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不孕癥

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 不孕癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 患者有閉經(jīng)、痛經(jīng)、稀發(fā)月經(jīng)或少經(jīng)、不規(guī)則陰道出血或子宮頸、陰道炎性疾病致陰道分泌物增多、附件腫物、增厚及壓痛;毛發(fā)分布異常;乳房及分泌異常;子宮內(nèi)膜發(fā)育遲緩、子宮發(fā)育不良和畸形;重度營(yíng)養(yǎng)不良、體型和體重指數(shù)(body mass index，BMI)即體重(kg)/身高(m2)異常等等。 對(duì)不孕癥的診斷和判斷，可以分成3個(gè)方面：①查尋不孕原因;②判斷預(yù)后;③制定治療方案。 1.女方檢查 (1)詢問(wèn)病史： ①主訴：不孕的時(shí)間、月經(jīng)的情況，肥胖、有無(wú)溢乳等癥狀。 ②現(xiàn)病史：月經(jīng)異常和治療情況，性生活史，以及以前的關(guān)于不孕的檢查和結(jié)果。 ③生長(zhǎng)發(fā)育史：有無(wú)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩青春期發(fā)育是否正常，生殖器和第二性征發(fā)育情況以及有無(wú)先天性畸形。 ④月經(jīng)生育史：月經(jīng)初潮、周期、經(jīng)期和經(jīng)量、有無(wú)痛經(jīng)及其程度及最近3次月經(jīng)的具體情況;并詢問(wèn)結(jié)婚年齡、有無(wú)避孕史(含避孕方式和避孕持續(xù)時(shí)間)，有無(wú)人流史(具體手術(shù)的時(shí)間、方式和手術(shù)時(shí)的孕周)，有無(wú)再婚史，過(guò)去生育情況，有無(wú)難產(chǎn)和產(chǎn)后大出血史。 ⑤不育史：原發(fā)不育、繼發(fā)不育，不育年限，是否接受治療及療效。 ⑥既往史：有無(wú)內(nèi)分泌疾病、代謝性疾病、精神疾病、高血壓和消化系統(tǒng)疾病及用藥史;有無(wú)感染史，如炎癥、結(jié)核病;有無(wú)接觸有害化學(xué)物質(zhì)、放射線物質(zhì);有無(wú)手術(shù)史等。 ⑦家族史：有無(wú)先天性遺傳性疾病、了解兄弟姐妹生育情況。 (2)全身體檢：檢查發(fā)育情況、身高、雙臂間距、體重、心肺、內(nèi)分泌器官、腹部檢查，特別檢查第二性征的發(fā)育和有無(wú)溢乳情況。 (3)婦科檢查：檢查外陰的發(fā)育、陰毛的分布、陰蒂的大小，大陰唇是否融合;陰道是否通暢、陰道黏膜色澤、白帶或分泌物性狀;宮頸有無(wú)炎癥，如糜爛、息肉;子宮的大小、位置和活動(dòng)度;附件區(qū)有無(wú)增厚、有無(wú)腫塊、腫塊的大小、質(zhì)地、活動(dòng)度，有無(wú)壓痛等。 2.男方檢查 詢問(wèn)既往有無(wú)慢性疾病，如結(jié)核、腮腺炎等了解性生活情況，有無(wú)性交困難。在進(jìn)行全身檢查后，重點(diǎn)檢查生殖器有無(wú)畸形和病變，特別要檢查精液。
• 發(fā)病部位： 女性盆骨
• 相關(guān)疾病： 不孕癥可以并發(fā)哪些疾?。? 1.女方并發(fā)癥： 內(nèi)分泌失調(diào)、輸卵管堵塞、排卯障礙、子宮發(fā)育不良及畸形、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮頸門狹窄粘連、子宮頸既液量和性狀異常、先天件無(wú)陰道、陰道橫隔。 2.男方并發(fā)癥：先天性睪丸發(fā)育異常、隱宰、睪丸結(jié)核、腮腺炎后睪丸炎、輸精管堵塞、生殖器發(fā)育異常、陽(yáng)痙、早泄。
• 多發(fā)檢查： 不孕癥應(yīng)該做哪些檢查？ 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1.孕激素試驗(yàn) 判斷卵巢有無(wú)雌激素分泌可行孕激素試驗(yàn)。 方法：每天肌肉注射黃體酮20mg，用3天，或每天肌內(nèi)注射10mg，用5天;亦可每天口服甲地孕酮5mg，用5天。 若停藥后3～7天出現(xiàn)陰道出血，表明該婦女體內(nèi)有一定的雌激素，為Ⅰ度閉經(jīng);若無(wú)出血?jiǎng)t為陰性，可能因?yàn)轶w內(nèi)雌激素水平極低、子宮內(nèi)膜增生不良，子宮內(nèi)膜被破壞或缺如(如嚴(yán)重子宮內(nèi)膜結(jié)核病、宮腔粘連或幼稚型子宮等)。 2.雌激素試驗(yàn) 孕激素試驗(yàn)陰性者可以行雌激素試驗(yàn)，以確定孕激素試驗(yàn)陰性原因是否為雌激素水平低下。 方法：口服己烯雌酚1mg/d，共20天，停藥后陰道出血為Ⅱ度閉經(jīng)，表明體內(nèi)雌激素水平低下。其病因在卵巢、垂體或下丘腦功能不良。若做GnRH垂體興奮試驗(yàn)后陰道無(wú)出血，則可明確子宮性閉經(jīng)。 3.FSH、LH、PRL測(cè)定 適當(dāng)時(shí)測(cè)定血中的各種激素水平，可獲得卵巢的功能狀態(tài)及其影響環(huán)節(jié)等方面較多的信息，檢測(cè)血清中FSH、LH、PRL、E2可以鑒別卵巢或垂體性排卵障礙于閉經(jīng)。如確定卵巢是否已喪失分泌雌激素的能力，或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素。用放射免疫法測(cè)定促性腺激素，按血清FSH、LH、PRL、E2值來(lái)鑒別卵巢或垂體性排卵障礙與閉經(jīng)(表1)。 (1)PRL：正常值為0～20μg/L，PRL>25μg/L，而FSH/LH水平低，則屬高催乳素血癥(hyperprolactinemia)，PRL升高時(shí)應(yīng)進(jìn)一步作頭顱X線攝片或CT檢查，排除垂體腫瘤。 (2)月經(jīng)周期中FSH正常值為5～20U/L，LH為5～25U/L。 ①FSH、LH值>40U/L，可能的情況有：卵巢功能障礙，卵巢早衰，或卵巢發(fā)育不全，卵巢不敏感綜合征，分泌促性腺激素的腫瘤，17-羥化酶缺乏引起的原發(fā)性閉經(jīng)等。對(duì)原發(fā)性閉經(jīng)患者，應(yīng)作染色體核型分析及分帶檢查。 ②LH>25U/L而FSH值正常、E2偏高或正常，特別是LH/FSH>3時(shí)，則可能為多囊卵巢綜合征，這時(shí)測(cè)定雄激素可發(fā)現(xiàn)雄烯二酮常上升。 ③FSH，LH均2000萬(wàn)/ml，活動(dòng)度(Ⅲ+Ⅱ級(jí))>40%(2h內(nèi))，正常形態(tài)>30%，抗精子抗體試驗(yàn)(-)。每一標(biāo)本內(nèi)至少含1000萬(wàn)活動(dòng)精子，顯微鏡高倍鏡下可見(jiàn)7～8個(gè)活動(dòng)精子，且無(wú)凝集。精漿量≥2.0ml，pH值7.2～7.8，白細(xì)胞
• 治療方法： 不孕癥治療前的注意事項(xiàng) 1、月經(jīng)初潮莫憂慮：一般女子在14歲左右的時(shí)候，月經(jīng)就會(huì)初潮，這是一種正常的生理現(xiàn)象，它象征著生殖系統(tǒng)已逐步發(fā)育成熟，是無(wú)須大驚小怪的。但是、有些缺乏生理知識(shí)的少女對(duì)此都感到害羞，并由此背上思想包袱，每逢經(jīng)期，憂心忡忡，甚至食不下、臥不眠，長(zhǎng)此以往，就會(huì)發(fā)生中醫(yī)所謂的“氣滯”;氣滯則血瘀、血瘀就會(huì)損傷胞系，細(xì)胞系受損，婚后則不孕。因此，少女月經(jīng)初潮時(shí)，應(yīng)注意了解這方面的生理知識(shí)及處理方法，這樣就會(huì)消除顧慮，婚后自然容易受孕。 2、講究經(jīng)期衛(wèi)生：在月經(jīng)來(lái)潮期間，如不講究衛(wèi)生，那是很容易得各種婦女病，如月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、外陰炎、陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎，附件炎、盆腔炎等、這些病癥均會(huì)妨礙婚后受孕。那么，在月經(jīng)期間應(yīng)如何講究衛(wèi)生?總的來(lái)說(shuō)，在精神上要保持樂(lè)觀舒暢;在身體上要注意適當(dāng)休息，避免勞累;在飲食上宜溫?zé)?，忌寒?在起居上宜規(guī)律、舒適，忌坐臥濕地或冒雨涉水，另外，月經(jīng)帶要勤洗，內(nèi)褲和衛(wèi)生紙要勤換)全身淋浴不宜過(guò)頻，以免著涼感冒。 3、月經(jīng)不調(diào)應(yīng)早治：月經(jīng)不調(diào)是指經(jīng)期、經(jīng)色、經(jīng)量發(fā)生變化，或發(fā)生閉經(jīng)、痛經(jīng)、崩漏等，不孕婦女大都不同程度地存在著這些現(xiàn)象。因此，可以說(shuō)月經(jīng)不調(diào)是難以受孕的信號(hào)。少女患月經(jīng)不調(diào)的原因比較單純，治療比較容易。所以，少女患月經(jīng)不調(diào)時(shí)，要及早治療，爭(zhēng)取一次治好，莫留后患?？刹扇≈嗅t(yī)治療，一般效果較好。 4、月經(jīng)遲來(lái)要晚婚：有的少女月經(jīng)初潮時(shí)間較晚，直到18歲～20歲以后才見(jiàn)月經(jīng)，并且量少、色淡、質(zhì)稀。這說(shuō)明生殖系統(tǒng)的功能比較低下，婚后不但不能懷孕，而且月經(jīng)情況每況愈下，直到閉經(jīng)或并發(fā)其他病癥。因此，凡是月經(jīng)遲來(lái)、發(fā)育比較遲緩的少女，應(yīng)認(rèn)真鍛煉，適當(dāng)輔以藥物調(diào)理。
• 相關(guān)手術(shù)： 不孕癥容易與哪些疾病混淆？ 對(duì)于不孕者應(yīng)注意原發(fā)性不孕癥各種病因的鑒別診斷、繼發(fā)性不孕癥每種病因間的細(xì)小鑒別，以便得出準(zhǔn)確結(jié)論、找到恰當(dāng)有效的治療方案。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 不孕癥應(yīng)該如何預(yù)防？ 據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，一對(duì)正常的育齡夫婦，在具有正常夫妻生活而不采取任何避孕措施的情況下，3個(gè)月內(nèi)約有60%-70%的女子受孕;6個(gè)月內(nèi)約有75%-80%的女子受孕;12個(gè)月內(nèi)受孕率達(dá)85%以上。也有的統(tǒng)計(jì)1年內(nèi)受孕者占60%;2年內(nèi)受孕者占80%;3年內(nèi)約占90%。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，婚后1年內(nèi)受孕率最高，因此，有人主張將不孕癥的時(shí)間定為1年。 不孕癥在時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)上尚未統(tǒng)一，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)根據(jù)多數(shù)學(xué)者的意見(jiàn)，將不孕癥標(biāo)準(zhǔn)定為結(jié)婚后2年，我國(guó)多數(shù)學(xué)者也主張以2年為限。美國(guó)不孕學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)是1年。上述各種規(guī)定都是人為擬定的。結(jié)合我國(guó)情況，將不孕癥的年限定為2年，這樣可以避免對(duì)不孕者過(guò)早下結(jié)論，又不至于拖延診治時(shí)間。但對(duì)結(jié)婚較晚者(如30歲以上)應(yīng)提前進(jìn)行檢查，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)治療。 不孕癥的原因有2/3在于女方，輸卵管阻塞一向是主要原因，但自從普遍重視預(yù)防感染及廣譜抗生素問(wèn)世以來(lái)，引起輸卵管阻塞的產(chǎn)科和婦科炎癥已大為減少;另一方面，有關(guān)內(nèi)分泌疾病的認(rèn)識(shí)及檢查技術(shù)不斷進(jìn)展，對(duì)卵巢功能不全所致不孕的診斷率有所提高，所以卵巢性不孕也占重要地位。 預(yù)后：不育癥雖不是致命性疾病，但造成個(gè)人痛苦、夫婦感情破裂、家庭不和，是全世界的一個(gè)主要的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題。解決不孕、不育、推行節(jié)育是我國(guó)計(jì)劃生育和人口控制政策中不可分割的兩個(gè)方面，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。 保?。阂?yàn)椴辉邪Y往往是許多婦科病造成的一種后遺癥，故有相當(dāng)部分的不孕癥是可以預(yù)防的。及時(shí)調(diào)治足以影響妊娠的各種婦科病，如月經(jīng)病、帶下病等，尤其是婦科炎癥以及月經(jīng)病中的痛經(jīng)、閉經(jīng)、崩漏和月經(jīng)不調(diào)。 盡量減少未婚先孕。未婚先孕者，反復(fù)人流藥流，往往容易造成繼發(fā)不孕癥或習(xí)慣性流產(chǎn)。 不孕癥會(huì)有來(lái)自各方面的壓力，又影響著內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，必須正確處理。尤其夫妻間感情的調(diào)節(jié)以及科學(xué)方法的掌握，尤為重要。

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