢測本-周蛋白的陽性率為30%～60%，且有假陽性。而采用尿液輕鏈定量法的陽性率幾近100%，且不出現(xiàn)假陽性。正常人尿中有κ和λ兩種輕鏈，含量均低。尿中出現(xiàn)大量單一輕鏈，而另一種輕鏈含量減低甚至檢測不出，是MM的特征之一。 5.腎功能 腎功能常受損，尤多見于病程中期、晚期。血肌酐、尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率測定、酚紅排泄試驗、放射性核素腎圖等檢查可確定腎功能是否受損及受損程度。晚期可發(fā)生尿毒癥，成為死因之一。當患者有大量本-周蛋白尿時，應(yīng)避免進行靜脈腎盂造影，因造影劑可能與本-周蛋白發(fā)生反應(yīng)而導(dǎo)致急性腎功能衰竭。 6.血液生化異常 血鈣常升高，國外報告高鈣血癥在MM的發(fā)生率為30%～60%，國內(nèi)報告發(fā)生率為15%～20%。血磷一般正常，腎功能不全時磷排出減少可引起血磷升高。膽固醇可正常、升高或降低，高膽固醇血癥多見于IgA型骨髓瘤，低膽固醇血癥多見于IgG型骨髓瘤。堿性磷酸酶可正常、降低或升高，既往曾認為本病有骨質(zhì)破壞而無成骨過程，故堿性磷酸酶不升高，并以此作為本病與甲狀旁腺功能亢進、骨轉(zhuǎn)移癌的鑒別點之一，但近年來國內(nèi)外均有研究證明并非所有MM患者均無成骨活動，部分患者的堿性磷酸酶水平可高于正常，故不可憑借堿性磷酸酶水平升高排除本病。高尿酸血癥在本病常見，可并發(fā)泌尿道結(jié)石。 1.X射線及其他影像學(xué)檢查 X射線檢查在本病診斷上具有重要意義。本病的X射線表現(xiàn)有下述4種：①彌漫性骨質(zhì)疏松：瘤細胞浸潤及瘤細胞分泌激活破骨細胞的因子(IL-1、淋巴細胞毒素、TNF、OAF)引起普遍性骨質(zhì)疏松。脊椎骨、肋骨、盆骨、顱骨常表現(xiàn)明顯，也可見于四肢長骨。②溶骨性病變：骨質(zhì)疏松病變的進一步發(fā)展即造成溶骨性病變。多發(fā)性圓形或卵圓形、邊緣清晰銳利似穿鑿樣溶骨性病變是本病的典型X射線征象，常見于顱骨、盆骨、肋骨、脊椎骨，偶見于四肢骨骼。③病理性骨折：骨折在骨質(zhì)破壞的基礎(chǔ)上發(fā)生，最常見于下胸椎和上腰椎，多表現(xiàn)為壓縮性骨折。其次見于肋骨、鎖骨、盆骨，偶見于四肢骨骼。④骨質(zhì)硬化：此種病變少見，一般表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)硬化，出現(xiàn)在溶骨性病變周圍。彌漫性骨質(zhì)硬化罕見。IgD型骨髓瘤較易并發(fā)骨質(zhì)硬化。γ-骨顯像是近年來用于檢查骨質(zhì)異常的手段之一。在本病，溶骨性病變表現(xiàn)為病變部位有放射線濃集。此法可一次顯示周身骨骼，且較X射線敏感。X射線僅在骨骼脫鈣達30%以上時才能顯示出病變，而γ-骨顯像在病變早期即可出現(xiàn)放射線濃集征象。但值得指出的是，γ-骨顯像雖然敏感性較高，但特異性卻不高，任何原因引起的骨質(zhì)代謝增高均可導(dǎo)致放射線濃集征象，故應(yīng)注意鑒別。CT和磁共振成像(MRI)也用于本病的診斷性檢查，特別當骨髓瘤侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)或脊椎骨壓縮性骨折損傷脊髓、神經(jīng)根時，CT及(或)MRI檢查可為診斷提供重要信息。 2.B超 腎功能損害，泌尿結(jié)石、心肌肥厚者可提示。 3.放射性核素 腎圖檢查可確定腎功能損害程度。
• 治療方法： 多發(fā)性骨髓瘤治療前的注意事項 化療注意事項 (1) 開始治療前診斷必須明確，白血病、多發(fā)性骨髓瘤與惡性組織細胞瘤必須得到血液學(xué)和骨髓細胞學(xué)診斷。惡性淋巴瘤與其它各種實體瘤必須得到局部組織的病理診斷，化療藥物一般不用于診斷性治療，更不能作為安慰劑使用，以免給病人造成不必要的損失。 (2) 患者一般情況較好，血象及肝、腎功能正常，才能耐受化療。凡有下列情況之一者，應(yīng)慎重考慮藥物的種類與劑量：[1] 年老體弱;[2] 以往經(jīng)過多種化療或與放療同時進行;[3] 肝、腎功能異常;[4] 明顯貧血;[5] 白細胞或血小板低于正常值;[6]營養(yǎng)不良、血漿蛋白明顯減少;[7] 腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移;[8] 腎上腺皮質(zhì)功能不全;[9] 有發(fā)熱、感染或其它并發(fā)癥;[10] 心肌病變等;[11] 慢性肺功能不全。 化療失敗的原因 1.病人方面 骨髓與其它重要器官(肝、腎、心、肺等)的功能不全，患者的一般情況太差，不能耐受化療。 2.腫瘤方面 原發(fā)或繼發(fā)性抗藥;增殖比率較低處于靜止期細胞多;腫瘤的負荷過大，瘤細胞在1011 以上。 3.藥物方面 選擇性不強，對腫瘤和正常組織細胞的損傷差別不大;對GO期細胞無效或效力太差;不能作用于“避難所”內(nèi)的瘤細胞如不能通過血腦屏障而進入顱內(nèi);最有效的使用方法尚未找到。
• 相關(guān)手術(shù)： 多發(fā)性骨髓瘤容易與哪些疾病混淆？ 多發(fā)性骨髓瘤是較易發(fā)生誤診的內(nèi)科疾患之一。在臨床上常被誤診為“骨質(zhì)疏松”、“骨轉(zhuǎn)移癌”、“腰椎結(jié)核”、“腎病”、“復(fù)發(fā)性肺炎”、“泌尿系感染”等病。在診斷時又需與反應(yīng)性漿細胞增多癥、意義未明單克隆免疫球蛋白血癥、原發(fā)性巨球蛋白血癥、原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性、伴發(fā)于非漿細胞病的單克隆免疫球蛋白增多、骨轉(zhuǎn)移癌、原發(fā)于骨的腫瘤、原發(fā)性腎病、甲狀旁腺功能亢進等病鑒別。國內(nèi)曾有報道2547例MM的臨床誤診率高達69%，可見MM的鑒別診斷是臨床醫(yī)師應(yīng)該注意的重要問題。 1.反應(yīng)性漿細胞增多癥 因此，多種病原體(病毒、結(jié)核菌等)、抗原(藥物、腫瘤等)、機體免疫功能紊亂(舍格倫綜合征、類風濕性關(guān)節(jié)炎等)均可引起反應(yīng)性漿細胞增多和免疫球蛋白水平增高，需與多發(fā)性骨髓瘤鑒別。鑒別要點如下： (1)骨髓瘤中漿細胞增多有限：一般≥3%但15%且有幼稚漿細胞(骨髓瘤細胞)出現(xiàn)。 (2)反應(yīng)性漿細胞增多癥：所分泌的免疫球蛋白屬正常多克隆性且水平升高有限(如IgG30g/L)。 (3)反應(yīng)性漿細胞增多癥本身不引起臨床癥狀：其臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)病，故無貧血、骨痛、骨質(zhì)破壞、低白蛋白血癥、正常免疫球蛋白減少、高鈣血癥、高黏滯綜合征等MM的相關(guān)臨床表現(xiàn)。 (4)反應(yīng)性漿細胞增多癥有其原發(fā)性疾病的臨床表現(xiàn)。 2.意義未明單克隆免疫球蛋白血癥MGUS MGUS和MM同為老年性疾患，且都有單克隆免疫球蛋白增多，兩者有相似之處，易于混淆。但是，MGUS不需治療，僅需隨診觀察，而MM為惡性腫瘤，應(yīng)接受治療，且預(yù)后不良，故需注意兩者的鑒別(表4)。 應(yīng)當強調(diào)，在符合MGUS診斷標準的患者中，有相當部分患者最終會發(fā)展為MM或其他惡性漿細胞病或B淋巴細胞惡性疾病。Kyle等報告，1960～1999年在Mayo臨床醫(yī)學(xué)中心診斷MGUS 1384例，長期隨診10年后12%、隨診20年后20%、隨診30年后25%的MGUS將發(fā)展為MM或其他漿細胞疾病(巨球蛋白血癥、系統(tǒng)性淀粉樣變性)或B淋巴細胞惡性增殖性疾病(慢性淋巴細胞白血病、非霍奇金淋巴瘤)，即MGUS以每年1%的速度轉(zhuǎn)化為惡性疾病，其中主要是轉(zhuǎn)化為MM。Cesana等報告1104例MGUS，隨診中位時間65個月(12～239個月)，64例(5.8%)發(fā)展為MM，1例發(fā)展為髓外漿細胞瘤，12例發(fā)展為Waldenstr?m巨球蛋白血癥，6例發(fā)展為非霍奇金淋巴瘤，1例發(fā)展為慢性淋巴細胞白血病。Gregerson等報告丹麥的North Jutland在1978～1993年共診斷MGSU 1324例。其中97例(9.3%)最終發(fā)展為MM或其他惡性漿細胞病。 MGUS轉(zhuǎn)化為MM或其他惡性漿細胞病的機制尚未闡明。Rasillo和Konigsherg等的研究提示，染色體13q-與MGUS轉(zhuǎn)化為MM有關(guān)，但Fouseca等的研究結(jié)果卻未發(fā)現(xiàn)13q-與MGUS轉(zhuǎn)化為MM有相關(guān)性。Loveras等認為染色體18單體(monosoml18)可能與MGUS轉(zhuǎn)化為MM有關(guān)，但尚未得到他人的研究證實。Ablaski等的研究表明，MGUS向MM轉(zhuǎn)化與HHV-8(human herpes virus-8)也無關(guān)系。 由于MGUS向MM轉(zhuǎn)化的機制未明，也沒有明確MGUS的預(yù)后因素，因此強調(diào)對MGUS患者的長期隨診，定期檢查有關(guān)指標。若患者的PCLI有所增長，M蛋白呈上升趨勢，骨髓中出現(xiàn)有核仁的漿細胞，或患者出現(xiàn)MM相關(guān)癥狀(貧血、骨痛等)，則應(yīng)警惕MGUS在向MM轉(zhuǎn)化。 3.腎病 腎臟損害是MM的重要臨床表現(xiàn)之一。MM患者常有蛋白尿、鏡下血尿、低蛋白血癥、水腫以及腎功能不全、貧血等表現(xiàn)，易與“慢性腎小球腎炎”、“腎病綜合征”混淆，而被誤診。 鑒別腎臟疾病(腎炎、腎病等)與MM并不困難，關(guān)鍵在于臨床醫(yī)師能否想到MM的可能性。如果臨床醫(yī)師想到MM是引起腎臟損害的疾病之一并保持警惕，尤其遇到老年患者有腎臟損害的同時還有骨骼疼痛或與腎功能不全并不平行的貧血(腎性貧血與腎功能不全程度平行)時，進行有關(guān)MM檢查如骨髓穿刺和(或)骨髓活檢、蛋白電泳和(或)免疫電泳、骨X線檢查等，即可發(fā)現(xiàn)有無骨髓瘤細胞、M成分、溶骨性損害，而確定或排除MM。一般而言，當出現(xiàn)腎臟損害時，MM已不處于疾病早期，進行上述檢查當可明確診斷而避免誤診。 4.原發(fā)性巨球蛋白血癥 此病的特點是血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白IgM，骨髓中有淋巴漿細胞樣細胞(lymphoplasmacytoid cell)增生、浸潤。與MM相似，均多發(fā)于老年人，血清中又都可有大量單克隆IgM，因此需與IgM型MM鑒別。對于是否存在IgM型MM，既往曾有爭論。目前認為的確存在IgM型MM，其與原發(fā)性巨球蛋白血癥的鑒別要點如下： (1)原發(fā)性巨球蛋白血癥骨髓中是淋巴細胞樣漿細胞增生：該細胞形態(tài)類似淋巴細胞多于類似漿細胞，僅在少數(shù)情況下類似漿細胞多于類似淋巴細胞，但仍不同于幼稚漿細胞(骨髓瘤細胞)。MM骨髓中是漿細胞增生，且可見到骨髓瘤細胞(原始漿細胞、幼稚漿細胞、異型漿細胞)。 (2)多發(fā)性溶骨性病變常見于MM：原發(fā)性巨球蛋白血癥一般無溶骨性病變。 (3)高鈣血癥、腎功能不全多見于MM而少見于原發(fā)性巨球蛋白血癥。 5.原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性 原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性與MM同屬惡性漿細胞病范疇，MM可以伴發(fā)系統(tǒng)性淀粉樣變性，兩者在臨床表現(xiàn)上也有相似之處，但治療及預(yù)后卻有不同之處，故應(yīng)鑒別。 但是，原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性患者骨髓中無骨髓瘤細胞浸潤，骨骼無溶骨性病變。無高鈣血癥、高黏滯綜合征，是與輕鏈型MM的不同之處，進行骨髓穿刺、骨骼X線檢查、有關(guān)血液生化檢查即可鑒別。應(yīng)當強調(diào)，MM常并發(fā)系統(tǒng)性淀粉樣變性。當確診為MM后，其系統(tǒng)性淀粉樣變性是繼發(fā)性，而非原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性。 6.重鏈病 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查所見均依重鏈類型不同而不同。重鏈病和MM的鑒別主要依賴免疫電泳發(fā)現(xiàn)血中僅有單克隆免疫球蛋白重鏈存在，而無單克隆免疫球蛋白輕鏈存在。血和尿中免疫球蛋白輕鏈定量測定可幫助鑒別重鏈病和MM，前者血和尿中無而后者血和尿中有單克隆免疫球蛋白輕鏈存在。 7.伴發(fā)于非漿細胞病的單克隆免疫球蛋白增多 單克隆免疫球蛋白增多雖然是惡性漿細胞病的重要特征，但也可見于非漿細胞疾病。如：慢性感染(結(jié)核病、骨髓炎、巨細胞病毒感染、丙型肝炎、艾滋病)。自身免疫性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎、舍格倫綜合征(干燥綜合征)、多發(fā)性肌炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、天皰瘡)，惡性血液病(急性淋巴細胞白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性疾患)，非惡性血液病(血管性血友病、純紅細胞再生障礙性貧血)，非血液系統(tǒng)惡性腫瘤(膽管癌、乳腺癌、肝癌、肺癌、卵巢癌、前列腺癌、子宮癌、黑色素瘤、Kaposi肉瘤、少突神經(jīng)膠質(zhì)細胞瘤、血管肉瘤)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病(周圍神經(jīng)病、POEMS綜合征、運動神經(jīng)元病)，皮膚病(盤狀狼瘡、苔蘚黏液性水腫、壞疽性膿皮病、彌散型盤狀黃瘤病、周期性系統(tǒng)性毛細血管滲漏綜合征)，器官移植(腎移植、肝移植)以及其他疾病(膽道疾病、急性卟啉病、戈謝病、結(jié)節(jié)病、Paget骨炎等)。 鑒別要點如下： (1)伴發(fā)于非漿細胞病的單克隆免疫球蛋白增高水平有限：通常IgG20g/L、IgM
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 多發(fā)性骨髓瘤應(yīng)該如何預(yù)防？ 家庭護理 1.休息 一般病人可適當活動，過度限制身體能促進病人繼發(fā)感染和骨質(zhì)疏松，但絕不可劇烈活動，應(yīng)避免負載過重，防止跌、碰傷，視具體情況使用腰圍、夾板，但要防止由此引起血液循環(huán)不良。如病人因久病消耗，機體免疫功能降低，易發(fā)生合并癥時，應(yīng)臥床休息，減少活動。有骨質(zhì)破壞時，應(yīng)絕對臥床休息，以防止引起病理性骨折。 2.為防止病理性骨折 應(yīng)給病人睡硬板床，忌用彈性床。保持病人有舒適的臥位，避免受傷，特別是墜床受傷。 3.飲食護理 給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食。腎功能不全的患者，應(yīng)給予低鈉、低蛋白或麥淀粉飲食，以減輕腎臟負擔。如有高尿酸血癥及高鈣血癥時，應(yīng)鼓勵病人多飲水，每日尿量保持在2000ml以上，以預(yù)防或減輕高鈣血癥和高尿酸血癥。 4.對肢體活動 不便的老年臥床病人，應(yīng)定時協(xié)助翻身，動作要輕柔，以免造成骨折。受壓處皮膚應(yīng)給予溫熱毛巾按摩或理療，保持床鋪干燥平整，防止褥瘡發(fā)生。 5.口腔護理 腎功能損害的病人，因代謝物積累過多，部分廢物進呼吸道排出而產(chǎn)生口臭，影響病人食欲，應(yīng)做好口腔護理，并給予0.05%洗必泰液和4%碳酸氫鈉液交替漱口，預(yù)防細菌和真菌感染。 6.疼痛護理 隨著病情進展，骨痛癥狀難以緩解，骨痛程度輕重不一，主要發(fā)生于富含紅骨髓的骨骼，如肋骨、胸骨等。神經(jīng)根可因受壓而出現(xiàn)神經(jīng)痛。要關(guān)心體貼病人，盡量減輕病人痛苦。尤其對病人因身體活動時引起的疼痛，應(yīng)密切觀察，細心護理。按醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜止痛藥，必要時可給予杜冷丁、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥。也可進行局部放射治療，以減輕癥狀。神經(jīng)性疼痛的病人可給予相應(yīng)的局部封閉或理療。 7.貧血護理 觀察貧血的癥狀和判斷貧血程度，給予相應(yīng)的護理。 8.預(yù)防感染 本病以呼吸道感染和肺炎為多見，其次是泌尿道感染，故應(yīng)保持病室清潔空氣，溫濕度適宜，避免受涼和防止交叉感染，協(xié)助病人經(jīng)常更換體位，及時排痰;鼓勵水化利尿。 9.化療護理 化療期間病人應(yīng)多飲水，每日入液量不少于3000ml，并堿化尿液，準確記錄液量，維持水電解質(zhì)平衡。 10.心理護理 疏導(dǎo)病人說出自已的憂慮，加倍地給予關(guān)愛和照顧，盡力緩和病人的精神壓力，幫助病人正視現(xiàn)實，擺脫恐懼，情緒平穩(wěn)。

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