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室性心動過速

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就診指南

• 相關癥狀： 1.輕者可無自覺癥狀或僅有心悸、胸悶、乏力、頭暈、出汗； 2.重者發(fā)紺、氣促、暈厥、低血壓、休克、急性心衰、心絞痛，甚至衍變?yōu)樾氖翌潉佣溃? 3.快而略不規(guī)則的心律，心率多在120－200次/分，心尖區(qū)第一心音強度不等，可有第一心音分裂，頸靜脈搏動與心搏可不一致，偶可見“大炮波”； 4.基礎心臟病的體征。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關疾病： 暫無相關資料。
• 多發(fā)檢查： （一）病史、癥狀：室速多突然發(fā)作，感明顯的心慌胸悶，可在室性早搏的基礎上發(fā)生，當心率>200次/分或有明顯的器質(zhì)性心臟病時可有心絞痛、急性左心衰、出現(xiàn)阿斯綜合征，甚至猝死。既往有心臟疾病史和室性心動過速發(fā)作史有助診斷。了解發(fā)作的時間和頻率，近期內(nèi)的藥物應用史，特別是抗心律失常藥物、強心劑、利尿劑的應用史有時可幫助尋找室速發(fā)生的原因。 （二）體檢發(fā)現(xiàn)：短陣室速或持續(xù)性室速不伴有血流動力學障礙者一般生命體征較平穩(wěn)，心臟聽診心率快而大致規(guī)則，發(fā)作間歇可聞及早搏。有基礎心臟病或心率>200次/分者可伴有血壓降低、呼吸困難、大汗、四肢冰冷等血流動力學障礙的表現(xiàn)，說明患者病情危急，需要緊急處理。 （三）輔助檢查：心電圖可明確診斷，可記錄到連續(xù)3次以上快速的寬大畸形QRS波，與P波無關，有時可見到心室奪獲和室性融合波。發(fā)作不頻繁或發(fā)作較短暫者24小時動態(tài)心電圖檢查有助于診斷。心臟超聲能明確心臟基礎疾病。 ①心室率常在150—250次/min之間，QRS波寬大畸形，時限增寬， ②T波方向余QRS無波主波相反，P波與QRS波之間無固定關系。 ③Q—T間期多正常，可伴有Q—T間期延長，多見于多形室速， ④信訪率較心室率緩慢，有時可見到室性融合波或心室奪獲 心電圖是診斷室性心動過速的重要受，但有時與室上性心動過速伴心室差異傳導的鑒別，比較困難，必須綜合臨床病史，體檢、心電圖、對治療措施的反應等仔細加以區(qū)別。 (四）心電生理檢查：心電生理檢查對確立室速的診斷有重要價值。若能在心動過速發(fā)作時記錄到希氏束波（H），通過分析希氏束波開始至心室波（V）開始的間期（HV間期），有助于室上速與室速的鑒別。室上速的HV間期應大于或等于竇性心律時的HV間期，室速的HV間期小于竇性HV間期或為負值（因心室沖動通過希氏束-普肯耶系統(tǒng)逆?zhèn)鳎?。由于導管位置不當或希氏束波被心室波掩蓋，則無法測定HV間期。心動過速發(fā)作期間，施行心房超速起搏，如果隨著刺激頻率的增加，QRS波群的頻率相應增加，且形態(tài)變?yōu)檎＃f明原有的心動過速為室速。
• 治療方法： 室性心動過速的治療有兩個方面，即終止室速的發(fā)作及預防復發(fā)。首要問題是決定應對哪些病人給予治療。除了β阻滯劑外，目前尚未能證實其他抗心律失常藥物能降低心臟性猝死的發(fā)生率，況且抗心律失常藥物本身亦會導致或加重原有的心律失常。因此，對于室速的治療，一般遵循的原則是：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需進行治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應給予治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應考慮治療。 治療方法簡單介紹如下： 藥物治療：①利多卡因100mg靜脈注射，如無效則按0.5mg/kg每分鐘重復注射1次，30分鐘內(nèi)總量不超過300mg，有效維持量為1~4mg/min；②普魯卡因酰胺50~100ng靜脈注射，每5分鐘重復1次，1小時內(nèi)總量可達1g，維持劑量2~5mg/min；③溴芐胺5mg/kg10分鐘內(nèi)靜脈注射，然后以1~2mg/min；④乙胺碘呋酮150mg靜脈注射；⑤心律平70mg靜脈注射；⑥如心電圖示室速由R-on-ST段性性室早引起可先用異搏定5~10mg靜脈注射；⑦由洋地黃中毒引起的室速可選用苯妥英鈉和鉀鹽治療；⑧如系青壯年無明顯原因，常以活動或情緒激動為誘可獲得明顯療效。但某些抗心律失常藥物在預防室性心動過速復發(fā)和降低心臟性猝死方面的作用不明顯，甚至有害，尤其是對于器質(zhì)性心臟病合并室性心動過速病人，不宜選用。 直流電復律：在室性心動過速發(fā)作時，給予直流電復律，多數(shù)情況下可使室性心動過速立即終止。在室性心動過速伴有急性血流動力學障礙如低血壓、休克、急性心力衰竭或嚴重心絞痛發(fā)作時應該作為首選措施。 經(jīng)導管射頻消融術：經(jīng)導管射頻消融可成功治療室性心動過速，是目前比較理想的治療手段。消融治療對無器質(zhì)性心臟病的室性心動過速，如特發(fā)性左心室或右心室室性心動過速有非常好的效果，成功率在90～95%以上。 體內(nèi)埋藏式轉復除顫器（ICD）治療：ICD是埋藏在體內(nèi)可以自動識別室性心動過速和室顫，而用電除顫等方法終止室性心動過速及室顫的裝置，對持續(xù)性室性心動過速，特別是有猝死高危險的室性心律失常者有良好療效，可改善病人的預后，尤其對于器質(zhì)性心臟病合并明顯心功能不全的病人，ICD治療的病人獲益更大。 對多型性室速伴Q—T間期延長只，如為先天性因素，則首選β受體阻滯劑，禁忌Ia、Ic及Ⅲ類藥物何以丙基腎上腺素。而后天性因素所致者，可選用異丙腎上腺素，必要時可試用利多卡因。
• 相關手術： 與陣發(fā)性室上形式上心動過速相似，但癥狀比較嚴重。小兒煩躁不安、蒼白、呼吸急促。年長兒可訴心悸、心前區(qū)疼痛、嚴重病例可有昏厥、休克、充血性心力衰竭者等。發(fā)作短暫者血液動力學的改變較輕，發(fā)作持續(xù)24小時以上者則可發(fā)生顯著的血液動力學改變。體檢發(fā)現(xiàn)心率增快，常在150次/min以上，節(jié)律整齊，心音可有強弱不等現(xiàn)象。
• 是否傳染： 否
• 預防： 預防復發(fā)的首要步驟為去除病因，如治療心肌缺血，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，治療低血壓、低血鉀，治療充血性心力衰竭等有助于減少室速發(fā)作的次數(shù)。竇性心動過緩或房室傳導阻滯時，心室率過于緩慢，有利于室性心律失常的發(fā)生，可給予阿托品治療，或應用人工心臟起搏?？紤]藥物長期治療的毒副作用，如心室晚電位陰性，非持續(xù)的或程控刺激不能誘發(fā)持續(xù)室速，不一定需抗心律失常治療，如心室晚電位陽性、持續(xù)反復的發(fā)作或程控刺激可誘發(fā)室速，病人同時伴有心功能不全時，有相當?shù)奈ｋU性，需要用藥預防。藥物的選擇最好通過電生理檢查來篩選。QT間期延長的病人優(yōu)先選用IB類藥，如美西律。普羅帕酮療效確切，副作用較少，亦可優(yōu)先選用。胺碘酮亦十分有效，但長期應用可能發(fā)生嚴重的不良反應。β-阻滯劑能降低心肌梗塞后猝死發(fā)生率，對預防心梗后心律失常的療效較好。維拉帕米對大多數(shù)室速無預防效果，但可應用于“維拉帕米敏感性室速”病人，此類病人常無器質(zhì)性心臟病基礎，QRS波群呈右束支傳導阻滯伴有電軸左偏。單一藥物無效時，可選用作用機制不同的藥物聯(lián)合應用，各自用量均可減少。

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