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子宮腺肌病

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 子宮腺肌病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1.癥狀 (1)痛經(jīng)：30歲以上的婦女，出現(xiàn)繼發(fā)性、漸進(jìn)性加劇的痛經(jīng)為本病的主要癥狀。由于子宮肌層的子宮內(nèi)膜異位灶隨著月經(jīng)周期的變化也發(fā)生周期性的變化，使內(nèi)膜異位灶發(fā)生周期性充血、水腫、出血，這些出血被肌層包裹，而肌層擴(kuò)張受限，具有很大的張力，這種變化使子宮發(fā)生痙攣性收縮而發(fā)生嚴(yán)重的痛經(jīng)。Bird認(rèn)為痛經(jīng)與內(nèi)膜浸潤(rùn)肌層的深度有關(guān)，Ⅲ級(jí)者83.3%有痛經(jīng)，而Ⅱ級(jí)者僅4.3%有痛經(jīng)。同時(shí)痛經(jīng)也與肌層內(nèi)內(nèi)膜異位灶出血的程度有關(guān)，出血的病灶往往有痛經(jīng)，而無出血者痛經(jīng)一般較輕。在本院統(tǒng)計(jì)的病例中有痛經(jīng)癥狀者占67.1%，其中繼發(fā)性痛經(jīng)者占86.5%。 (2)月經(jīng)失調(diào)：主要表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，其發(fā)生原因多為：①由于肌層內(nèi)有子宮內(nèi)膜異位灶，不能使子宮肌層有效的收縮而致月經(jīng)過多。②腺肌瘤患者一般處于高雌激素狀態(tài)，常伴子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)，也可致月經(jīng)過多或經(jīng)期延長(zhǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道腺肌瘤合并子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)的發(fā)生率為25%左右。③由于子宮增大，子宮腔面積也相應(yīng)增大，因此出血量增多。據(jù)Bird報(bào)道，肌層受浸潤(rùn)的范圍愈廣，經(jīng)量增多的發(fā)生率愈高，輕度浸潤(rùn)者經(jīng)量增多占23.3%，而重度患者則為82.3%。如果腺肌瘤合并肌瘤月經(jīng)量增多則更為明顯。在本院統(tǒng)計(jì)的病例中月經(jīng)異常占73.4%。 2.體征 子宮增大、呈球形，質(zhì)地變硬，子宮一般不超過孕12周子宮大小。近月經(jīng)期檢查，子宮有觸痛。如果病灶為局限型，子宮則呈不規(guī)則增大，結(jié)節(jié)不平。常與子宮肌瘤合并存在。月經(jīng)期，由于病灶充血、水腫及出血，子宮可增大，質(zhì)地變軟，壓痛較平時(shí)更為明顯;月經(jīng)期后再次婦檢發(fā)現(xiàn)子宮有縮小。這種周期性出現(xiàn)的體征改變?yōu)樵\斷本病的重要依據(jù)之一。若合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，子宮增大、后傾、固定、骶骨韌帶增粗，或子宮陷凹處有痛性結(jié)節(jié)等。 一般根據(jù)患者處于生育年齡、為經(jīng)產(chǎn)婦，出現(xiàn)繼發(fā)性漸進(jìn)性加劇痛經(jīng)的典型癥狀及子宮腺肌癥的特殊體征，該病的診斷并不困難。對(duì)診斷有困難者還可通過B超，子宮輸卵管碘油造影，MRI，實(shí)驗(yàn)室檢查，CA125值的測(cè)定等進(jìn)一步確定診斷。但在診斷的過程中應(yīng)注意與某些疾病相鑒別。
• 發(fā)病部位： 盆腔
• 相關(guān)疾病： 子宮腺肌病可以并發(fā)哪些疾?。? 長(zhǎng)時(shí)間出血可導(dǎo)致貧血、并發(fā)感染。
• 多發(fā)檢查： 子宮腺肌病應(yīng)該做哪些檢查？ CA125檢測(cè)：CA125來源于子宮內(nèi)膜，體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜細(xì)胞可以釋放CA125，且在子宮內(nèi)膜的浸出液內(nèi)有高濃度的CA125，Kijima在子宮腺肌病的內(nèi)膜腺體中測(cè)出CA125，且濃度高于正常的內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為35U/ml。Halila等以同樣的標(biāo)準(zhǔn)卻不能診斷子宮腺肌病。CA125在監(jiān)測(cè)療效上有一定的價(jià)值。 1.B超檢查 Buli等認(rèn)為組織學(xué)變化與B超的聲像圖無關(guān)，B超診斷的敏感性為63%，特異性為97%。有報(bào)道用陰道B超診斷子宮腺肌病，結(jié)果73%與組織學(xué)診斷相符，其敏感性為95%，特異性為74%，腹部B超與陰道B超的準(zhǔn)確性相近。B超的圖像特點(diǎn)為：①子宮呈均勻性增大，輪廓尚清晰。②子宮內(nèi)膜線可無改變，或稍彎曲。③子宮切面回聲不均勻，有時(shí)可見有大小不等的無回聲區(qū)。 2.MRI 常用T2重影像診斷子宮腺肌病，圖像表現(xiàn)為在正常的子宮內(nèi)膜強(qiáng)回聲外，環(huán)繞一低強(qiáng)帶信號(hào)，>5mm厚度的不均勻的回聲帶為子宮腺肌病的典型影像，月經(jīng)前后對(duì)比檢查，圖像發(fā)生變化，對(duì)診斷有重要意義。病灶內(nèi)有出血時(shí)可見大小不等的強(qiáng)回聲信號(hào)。MRI可以區(qū)別子宮肌瘤和子宮腺肌病，并可診斷兩者同時(shí)并存，對(duì)決定處理方法有較大幫助，這也是MRI的主要價(jià)值。 3.子宮輸卵管造影 由于子宮腺肌病很少引起宮腔變形，故子宮輸卵管造影的診斷意義不大。如病變涉及到子宮內(nèi)膜的表面，可見充盈缺損。 4.肌層針刺活檢 在宮腔鏡下用穿刺針取肌層活檢對(duì)診斷腺肌病特異性較高，但敏感性低。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肌層針刺活檢在診斷中無重要價(jià)值，除非為重度腺肌病，可以在陰道超聲或MRI的指導(dǎo)下進(jìn)行，而對(duì)盆腔痛病人無一個(gè)常規(guī)活檢的地方。
• 治療方法： 預(yù)防： 根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的原因，為了防止子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，可采取下列預(yù)防措施： 　　 1.月經(jīng)期間應(yīng)避免不必要的婦科檢查，必須檢查時(shí)切忌過度用力擠壓子宮，以防將子宮內(nèi)膜擠入輸卵管，引起腹腔子宮內(nèi)膜種植。 　　 2.月經(jīng)期間避免做宮腔內(nèi)手術(shù)，如輸卵管通暢試驗(yàn)，一定要在月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行，如果經(jīng)血未凈時(shí)手術(shù)，可將子宮內(nèi)膜碎屑經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，造成異位種植。 3.盡量避免在接近月經(jīng)期進(jìn)行婦科手術(shù)，必須進(jìn)行時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免用力擠壓。 　　 4.堅(jiān)持避孕，不做或少做人工流產(chǎn)術(shù)，由于采用負(fù)壓吸宮，如果在手術(shù)操作時(shí)使用的壓力及使用方法不適當(dāng)時(shí)，也可造成血液倒流入腹腔，引起子宮內(nèi)膜異位種植。 5.子宮極度后屈或?qū)m頸、陰道狹窄，先天性無陰道(有子宮)等生殖道畸形，宮頸粘連都可造成經(jīng)血排出不暢或者不能排出，經(jīng)血逆流而造成子宮內(nèi)膜異位癥，故應(yīng)積極治療上述疾病，以防子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。 6.避免醫(yī)源性種植 在行子宮肌瘤剔除術(shù)，尤其是手術(shù)時(shí)穿透子宮腔者，或剖宮產(chǎn)、剖宮取胎手術(shù)者，都應(yīng)保護(hù)好手術(shù)切口，以免將子宮內(nèi)膜碎屑種植于切口造成腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，或帶入盆腔種植造成盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。 7.注意經(jīng)期衛(wèi)生，月經(jīng)期禁止性生活。 子宮腺肌病中醫(yī)治療方法 治療以活血化瘀為原則，根據(jù)不同病因兼而治之，或理氣行滯，或溫經(jīng)散寒，或祛濕化痰，同時(shí)要注意消?散結(jié)。口服湯藥為主，可適當(dāng)配合針灸，中藥外敷，灌腸等方法，以提高臨床治療效果。本病的治療以活血化瘀消?為主，結(jié)合辨證分型兼而治之。如氣滯血瘀則疏肝理氣;寒凝血瘀則溫經(jīng)散寒;痰凝血瘀則祛濕化痰。在治療時(shí)還要結(jié)合病程長(zhǎng)短及體質(zhì)強(qiáng)弱決定祛邪扶正之先后。如病程短，體質(zhì)較強(qiáng)，則屬實(shí)證，以祛邪為主;如病程較長(zhǎng)，體質(zhì)較弱，多為虛實(shí)夾雜證，可扶正祛邪并用，或先扶正后祛邪，如病情較急則應(yīng)\\\"急則治其標(biāo)，緩則治其本\\\"。如經(jīng)期腹痛，出血量多有塊，以實(shí)邪為急，應(yīng)速用化瘀止痛止血之法，使瘀血隨經(jīng)血而去，可加三七，茜草，蒲黃以活血止血，以防活血太過。非經(jīng)期以扶正為主，祛邪為輔。并加用軟堅(jiān)散結(jié)消?之品。 辨證選方 　　 1.氣滯血瘀 　　 治法：疏肝理氣，活血化瘀消。 　　 方藥：香棱丸加味。木香15g，丁香10g，三棱15g，莪術(shù)15g，枳殼15g，青皮10g，川楝子15g，小茴香15g，水蛭15g，雞內(nèi)金15g。若腹痛劇烈加乳香15g，沒藥15g，元胡15g;若月經(jīng)量多，去水蛭、雞內(nèi)金，加三七粉7.5g;者兼有氣血虛弱則加黃芪30g，黨參20g，白術(shù)15g。 2.寒凝血瘀 　　 治法：溫經(jīng)散寒，活血化瘀消?。 　　 方藥：少腹逐瘀湯加味。小茴香15g，炮姜15g，元胡15g，靈脂15g，沒藥15g，川芎10g，當(dāng)歸20g，蒲黃15g，官桂10g，赤芍15g，鱉甲20g，雞內(nèi)金10g，三棱15g，莪術(shù)15g。若月經(jīng)過多，可去川芎、當(dāng)歸，加三七粉7.5g，血余炭10g;若兼脾虛氣弱則加黨參20g，黃芪20g，白術(shù)20g，山藥20g。 　　3.痰凝血瘀 　　 治法：祛濕化痰，活血化瘀消。 　　 方藥：開郁二陳湯合活絡(luò)效靈丹加減。半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，香附15g，川芎10g，莪術(shù)15g，蒼術(shù)15g，木香15g，甘草10g，丹參25g，當(dāng)歸20g。若疼痛較劇，加乳香15g，沒藥15g;若脾胃虛弱，納差神疲者，加白術(shù)15g，黨參20g。 專方驗(yàn)方 　　 1.燥濕化痰散結(jié)場(chǎng)：蒼術(shù)10g，白術(shù)15g，橘核15g，烏藥15g，桃仁15g，桂枝15g，半夏15g，陳皮6g，生牡蠣20g，珍珠母20g，黃芪30g。日1劑，水煎服。適用于痰凝血瘀型子宮腺肌病。 2.消瘤丸：玄參15g，牡蠣30g，貝母15g，三棱15g，莪術(shù)15g，橘核15g，桃仁15g，穿山甲15g，昆布15g，夏枯草15g，海藻15g，水蛭10g。日1劑，水煎服。適用于血瘀兼有痰濕之子宮腺肌病。 飲食療法 　　 1.桃仁粥：桃仁10g，粳米30g。將桃仁搗爛如泥去渣取汁，以汁煮粳米為稀粥，1日2次，空腹溫食。適用于瘀血停積而成?瘕。 　　 2.牛膝酒：牛膝1000g，酒1500g。密封浸泡數(shù)目，量力溫服。功能破血消?。主治腹中?瘕，痛如針刺。 貼敷療法 　　 l.痛經(jīng)寧：肉桂、茴香、當(dāng)歸、元胡、烏藥、虎杖各1.5g，干姜、沒藥、蒲黃、靈脂、樟腦、冰片各1g，研細(xì)末，凡土林調(diào)膏，敷貼關(guān)元穴，紗布固定。用于寒凝或氣滯血瘀之痛經(jīng)。 2.穿山甲20g，當(dāng)歸尾、白芷、赤芍各10g，小茴香、艾葉各30g。共碾粗末，裝入長(zhǎng)7寸，寬5寸的凈白布袋內(nèi)，置小腹上，上置暖水袋，每晚1 次，30分鐘。治療寒凝血瘀之?瘕。 　　 灌腸療法 　　 三棱15g，莪術(shù)15g，桃仁15g，紅花15g，當(dāng)歸15g，路路通15g，穿山甲15g，夏枯草15g，昆布15g，牡蠣20g，枳殼15g。濃煎至100毫升，每晚灌腸1次并保留，經(jīng)期停用。適用于血瘀痰濕、痛經(jīng)。 針灸療法 　　 1.體針：①取穴中極、關(guān)元、次?、足三里、三陰交，實(shí)證用瀉法，留針15～20分鐘，經(jīng)前1周開始，每日1次。主治痛經(jīng)。②取穴子宮穴、曲骨、橫骨三個(gè)穴交替使用，并配合腰部及下肢穴。常配耳穴皮質(zhì)下，留針5～20分，隔日1次，10次為1療程。主治子宮瘤。 2.耳針：取穴子宮、內(nèi)分泌、卵巢、皮質(zhì)下等，留針15～20分，每日1次?；蚨▔和杌蚵襻槨！? 1.藥物治療 　　 (1)GnRHa對(duì)垂體-卵巢的抑制作用，可使子宮縮小和癥狀緩解，在停藥后癥狀恢復(fù)，子宮重新增大，表明這種治療需較長(zhǎng)時(shí)間，但繼此而來的骨丟失值得注意，理想的用藥方法是合并應(yīng)用甾體激素的替代療法，用量應(yīng)既可預(yù)防骨丟失又不致刺激疾病的生長(zhǎng)。GnRHa可用于年輕有生育要求的患者和有子宮切除禁忌證者。 　　常用的制劑和用法(表1)。 　　 　　 藥物的療效因個(gè)體而不同，劑量可有增減，一般而言，美國(guó)多用布舍瑞林(Buserelin 9)00～1200μg/d噴鼻，但也有報(bào)告認(rèn)為噴鼻可因鼻腔充血，吸收常不穩(wěn)定。療程不超過6個(gè)月為宜。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重低雌激素狀況時(shí)，療程相應(yīng)縮短。治療效果與達(dá)那唑(danazol)相近。癥狀完全緩解率>50%，部分緩解率>90%，病灶縮小及腹腔鏡評(píng)分減少約50%。 ①不良反應(yīng)：主要為垂體-卵巢軸功能低下，雌激素水平降低所引起的類似絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)。如潮熱，多汗，血管舒縮不穩(wěn)定，乳房縮小，陰道干燥等為常見的反應(yīng)，占90%左右，一般不影響繼續(xù)用藥。嚴(yán)重雌激素減少(E2
• 相關(guān)手術(shù)： 子宮腺肌病容易與哪些疾病混淆？ 1.盆腔子宮內(nèi)膜異位癥 患者也伴有痛經(jīng)，同時(shí)在盆腔可觸及包塊，不活動(dòng)，子宮正常大或稍大，后傾固定。B超檢查可見一側(cè)或雙側(cè)附件包塊，并結(jié)合臨床癥狀則可診斷。 2.子宮肌瘤 患者一般不伴有痛經(jīng)。婦科檢查，子宮增大，結(jié)節(jié)不平，質(zhì)硬，無壓痛，子宮活動(dòng)度好。B超檢查子宮肌壁腫塊與周圍組織界線清楚。 3.功能性子宮出血 患者不伴痛經(jīng)，月經(jīng)不規(guī)則，經(jīng)量增多，或經(jīng)期延長(zhǎng)。婦科檢查，子宮及雙側(cè)附件區(qū)均無異常。B超檢查，盆腔無異?；芈?。通過診斷性刮宮病理檢查確定診斷。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 　　根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的原因，為了防止子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，可采取下列預(yù)防措施： 　　1.月經(jīng)期間應(yīng)避免不必要的婦科檢查，必須檢查時(shí)切忌過度用力擠壓子宮，以防將子宮內(nèi)膜擠入輸卵管，引起腹腔子宮內(nèi)膜種植。 　　2.月經(jīng)期間避免做宮腔內(nèi)手術(shù)，如輸卵管通暢試驗(yàn)，一定要在月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行，如果經(jīng)血未凈時(shí)手術(shù)，可將子宮內(nèi)膜碎屑經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，造成異位種植。 　　3.盡量避免在接近月經(jīng)期進(jìn)行婦科手術(shù)，必須進(jìn)行時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免用力擠壓。 　　4.堅(jiān)持避孕，不做或少做人工流產(chǎn)術(shù)，由于采用負(fù)壓吸宮，如果在手術(shù)操作時(shí)使用的壓力及使用方法不適當(dāng)時(shí)，也可造成血液倒流入腹腔，引起子宮內(nèi)膜異位種植。 　　5.子宮極度后屈或?qū)m頸，陰道狹窄，先天性無陰道(有子宮)等生殖道畸形，宮頸粘連都可造成經(jīng)血排出不暢或者不能排出，經(jīng)血逆流而造成子宮內(nèi)膜異位癥，故應(yīng)積極治療上述疾病，以防子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。 　　6.避免醫(yī)源性種植 在行子宮肌瘤剔除術(shù)，尤其是手術(shù)時(shí)穿透子宮腔者，或剖宮產(chǎn)，剖宮取胎手術(shù)者，都應(yīng)保護(hù)好手術(shù)切口，以免將子宮內(nèi)膜碎屑種植于切口造成腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，或帶入盆腔種植造成盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。 　　7.注意經(jīng)期衛(wèi)生，月經(jīng)期禁止性生活。

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