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心房顫動(dòng)
心房顫動(dòng)
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
心房顫動(dòng)有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1.陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)
(1)男性患者多見(jiàn)：常無(wú)器質(zhì)性心臟病。
(2)陣發(fā)性心房顫動(dòng)可頻繁發(fā)作，動(dòng)態(tài)心電圖可見(jiàn)發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到幾個(gè)小時(shí)不等。
(3)常伴有頻發(fā)房性期前收縮，房性期前收縮可誘發(fā)心房顫動(dòng)。
(4)房性期前收縮的聯(lián)律間期多數(shù)100次/min，稱快速性心房顫動(dòng);>180次/min稱極速性心房顫動(dòng)。有脈短拙。
(3)可誘發(fā)心力衰竭或使原有心力衰竭或基礎(chǔ)心臟病加重，特別是當(dāng)心室率超過(guò)150次/min時(shí),可加重心肌缺血癥狀或誘發(fā)心絞痛。
(4)血栓形成易感性增強(qiáng)，因而易發(fā)生栓塞并發(fā)癥。心房顫動(dòng)持續(xù)3天以上者,心房?jī)?nèi)即可有血栓形成。年齡大、有器質(zhì)性心臟病、左心房?jī)?nèi)徑增大、血漿纖維蛋白增加均是發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。
心房顫動(dòng)的特殊類型： 1.迷走神經(jīng)介導(dǎo)性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱迷走神經(jīng)性心房顫動(dòng))
各種心律失常都會(huì)受到自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，只是程度輕重不同。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)刺激迷走神經(jīng)可誘發(fā)心房顫動(dòng)。1978年Coumel提出迷走神經(jīng)介導(dǎo)性心房顫動(dòng)，現(xiàn)已證實(shí)其并非少見(jiàn)。其特點(diǎn)如下：
(1)臨床特點(diǎn)：
①首次發(fā)作者的年齡在30～50歲，年齡范圍為25～65歲。男女之比為4∶1。
②幾乎只發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者。
?、鄱鄶?shù)患者常經(jīng)過(guò)幾年藥物治療，但療效差，病情加重后才就診，臨床病史常為2～15年。
(2)發(fā)作模式特點(diǎn)：
①發(fā)作多在夜間、休息時(shí)，很少或從不發(fā)生在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)興奮時(shí)。
?、诎l(fā)作常與進(jìn)食相關(guān)，尤其在晚餐后，因早餐、午餐時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)較強(qiáng)。飲酒是促發(fā)因素。陣發(fā)性房顫主要在夜間發(fā)作，常在早晨恢復(fù)竇性心律。
?、蹤C(jī)械性或藥物刺激興奮迷走神經(jīng)常可誘發(fā)心房顫動(dòng)。
?、軒缀跛谢颊叨茧S病程進(jìn)展而發(fā)作趨向頻繁：一般從每年發(fā)作幾次到每月、每周、甚至每天發(fā)作幾次。發(fā)作持續(xù)時(shí)間從幾分鐘到幾小時(shí)逐漸延長(zhǎng)。均為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，沒(méi)有或極少變?yōu)槌掷m(xù)性心房顫動(dòng)。
(3)心電圖特點(diǎn)：
?、侔l(fā)作前可見(jiàn)竇性心律的減慢，呈竇性心動(dòng)過(guò)緩(表明迷走神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng))，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)個(gè)心動(dòng)周期，當(dāng)達(dá)到一定臨界程度時(shí)才發(fā)作，多數(shù)病例的臨界心率在60次/min以下。
?、诔穆蕼p慢外，發(fā)作前的幾分鐘或幾十分鐘，?？沙霈F(xiàn)房性期前收縮或房性期前收縮二聯(lián)律。
?、郯l(fā)作過(guò)程中，?？梢?jiàn)到心房顫動(dòng)與Ⅰ型、心房撲動(dòng)交替發(fā)生，或混合存在。
?、芏嗄觌S訪不發(fā)展為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
?、菝宰呱窠?jīng)可使心房肌細(xì)胞的動(dòng)作電位和不應(yīng)期縮短，并伴房?jī)?nèi)興奮傳導(dǎo)的減弱，因此不十分提前的房性期前收縮也可誘發(fā)心房顫動(dòng)。
(4)治療：
?、偎幬镏委煟憾鄶?shù)抗心律失常藥物治療無(wú)效是迷走神經(jīng)性心房顫動(dòng)的一個(gè)特點(diǎn)。洋地黃不能預(yù)防心房顫動(dòng)，反而促進(jìn)其發(fā)生。維拉帕米或β-受體阻滯藥能使其發(fā)作更加頻繁，故均禁用。ⅠA類藥最初有效，治療時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，因耐藥而治療無(wú)效。丙吡胺、奎尼丁有效率達(dá)20%以上，前者作用更明顯。胺碘酮的有效率達(dá)40%～50%。目前認(rèn)為氟卡尼與胺碘酮合用療效顯著，但仍有相當(dāng)數(shù)量的病例無(wú)效，發(fā)作頻繁。癥狀明顯。
②心房起搏治療：近年來(lái)主張安置人工心臟起搏器(永久)，因起搏治療除有明顯的血流動(dòng)力學(xué)益處外，還有明顯的抗心律失常作用。多選用AAI起搏器，伴有房室結(jié)功能不全或束支傳導(dǎo)阻滯時(shí),選用DDD起搏器。
2.交感神經(jīng)介導(dǎo)的陣發(fā)性心房顫動(dòng) 有下列特點(diǎn)：
(1)在沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的患者中，此型心房顫動(dòng)比迷走神經(jīng)介導(dǎo)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā)生率要明顯的低，很少見(jiàn)?？梢?jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤等患者。有學(xué)者認(rèn)為，在器質(zhì)性心臟病中的陣發(fā)性心房顫動(dòng)大多是交感神經(jīng)介導(dǎo)的。
(2)無(wú)年齡、性別差異。
(3)白天發(fā)作為主要特點(diǎn)，尤其易在早晨發(fā)作，常在情緒波動(dòng)或運(yùn)動(dòng)中發(fā)作。
(4)發(fā)作時(shí)常伴有多尿、尿頻癥狀。
(5)病史或動(dòng)態(tài)心電圖記錄顯示，在心房顫動(dòng)發(fā)作前發(fā)生竇性心跳加快，可達(dá)90次/min以上。
(6)在發(fā)作中有心房顫動(dòng)與房性心動(dòng)過(guò)速混合存在或交替出現(xiàn)，很少出現(xiàn)典型的心房撲動(dòng)。
(7)交感神經(jīng)興奮劑(如異丙腎上腺素等)可誘發(fā)其發(fā)作。
(8)可選用β受體阻滯藥、地高辛、ⅠA或ⅠC類抗心律失常藥及胺碘酮等治療。
(9)心房起搏治療是無(wú)效的。
3.心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)
心房顫動(dòng)時(shí)下傳的心室搏動(dòng)。其QRS波形態(tài)可以正?；虍惓！．惓５腝RS波可由同時(shí)合并束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)所引起。心房顫動(dòng)時(shí)由于心室率多快速而不規(guī)則，常有：①Ashman現(xiàn)象，即長(zhǎng)R-R間期后的短間期的QRS波出現(xiàn)單個(gè)差異性傳導(dǎo);②心房顫動(dòng)伴差異性傳導(dǎo)的蟬聯(lián)現(xiàn)象。心房顫動(dòng)比心房撲動(dòng)及房性心動(dòng)過(guò)速更易產(chǎn)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。
心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電圖特點(diǎn)：
(1)心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)畸形的QRS波與前一個(gè)QRS波聯(lián)律間期愈短，愈寬大畸形，且聯(lián)律間期不固定。差異性傳導(dǎo)的QRS波前面的R-R間期愈長(zhǎng)愈容易出現(xiàn)畸形，即畸形QRS波群有長(zhǎng)間歇、短聯(lián)律間期規(guī)律。
(2)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)畸形的QRS波多呈右束支阻滯型，V1導(dǎo)聯(lián)多為三相型的QRS波群，QRS波的起始向量與正常下傳者相同。室內(nèi)差異性傳導(dǎo)有時(shí)也可呈左束支阻滯型，此時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)的r波小于不伴差異性傳導(dǎo)的r波。
(3)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)畸形QRS波無(wú)固定聯(lián)律間期(配對(duì)間期)，其后也無(wú)代償間歇。
(4)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波畸形，多在心室率較快的情況下出現(xiàn)，心室率減慢后消失。
(5)同一導(dǎo)聯(lián)上可見(jiàn)不同程度的QRS波增寬及變形。
(6)心房顫動(dòng)伴差異性傳導(dǎo)蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)，QRS波時(shí)限大多在0.12～0.14s，偶爾心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)呈左束支阻滯圖形時(shí)(多發(fā)生在左束支有3相阻滯時(shí))，QRS時(shí)限可>0.14s，但0.16s則系室性心動(dòng)過(guò)速。心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)，如能采取措施減慢房室傳導(dǎo)，減慢心室率，差異性傳導(dǎo)可終止。
4.預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)
(1)發(fā)生率較高：顯性預(yù)激綜合征比隱性預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生率高。
(2)發(fā)生機(jī)制：尚不清楚，有三種可能：①預(yù)激綜合征引起的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。由于心室率過(guò)快，可導(dǎo)致心房肌缺血及心電不穩(wěn)定引起心房?jī)?nèi)微折返而發(fā)生心房顫動(dòng);②室性期前收縮經(jīng)房室旁路逆?zhèn)髦列姆窟m逢心房易顫期而發(fā)生心房顫動(dòng);③旁道前向傳導(dǎo)不應(yīng)期短者容易發(fā)生心房顫動(dòng)。
(3)臨床特點(diǎn)：
①心室率很快：多呈極速型心房顫動(dòng)，心室率多為160～250次/min。
?、谘鲃?dòng)力學(xué)受到嚴(yán)重影響：患者出現(xiàn)頭暈、暈厥、休克，可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等，甚至發(fā)生心室顫動(dòng)、阿-斯綜合征。
(4)心電圖有下述幾種表現(xiàn)：
?、傩姆考?dòng)經(jīng)房室結(jié)下傳：QRS波的形態(tài)、時(shí)限均正常。這類心電圖見(jiàn)于隱匿性旁路患者及顯性旁路不應(yīng)期較長(zhǎng)者。
?、谛姆考?dòng)大部或全部經(jīng)旁路下傳：各導(dǎo)聯(lián)QRS波明顯增快類似室性心動(dòng)過(guò)速。
?、坌姆考?dòng)經(jīng)房室結(jié)及旁路下傳多變：同一導(dǎo)聯(lián)QRS波群寬度及時(shí)限不相等，R-R間期不等。
5.心房顫動(dòng)揭示潛在性預(yù)激綜合征
潛在性預(yù)激綜合征是間歇性預(yù)激綜合征中的一種特殊類型，旁路有前傳能力，但在常規(guī)心電圖中未能顯現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)這種病例只出現(xiàn)在心房顫動(dòng)時(shí)，或在應(yīng)用洋地黃治療心房顫動(dòng)時(shí)才出現(xiàn)，當(dāng)心房顫動(dòng)糾正，預(yù)激綜合征也消失。
6.心房顫動(dòng)合并房室傳導(dǎo)阻滯
(1)心房顫動(dòng)合并二度房室傳導(dǎo)阻滯：既往的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心房顫動(dòng)時(shí)R-R間期單個(gè)出現(xiàn)≥1.5s或連續(xù)出現(xiàn)R-R間期為1.2～1.5s時(shí)即可診斷。但一些學(xué)者報(bào)道對(duì)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者行電擊復(fù)律后竇性心律出現(xiàn)，心房顫動(dòng)消失，除個(gè)別出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯外，絕大多數(shù)并未出現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)，故認(rèn)為上述診斷標(biāo)準(zhǔn)不能成立，應(yīng)稱其為伴有長(zhǎng)間歇的心房顫動(dòng)。
有人提出當(dāng)出現(xiàn)上述情況伴有心力衰竭時(shí)的洋地黃應(yīng)用問(wèn)題。認(rèn)為如平均心室率在60次/min以上，R-R間期即使超過(guò)1.5s，無(wú)洋地黃中毒的其他臨床和心電圖表現(xiàn)，可不停用洋地黃;如平均心室率
- 發(fā)病部位： 胸部
- 相關(guān)疾?。?/span>
心房顫動(dòng)可以并發(fā)哪些疾??？
可出現(xiàn)腦動(dòng)脈栓塞、周圍動(dòng)脈栓塞、肺栓塞、心功能不全、心臟性猝死等并發(fā)癥。
1.腦動(dòng)脈栓塞 是房顫的最常見(jiàn)并發(fā)癥之一。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，心房纖顫患者腦卒中的發(fā)生率為2%～6%。房顫患者并發(fā)全身栓塞中75%為腦動(dòng)脈栓塞。腦栓塞的栓子主要來(lái)自左心房和心耳部，75%的栓子來(lái)自左心房?jī)?nèi)附壁血栓，25%來(lái)自動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落。
2.周圍動(dòng)脈栓塞 周圍動(dòng)脈栓塞的患者80%有心房顫動(dòng)。房顫患者的心臟附壁血栓脫落后，隨動(dòng)脈血流向體循環(huán)遠(yuǎn)端造成急性動(dòng)脈栓塞。
3.肺栓塞 房顫患者右心的血栓脫落造成肺動(dòng)脈及其分支的栓塞發(fā)生肺栓塞。肺栓塞的病死率高達(dá)20%～40%。美國(guó)統(tǒng)計(jì)每年有5萬(wàn)～10萬(wàn)的肺栓塞患者，占美國(guó)死亡原因的第3位。
4.心功能不全 心房顫動(dòng)的心室率與患者心功能的狀態(tài)密切相關(guān)。當(dāng)房顫并快速心室率時(shí)，尤其心臟功能基礎(chǔ)較差時(shí)，引起心排血量顯著地急劇降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征，可并發(fā)急性心力衰竭。臨床上以急性左心衰較為常見(jiàn)。
5.心臟性猝死 快速房顫時(shí)，心室率加快，有效心輸出量減少，冠狀動(dòng)脈灌注量減少，可導(dǎo)致心臟驟停。房顫導(dǎo)致心臟猝死的主要原因有：房顫伴有預(yù)激綜合征;肺動(dòng)脈栓塞;急性心功能不全;神經(jīng)、精神因素等。
- 多發(fā)檢查：
心房顫動(dòng)應(yīng)該做哪些檢查？
主要依靠心電圖診斷。心電圖特點(diǎn)如下：
1.心房顫動(dòng)典型心電圖特點(diǎn)
(1)各導(dǎo)聯(lián)上竇性P波消失，代之以形態(tài)各異、大小不同、間隔不等的心房顫動(dòng)波(f波)，頻率為350～600次/min。
(2)QRS波形態(tài)、振幅與竇性心律基本相同，或伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)，但振幅變化較大，彼此不等。
(3)R-R間期絕對(duì)不勻齊。
2.陣發(fā)性心房顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)
(1)心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間為幾秒到幾分鐘，長(zhǎng)時(shí)可達(dá)幾小時(shí)。
(2)多次心房顫動(dòng)發(fā)作之前，常有多個(gè)或單個(gè)房性期前收縮。有時(shí)心房顫動(dòng)發(fā)作前無(wú)房性期前收縮，可能屬于局灶節(jié)律點(diǎn)隱匿性放電，其放電需經(jīng)心內(nèi)電圖證實(shí)。
(3)病人可有頻發(fā)房性期前收縮，總數(shù)常>700個(gè)/24h。
(4)誘發(fā)心房顫動(dòng)的房性期前收縮常與孤立性房性期前收縮的形態(tài)相似，偶有形態(tài)迥然不同的孤立性房性期前收縮，可能屬于旁觀者，與心房顫動(dòng)的誘發(fā)無(wú)關(guān)。
(5)單發(fā)的房性期前收縮以及觸發(fā)心房顫動(dòng)的第一個(gè)異位P波，常重疊在前一個(gè)QRS波后的T波中，形成P-on-T現(xiàn)象。
(6)局灶起源性心房顫動(dòng)患者體表心電圖中，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)正雙相時(shí)，提示局灶位于下肺靜脈。
(7)患者心電圖可能有普通形式的心房撲動(dòng)發(fā)生，此時(shí)局灶發(fā)放的沖動(dòng)可能侵入心房撲動(dòng)，使心房撲動(dòng)突然終止，或使心房撲動(dòng)演變?yōu)樾姆款潉?dòng)。
(8)短陣的心房顫動(dòng)停止后，可間隔一個(gè)正常竇性P波后心房顫動(dòng)再次發(fā)作。
(9)僅僅一個(gè)局灶發(fā)放的電活動(dòng)，就可形成不同類型的房性心律失常。單次放電可表現(xiàn)為孤立性房性期前收縮，頻率較慢的反復(fù)放電可表現(xiàn)為自律性房性心動(dòng)過(guò)速，快速連續(xù)的放電可表現(xiàn)為原發(fā)性單形性房性心動(dòng)過(guò)速或局灶性心房撲動(dòng)。這些特點(diǎn)使動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)，同一個(gè)病人可以發(fā)生多變的、反復(fù)無(wú)常的自發(fā)性房性心律失常。
總之，局灶起源性心房顫動(dòng)的心電圖特征表現(xiàn)為多種形式的房性心律失常，包括房性期前收縮、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)的交替發(fā)生。房性期前收縮常觸發(fā)心房顫動(dòng)。陣發(fā)性心房顫動(dòng)的f波頻率相對(duì)慢而規(guī)整，需與房性心動(dòng)過(guò)速鑒別。
3.心房顫動(dòng)的心電圖分型
(1)根據(jù)心電圖f波粗細(xì)的分型：
?、俅植ㄐ托姆款潉?dòng)：指f波的振幅>0.1mV。多見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)的過(guò)程中。此型對(duì)藥物、電擊復(fù)律術(shù)的反應(yīng)好，療效佳，復(fù)發(fā)率低。
?、诩?xì)波型心房顫動(dòng)：指f波的振幅≤0.1mV。多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的風(fēng)濕性心臟病、冠心病等患者。此型對(duì)藥物、電擊復(fù)律反應(yīng)差、療效差。復(fù)發(fā)率高。
?、蹞鋭?dòng)性心房顫動(dòng)：或稱不純性撲動(dòng)。
(2)根據(jù)心室率快慢分型：
?、俾市孕姆款潉?dòng)：心室率≤100次/min。見(jiàn)于：A.心房顫動(dòng)患者病情穩(wěn)定時(shí)，或經(jīng)洋地黃或β受體阻滯藥對(duì)病情基本控制時(shí)，心室率可波動(dòng)在70～90次/min;B.年輕健康人的良性心房顫動(dòng);C.由于迷走神經(jīng)張力增高所致，多見(jiàn)于老年人;D.晚期心力衰竭患者，盡管心力衰竭在加重，但心率較慢;E.伴洋地黃中毒或低血鉀所致房室傳導(dǎo)阻滯。
?、诳焖傩托姆款潉?dòng)：心室率為100～180次/min?？僧a(chǎn)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)影響。見(jiàn)于各種病因引起的新近發(fā)生的心房顫動(dòng)，伴心力衰竭者較多見(jiàn)。
?、蹣O速型心房顫動(dòng)：心室率在180次/min以上者。多見(jiàn)于：A.預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng);B.奎尼丁在轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)過(guò)程中。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。易導(dǎo)致心力衰竭或使心力衰竭加重、心肌缺血及心室顫動(dòng)。
- 治療方法：
(一)治療
1.心房顫動(dòng)的治療對(duì)策
(1)主要原則：①消除易患因素;②轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律;③預(yù)防復(fù)發(fā);④控制心室率;⑤預(yù)防栓塞并發(fā)癥。
(2)3P心房顫動(dòng)的治療對(duì)策
?、訇嚢l(fā)性心房顫動(dòng)：發(fā)作期治療的主要目標(biāo)是控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律;非發(fā)作期(竇性心律時(shí))的治療目標(biāo)是預(yù)防或減少心房顫動(dòng)的發(fā)作。
陣發(fā)性心房顫動(dòng)在無(wú)器質(zhì)性心臟病(稱為孤立性心房顫動(dòng))時(shí)：休息、鎮(zhèn)靜以及抗心律失常藥物的應(yīng)用，大多數(shù)患者均可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律僅少數(shù)需用電復(fù)律。反復(fù)發(fā)作者應(yīng)考慮射頻消融局灶起源點(diǎn)以達(dá)到根治目的。
陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者在伴有心臟病時(shí)，也可采用上述原則。但是如發(fā)生了血流動(dòng)力學(xué)障礙或充血性心力衰竭時(shí)，需要立即轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。當(dāng)二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，必須立即給予復(fù)律以防止或逆轉(zhuǎn)肺水腫的發(fā)生?？蛇x擇同步直流電復(fù)律，首次電擊給予100J，第二次和以后的電擊給予200J。
如果患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則可靜脈使用毛花苷C(西地蘭)、地高辛、β受體阻滯藥或鈣通道阻滯藥來(lái)控制心室率。既往主張首選洋地黃，它對(duì)休息狀態(tài)下心室率的控制有效，但對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率不能良好控制，起效作用慢?，F(xiàn)主張選用靜脈推注維拉帕米或地爾硫，因?yàn)樗鼈兤鹦Э?，并能較好地控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率。普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律有一定療效。但不良反應(yīng)明顯，故已很少應(yīng)用。伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者占31%，但必須在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下應(yīng)用，它可以急性延長(zhǎng)Q-T間期，增加近期尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的危險(xiǎn)。索他洛爾也有明顯的轉(zhuǎn)復(fù)療效。胺碘酮是目前公認(rèn)的對(duì)復(fù)律及防止復(fù)發(fā)有明顯療效的藥物。既往胺碘酮的使用受到限制主要在于它的副作用和過(guò)長(zhǎng)的半衰期，后者限制了治療更改的靈活性?，F(xiàn)已證實(shí)小劑量的胺碘酮(200～300mg/d)可以明顯地減少不良反應(yīng)。為達(dá)根治可行射頻消融術(shù)。
?、诔掷m(xù)性心房顫動(dòng)：轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率加抗凝治療。兩種方法的長(zhǎng)期療效尚需大規(guī)模臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。
持續(xù)性心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，如患者能良好地耐受血流動(dòng)力學(xué)障礙，大多數(shù)學(xué)者不主張重復(fù)使用電復(fù)律。如果系反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，這種類型的心房顫動(dòng)最終將發(fā)展成為慢性心房顫動(dòng)，復(fù)律困難。所以，此時(shí)的治療目標(biāo)是控制復(fù)發(fā)時(shí)的心室率。膜活性抗心律失常藥可用來(lái)降低復(fù)發(fā)的頻率。但療效不能肯定，而且不良反應(yīng)大。ⅠA、ⅠC或Ⅲ類藥物可預(yù)防心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)，但是它們的療效不穩(wěn)定，而且還需考慮它們的致心律失常作用和不良反應(yīng)。對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者可用ⅠC類藥物。胺碘酮也有一定的療效。可考慮射頻消融術(shù)或外科迷宮手術(shù)。
③慢性(永久性)心房顫動(dòng)：治療目標(biāo)主要是控制心室率，預(yù)防栓塞并發(fā)癥。如果慢性心房顫動(dòng)經(jīng)藥物或電復(fù)律治療可使血流動(dòng)力學(xué)改善則可行復(fù)律治療。應(yīng)用適量的抗心律失常藥物(如胺碘酮、奎尼丁)后，可嘗試進(jìn)行電復(fù)律。如在電復(fù)律治療后仍轉(zhuǎn)為慢性心房顫動(dòng)者，要長(zhǎng)期維持竇性心律的可能性則很小。因此，對(duì)這類患者的治療應(yīng)側(cè)重于控制心室率。根治法導(dǎo)管射頻消融術(shù)或外科迷宮手術(shù)對(duì)此類患者有一定療效。
(3)心房顫動(dòng)的治療方法：
?、偎幬镏委煟嚎剐穆墒СＫ?、抗凝劑。
?、陔妼W(xué)治療：電除顫、人工心臟起搏器、導(dǎo)管射頻消融術(shù)(根治療法)。
?、弁饪剖中g(shù)治療：外科迷宮手術(shù)。
2.心房顫動(dòng)的藥物治療對(duì)策
(1)心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇性心律維持：為陣發(fā)性和持續(xù)性心房顫動(dòng)首選治療。房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，越容易導(dǎo)致心房電重構(gòu)，而不易轉(zhuǎn)復(fù)，因此復(fù)律治療宜盡早開(kāi)始。陣發(fā)性心房顫動(dòng)多能自行轉(zhuǎn)復(fù)，如果心室率不快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者能夠耐受，可以觀察24h。如24h后仍不能恢復(fù)則需進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)。也有人主張，只要發(fā)作即應(yīng)用藥物控制。超過(guò)1年的持續(xù)性心房顫動(dòng)者，心律轉(zhuǎn)復(fù)成功率不高，即使轉(zhuǎn)復(fù)也難以維持。
復(fù)律治療前應(yīng)查明并處理可能存在的誘發(fā)或影響因素，如高血壓、缺氧、急性心肌缺血或炎癥、飲酒、甲狀腺功能亢進(jìn)、膽囊疾病等。有時(shí)當(dāng)上述因素去除后，心房顫動(dòng)可能消失。無(wú)上述因素或去除上述因素后，心房顫動(dòng)仍然存在者則需復(fù)律治療。對(duì)器質(zhì)性心臟病(如冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等)，對(duì)其本身的治療不能代替復(fù)律治療。
?、偎幬镛D(zhuǎn)復(fù)：以下為臨床選藥方法。
A.無(wú)器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性心房顫動(dòng)及有器質(zhì)性心臟病(但非冠心病亦不伴左心室肥厚)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)者，可首選ⅠC類藥如普羅帕酮，次選索他洛爾、依布利特(ibutilide)。若仍無(wú)效，可選用胺碘酮，它也可作為首選。
B.有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭者：胺碘酮為首選藥。
C.冠心病(包括急性心肌梗死)合并心房顫動(dòng)者：應(yīng)首選胺碘酮，次選索他洛爾。
D.迷走神經(jīng)介導(dǎo)性心房顫動(dòng)：選用胺碘酮，或胺碘酮與氟卡尼聯(lián)合應(yīng)用，也可用丙吡胺(雙異丙吡胺)。
現(xiàn)階段我國(guó)對(duì)器質(zhì)性心臟病合并心房顫動(dòng)者使用的藥物中仍以Ⅰ類抗心律失常藥較多，但它可增高這類患者的死亡率，故應(yīng)引起重視。器質(zhì)性心臟病的心房顫動(dòng)，尤其是冠心病和心力衰竭患者，應(yīng)盡量使用胺碘酮、索他洛爾，避免使用ⅠA類(奎尼丁)和ⅠC類(普羅帕酮)藥物。
?、陔姀?fù)律：對(duì)藥物復(fù)律無(wú)效的心房顫動(dòng)采用電復(fù)律術(shù)。此外，陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，往往心室率過(guò)快，還可能引起血壓降低甚至?xí)炟?如合并預(yù)激綜合征經(jīng)旁路快速前傳及肥厚梗阻型心肌病)，應(yīng)立即電復(fù)律。對(duì)于預(yù)激綜合征經(jīng)旁路前傳的心房顫動(dòng)或任何引起血壓下降的心房顫動(dòng)，立即施行電復(fù)律。
電復(fù)律見(jiàn)效快、成功率高。電復(fù)律后需用藥物維持竇性心律者在電復(fù)律前要進(jìn)行藥物準(zhǔn)備，服胺碘酮者最好能在用完負(fù)荷量后行電復(fù)律，也可使用奎尼丁準(zhǔn)備。擬用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)者，用完負(fù)荷量而未復(fù)律時(shí)也可試用電復(fù)律。
?、坌穆赊D(zhuǎn)復(fù)后要用藥維持竇性心律：此時(shí)可繼續(xù)使用各有效藥物的維持量。但電擊復(fù)律后首選胺碘酮。
(2)預(yù)防或減少心房顫動(dòng)的發(fā)作：主要針對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā)作。偶發(fā)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)不需維持用藥以預(yù)防發(fā)作，例如數(shù)月或1年發(fā)作1～2次者。較頻繁發(fā)作的陣發(fā)性心房顫動(dòng)可以在發(fā)作時(shí)開(kāi)始治療，也可以在發(fā)作間歇期開(kāi)始用藥。判斷療效要看是否有效地預(yù)防了陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā)作。
(3)控制心室率：這是永久性及持續(xù)性心房顫動(dòng)的主要治療目標(biāo)，使心室率維持在60～70次/min，稍活動(dòng)后不超過(guò)90次/min。鈣拮抗藥與β受體阻滯藥在治療心房顫動(dòng)方面優(yōu)于洋地黃制劑的效果正備受關(guān)注。下列藥物可選用：
?、傺蟮攸S類：A.其正性肌力、負(fù)性頻率作用，對(duì)心房顫動(dòng)伴心力衰竭者尤為適用;B.可與小劑量β受體阻滯藥或鈣拮抗藥聯(lián)合應(yīng)用，效果較單獨(dú)使用一種藥物的效果更佳。但要注意調(diào)整地高辛、毛花苷C(西地蘭)劑量，避免過(guò)量中毒。
?、阝}拮抗藥：危重急癥時(shí)，心房顫動(dòng)的心室率使用洋地黃治療無(wú)效時(shí)，可靜注地爾硫卓。
?、郐率荏w阻滯藥：如美托洛爾(倍他樂(lè)克)、阿替洛爾(氨酰心安)、β受體阻滯藥多與洋地黃制劑(如地高辛)合用。
?、茴A(yù)防心房顫動(dòng)血栓栓塞并發(fā)癥：心房顫動(dòng)最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥是附壁血栓脫落造成重要器官的栓塞表現(xiàn)，特別是腦栓塞，它是導(dǎo)致心房顫動(dòng)病人死亡的主要原因。目前的對(duì)策主要是抗凝治療。
風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)，尤其是經(jīng)過(guò)置換人工瓣膜的患者，應(yīng)用抗凝劑預(yù)防血栓栓塞已無(wú)爭(zhēng)議。目前非瓣膜病心房顫動(dòng)的發(fā)生率在增加，≥80歲的人群中超過(guò)10%。非瓣膜病心房顫動(dòng)的血栓栓塞并發(fā)癥較無(wú)心房顫動(dòng)者增高4～5倍。
臨床上非瓣膜病心房顫動(dòng)發(fā)生血栓栓塞者有8個(gè)高危因素：A.高血壓;B.糖尿病;C.充血性心力衰竭;D.既往有血栓栓塞或一過(guò)性腦缺血病史;E.高齡(≥75歲)尤其是女性;F.冠心病;G.左心房擴(kuò)大(>50mm);H.左心室功能下降(左心室縮短率
- 相關(guān)手術(shù)：
心房顫動(dòng)容易與哪些疾病混淆？
1.心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性期前收縮的鑒別
室性期前收縮的特點(diǎn)為：①V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈單向或雙向型，V6呈QS或rS型;②以左束支阻滯多見(jiàn);③有固定的聯(lián)律間期，后有完全性代償間歇;④畸形QRS波的起始向量與正常下傳者不同。
2.心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別
前者的節(jié)律大多絕對(duì)不規(guī)則：心率極快時(shí)才基本規(guī)則，而后者基本規(guī)則(R-R間期相差僅在0.02～0.04s)或絕對(duì)規(guī)則;②前者QRS時(shí)限多為0.12～0.14s，易變性大;而后者QRS時(shí)限可大于0.14s，如>0.16s則肯定為室性心動(dòng)過(guò)速，此外易變性小;③前者無(wú)聯(lián)律間期也無(wú)代償間歇，后者有聯(lián)律間期并固定，發(fā)作終止后有代償間歇;④前者無(wú)室性融合波而后者有;⑤V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波方向一致，都向上或都向下，高度提示室性心動(dòng)過(guò)速;⑥如出現(xiàn)連續(xù)畸形QRS波時(shí)，如電軸發(fā)生方向性改變者。多為室性心動(dòng)過(guò)速(扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速)。
3.預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別
室性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)是：①心室率在140～200次/min，大于180次/min者少見(jiàn);②心室節(jié)律可稍有不齊或完全整齊，R-R間期相差僅0.02～0.04s;③QRS波很少呈右束支阻滯圖形，無(wú)預(yù)激波;④可見(jiàn)到心室?jiàn)Z獲，有室性融合波;⑤室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前后的心電圖可呈現(xiàn)同一形態(tài)的室性期前收縮。
預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)的特點(diǎn)是：①心室率多在180～240次/min;②心室節(jié)律絕不規(guī)則，R-R間期相差可大于0.03～0.10s;③QRS波寬大畸形，但起始部可見(jiàn)到預(yù)激波;④無(wú)心室?jiàn)Z獲故無(wú)室性融合波;⑤發(fā)作前后，心電圖可見(jiàn)到預(yù)激綜合征的圖形。
4.心房顫動(dòng)與房室交接區(qū)性心律的鑒別
在某些情況下，心房顫動(dòng)的f波非常細(xì)小，以致常規(guī)心電圖上不能明顯地顯示出來(lái)，此時(shí)容易誤診為房室交接區(qū)性心動(dòng)過(guò)速。但心房顫動(dòng)時(shí)心室律是絕對(duì)不規(guī)則的(伴三度房室傳導(dǎo)阻滯除外);而房室交接區(qū)性心律是絕對(duì)勻齊的。此外，如能加大增益f波可能會(huì)出現(xiàn)。如能在特殊導(dǎo)聯(lián)(如食管導(dǎo)聯(lián))描記到f波。即可確診為心房顫動(dòng)。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
心房顫動(dòng)應(yīng)該如何預(yù)防？
1.房顫的預(yù)防應(yīng)從病因和誘因的防治開(kāi)始 治療原發(fā)心臟病，控制誘發(fā)房顫的因素。
2.房顫轉(zhuǎn)復(fù)后，通常需要抗心律失常藥物來(lái)維持竇性心律以防房顫的復(fù)發(fā)。近年來(lái)，應(yīng)用植入起搏器內(nèi)設(shè)的特殊程序控制和預(yù)防房顫，已在心血管疾病的預(yù)防和治療領(lǐng)域取得了顯著的療效，使一些原來(lái)藥物難治、反復(fù)發(fā)作的房顫得到滿意的控制。
3.目前人的房顫致病基因的發(fā)現(xiàn)也將在未來(lái)給房顫的預(yù)防開(kāi)辟更新的途徑。
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李菊香 主任醫(yī)師
南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科