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大腸癌

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 大腸癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 早期大腸癌多數(shù)無明顯癥狀，或僅表現(xiàn)為癌前病變的癥狀。但隨著病變的進展，可出現(xiàn)一系列癥狀和體征。臨床上常見的癥狀與體征可歸納如下： 1.腫瘤出血引起的癥狀 (1)便血：腫瘤表面與正常黏膜不同，在與大便摩擦后甚易出血。低位大腸中大便干硬，故便血最常見。因病變距肛門較近，血色多呈鮮紅色或暗紅色，且往往是血、便分離。如復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院外科收治的直腸癌病人中88.5%有便血，左半結(jié)腸癌病人中74.8%有便血。但右半結(jié)腸中大便尚處于半流體狀，故右半結(jié)腸癌出血量相對較少，又加血混于大便中后色澤改變，因此不易為病人察覺，大多為隱血陽性，只在出血量較多時才可見大便呈棕紅色、果醬樣。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的右半結(jié)腸癌病人中有這種肉眼可見的便血者占36.5%。 (2)貧血：當長期慢性失血超過機體造血的代償功能時，病人即可出現(xiàn)貧血。一般來說，病期越晚，出現(xiàn)貧血的頻率越高，貧血程度越嚴重。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的左、右半結(jié)腸癌病人分別有38%及58.8%血紅蛋白低于100g/L，最低者甚至在30g/L以下。但貧血并非一定屬于晚期表現(xiàn)，如該院治療的I、Ⅱ期結(jié)腸癌病人中分別有34.9%及50.9%血紅蛋白低于100g/L。尤其是右半結(jié)腸癌常以貧血為首發(fā)癥狀，故臨床醫(yī)師絕不能因為單純貧血而放棄積極的手術(shù)治療。 2.腫瘤阻塞引起的癥狀 當腫瘤長至相當體積或浸潤腸壁肌層時，可引起腸管狹窄，腸腔變小，腸內(nèi)容通過受阻。此時可出現(xiàn)腸鳴、腹痛、腹脹、便秘、排便困難等癥狀。病灶位于直腸時，可出現(xiàn)大便變形、變細，大便費力，不易一次排凈，大便次數(shù)增加或里急后重的感覺，進一步發(fā)展即可出現(xiàn)部分性甚至完全性腸梗阻。左半結(jié)腸中腸內(nèi)容物比右半結(jié)腸中干稠，故阻塞癥狀往往較常見，發(fā)生腸梗阻的機會比右半結(jié)腸癌多1倍左右。有2%～16%的大腸癌病人在發(fā)生完全性腸梗阻時始發(fā)現(xiàn)為本病。有時，印戒細胞癌等高度惡性大腸癌浸潤腸管整周的腸壁肌層，肌層破壞失去蠕動能力，此時雖腸腔尚未被腫瘤堵塞，但由于腫瘤段腸管失去蠕動功能而“麻痹”，臨床也可出現(xiàn)梗阻癥狀。 大腸癌引起腸梗阻時預后將明顯受影響。如有作者報道，有梗阻者5年生存率為31%，而無梗阻者可達72%。完全性腸梗阻時，腫瘤近側(cè)擴張的結(jié)腸或盲腸處可發(fā)生穿孔。在急診手術(shù)的大腸癌病人中約3/4為腸梗阻，1/4為穿孔(其中約75%穿孔于腫瘤所在的腸壁，約25%發(fā)生于腫瘤近側(cè)的結(jié)腸或盲腸)。 3.其他原發(fā)灶引起的癥狀 (1)黏液便：絨毛狀腺瘤常分泌較多的黏液，由其演變而來的大腸癌，常有大便黏液的癥狀。 (2)腹塊：20%～30%的結(jié)腸癌病人在確定診斷時可觸及腹塊。腹塊是右半結(jié)腸癌最常見的癥狀之一，有報道占就診時癥狀的79.1%。值得注意的是右半結(jié)腸癌出現(xiàn)的腹塊并不完全是腫瘤本身，常常是腫瘤合并感染，甚至穿孔引起的粘連團塊，有時是由于腫瘤引起的腸套疊，后一種情況常表現(xiàn)為時隱時現(xiàn)的腹部包塊。由于結(jié)腸癌的生物學惡性行為一般比胃癌、胰腺癌等為低，因此往往腫瘤可長至相當體積而尚未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。如復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院治療的觸及腹塊的結(jié)腸癌病人中，63.9%在手術(shù)時發(fā)現(xiàn)還可作根治性切除，20.1%的病人腫瘤還未穿透腸壁而屬第Ⅰ期病例。 (3)穿孔：當癌灶呈深潰瘍穿透腸壁時可發(fā)生穿孔。其中一半穿孔進入腹膜腔可造成腹膜炎，其余的則局部形成膿腫或蜂窩組織炎。有穿孔的病人預后差，癌細胞播散種植，日后局部復發(fā)多見，死于癌的危險性為無穿孔者的3.4倍。 4.腫瘤外侵、轉(zhuǎn)移引起的臨床表現(xiàn) (1)局部浸潤引起的癥狀：直腸癌擴散出腸壁在盆腔內(nèi)有較廣泛浸潤時(或手術(shù)后盆腔內(nèi)復發(fā)時)，可引起腰、骶部酸痛、脹墜感;當腫瘤浸潤或壓迫坐骨神經(jīng)或閉孔神經(jīng)根(腰骶叢)時還可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛或閉孔神經(jīng)痛;腫瘤向前侵及陰道及膀胱黏膜時可出現(xiàn)陰道流血或血尿等;結(jié)腸癌如侵及與之接觸、粘連的小腸形成內(nèi)瘺時可出現(xiàn)餐后腹瀉，排出尚未完全消化食物的癥狀;腫瘤累及輸尿管時可出現(xiàn)腎盂積水，如雙側(cè)輸尿管受累時則可引起尿閉、尿毒癥，為直腸癌術(shù)后盆腔復發(fā)而致死亡的常見原因。 (2)血道播散引起的癥狀：大腸癌發(fā)生血道轉(zhuǎn)移的情況常見，根據(jù)血道轉(zhuǎn)移的部位不同而可以出現(xiàn)不同的癥狀和體征。肝臟為最常見的血道轉(zhuǎn)移部位，文獻報道有8%～25%的病人在確定診斷時已有肝轉(zhuǎn)移，而大腸癌手術(shù)切除后的病人在隨訪中又有20%～30%發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。除此之外，肺、骨、卵巢、腦等也是容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位。如復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院手術(shù)治療的直腸癌病人術(shù)后5年內(nèi)有14.4%發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，最常見的部位為肝、肺、骨，分別占36.5%、34.6%、19.2%。女性病人中4%～8%可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移。偶爾大腸癌病人原發(fā)灶癥狀不明顯，卻以血道轉(zhuǎn)移如肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移等為首見臨床癥狀。 (3)種植播散引起的臨床表現(xiàn)：當癌侵及漿膜層時癌細胞可脫落進入游離腹膜腔，種植于腹膜面。膀胱-直腸凹(或子宮-直腸凹)為腹膜腔最低的部位，癌細胞易集積種植于此。直腸指檢(或陰道-直腸指檢)可觸及該處有種植結(jié)節(jié)。當腹膜面廣泛種植播散時可出現(xiàn)腹水或種植灶浸潤壓迫腸管而致的腸梗阻。有時癌細胞可隨腸腔中的大便下行而種植于肛瘺或誤將直腸癌診斷為“痔出血”而作痔切除的手術(shù)創(chuàng)面上，并形成一種植性轉(zhuǎn)移灶。 (4)淋巴道轉(zhuǎn)移的臨床癥狀：左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為大腸癌的晚期表現(xiàn)。結(jié)、直腸癌發(fā)生髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，淋巴可逆流至腹股溝而發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦屬晚期表現(xiàn)。但肛管癌出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，如病變局限則仍可行腹股溝淋巴結(jié)清除而有根治的可能。當腹膜后淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，腫大的淋巴結(jié)團塊壓迫下腔靜脈、髂靜脈時可出現(xiàn)兩側(cè)或一側(cè)下肢水腫、陰囊或陰唇水腫等。 5.臨床特點 (1)不同部位的大腸癌臨床表現(xiàn)的差異：雖然大腸癌臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)便血、黏液血便、排便習慣改變、腹痛、腹部包塊、腹水、腸梗阻、貧血等多種癥狀和體征，但不同部位的大腸癌的臨床表現(xiàn)可有較大的差異。如右半結(jié)腸癌，由于腸腔較寬、糞便稀，臨床較少見到腸梗阻，便血也不多見，而腹部包塊、貧血、消瘦、乏力相對較多見。左半結(jié)腸癌，特別是乙狀結(jié)腸癌，由于腸腔迂曲，且相對較窄，而此時糞便已成形，故較易引起腸梗阻，同時便血也較多見。若為直腸癌，還可以出現(xiàn)大便次數(shù)增多、里急后重、大便形狀改變等。 (2)大腸癌發(fā)病的年齡分布特點：由于大腸癌的發(fā)病率隨年齡增長而迅速上升(如上海市區(qū)居民從45～75歲，年齡每增加10歲，大腸癌的發(fā)病率增加一倍以上)，因此大腸癌好發(fā)于中老年人群中。但流行病學的研究發(fā)現(xiàn)在大腸癌低發(fā)區(qū)青年人大腸癌十分常見。研究資料顯示，20世紀70年代時我國大腸癌患者的中位年齡50歲左右，較歐美報道的提前15年左右。歐美的大腸癌病人中40歲以下已屬少見，一般只占2.2%～4.5%;30歲以下者更罕見，一般只占0.005%～2%。但國內(nèi)在20世紀70年代文獻中40歲以下者一般占35%左右，30歲以下者也占10%左右?？梢姰敃r大腸癌發(fā)病年齡提前，青年人常見大腸癌成為我國大腸癌流行病學特點之一。但隨著大腸癌發(fā)病率的逐年上升，這種情況已在逐漸發(fā)生變化。如上海市區(qū)1972～1974年共有2312例新發(fā)病大腸癌患者，其中30歲以下者114例，占4.9%，全部病人的中位年齡為58歲。但1990～1992年新發(fā)病大腸癌患者數(shù)上升到6069例，其中30歲以下者僅有51例，占0.8%，全部病人的中位年齡已達65歲。時間雖僅間隔20年，但隨著大腸癌發(fā)病率的迅速上升，其年齡構(gòu)成已與歐美相近。顯然這是與飲食、生活習慣的改變相關(guān)。目前，在我國大部分內(nèi)陸地區(qū)及農(nóng)村貧困地區(qū)大腸癌仍較低發(fā)。但臨床醫(yī)師不能以病人年輕而忽視患大腸癌的可能。而在上海、東南沿海地區(qū)及城市等大腸癌發(fā)病率上升較快的地區(qū)，臨床醫(yī)師對老年人大腸癌日趨增多的情況必須有清醒的認識。以上海市為例，1972～1974年間上海大腸癌新發(fā)病例中70歲以上者只占20.4%，但1990～1992年時已占32.9%，即大約每3例大腸癌中有1例為70歲以上的老人。因此如老年人出現(xiàn)有關(guān)癥狀時必須盡早做有關(guān)檢查，避免延誤診斷和治療。 (3)大腸癌發(fā)病部位的變化特點：在我國大腸癌低發(fā)區(qū)，直腸癌遠比結(jié)腸癌多見，可達80%左右。但在發(fā)病率較高的上海2000年時大腸癌中結(jié)腸癌已達61.8%。在美國1997年時69.9%的大腸癌位于結(jié)腸。結(jié)腸癌所占比例的增加主要是由于右半結(jié)腸癌的增多。以英國的Belfast市為例，1976～1978年時右半結(jié)腸癌占23.5%，直腸癌占44.4%。但1990年時右半結(jié)腸癌比例已上升至48.7%，而直腸癌已減至26.9%。上海市1987～1989年男、女性結(jié)腸癌的發(fā)病率比1972～1974年上升了80%左右。但同時期男、女性胃癌的發(fā)病率卻已分別下降了19.2%與2.9%。這種發(fā)病率一升一降的情況對臨床鑒別診斷有重要影響。因為結(jié)腸癌尤其是右半結(jié)腸癌與胃癌的臨床表現(xiàn)有相似之處，如均可有貧血、腹痛、黑糞、大便隱血陽性。1972～1974年時上海胃癌、結(jié)腸癌之新發(fā)病例分別為7140例與1014例，二者之比為7∶1。當時如遇有上述癥狀之病人時，臨床醫(yī)師如考慮腫瘤，大多重視胃癌的可能而較少想到結(jié)腸癌的可能。但隨著結(jié)腸癌發(fā)病率的迅速上升和胃癌發(fā)病率的逐漸下降，2000年時胃癌、結(jié)腸癌的新發(fā)病例分別為2 838例與1593例，二者之比已減至1.78∶1。因此臨床醫(yī)師遇到有上述癥狀的病人時，就不可忽視結(jié)腸癌之可能了。至少在胃鏡或GI檢查結(jié)果不能滿意解釋病人的癥狀時，必須及時作纖維全結(jié)腸鏡檢查或鋇灌腸檢查了解有無結(jié)腸腫瘤的可能。 另外，雖然在我國大腸癌低發(fā)地區(qū)，50%的大腸癌可通過簡單易行的直腸指檢發(fā)現(xiàn)，75%～80%的大腸癌可通過普通的硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的概念依然應予以反復強調(diào)，但隨著大腸癌發(fā)病率的上升，對發(fā)病部位趨向近側(cè)大腸的規(guī)律也必須有所認識。因此用纖維結(jié)腸鏡對全大腸進行檢查也日趨重要。 (4)大腸癌的多原發(fā)特點：如前所述大腸腺瘤具多發(fā)傾向，因此由其惡變而來的大腸癌也具較其他器官為常見的多原發(fā)傾向，臨床醫(yī)師應該引起足夠的重視。 近幾年來，隨著新技術(shù)的不斷推廣應用，在大腸癌的診斷上有了一定的發(fā)展。電子纖維結(jié)腸鏡的逐漸普及，腔內(nèi)超聲波、CT、磁共振成像(MRI)以及螺旋CT模擬腸鏡技術(shù)等的臨床應用，使得大腸癌的診斷越來越準確和完善。但詳細的病史采集和體格檢查仍是正確診斷大腸癌的起點，尤其是直腸指檢是直腸癌診斷不可忽視的檢查。此外，糞便隱血試驗及癌胚抗原(CEA)或大腸癌單克隆抗體的應用等也均有助于進一步的診斷和復發(fā)轉(zhuǎn)移的隨訪。而不斷開展的分子生物學技術(shù)對具有遺傳傾向的大腸癌高危人群更具有監(jiān)測和診斷的價值。 1.臨床表現(xiàn)。 2.試驗室及其他輔助檢查。 3.高危人群 臨床醫(yī)師對大腸癌高危人群的了解將有助于大腸癌的早期診斷，而對高危人群進行監(jiān)測、普查則可有利于降低大腸癌的發(fā)病率與死亡率。大腸癌高危人群包括： (1)大腸腺瘤患者。 (2)家族性大腸腺瘤病患者及其家族成員。 (3)遺傳性非息肉病性大腸癌(HNPCC)患者及其家族成員。 (4)潰瘍性結(jié)腸炎患者。 (5)Crohn病患者。 (6)盆腔受過放射治療者。 (7)有腸道癥狀的人群：由于研究發(fā)現(xiàn)無癥狀者普查中檢出的大腸癌約有40%已屬Ⅲ、Ⅳ期病人，因此在大腸癌日趨常見的情況下，臨床醫(yī)師切不可對已有便血、大便頻數(shù)、黏液便、腹痛等腸道癥狀的病人掉以輕心，輕率地診斷為痔、腸炎等。1993年Neugut對有便血、腹痛或大便習慣改變等癥狀的1172例病人做結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)8.6%的病人患大腸癌，25%的病人患大腸腺瘤。而一般歐美國家無癥狀的成人大腸癌普查中，大腸癌的檢出率為0.2%～0.4%。無癥狀與有癥狀的兩者比較可十分清晰地證明有腸道癥狀者屬高危人群。 (8)大腸癌高發(fā)區(qū)的中、老年人：大腸癌的發(fā)病率在40歲以后隨年齡增長而迅速上升。以上海市區(qū)為例，1992～1997年不同年齡組大腸癌的粗發(fā)病率(每年每10萬人口中發(fā)病數(shù))如下：35～40歲8.5，45～50歲21.2，55～60歲50.3，65～70歲111.2，75～80歲160.8。Parker等報道美國1991～1993年的調(diào)查資料，每誕生約17個嬰兒，日后一生中就將有1人患大腸癌，即患大腸癌的概率為1/17。其中自出生至39歲時患大腸癌的概率男性為1/1667，女性為1/2000;40～59歲時男性為1/109，女性為1/143;60～79歲時男性為1/23，女性為1/31。以上兩組資料均提示，40歲以后大腸癌的發(fā)病危險性明顯上升，年齡愈大危險性也愈大。在如今大腸癌正趨多見的情況下，臨床醫(yī)師對中、老年人出現(xiàn)便血、大便習慣改變、腹痛、貧血等癥狀時，均應警惕，應及早作有關(guān)檢查。 (9)既往患過大腸癌者 2.5%～11%的大腸癌患者在手術(shù)切除腫瘤后可在余留的大腸中再長新的原發(fā)性大腸癌(異時癌)。其發(fā)生率的高低與術(shù)后隨訪時間長短有關(guān)，時間愈長發(fā)生率也隨之上升。 (10)大腸癌患者的家庭成員 大腸癌的發(fā)生雖然主要與生活方式、環(huán)境相關(guān)，但遺傳因素也起相當重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)：大腸癌病人的子女患大腸癌的危險比一般人群高2～4倍;而患者的配偶雖然生活在同一家庭，飲食習慣相同，但大腸癌的發(fā)生機會并未上升。在歐美50歲以上的人群中約10%有一近親患大腸癌。按照美國結(jié)、直腸外科學會推薦的方案，一級親屬中有一人患大腸癌時，應從35歲起每年作直腸指檢與大便隱血檢查，40歲起每3～5年做全結(jié)腸鏡檢查。如一級親屬中有≥2人患大腸癌，或有人40歲以前患大腸癌時，則應更早開始上述檢查，且應每2年做一次腸鏡檢查。 除上述情況外，對吸煙者、有膽石癥病史者、有乳腺癌或女性生殖系癌病史者、有腎癌或膀胱癌病史者、作過輸尿管-乙狀結(jié)腸吻合術(shù)者、有免疫缺陷者、糖尿病患者等也應注意，因為他們患大腸癌的危險比一般人群為高。 除早期大腸癌可起病隱匿，毫無癥狀外，進展期大腸癌常有程度不同的臨床表現(xiàn)。此時只要提高警惕，詳細詢問病史，認真體格檢查，輔以實驗室、內(nèi)鏡和X線等檢查，作出正確診斷并不困難。 一.病史 詳細詢問病史，?？蓡⑹敬竽c癌的診斷。凡中年以上出現(xiàn)原因不明體重減輕、貧血、大便習慣改變、粘液便、血便、腸梗阻等癥者，均應考慮大腸癌的可能。為早期發(fā)現(xiàn)大腸癌，對于一些無明顯癥狀但具有大腸癌危險因素的人群如有大腸癌家族史者，本人罹患過結(jié)腸多發(fā)性息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、慢性血吸蟲病或接受過盆腔放療、膽囊切除術(shù)者，均應定期隨訪和復查。 二.體格檢查 全面的體格檢查不僅有助于大腸癌的正確診斷，而且可估計病情的嚴重程度、癌侵襲轉(zhuǎn)移狀況及作為制訂合理治療方案的參考。局部征象尤應注意腸梗阻、腹塊及腹部壓痛體征。由于絕大多數(shù)大腸癌發(fā)生于直腸及乙狀結(jié)腸，故直腸指檢應必不可少。凡遇患者有便血、大便習性改變、大便變形等癥狀，均應進行直腸指檢。檢查時了解肛門或直腸有無狹窄，指套是否沾有血液，如觸及腫塊，應明確其部位、形態(tài)、病灶范圍，基底部的活動及其二與鄰近器官的關(guān)系。 三.大腸癌早期診斷及其人群普查的評價 如前所述，大腸癌發(fā)病率逐年上升，死亡率高，5年生存率與Dukes分期密切相關(guān)。由于大腸癌的病因未明，因此生存率的提高有賴于二級預防，即早期診斷大腸癌。早期診斷包括兩方面含義：一是早期發(fā)現(xiàn)，二是早期確診。目前由于纖維結(jié)腸鏡的廣泛應用，內(nèi)鏡病理組織取材活檢變得十分簡便易行，因此確診癌前病變或早期癌并不十分困難。而大腸癌早期發(fā)現(xiàn)尚面臨著多方面的障礙。主要是早期大腸癌常癥狀隱匿，前來就診者往往癌腫已屆晚期;此外，目前尚缺乏特異的早期癌診斷的實驗室檢查方法。 通過對無癥狀人群進行普查或?qū)τ写竽c癌家族史或確診有癌前病變的患者進行監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)早期癌的重要途徑。由于癌的確診常依賴于纖維結(jié)腸鏡檢查和病理活檢，因此，任何形式的普查必須考慮工作量、經(jīng)濟花費及社會承受力。進行初篩試驗縮小高危人群可彌補纖維結(jié)腸鏡在應用上的不足，即使單純從篩檢效率考慮，初篩試驗亦能提高纖維結(jié)腸鏡的檢出效果，例如在萬余人的普查中，我們對比觀察了單純乙狀結(jié)腸鏡及免疫潛血-腸鏡序貫普查的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)經(jīng)初篩試驗后，可使乙狀結(jié)腸鏡對癌的檢出率先0.14%上升到0.43%。 作為大腸癌初篩試驗不僅要求方法敏感、特異，而且必須是簡單易行，經(jīng)濟實用。至今為止，已有多種方法已試用于大腸癌的實驗診斷，但絕大多數(shù)難以符合上述要求，這是因為多數(shù)診斷指標只是在大腸癌患者與對照患者間有平均值的差異，但它們并不特異，難以確立癌腫的診斷閾值，對于早期癌往往不敏感。從世界范圍內(nèi)的大腸癌普查資料來看，目前用于普查的初篩試驗主要為便潛血試驗及近年開發(fā)的直腸粘液T抗原檢測。此外應用單克隆抗體檢測血液或糞便中大腸癌相關(guān)抗原正在小范圍內(nèi)普查人群中試用。 便潛血試驗方法較多?；瘜W潛血試驗方法簡便，但易受多種因素的影響而出現(xiàn)假陽性(如進食肉類、新鮮水果、蔬菜、鐵劑、阿司匹林等)和假陰性(如糞便留置過久、腸腔內(nèi)血紅蛋白分解、服用抗氧化劑如維生素C等)。免疫測定法是繼化學潛血試驗后第二代大腸癌篩檢試驗，其突出優(yōu)點是特異性強，不受食物及藥物干擾。早期的研究是瓊脂免疫擴散法，但我們在應用中發(fā)現(xiàn)該法的特異性雖好，但對癌檢出的敏感性并不比化學法優(yōu)越。繼后我們相繼比較了反向間接血凝試驗、免疫膠乳試驗及SPA協(xié)同凝集試驗等。其原理都是將人血紅蛋白抗體包被在載體上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SPA免疫潛血試驗可大大提高潛血檢出的敏感性和特異性。我們在8233例普查中，發(fā)現(xiàn)陽性患者934例，其中檢出4例大腸癌，3例為早期癌。值得提出的是SPA試驗是以含A蛋白的葡萄球菌作載體，抗體標記無需純化及復雜處理，操作時只需現(xiàn)場采糞液一滴與SPA試劑混勻，在1～3min內(nèi)便可出現(xiàn)穩(wěn)定結(jié)果，因此十分適合普查。 值得注意的是，便潛血試驗都是基于腸道出血而檢出大腸癌的。因此無出血或僅有間斷出血的大腸癌患者可漏檢。許多腸道非腫瘤性出血可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。我們對3000余例40歲以上的人群進行內(nèi)鏡普查時發(fā)現(xiàn)的5例大腸癌，其中有2例早期癌，潛血試驗為陰性，而潛血陽性患者中，有97%以上為非腫瘤性出血。此外，免疫潛血反應中尚存在反應的適量比問題。糞液中血液過多或血紅蛋白分子過剩等可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即所謂的“前帶”現(xiàn)象。 為克服潛血試驗的不足，近年來美國Shamsuddin等根據(jù)大腸癌及癌前病變粘膜可出現(xiàn)類似T抗原表達這一特征，提出直腸粘液半乳糖氧化酶試驗用于篩檢大腸癌的可行性(簡稱Shams試驗)。在國內(nèi)我們首次將該法對大腸癌的篩檢效果進行驗證并通過方法改良，使之能用于大規(guī)模人群篩檢。結(jié)果表明其對臨床結(jié)直腸癌檢出的陽性率為89.6%。我們在對3820例40歲以上人群普查中采用Shams試驗并與SPA免疫潛血試驗對照，結(jié)果表明，前者的陽性率為9.1%，病變檢出率為12.7%，其中包括2例早期癌和28例腺瘤，對病變檢出與SPA試驗有明顯互補作用。 尋找更為敏感特異的大腸癌初篩試驗方法是大腸癌防治的重要課題之一，最近報告可從大腸癌糞液中檢出ras癌基因的突變，但這一基因水平的研究成果應用于臨床，為時尚早。當前的研究主要是利用現(xiàn)有的初篩試驗，優(yōu)化普查方案，將來的大腸癌普查可能不再是單純的腸鏡檢查或潛血-腸鏡序貫普查，而基于各種實驗的敏感性、特異性、經(jīng)濟性以及受檢者接受性和社會承受能力，實驗普查試驗的綜合和互補，從而提高大腸癌的篩檢效果。 早期大腸癌癥狀不明顯，可無癥狀或僅隱約不適、消化不良、隱血等。隨著癌腫進展，癥狀逐漸明顯，表現(xiàn)為大便習慣改變、便血、腹痛、腹塊、腸梗阻以及發(fā)熱、貧血和消瘦等全身毒性癥狀。因腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移尚可引起相應器官的改變。大腸癌依其原發(fā)部位不同而呈現(xiàn)不同的臨床征象和體征。 一.右半結(jié)腸癌 突出癥狀為腹塊、腹痛、貧血。部分可出現(xiàn)粘液或粘液血便，便頻、腹脹、腸梗阻等癥，但遠較左半結(jié)腸少見。右半結(jié)腸腸腔寬大，原發(fā)癌待發(fā)現(xiàn)時常已增大甚大，以潰瘍腫塊多見，許多患者可于右腹部捫及腫塊，除非癌腫直接累及回盲瓣，一般較少出現(xiàn)腸梗阻。由于大便在右半結(jié)腸內(nèi)仍呈半流體稀糊狀，因此由大便在右半結(jié)腸內(nèi)仍呈半流體稀糊狀，因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就較少，多數(shù)出血是因癌腫壞死潰瘍所致，因血液與糞液均勻混合而不易察覺可致長期慢性失血，患者往往因貧血而就醫(yī)。腹痛亦多見，常為隱痛，多由腫塊侵及腸壁所致。癌腫潰瘍繼發(fā)感染可致局部壓痛和全身毒血癥等。 二.左半結(jié)腸癌 突出癥狀為大便習性改變、粘液血便或血便、腸梗阻等。左半結(jié)腸腔狹小，原發(fā)癌多呈環(huán)狀浸潤生長，易致腸腔縮窄，故便秘多見。隨后因縮窄上端腸腔積液增多，腸蠕動亢進，故在便秘后又可出現(xiàn)腹瀉，常兩者交替出現(xiàn)。由于大便進入左半結(jié)腸漸由糊狀變成團狀，因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多見，患者常就醫(yī)較早，因長期慢性失血所致貧血就不如右半結(jié)腸突出。癌腫向腸壁四周浸潤致腸腔狹窄引起的腸梗阻多為慢性不完全性，患者常有較長期的大便不暢，陣發(fā)性腹痛等。由于梗阻部位較低，嘔吐多不明顯。 三.直腸癌 突出的癥狀為便血、排便習慣改變及因晚期癌腫浸潤引起的伴發(fā)病征。原位癌部位較低，糞塊較硬，癌腫易受糞塊摩擦而易引起出血，多為鮮紅或暗紅色，與成形糞便不混或附于糞柱表面而誤診“痔”出血。因病灶刺激和腫塊潰瘍的繼發(fā)性感染，不斷引起排便反射，易被誤診為“菌痢”或“腸炎”。癌腫環(huán)狀生長導致腸腔縮窄，早期表現(xiàn)為糞柱變形變細，晚期表現(xiàn)為不全梗阻癥。 四.腫瘤浸潤及轉(zhuǎn)移癥 局部擴展是大腸癌最常見的浸潤形式，癌瘤侵及周圍組織常引起相應的病征，如直腸癌侵及骶神經(jīng)叢致下腹及腰骶部持續(xù)疼痛，肛門失禁等。由于癌細胞的種植脫落，直腸指檢可在膀胱直腸窩或子宮直腸窩內(nèi)捫及塊物，播散廣泛者可出現(xiàn)腹水。早期癌瘤亦可沿腸壁神經(jīng)周圍的淋巴間隙擴散，以后則由淋巴管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)。當癌細胞轉(zhuǎn)移到腹主動脈旁淋巴結(jié)進入乳糜池后，可通過胸導管而發(fā)生左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，引起該處淋巴結(jié)腫大。尚有少數(shù)患者由于上行淋巴管為癌栓所堵塞而使癌細胞逆行播散，在會陰部出現(xiàn)無數(shù)彌漫性小結(jié)節(jié)，女性患者，腫瘤可轉(zhuǎn)移至兩側(cè)卵巢而引起Kruken-berg氏病。晚期大腸癌亦可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等處。
• 發(fā)病部位： 腹部
• 相關(guān)疾?。?/span> 大腸癌可以并發(fā)哪些疾??？ 1.便血 因病變距肛門較近，血色多呈鮮紅色或暗紅色，且往往是血、便分離。只在出血量較多時才可見大便呈棕紅色、果醬樣。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的右半結(jié)腸癌病人中有這種肉眼可見的便血者占36.5%。 2.貧血 當長期慢性失血超過機體造血的代償功能時，病人即可出現(xiàn)貧血。 3.腫瘤阻塞 當腫瘤長至相當體積或浸潤腸壁肌層時，可引起腸管狹窄，腸腔變小，腸內(nèi)容通過受阻。腸膨脹、體液丟失、電解質(zhì)紊亂、感染和毒血癥 4.穿孔 當癌灶呈深潰瘍穿透腸壁時可發(fā)生穿孔。 5.當腫瘤浸潤或壓迫坐骨神經(jīng)或閉孔神經(jīng)根(腰骶叢)時還可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛或閉孔神經(jīng)痛。
• 多發(fā)檢查： 大腸癌應該做哪些檢查？ 1.糞便隱血試驗 糞便隱血試驗是大腸癌早期發(fā)現(xiàn)的手段之一。由于大腸癌常因粘膜糜爛潰瘍而呈現(xiàn)不同程度的出血，因此可利用簡便易行的便潛血試驗監(jiān)測大腸癌。早期的便潛血試驗為化學呈色方法，常用試劑為聯(lián)苯胺或愈創(chuàng)木脂等，近年來逐漸被特異性更強的免疫潛血試劑所取代。但由于便潛血試驗并不能區(qū)分癌性和非癌性出血，故目前多用于作為大規(guī)模人群大腸癌普查的初篩手段。但少數(shù)早期癌亦可呈假陰性結(jié)果而致漏診。據(jù)統(tǒng)計，大腸癌患者中50%～60%、大腸息肉患者中30%糞便隱血試驗陽性。糞便隱血試驗系非特異性診斷方法，任何情況引起消化道出血時均可導致糞便隱血試驗陽性。但作為一種簡便、快速的方法，糞隱血試驗可以從“健康”人群及高危人群中檢出可疑大腸腫瘤的患者，為進一步檢查提供高危靶人群，因此糞隱血試驗仍是目前大腸腫瘤普查和篩檢的最常用的方法。結(jié)腸癌表面易出血。一般的大便隱血試驗只要消化道內(nèi)有2ml左右的出血就可出現(xiàn)“陽性”。Hardcastle報道用大便隱血試驗檢查的方法在無癥狀的人群中普查大腸癌，陽性者再進一步做纖維結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果在普查組中發(fā)現(xiàn)的大腸癌病人2/3系大便隱血試驗陽性而檢出，但有1/3的病例因隱血檢查陰性而漏診，在日后出現(xiàn)癥狀后再檢查發(fā)現(xiàn)。文獻中腸鏡檢出的腺瘤中大便隱血試驗65%～75%呈陰性，檢出的大腸癌中大便隱血試驗38%～50%呈陰性。可見大便隱血試驗陰性不能除外大腸腺瘤或癌的可能。Hardcastle在無癥狀的人群中以大便隱血試驗篩查時，有2%的人隱血陽性，陽性者中進一步腸鏡等檢查，其中10%發(fā)現(xiàn)患大腸癌。可見歐美國家大便隱血試驗陽性者中大腸癌檢出率頗高。因此歐美臨床醫(yī)師對大便隱血試驗陽性者很重視而作腸鏡檢查。我國多數(shù)地區(qū)因胃癌遠比大腸癌多見(約為3∶1)，臨床醫(yī)師對大便隱血試驗陽性者往往可反復做胃鏡或GI檢查，卻忽視了腸鏡檢查的必要，因此常導致大腸癌診斷的延誤。國際上幾個著名的普查結(jié)果顯示，采用糞便隱血試驗的普查篩檢可使大腸癌死亡率下降15%～43%(表1)。 2.癌胚抗原(CEA)檢查 CEA不具有特異性診斷價值，既有假陽性又有假陰性。早期病人陽性率較低，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人中50%其CEA高于正常。因此不適宜做普查或早期診斷用。但對估計大腸癌的預后和診斷術(shù)后復發(fā)方面有一定的幫助。美國紐約紀念醫(yī)院Zeng等報道，114例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的大腸癌病人術(shù)前血清CEA
• 治療方法： 大腸癌治療前的注意事項 1.大腸癌的外科治療 手術(shù)原則：隨著大腸癌發(fā)病率的逐年增加，各種新技術(shù)、新療法不斷出現(xiàn)。然而，就目前狀況來看，手術(shù)仍是治療大腸癌最有效的方法。大腸癌手術(shù)的基本原則與腫瘤手術(shù)的基本原則一致，概括起來說，就是根治性、安全性、功能性三性原則，其中，在腫瘤能夠切除的情況下，首先要求遵循根治性原則，其次考慮到安全性，最后才盡量考慮功能性原則。 手術(shù)治療： ①大腸癌的手術(shù)方式： A.局部切除術(shù)：局部切除術(shù)指腫瘤所在區(qū)域的部分腸壁切除，適于局限于黏膜或黏膜肌層的早期淺表型結(jié)腸癌及良性腫瘤。部分位于黏膜肌層和位于黏膜下層的惡性腫瘤，其中少數(shù)病例可能已存在區(qū)域淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移，僅作局部切除術(shù)可能達不到根治要求，此類病例應審慎采用局部切除術(shù)。局部切除術(shù)切除范圍可包括腸壁全層，切緣距腫瘤不少于2cm。亦可以經(jīng)內(nèi)鏡作黏膜切除，或經(jīng)擴肛行黏膜層、黏膜下層和部分肌層的切除。 B.腸段切除術(shù)：腸段切除術(shù)指切除包括腫瘤在內(nèi)的一定長度的腸管，一般要求上、下切緣距腫瘤不應小于5.0cm，腫瘤腸段切除應包括相應的系膜切除，即達到DL的要求。適用于較大的良性腫瘤以及部分限于黏膜下、淺肌層且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌腫。 C.根治術(shù)：根治術(shù)或絕對根治術(shù)是指手術(shù)徹底切除腫瘤并清除區(qū)域淋巴結(jié)，而組織學檢查的各個切緣均無癌殘留者。 D.聯(lián)合臟器切除術(shù)：結(jié)腸癌聯(lián)合臟器切除術(shù)適用于鄰近臟器受侵的病例，常作為根治性術(shù)式應用。但在某些情況下，如癌瘤侵及其他臟器，可能出現(xiàn)梗阻或穿孔，或已形成內(nèi)瘺，且術(shù)后生存預期較長者，即使已發(fā)生遠處播散，仍可行姑息性聯(lián)合臟器切除術(shù)。 E.姑息性腫瘤切除術(shù)：絕對姑息性腫瘤切除術(shù)，指肉眼見有腫瘤殘留者。如已存在腹膜、肝及非區(qū)域性的遠處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，無法行全部轉(zhuǎn)移灶切除的情況。相對姑息性腫瘤切除術(shù)(或相對根治術(shù))，雖為根治性術(shù)式，術(shù)中肉眼判斷腫瘤亦已切除殆盡，但術(shù)后組織學證實有切緣、腫瘤基底殘留或清除的最高一級淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移者。 2.大腸癌的放射治療 (1)治療分類：根據(jù)治療的性質(zhì)和目的，放射治療可分為根治性放射治療和姑息性放射治療。 (2)放射治療： ①術(shù)前放射治療：術(shù)前放療在直腸癌綜合治療中的地位已逐步得到肯定。 ②術(shù)后放射治療：直腸癌術(shù)后5年內(nèi)復發(fā)轉(zhuǎn)移死亡的病人中約一半死于局部復發(fā)。如直腸癌手術(shù)后盆腔、吻合口、會陰部等的局部復發(fā)，在Ⅱ期病人術(shù)后可達20%～40%，在Ⅲ期病人則可高達40%～70%。因此如何預防和治療局部復發(fā)仍是大腸癌研究的重點。目前，雖然對術(shù)后放療的療效各家報道還不一致，但直腸癌手術(shù)后聯(lián)合放化療仍是標準的輔助治療方法。 一般認為，術(shù)后放療開始早者效果較好，以在術(shù)后2個月內(nèi)開始為好。Ⅰ期病人由于術(shù)后局部復發(fā)率較低，故無必要再加用放療。Ⅱ、Ⅲ期病人，尤其是病灶外侵明顯、有較多的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)有局部殘留者，常需作術(shù)后放療。 ③“三明治”式放射治療：術(shù)前日或術(shù)晨一次照5Gy，使癌細胞活性減弱，然后手術(shù)，如術(shù)后病理檢查屬Dukes B或C期則術(shù)后再放療45Gy/5周。也可術(shù)前予15Gy/5次，術(shù)后對Dukes B或C期病人再予40Gy/20次。Mohiuddin報道“三明治”式治療病人的5年生存率為78%，與單純手術(shù)組的34%有顯著差別。近年，由于認為前后治療間隔時間較長，缺乏完整性，且放射劑量不易掌握，此方法有應用減少的趨勢。 (3)肛管癌的放化療：肛管癌中約85%為鱗癌，而鱗癌對放化療均較為敏感，化療藥物中如5-FU、絲裂霉素(MMC)及順鉑(DDP)等已被證實有放射增敏作用。鑒于此，目前在歐美國家“放化療”已成為肛管鱗癌的首選治療方式，并已取得了良好的療效。 (4)放射反應及其處理：放療后應每隔2～3個月隨訪1次，進行常規(guī)檢查，以了解放療后的反應、并發(fā)癥，并及時處理。 術(shù)前放療劑量≥40Gy時可使會陰部傷口愈合有明顯推遲，但愈合質(zhì)量沒有改變。Wassif等報道的一組隨機試驗的結(jié)果認為術(shù)前放療的手術(shù)死亡率及并發(fā)癥都等于零。如果放療時能夠充分地遵守分次、分割劑量、劑量一體積效應等放射生物學的基本原則，術(shù)前放療幾乎不會有并發(fā)癥，同時也不會由于術(shù)前放療而增加手術(shù)后患者的并發(fā)癥。 術(shù)后放療可使會陰部瘢痕硬化或有輕度的小腸炎、膀胱炎，對癥處理后一般均可緩解。 3.大腸癌的化學治療 (1)適應證和禁忌證： ①適應證： A.術(shù)前、術(shù)中的輔助化療。 B.轉(zhuǎn)移危險性較大的Ⅱ、Ⅲ期患者(其目的主要在于提高生存率。綜合多數(shù)前瞻性的隨機研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后化療約可使Ⅲ期病人的5年生存率提高5%左右); C.晚期腫瘤手術(shù)未能切除或不能接受手術(shù)、放療的患者。 D.術(shù)后、放療后復發(fā)、轉(zhuǎn)移而又無法再手術(shù)的患者(其目的在于減輕痛苦、延長生命。已有的研究表明化療可使20%～40%的患者腫瘤完全消失、縮小或穩(wěn)定，但緩解時間一般只有2.5個月，長期緩解的患者少見)。 E.KPS評分在50～60分及其以上者。 F.預期生存時間大于3個月者。 ②禁忌證： A.骨髓造血功能低下，白細胞在3.5×109/L以下，血小板在80×109/L以下者。 B.有惡病質(zhì)狀態(tài)的患者。 C.肝、腎、心等主要臟器功能嚴重障礙者。 D.有較嚴重感染的患者。 (2)單一藥物治療：以往治療大腸癌較為有效的化療藥物主要包括氟尿嘧啶類、亞硝脲類、絲裂霉素(MMC)、順鉑類(DDP)、蒽環(huán)類抗生素等，但這些藥物的療效仍有一定的局限(詳見表2)。 其中，氟脲嘧啶用于大腸癌的化療已有40余年的歷史，至今仍為主要的藥物。但在使用方法上已有所改進。①5-FU為抗代謝類化療藥，作用于細胞周期的S期，對處于S期的癌細胞敏感，而對處于其他期的則不敏感。如采用靜脈推注的方法給藥，則大約只有10%的處于S期的細胞受其作用。但如將全療程的藥物用120h(5晝夜)持續(xù)滴注用藥的方法(現(xiàn)多采用靜脈微量泵)，該期間始終維持有效的5-FU濃度，則該期間所有進入S期的癌細胞均受5-FU的作用，因此化療效果有所提高，而骨髓毒性及胃腸道反應都可減少，但注射處靜脈的化學性靜脈炎發(fā)生增加。②近20余年來發(fā)現(xiàn)CF(Leucovorin，醛氫葉酸或亞葉酸)可提高5-FU的抗腫瘤作用，使治療直腸癌的緩解率增加1倍。CF靜脈進入體內(nèi)2h腫瘤細胞內(nèi)的CF達峰值，此時予5-FU效果最好(5-FU如予靜脈推注，血漿峰值只維持10min，因此如在CF靜脈給藥時立即推注5-FU，則5-FU峰值已過而CF尚未達峰值，其化療增效作用勢必受影響)。如5-FU采用晝夜持續(xù)給藥，CF以口服給藥為佳?？擅?小時口服15mg，夜間為避免影響睡眠，臨睡前1次可改為30mg。 近年來有3種治療大腸癌的新藥應用于臨床，它們分別是：草酸鉑(商品名有：樂沙定、L-OHP、草鉑、奧沙利鉑等)，開普拓(伊立替康，CPT-11)，希羅達(Xeloda)。據(jù)研究用傳統(tǒng)的CF+5-FU方案可使Ⅲ期病人術(shù)后5年生存率比單純手術(shù)組提高5%左右，而如今應用的新藥預期可使5年生存率提高10%左右，但價格較昂貴。 (3)聯(lián)合化療：聯(lián)合化療具有提高療效、降低或不增加毒性、減少或延緩耐藥性出現(xiàn)等優(yōu)點，已有不少聯(lián)合化療方案用于大腸癌的治療。臨床上常采用多種細胞毒藥物或細胞毒藥物與生化、生物調(diào)節(jié)劑聯(lián)合應用，通常以5-FU或其衍生物為基本用藥，有效率報道在10%～52%不等，但大部分均在20%左右。 大腸癌常用的化療方案有以下幾個： ①FM方案：總有效率為21%，曾被認為是大腸癌術(shù)后有效和安全的輔助化療方案，能明顯增加術(shù)后的5年生存率。目前因MMC的骨髓抑制作用和腎毒性而應用有所減少。 5-FU，1000mg/m2，靜滴，第1～4天，每4周重復。 MMC，15～20mg/m2，靜注，第1天，每8周重復。 ②5-FU/CF方案：該方案是目前大腸癌最基本的治療方案。有文獻報道該方案治療晚期大腸癌的有效率達23%，可使術(shù)后復發(fā)率減少35%，死亡率減少22%。但多數(shù)效果未達此水平。 用法為：CF100～200mg加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水250ml靜滴，2h滴完，滴至一半時，加入5-FU 370～400 mg/m2靜滴，1次/d，連用5天為1個療程，4周重復，可連用6個療程。 ③5-FU/LV(Levamisole，左旋咪唑)方案曾有報道使用該方案作為術(shù)后輔助化療，能使Dukes C期結(jié)腸癌患者的術(shù)后復發(fā)率減少40%，死亡率減少33%。但由于多數(shù)效果未達此良好水平，近年已很少應用。 用法為：術(shù)后28天開始，5-FU 450 mg/m2靜滴，1次/d，連用5天，以后每周1次，連用48周;術(shù)后28天開始口服LV 50 mg，每8小時1次，連服3天，每2周重復1次，共服1年。 ④5-FU/CF/LV方案：該方案也曾是Ⅱ～Ⅲ期大腸癌術(shù)后輔助化療有效的治療方案，有文獻報道此方案較5-FU/CF和5-FU/LV方案有效率均高，CF和LV均能增強5-FU的作用，但作用機制不同，因此用CF和LV雙調(diào)節(jié)，可進一步增強5-FU的療效。但同樣由于多數(shù)效果欠佳，近年也較少應用。 用法為：CF 20mg/m2、5-FU 370mg/m2，靜滴，1次/d，連用5天為1個療程，4周重復，共用6個療程;LV50 mg/次，3次/d，每2周重復1次，共用半年。 其他方案還包括FAM方案(5-Fu+ADM+MMC)、FAP方案(5-FU+ADM+DDP)、FP方案(5-FU+DDP)等。 由于傳統(tǒng)的CF加5-FU治療大腸癌的有效率大都在20%左右(CR+PR)，而近年來應用草酸鉑、開普拓、希羅達等新藥后的有效率為25%～40%，給大腸癌的化療帶來了新的研究熱點。常用方案和劑量為： A.L-OHP+5-FU/CF方案： CF，100～200mg，靜滴，第1～5天。 5-FU，375～425mg/m2，靜滴，第1～5天。 樂沙定，130 mg/m2，靜滴維持2h，第1天。 每4周重復。上述5-FU靜滴5天劑量也可用微量泵維持5晝夜靜脈給藥，CF靜滴用口服代替。 B.CPT-11+5-FU/CF方案： CF 200mg，靜滴，第1～5天。 5-FU 300mg/m2，靜滴，第1～5天。 CPT-11 125 mg/m2，靜滴維持90min，每周1次，共4次。 每6周重復。上述5-FU靜滴5天劑量也可用微量泵維持5晝夜靜脈給藥，CF靜滴用口服代替。 C.在上述方案中，5-FU可用希羅達代替(1500mg，2次/d，口服，14～15天)，也可單用希羅達化療，用法為：希羅達2000mg口服，2次/d，連用2周，休1周后重復下1個療程。 有關(guān)5-FU、草酸鉑、CFT-11、希羅達幾種藥物的聯(lián)合應用方案(包括草酸鉑+CPT-11、希羅達+草酸鉑、希羅達+CVT-11等)以及在術(shù)后輔助化療中的療效，仍在不斷研究總結(jié)中。 (4)注意事項： ①化療藥物會引起骨髓造血功能低下、臟器功能損害，因此應在化療期間定期檢查血常規(guī)、肝、腎功能，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理。 ②化療期間出現(xiàn)嚴重的口腔炎、腹瀉或出現(xiàn)肝、腎功能損害時，應及時停用化療藥物，并對癥處理。草酸鉑治療期間應注意避免接觸冷物(冷水、冷食、冷風)，CPT-11治療期間應注意腹瀉的處理(用藥24h內(nèi)發(fā)生者可用阿托品，用藥24h后發(fā)生者可服用“易蒙?！?，每2小時1片，同時服用氟哌酸或氟嗪酸，并需注意補液等，直至腹瀉停止后2h)，如處理不當可致脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克。 ③治療2～3個周期后病情無改善或有惡化者，應停藥或更換化療藥物。綜上所述，近30年來在大腸癌化療的領(lǐng)域中，5-FU仍維持其主導地位。而與革酸鉑、開普拓等新藥的聯(lián)合應用更使得在減少復發(fā)轉(zhuǎn)移、提高生存率方面有了新的進步。 4.大腸癌術(shù)后復發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療 大腸癌根治術(shù)后，約40%的患者出現(xiàn)腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移。這些復發(fā)轉(zhuǎn)移的患者中20%～30%為局部復發(fā)，50%～80%為遠處轉(zhuǎn)移。一般結(jié)腸癌容易發(fā)生遠處復發(fā)，而直腸癌易于局部復發(fā)。大約80%的遠處轉(zhuǎn)移患者，病灶限于腹部，最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位是肝臟，其次是肺、骨和大腦。小于15%的患者發(fā)生單一部位的復發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤、且有再次根治切除的可能。局部復發(fā)灶應視病變累及的范圍選擇是否再次手術(shù)以及決定手術(shù)的方式和范圍。肝轉(zhuǎn)移的病人如除肝以外無其他部位復發(fā)或轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移的病人如除肺以外無其他部位復發(fā)或轉(zhuǎn)移，則視轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目和范圍決定能否手術(shù)，并加用化療等綜合治療。一般情況下20%～30%的肝轉(zhuǎn)移灶和10%～20%的肺轉(zhuǎn)移癌可經(jīng)手術(shù)切除。在大多數(shù)報道中，其切除術(shù)后總的5年生存率是20%～30%。因此隨訪中發(fā)現(xiàn)肝和肺轉(zhuǎn)移癌也應視情況爭取手術(shù)切除。對無法切除者如化療后有效，部分病人可能仍可獲切除機會而治愈。 (1)局部區(qū)域性復發(fā)的治療：文獻報道，一般大腸癌根治性手術(shù)后，局部區(qū)域性復發(fā)率在1/3左右。 (2)肝轉(zhuǎn)移的治療：肝臟是大腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，文獻報道40%～50%的大腸癌可發(fā)生同時或異時的肝轉(zhuǎn)移，其中20%～25%的轉(zhuǎn)移灶僅限于肝臟。雖然以往的文獻報道肝轉(zhuǎn)移發(fā)生后預后很差，平均生存期不超過18個月，但近年來由于綜合治療的應用以及化療藥物的發(fā)展，積極治療大腸癌的肝轉(zhuǎn)移后仍能獲得35%左右的5年生存率。 (3)肺轉(zhuǎn)移的治療：肺也是大腸癌腹腔外轉(zhuǎn)移最常見的部位之一，在全部大腸癌中，肺轉(zhuǎn)移占10%～20%。肺轉(zhuǎn)移常伴有全身轉(zhuǎn)移。X線檢查對肺轉(zhuǎn)移的診斷可提供有價值的資料，CT檢查可正確估計肺部病變的數(shù)量和位置，纖維支氣管鏡檢毛刷或針吸活檢則可明確病理類型，痰細胞學檢查也可提供參考，但陽性率較低。 (4)卵巢轉(zhuǎn)移的治療：卵巢轉(zhuǎn)移也是女性大腸癌患者較常見的一個問題，屬于廣義的Krukenberg瘤。文獻報道，大腸癌術(shù)中及術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移的機會為3%～25%，其中術(shù)中肉眼觀察及術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)的同時卵巢轉(zhuǎn)移各占2%～5%，而異時性卵巢轉(zhuǎn)移占3%～8%。半數(shù)的大腸原發(fā)腫瘤位于乙狀結(jié)腸，直腸占25%。B超、CT、MRI檢查可以在術(shù)前和術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移，但仍能漏診較小或較早的轉(zhuǎn)移灶，最終確診有賴于病理組織學檢查。 (二)預后 常見的影響大腸癌的預后因素有： 1.年齡 我國大腸癌發(fā)病的中位年齡為45歲左右，較歐美國家早10歲左右。由于青年人大腸癌中分化差的黏液腺癌多見，腫瘤易向腸壁外和遠處轉(zhuǎn)移，且患者在診斷時多數(shù)已屬于Dukes C、D期，因此青年人大腸癌預后較差。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院的資料顯示年齡≤30歲的青年組大腸癌的5年生存率為21.83%，較中老年組(52.97%)明顯為低。但其中淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的Ⅰ期、Ⅱ期青年患者的5年生存率與年齡>30歲組無大差異(分別為81.98%和85.01%)，然而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅲ期患者的5年生存率在青年組中明顯下降(兩組根治性手術(shù)后的5年生存率分別為49.27%和73.06%)。 2.臨床分期 如前所述，病期越晚，5年生存率越低。 3.病灶部位 幾乎所有的資料均顯示直腸癌比結(jié)腸癌患者的預后差，而在直腸癌中，中、下1/3處的局部復發(fā)率高于上中段直腸癌，預后較差。 4.病理特點 包括病理類型、組織分化程度、淋巴管、血管的浸潤、纖維化狀況、腫瘤組織淋巴細胞浸潤多少等。如管狀腺癌5年生存率為60%，而黏液腺癌僅40%;高分化者5年生存率為71%，中分化者為60%，低分化者僅為30%;廣泛纖維化的腫瘤5年生存率為45%，而纖維化少者為75%;淋巴細胞浸潤少者5年生存率為40%，浸潤明顯者可達95%。 5.手術(shù)性質(zhì) 如前所述，根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)和捷徑等手術(shù)的5年生存率有明顯的差異。 6.輔助治療 放療、化療等輔助治療的應用可以減少大腸癌局部的復發(fā)率和遠處的轉(zhuǎn)移率，提高患者的5年生存率。 7.腫瘤的生物學特征 近年的流式細胞檢測發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞的DNA以非整倍體為主者，而非整倍體與較晚的病期有關(guān)，其遠期存活率低于以二倍體細胞為主者，如Armitage等報道二倍體患者的5年生存率為43%，而異倍體患者僅19%。其他如“增殖指數(shù)”、p53基因突變等也是大腸癌獨立的預后指標。 綜上所述，目前的大腸癌分期方法雖對患者預后判斷有一定的預示作用，但它還遠未包括其他與預后相關(guān)的因素，特別是未能包括涉及腫瘤細胞生物學和分子遺傳學等顯然與患者預后相關(guān)的重要因素。因此，臨床上常常發(fā)現(xiàn)同一分期患者的預后相差甚遠。更全面而準確的預后判斷指標仍是今后大腸癌研究的重點。 1.膳食原則 (1)結(jié)腸、直腸癌病人多有反復發(fā)作、遷延不愈的腹瀉，消化能力弱，故應予以易于消化吸收的食物。 (2)結(jié)直腸癌病人多有便中帶血，晚期病人常大量便血，故應少服或不服刺激性和辛辣的食物。 (3)病人久瀉或晚期病人長期發(fā)熱、出汗、損傷津液，故宜多飲水或湯液，主食可以粥、面條等半流滇飲食為主。 (4)病人多有食欲不振、惡心，甚至嘔吐等癥狀，故宜攝取清淡飲食，切忌油膩。 (5)結(jié)直腸癌晚期病人久瀉、便血、發(fā)熱，大量營養(yǎng)物質(zhì)和水分丟失，身體消瘦，體重減輕，氣血兩虧，宜服富有營養(yǎng)的滋補流汁藥膳。 2.辨證施餐（僅供參考，具體需要詢問醫(yī)生） (1)濕熱蘊結(jié)：肛門直腸有腫瘤，腹痛腹脹，大便次數(shù)增多，帶粘液膿血，或里急后重，飲食減少。舌苔黃膩，脈滑數(shù)。膳食以清淡易于消化吸收的食物為主。 ①馬齒莧綠豆湯 新鮮馬齒莧120g(或干品60g。將上述原料加水適量，煎湯500ml。每日1～2次，連服2～3周。馬齒莧酸寒無毒，綠豆性寒，共奏清熱解毒、利水消腫、生津養(yǎng)液之功。二味合用對濕熱蘊結(jié)患者較為宜。本方對脾虛泄瀉者不宜。 ②鮮獼猴桃 鮮獼猴桃250g。每日生食。清熱和胃，利尿通淋。鮮獼猴桃甘酸必涼，味美可口，可作為腸癌患者的食療果品。其根稱為藤梨根，具有活血解毒、清熱利濕潤的作用。煎湯代茶，同食更佳。 ③赤小豆苡米粥 赤小喜50g，生苡米浸透。以文火煮爛，加大米共煮成粥，加糖服食。清熱利水，散血解毒。方中赤小豆甘酸平，行水，清熱解毒，散血消腫;生苡米甘淡微寒，健脾滲濕，清熱排膿，祛風除濕;大米補脾和胃。共用于濕熱蘊結(jié)型大腸癌患者?？蛇B服10～15天。 (2)氣滯血瘀：常見于大腸癌進展期。腹塊刺痛，堅硬不移，腹脹腹瀉，痢下紫黑膿血，里急后重。舌紫或瘀斑，苔黃，脈澀而沉弦。飲食應稀軟，清淡易于吸收，少渣少油。因體液丟失，故應多用藥茶、湯液以補充津液。 ①佛手柑粥 佛手柑15g，粳米100g，冰糖適量。佛手煎湯備用。粳米加水適量煮為粥，粥成人佛手汁及冰糖微煮沸即可。每日一次，連服10～15天。佛手辛苦酸溫，入脾胃肝經(jīng)，理氣止痛，健胃止嘔。用于治療本癥有腹脹表現(xiàn)的患者。 ②紫莧粥 新鮮紫莧100g，粳米100g。將紫莧去根洗凈切碎，同粳米煮粥。每日2次，連服10～15天。紫莧味甘性涼，有清熱涼血散瘀作用，制成為粥，有助于體力恢復。 ③桃花粥 鮮桃花瓣粳米。煮稀粥，隔日服一次，連服7～14天。利水活血通便。桃花苦甘無毒，消腫滿，下惡氣，利水，消痰飲積滯，治大便艱難，配粳米使其作用緩和。此方適用于燥熱便秘者，使通即停，不可久服。 (3)脾腎陽虛：腹中隱通，喜按喜溫，大便失禁，污濁頻出，或肛門下墜，癌塊脫出，面色萎黃，畏寒肢冷。舌淡，苔薄白，脈沉細無力。膳食宜予易消化吸收富有營養(yǎng)的溫補飲食。 ①參附燉雞 黨參30g，附子30g，老母雞一只(約1500g)，調(diào)料適量。將雞去內(nèi)臟洗凈，把附子、黨參、調(diào)料裝入雞腹中，文火燉爛，吃肉喝湯。溫補脾腎。方中附子辛大熱，補火助陽，溫中暖腎;黨參甘平，補中益氣，養(yǎng)血健脾;雞肉甘溫，善補脾腎。相合燉服對癌瘤日久，脾腎陽虛患者有治療作用。 ②核桃蓮肉糕 核桃仁100g，蓮肉(去芯)300g，芡實粉60g，糯米500g。核桃、蓮肉加水煮爛，搗碎成泥。糯米浸水2小時后，與桃肉蓮泥及芡實粉置盆內(nèi)隔水蒸熟，稍涼切塊，撒白糖一層。每日早晚各一次，酌量服通知，連服10～15天。溫腎健脾，厚腸止瀉。核桃甘溫補腎，蓮肉甘澀性平，能補脾澀腸，交通心腎。諸藥合制成糕，厚腸胃，因精氣，除寒濕。芡實甘溫性平，健脾止泄，益腎固精。 ③補骨脂丸 補骨脂120g，肉豆蔻60g，大棗50枚，生姜120g。補骨脂研粉，先凈姜、棗同煮，棗爛去姜，以棗肉補骨脂、肉豆蔻末做成梧桐大小丸。每次50粒，鹽水送下，早晚各一次，連服10～15天。溫補脾腎，澀腸止瀉。補骨脂辛苦澀溫，入腎、脾二經(jīng)，補腎助陽，溫脾止瀉;肉豆蔻辛溫，入脾、胃、大腸經(jīng)，用于久瀉不止;姜棗溫補脾胃。 (4)肝腎陰虛：頭暈目眩，腰腿酸軟，五心煩熱或潮熱盜汗，口渴咽干，大便燥結(jié)。舌紅，苔少或無苔，脈弦細或細數(shù)。飲用滋補肝腎易消化的粥或湯汁。 ①貞杞豬肝 女貞子30g，枸杞子30g豬肝250g，調(diào)料適量。將女貞子、枸杞子用水煎30分鐘，加入用竹簽刺過的豬肝，文火煮30分鐘，加入調(diào)料，即可切片食用。滋補肝腎。女貞子、枸杞子滋補肝腎。豬肝甘平養(yǎng)血。為血肉有情之口。三味配伍，作用更佳。 ② 杞地鱉肉湯 甲魚1只，枸杞子30g，女貞了15g，熟地黃15g。加水適量，文火燉至爛熟。去女貞子，加調(diào)料食用。滋補肝腎。枸杞子，女貞子、熟地大補肝腎;懷山藥益脾補腎。與鱉共用，其功尤著。 ③貞邊桑蜜膏 鮮桑椹1000g(或干品500g)，女貞子100g，墨早蓮100g。白蜜適量。女貞子、墨早蓮煎湯取汁，加桑椹久煎，每30分釧取煎液一次。加水再煎，共取煎液2次合并，以小火濃縮至較粘稠時加蜂蜜300g，至沸?；?，待冷裝瓶備用。每次1湯題匙，以沸水沖化飲用，每日2次。滋補肝腎。前三味均能滋補肝腎。桑椹尚能補血生津，利水消腫;女貞子善清虛熱;早蓮草更兼涼血止血。另外白蜜解毒。諸味同用，治療肝陰虛型患者內(nèi)熱出血，效果頗佳。 (5)氣血兩虛：形體消瘦，面色蒼白，神疲氣短，大便浪薄白，脈細弱，本證多見于晚期患者。宜服食易消化且營養(yǎng)豐富的滋補飲食。 ①十全大補湯 黨參30g，炙黃芪30g，肉桂10g，熟地黃30g，炒白術(shù)30g，炒川芎10g，當歸10g。酒白芍30g，茯苓30g，炙甘草30g，豬肉1000g，豬肚1000g，，墨魚150g，生姜100g，雜骨及雞鴨爪、翅、豬皮適量。上術(shù)藥物用紗布裝袋，墨魚發(fā)透去盡骨膜，豬肚、豬肉皮洗凈，將上述藥物食品入鍋加清水適量，武火加熱至沸，移至文火上燉2小時，將崩、魚、雞爪撈出，晾涼切片或絲，再入藥湯內(nèi)即成。酌量服食，連服3～4周。補氣養(yǎng)血。此湯由十全大補湯加味而成，原方治氣血虧損，加豬肉、墨魚使其滋陰補益作用加強。 ②黃芪猴頭湯 猴頭菌150g，黃芪30g，嫩雞肉250g，生姜15g，蔥白20g，清湯250g，小白菜心100g。猴頭菌溫水發(fā)脹30分鐘后洗凈切成片，雞肉剁成小方塊，煸炒后用發(fā)猴頭菌的水及少量清湯文火燉約1小時，撈出雞塊猴頭菌片，湯內(nèi)下小白菜心略煮即可，分次酌量服用，連服10～15天。補氣養(yǎng)成血。黃芪甘溫，能補脾腎，益肝氣，生陰血;猴頭菌甘平，營養(yǎng)高，味鮮，能提神醒腦，與雞肉同煮更富有營養(yǎng)。 ③黃芪參刺粥 生黃芪300g，黨參30g，甘草15g，粳米100g，大棗10枚。將生黃芪、黨參、甘草濃煎取汁。粳米、大棗同煮，待粥成后兌入藥汁調(diào)勻，早晚服用。連服10～15天。補氣養(yǎng)血。黃芪、黨參、甘草等補中益氣為主藥，以助生化之源;大棗補脾益血;粳米除煩止渴，益氣補中。對氣血不足患者適宜。 另外尚可服用： (1)蘑菇粥：鮮蘑菇30g(或干品9g)，紅糯米30g，加鹽油味精適量?？崭诡D服。具有健中和胃的功效，用于大腸癌的預防和早期直腸癌的輔助治療或手術(shù)后的康復治療。 (2)箬竹葉綠豆粽：新鮮箬竹葉1┧，綠豆500g，糯米2┧。箬竹葉洗凈濾干，綠豆冷水浸泡半小時，與糯米一起洗凈利濾干，捶勻。用箬竹葉4張，綠豆糯米30～40g，包成三角粽或四角粽，用線扎牢。然后，將粽子放于鍋內(nèi)，冷水浸沒，用旺火煮3～4小時，直到湯變濃，糯米綠豆均熟為止。每天二次，每次喝粽湯1小碗，吃粽子2只。具有解毒化積之功效，主治直腸癌。
• 相關(guān)手術(shù)： 大腸癌容易與哪些疾病混淆？ 大腸癌須與其他一些具有腹部腫塊、腹部絞痛，直腸出血或大便習性改變等癥狀的腸道病變相鑒別，包括大腸的良性腫瘤或息肉要產(chǎn)病變?nèi)缦倭?、炎性息肉、幼年性息肉、腸壁脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤等;大腸各類炎癥性疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、Crobn氏病、阿米巴腸炎、日本血吸蟲病、腸結(jié)核、結(jié)腸憩室炎、闌尾炎周圍炎癥性包塊、放射性腸炎、性病性淋巴肉芽腫等，良性直腸、肛管疾患如痔、肛裂、肛瘺等。其他如腸套疊、乙狀結(jié)腸糞塊積貯及罕見的腸道子宮內(nèi)膜異位癥等亦屬于鑒別之列。由于大腸癌癥狀并不特異，與腸道多種疾病臨床表現(xiàn)相重疊，故在臨床診斷中多采取主動性診斷方式，排除診斷法少用，對于可疑患者，詳細詢問病史后仔細檢查，配合纖維結(jié)腸鏡或X線鋇餐灌腸及病理活檢往往能作出明確診斷。結(jié)腸癌主要應與結(jié)腸炎癥性疾病鑒別，包括腸結(jié)核、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病肉芽腫、阿米巴病肉芽腫等。此外，還應與原發(fā)性肝癌、膽道疾病、闌尾膿腫相鑒別。直腸癌應與菌痢、阿米巴痢疾、痔、血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎等相鑒別。 1.細菌性痢疾 主要與慢性細菌性痢疾鑒別。病人有腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便、大便次數(shù)增多、左下腹壓痛等為特征。如為慢性細菌性痢疾，可有急性發(fā)作，除上述癥狀加劇外尚有發(fā)熱、頭痛、食欲不振。本病有流行病學特征，大便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性。乙狀結(jié)腸鏡檢查腸黏膜除充血、水腫、潰瘍外，黏膜呈顆粒狀，可有瘢痕和息肉，取腸壁黏液膿性分泌物作細菌培養(yǎng)陽性率高，應用痢特靈、氟哌酸、氧氟沙星等抗菌藥物治療有效。 2.阿米巴痢疾 病人表現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉或有里急后重，大便呈黏液帶膿血、排便次數(shù)增多。慢性型者可有消瘦、貧血，結(jié)腸常粗厚可觸，左右兩下腹及上腹部常有壓痛，易和直腸癌或結(jié)腸癌相混淆。但阿米巴痢疾時大便有腥臭，糞中可找到阿米巴包囊或滋養(yǎng)體。乙狀結(jié)腸鏡檢查見到正常黏膜上有典型的散在潰瘍，從潰瘍底刮取材料作鏡檢可找到原蟲。 3.痔 臨床上將直腸癌誤診為痔者實不少見。據(jù)上海腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計590例直腸癌被誤診為痔者156例，誤診率高達26.4%。誤診的主要原因系對病史了解不夠，又未能作指檢。一般內(nèi)痔多為無痛性出血，呈鮮紅色，不與大便相混，隨出血量的多寡而表現(xiàn)為大便表面帶血、滴血、線狀流血甚至噴射狀出血。而直腸癌患者之糞便常伴有黏液和直腸刺激癥狀，直腸指檢或乙狀結(jié)腸鏡檢查可將痔與直腸癌鑒別。 4.腸結(jié)核 腸結(jié)核以右下腹痛、腹瀉、糊樣便、腹部包塊和全身結(jié)核中毒癥狀為特征。增生型腸結(jié)核，多以便秘為主要表現(xiàn)。X線胃腸鋇餐造影可與大腸癌鑒別。潰瘍型腸結(jié)核，鋇劑在病變腸段可見激惹征象，充盈不佳，而在病變上下腸段的鋇劑則充盈良好，稱為X線鋇影跳躍征象。黏膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規(guī)則，有時呈鋸齒狀。增生型腸結(jié)核見腸段增生性狹窄、收縮與變形，可見充盈缺損、黏膜皺襞紊亂，腸壁僵硬與結(jié)腸袋消失。如作纖維結(jié)腸鏡檢查，從病變部位作活檢可獲進一步確診。 5.血吸蟲病 血吸蟲病的腸道病變多見于直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，蟲卵沉積于腸黏膜使局部充血、水腫、壞死，當壞死黏膜脫落后即形成淺表潰瘍，臨床上表現(xiàn)腹痛、腹瀉及便血等癥狀，進一步出現(xiàn)結(jié)締組織增生，最后使腸壁增厚，嚴重者引起腸腔狹窄和肉芽腫，應與大腸癌相鑒別。但日本血吸蟲病與大腸癌有一定相互關(guān)系，因此，在結(jié)腸鏡檢查時應在病變部位，尤其對肉芽腫病變進行組織活檢。 6.克羅恩病 克羅恩病為肉芽腫炎性病變，并發(fā)纖維性變與潰瘍，好發(fā)于青壯年。腹瀉一般輕，每天排便3～6次，腹痛多在右下腹，排便后腹痛可減輕，約1/3病例在右下腹可捫及包塊，并可出現(xiàn)肛瘺、肛門周圍膿腫。鋇灌腸有特征改變，可見腸壁增厚、僵硬、腸腔狹窄，黏膜皺襞消失、變粗、變平、變直，多呈一細條狀陰影;縱形潰瘍或橫行裂隙狀潰瘍;正常黏膜呈充血、水腫、纖維化，呈假息肉樣病變稱卵石征。纖維結(jié)腸鏡可見黏膜水腫、稍充血、卵石樣隆起，伴有圓形、線狀或溝漕樣潰瘍。病人常并發(fā)發(fā)熱、貧血、關(guān)節(jié)炎及肝病。 7.潰瘍性結(jié)腸炎 UC是一種原因不明的直腸和結(jié)腸慢性炎性疾病，95%以上病例有直腸受累。以20～50歲多見。臨床上以腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急后重為主要表現(xiàn)，故與直腸癌易混淆。纖維結(jié)腸鏡檢查可見病變黏膜呈彌漫性充血、水腫，黏膜表面呈顆粒狀，常有糜爛或淺小潰瘍，附有黏液和膿性分泌物，重者潰瘍較大。后期可見假性息肉，結(jié)腸袋消失。氣鋇雙重對比造影可見黏膜皺襞粗大紊亂，有潰瘍和分泌物復蓋時，腸壁邊緣可呈毛刺狀或鋸齒狀，后期腸壁僵硬，腸腔狹窄，結(jié)腸袋消失，假性息肉形成后可呈圓形或卵石形充盈缺損。 8.腸易激綜合征 IBS是一種腸功能紊亂性疾病，其發(fā)生與精神心理因素有關(guān)。腹痛、腹瀉、便秘、腹瀉與便秘交替、消化不良為其主要表現(xiàn)。但一般情況良好，多次糞常規(guī)及培養(yǎng)均陰性，X線鋇灌和纖維結(jié)腸鏡檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。
• 是否傳染： 否
• 預防： 大腸癌應該如何預防？ 1.一級預防 (1)調(diào)整飲食習慣和生活方式：由于高蛋白、高脂肪、缺乏維生素A及低纖維素，飲食習慣和生活方式與結(jié)腸癌的發(fā)生有重要的關(guān)系。因此，在飲食習慣和生活方式方面應該提倡增加以高纖維的水果香蕉、綠葉蔬菜(洋白菜、青菜、土豆、紅薯等)、谷類(如玉米)粗制的碳水化合物比例，減少脂肪及動物蛋白(如牛肉)及精制碳水化物的比例，增加大便量和腸道排泄速度，這樣，一方面可減少腸內(nèi)中性固醇及膽酸濃度，也就降低了腸內(nèi)細菌的降解的致癌物質(zhì)或協(xié)同致癌物質(zhì)，另一方面，因大便量增加，加快了排泄速度，使上述致癌物或協(xié)同致癌物質(zhì)與結(jié)腸黏膜接觸時間縮短，可減少結(jié)腸癌的發(fā)病率。 此外，有人認為亞硝胺類化合物中的致癌物質(zhì)不僅是人類食管癌和胃癌的重要病因，也可能是結(jié)腸癌的致病因素之一，為了減少體內(nèi)亞硝胺的產(chǎn)生，應該①食用富含維生素C的食物，以抑制體內(nèi)亞硝酸胺的形成。如在吃雞蛋及火腿時可同時喝一杯桔子汁或增加新鮮蔬菜及水果的食入。②增加維生素E攝入。③正確貯存蔬菜，減少亞硝酸鹽生成途徑。④盡可能食用新鮮的肉類。 總之，盡管結(jié)腸癌的確切病因不十分明了，但大量的研究證實結(jié)腸癌的發(fā)生與飲食習慣和生活方式有重要的關(guān)系，應提倡低脂肪、低蛋白、高纖維素及粗制碳水化合物食物為主，多食用新鮮蔬菜及減少亞硝酸胺在體內(nèi)生成，增加大便量，加速糞便的排泄，在結(jié)腸癌的預防上有重要的價值。 減少、消除大腸癌的致病因素，抑制正常細胞的癌變過程。 飲食調(diào)整 雖然大腸癌有一定的遺傳傾向，但絕大多數(shù)散發(fā)性的大腸癌與環(huán)境因素，特別是飲食因素密切相關(guān)，對飲食干預，可以降低大腸癌的發(fā)病率。 ①能量攝入 能量攝入與大腸癌發(fā)生有關(guān)。大部分的研究表明，總的能量攝入與大腸癌危險性有關(guān)系，無論攝入的能量是蛋白質(zhì)、脂肪還是碳水化合物。減少能量的攝入有可能降低大腸癌的發(fā)病率。 ②脂肪與紅肉 大腸癌的發(fā)生與動物脂肪和肉類密切相關(guān)，有研究表明高脂射入的婦女與低脂婦女相比大腸癌相比大腸癌風險增加32%。而肉類中攝入紅肉是大腸癌發(fā)生的一個強的危險因素。減少食物中脂肪的含量，特別是盡量少吃煎烤后的棕色肉類，有助于大腸癌的發(fā)生。 ③水果、蔬菜和膳食纖維 纖維素能增加糞便量，稀釋結(jié)腸內(nèi)的致癌劑，吸附膽汁酸鹽，從而能減少大腸癌的發(fā)生。因此在平時的飲食，應該盡量多攝入蔬菜、水果、纖維素，合理飲食，減少大腸癌的發(fā)生。 ④維生素與微量元素 有研究表明，補充維生素A、C、E能使腺瘤患者的結(jié)腸上皮過度增生轉(zhuǎn)化為正常，但目前資料并不支持用抗氧化維生素來預防大腸癌。微量元素與大腸癌的關(guān)系，目前研究還不甚詳細。葉酸能減少大腸癌的發(fā)病，但具體機制不清楚。 ⑤膳食抗致癌原 膳食中的大蒜、洋蔥、韭菜、蔥中含有的硫醚;柑桔類含有的萜;葡萄、草莓、蘋果中含有的植物酚以及胡蘿卜、薯蕷類，西瓜中含有的胡蘿卜素，都被認為是能夠抑制突變，具有抗癌作用。尤其是大蒜，有研究表明，大蒜是具有最強保護作用而使人們免患遠端結(jié)腸癌的蔬菜。 改變生活習慣 ① 肥胖與運動 肥胖尤其是腹型肥胖是獨立的大腸癌的危險因素，體力活動過少是大腸癌的危險因素。體力活動可以影響結(jié)腸蠕動有利于糞便排出，從而達到預防大腸癌的作用。 ② 吸煙 吸煙與大腸癌的關(guān)系還不十分肯定，但吸煙是大腸腺瘤的危險因素已經(jīng)得到證實，目前研究認為，吸煙是大腸癌基因產(chǎn)生的刺激因素，但需要經(jīng)過大約40年的時間才能發(fā)生作用。 ③ 飲酒 酒精的攝入量與大腸癌的有關(guān)系，酒精也是大腸腺瘤的危險因素，但具體原因不清楚。減少酒精攝入量有利于預防大腸癌。 ④ 生殖因素 激素與生殖因素可能影響大腸癌的發(fā)生，美國研究表明，單身女性的大腸癌發(fā)病率高于結(jié)婚女性，有人認為這與激素能影響膽汁酸鹽代謝有關(guān)。 藥物 許多流行病學研究顯示，長期服用非甾體類抗炎藥者，大腸癌發(fā)病率降低。每月服用10~15次小劑量阿司匹林，可以使大腸癌的相對危險度下降40%~50%。但也有研究并不支持這一說法，并且服用非甾體類抗炎藥的用量、用藥時間、長期應用所致的副作用也有待于進一步研究。 治療癌前病變 大腸腺瘤患者、潰瘍性結(jié)腸炎患者，大腸癌發(fā)病率明顯增加，通過普查與隨訪，盡早切除腺瘤，治療結(jié)腸炎，可降低大腸癌的發(fā)病率、死亡率。尤其是對于有家族史者，通過遺傳學檢查，篩查處高危人群，進行結(jié)腸鏡檢查，是大腸癌預防工作的重要方面。 (2)積極治療癌前病變： ①大腸腺瘤：大腸腺瘤與結(jié)腸癌有密切關(guān)系，Morson認為多數(shù)結(jié)腸癌組織學來源于先存的良性腺瘤，其癌變過程為腺瘤→原位癌→浸潤癌，全過程一般需數(shù)年，緩慢者約需10年，快速者2年以內(nèi)即可癌變。腺癌內(nèi)一旦發(fā)生癌灶，在促癌物質(zhì)的作用下便迅速發(fā)育形成臨床可辨認的形狀，甚至較大的腺瘤發(fā)生多中心癌灶后，可在1年內(nèi)形成潰瘍型癌。 大腸腺瘤的早期治療是預防大腸癌發(fā)生的重要措施。因此，一旦發(fā)生大腸腺瘤應盡早切除，目前隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，不斷提高和普及，大部分大腸腺瘤樣息肉不需開腹手術(shù)，可經(jīng)內(nèi)鏡完整地摘除，病人痛苦小，并發(fā)癥少，費用較低，可同時對多枚息肉切除，并可收集切除的樣本進行病理組織學檢查。因為大腸腺瘤的切除術(shù)后再發(fā)率高達30%，尤其是術(shù)后第1年復發(fā)的危險性為正常同年齡人群的16倍。因此，主張術(shù)后至少在4年內(nèi)，每半年應作結(jié)腸鏡檢查或氣鋇雙重造影1次，為防止切除不完全，首次檢查應在術(shù)后6～12周進行。據(jù)統(tǒng)計、再發(fā)與年齡、腺瘤大小、部位似乎無明顯關(guān)系，若經(jīng)局部切除之腺瘤已有癌變者，則發(fā)生大腸癌的可能性為16%～20%，有人報道，應視為高發(fā)人群隨診檢查。 ②炎癥性腸?。貉装Y性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病，其病因尚不十分清楚，但可能與免疫因素有密切關(guān)系，主要病變在結(jié)腸，以非特異性炎癥為特征，伴有增生性息肉形成，病情反復發(fā)作，遷延不愈，研究表明：炎癥性腸病并發(fā)大腸癌的機率明顯高于正常人，癌變的發(fā)生率約5%，但若病程超過10年、癌變的發(fā)生率則高達20%，因此歐美國家特將此病視為癌前狀態(tài)。故早期治療炎癥性病變及定期復查隨訪結(jié)腸鏡是結(jié)腸癌預防的重要措施。有關(guān)炎癥性腸病的早期治療詳見有關(guān)章節(jié)。 ③大腸慢性炎癥：血吸蟲病、阿米巴腸病患者發(fā)生大腸癌的機率明顯高于正常人群，有報道1193例流行區(qū)的大腸癌病理標本中，合并血吸蟲病的合并率是10.8%，1974年浙江省報道在血吸蟲病流行區(qū)進行大腸癌普查，其患病率為44.19/10萬，遠比非流行區(qū)高。但癌變機制不十分清楚，但血吸蟲病并發(fā)大腸癌具有分化程度較好、惡性度低、發(fā)病年齡較早(平均年齡38.15)的特點。因此，對大腸慢性炎癥及血吸蟲病應盡早徹底治療，以防大腸癌的發(fā)生，血吸蟲病的詳細治療措施見有關(guān)章節(jié)。 2.二級預防 大腸癌的診斷近年來雖然根據(jù)病史、體征、X線和結(jié)腸鏡及組織學檢查等已具有一整套診斷方法，但多數(shù)病例的診斷仍嫌偏晚，早期診斷率不高，等到發(fā)現(xiàn)已經(jīng)擴散到腸道外，如果腫瘤已侵犯淋巴結(jié)，5年生存率減至25%，如果已有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，如肝、肺，5年生存率只有5%，相反如果在腫瘤僅僅限于黏膜層時就予以治療則存活率可達100%。 大腸癌早期癥狀包括：①持續(xù)1～2周的腹痛;②排便困難或大便習慣或大便性狀改變;③大便內(nèi)帶血或大便變黑;④腹部出現(xiàn)包塊。當出現(xiàn)上述情況時，應引起足夠的重視。進行早期檢查的方法一般有3種：一是肛指檢查，二是大便潛血試驗，三是結(jié)腸鏡檢查。特別是肛門指診檢查簡單易行，檢查深度可達12.5～15cm，對直腸癌早期診斷有重要的價值。 大腸癌一經(jīng)確診后，應及時徹底治療。目前大腸癌最重要的治療手段是手術(shù)切除腫瘤所在的腸段及其相應的腸系膜和所屬區(qū)域性淋巴結(jié)。其次為化學治療;化療主要用于手術(shù)切除術(shù)后預防復發(fā)和治療未切除干凈的殘余癌，最常用的藥物為5-FU，每月1～2次，每次250～500mg，靜脈緩慢注射，無毒副反應者可持續(xù)6個月～1年，也可采用間斷給藥法。對于不能手術(shù)切除者也可作放射治療及中醫(yī)藥治療。

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