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前列腺增生

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就診指南

• 相關癥狀： 前列腺增生有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1.尿頻?尿頻為最早表現(xiàn)，首先為夜間尿頻，隨后白天也出現(xiàn)尿頻。后期膀胱逼尿肌失代償后剩余尿增多，膀胱有效容量減少，也使尿頻更加嚴重。 2.排尿困難?進行性排尿困難為該病的顯著特點，癥狀可分為梗阻和刺激兩類;梗阻癥狀為排尿躊躇、間斷、終末滴瀝、尿線細而無力、排尿不盡等。刺激癥狀為尿頻、夜尿多、尿急、尿痛。癥狀可因寒冷、飲酒及應用抗膽堿藥、精神病藥物等加重。長期梗阻可導致乏力、嗜睡、惡心嘔吐等尿毒癥癥狀。 3.血尿?前列腺黏膜上毛細血管充血及小血管擴張，并受到膀胱充盈、收縮的牽拉而破裂出血。合并膀胱腫瘤時也會出現(xiàn)血尿。 4.國際前列腺癥狀評分(IPSS)?詢問患者有關排尿的7個問題，根據(jù)癥狀嚴重程度對每個問題進行評分(0～5分)，總分為0～35分(無癥狀至非常嚴重的癥狀)。其中0～7分為輕度癥狀;8～19分為中度癥狀;20～35分為重度癥狀。盡管IPSS分析力圖使癥狀改變程度得以量化，但仍會受到主觀因素的影響。 體格檢查：急性尿潴留時，下腹部膨隆。恥骨上區(qū)觸及充盈的膀胱。直腸指檢，前列腺增大、表面光滑，富于彈性，中央溝變淺或消失?？砂凑障袤w增大的程度把前列腺增生分成3度。Ⅰ度腫大：前列腺較正常增大1.5～2倍，中央溝變淺，突入直腸的距離為1～2cm;Ⅱ度腫大：腺體呈中度腫大，大于正常2～3倍，中央溝消失或略突出，突入直腸2～3cm;Ⅲ度腫大：腺體腫大嚴重，突入直腸超過3cm，中央溝明顯突出，檢查時手指不能觸及上緣(表1)。 良性前列腺增生癥是老年男性的常見病，由多種病因引起，激素、生長因子、基質與上皮間的相互作用。診斷主要根據(jù)癥狀及IPSS評分、直腸指檢、B超和尿動力學檢查。壓力-流率測定是診斷膀胱出口梗阻的金標準。
• 發(fā)病部位： 男性股溝
• 相關疾病： 前列腺增生可以并發(fā)哪些疾??？ 前列腺增生的并發(fā)癥有： 1.尿路感染 尿流梗阻是引起感染的先決條件,故前列腺增生壓迫易發(fā)生膀胱頸、后尿道及膀胱炎癥。 2.急性尿潴留、血尿、膀胱結石、腎積水、腎性高血壓和腎功能不全。 3.痔瘡、脫肛 因排尿困難,腹壓長期增加,故易引起痔瘡和脫肛等并發(fā)癥。 4.其他 當前列腺增生引起排尿困難時,有高血壓病史者易并發(fā)腦血管意外及心力衰竭,應引起重視。當前列腺增生梗阻引起腎及輸尿管明顯積水時,可觸到腫大的腎臟并有壓痛。膀胱充盈時,下腹正中可摸到囊性包塊。有時腰部的包塊可能是腎周圍炎性浸潤或腎周圍膿腫。
• 多發(fā)檢查： 前列腺增生應該做哪些檢查？ 1.檢查腹部：注意有無脹大之膀胱，前列腺肥大患者，膀胱內常有大量殘余尿，觸診時?？捎|及脹大之膀胱;但有時病史較長，膀胱處于長期慢性尿潴留狀態(tài)，脹大之膀胱質地軟癱不易觸察，可用叩診法，以判明之。 2.肛門指診：肛指檢查，是診斷本病重要檢查步驟，多數(shù)前列腺肥大病例，經此項檢查即可作出明確診斷。陽性發(fā)現(xiàn)為前列腺體腫大、突起、中央溝消失，兩側邊緣增寬，質韌而表面光滑。根據(jù)這些特點，可與前列腺癌、結核、結石相鑒別。但如前列腺不大、尚不能僅根據(jù)此項檢查，就除外前列腺肥大之可能。因如單純中葉肥大時，肥大之腺體向膀胱內突出，肛指檢查可完全無從觸知。肛指檢查時，注意肛門括約肌之功能，有助于與神經病原性膀胱排尿障礙相鑒別。 3.X線:IVU或膀胱尿道造影時于前后位及排尿狀態(tài)下攝片，可見膀胱底部抬高，有弧形密度減低陰影，后尿道長度增加。如合并憩室、腫瘤、結石可顯示充盈缺損。晚期IVU可顯示膀胱輸尿管反流、腎積水或腎顯影不佳甚至不顯影。 4.測定殘余尿：測定殘余尿對本病有重要意義。如前所述腺體肥大程度，并不與病情嚴重程度成正比例，故依腺體大小程度為本病分級實無臨床意義;而殘余尿之多少，能說明梗阻程度之輕重，與病情關系密切。測定殘余尿的方法有：①超聲波檢查法：簡便易行，病人負擔很小，結果亦能說明問題。②導尿法：于自行排尿之后，立即放入導尿管檢查，能準確的測定殘余尿量，并可取得尿標本作培養(yǎng)，且可借此作酚紅試驗及膀胱造影等檢查。但有引起損傷出血感染等危險，故應慎重進行，嚴加預防。如測定有大量殘余尿時，應考慮將導尿管留置引流。③進行靜脈腎盂造影時，解除加壓腹帶拍最后一張片后，讓患者排空膀胱再行拍片一張，即可顯示殘余尿情況。 5.尿動力學檢查?為無創(chuàng)性檢查，測定時膀胱容量應>150ml。主要指標有：最大尿流率(Qmax，正常>15ml/s)、膀胱容量(bladder?capacity，正常男性350～750ml，女性250～550ml)、逼尿肌收縮力等，對前列腺增生癥的治療選擇及預后判斷有重要意義。 6.膀胱鏡檢查：?該方法不作為常規(guī)檢查，僅在有指征時進行?？梢姲螂最i部突出隆起，尿道內口變形。膀胱壁形成小梁、小室甚至憩室。如合并膀胱結石、膀胱腫瘤也可一并診斷。 膀胱鏡檢查，對某些病例確屬必要，因為可經此項檢查確知前列腺是否肥大?何葉肥大?以及肥大程度。又可通過此項檢查了解膀胱內情況，排除其它病變，但膀胱鏡檢查對前列腺肥大病人容易引起損傷、出血、感染等，故應嚴加選擇使用，操作時務必小心細致，檢查后又需嚴密觀察。 7.其它檢查：除血尿常規(guī)檢查外，尿培養(yǎng)及腎功能檢查亦很重要。如考慮手術治療時，應作心、肺、肝及血管方面檢查及血液生化方面檢查。 由于長期尿潴留影響腎功能時，肌酐、尿素氮升高，合并尿路感染時，尿常規(guī)檢查有紅細胞、膿細胞。 PSA測定：BPH時PSA雖可增高，但測定PSA的意義不在于診斷BPH，而在于早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌。結合游離PSA、直腸指檢、B超可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)前列腺癌。
• 治療方法： 前列腺增生的治療及注意事項 目前，前列腺增生的治療方式有等待觀察、藥物治療、手術治療和微創(chuàng)治療等。每種治療方案均有優(yōu)勢和風險。這就需要針對患者的具體情況，選擇合理的治療方案，使患者獲益的同時，盡量避免并發(fā)癥和風險的發(fā)生。 【等待觀察】 如果前列腺增生對患者的生活質量影響較小且無明顯苦惱，患者可以選擇等待觀察。等待觀察并不是被動觀察病情，而是需要對患者BPH進展的風險進行評估，警惕并發(fā)癥的發(fā)生，并對患者進行健康教育，通過調整生活方式來改善癥狀。調整生活方式包括飲水量要適當，避免過多飲用含咖啡因和酒精類飲料；需要了解患者是否同時服用利尿劑等可能影響排尿癥狀的藥物，并適當調整。當患者出現(xiàn)病情進展時，需要積極進行干預。 【藥物治療】 目前，LUTS/BPH標準的藥物治療包括：α1受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑以及二者聯(lián)合治療。 α1受體阻滯劑能減少前列腺和尿道平滑肌的張力，從而緩解膀胱出口梗阻，是目前治療前列腺增生的一線用藥。α1受體阻滯劑能夠改善癥狀和提高尿流率，但不影響前列腺體積，也不能顯著控制疾病進展。使用α1受體阻滯劑2-3天后，70%的患者能感受到癥狀改善。α1受體阻滯劑的不良反應主要包括：體位性低血壓、眩暈、虛弱、嗜睡、頭痛及射精障礙等。但不良反應的發(fā)生率整體較低，絕大多數(shù)患者均能很好耐受。 5α還原酶抑制劑通過抑制5α還原酶的活性，減少前列腺內雙氫睪酮的含量，以達到減少前列腺體積的目的。然而，服用5α還原酶抑制劑后，前列腺體積的縮小是緩慢的，癥狀的緩解至少需要3-6個月。大規(guī)模的臨床研究證實，5α還原酶抑制劑能夠控制前列腺增生的臨床進展，減少急性尿潴留的發(fā)生。5α還原酶抑制劑常見的副作用包括：勃起功能障礙、性欲減退、射精障礙和乳腺疼痛。目前市場上使用的5α還原酶抑制劑包括非那雄胺和度他雄胺，非那雄胺只抑制II型5α還原酶，而度他雄胺能抑制I型和II型5α還原酶。在一項為期12個月的研究中，沒有發(fā)現(xiàn)非那雄胺和度他雄胺的療效存在顯著差異。使用5α還原酶抑制劑前需要告知患者：需要治療6個月后，癥狀才能獲得顯著改善；治療12個月后，前列腺特異抗原水平會下降50%。 α1受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑的聯(lián)合治療：α1受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑的聯(lián)合治療能有效緩解癥狀，并能更有效地控制BPH疾病的進展，降低急性尿潴留以及相關的手術風險，主要用于前列腺增生進展風險較高的患者。另一方面，聯(lián)合治療也帶來較高的花費，以及更多的副作用。 【手術治療】 藥物治療的進步使得需要手術干預的患者數(shù)量顯著減少。但仍有一部分患者需要外科手術治療。目前臨床上，藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者，當前列腺增生導致反復尿潴留、反復血尿、反復泌尿系感染、膀胱結石及繼發(fā)性雙腎積水等并發(fā)癥時，建議采用外科治療。 外科手術治療的方式包括開放手術、腔內手術以及激光手術治療。其中經尿道前列腺電切術（TURP）仍是目前BPH手術治療的“金標準”。TURP術后，絕大多數(shù)患者的LUTS癥狀能獲得顯著改善。激光手術治療具有出血少，并發(fā)癥較少等優(yōu)點，適于不能耐受TURP手術或前列腺體積較小的患者，均能取得較好的療效。隨著技術的進步，激光手術治療可能逐漸取代大多數(shù)的TURP手術。微創(chuàng)治療對于手術風險較高不能耐受TURP且藥物治療療效欠佳的患者，微創(chuàng)治療是可以考慮的治療方法。目前，臨床上常用的微創(chuàng)治療方法包括經尿道針刺消融、經尿道微波熱療、高能聚焦超聲、經尿道前列腺乙醇消融間質激光凝固術以及前列腺支架等。但這些治療方法尚缺乏設計良好的研究證實其療效。
• 相關手術： 前列腺增生容易與哪些疾病混淆？ 本病應與膀胱頸攣縮(Marion氏病)、前列腺癌、神經病原性膀胱、膀胱腫瘤、前列腺結核、前列腺結石、前列腺囊腫、輸尿管間嵴肥大、結石、異物等相鑒別。 1.膀胱頸攣縮?膀胱頸攣縮繼發(fā)于炎癥病變。膀胱頸口平滑肌為結締組織所代替，亦可能是發(fā)育過程中膀胱頸部肌肉排列異常，以致膀胱逼尿肌收縮時頸部不能開放。膀胱鏡檢查時，膀胱頸后唇抬高，后尿道與膀胱三角區(qū)收縮變短。 2.前列腺癌?前列腺有結節(jié)，PSA>4ng/ml，經直腸超聲可見前列腺內低回聲區(qū)。CT可見前列腺形狀不規(guī)則,膀胱精囊角消失,精囊形狀發(fā)生變化。活檢可證實。 3.神經病源性膀胱?各年齡段均可發(fā)生，有明顯的神經系統(tǒng)損害的病史和體征，往往同時存在有下肢感覺和運動障礙，有時伴有肛門括約肌松弛和反射消失。直腸指檢前列腺不大，尿動力學檢查可進行鑒別。 > 4.膀胱癌?膀胱頸附近的膀胱癌可表現(xiàn)為膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱鏡檢查可以鑒別。 5.尿道狹窄?多有尿道損傷、感染等病史。 上述諸病，通過查體、化驗、肛指檢查、膀胱鏡檢查，絕大多數(shù)情況均可作出鑒別。只有前列腺癌在非典型病例，依據(jù)前述檢查方法，難以得出結論，可用以下方法，輔助鑒別診斷： 1.血清酸性磷酸酶測定：前列腺組織含酸性磷酸酶特高，有癌變時，含量增加，利用此原理進行此項檢查，血清酸性磷酸酶正常值按King-Armsstrong為1～5單位，按Bodansky為0.5～2單位，自1950年新的檢查方法確定其值0.7K-A單位。前列腺癌患者，半數(shù)以上高于正常值。注意于應用睪丸激素或作前列腺按摩后可出現(xiàn)假陽性。 2.?血清鹼性磷酸酶測定：當有骨轉移時，血清鹼性磷酸酶為升高，正常值Bodahsky2～4.5單位，King-Armstrong8～14單位，但須注意假陽性。 3.前列腺活檢：經會陰或直腸均可進行前列腺穿刺活檢。 4.精囊射精管造影：前列腺肥大僅可見有對稱性的擴大，邊緣整齊;前列腺癌則見有狹窄、不規(guī)則、邊緣不齊、或缺損。
• 是否傳染： 否
• 預防： 前列腺增生應該如何預防？ 年齡是前列腺增生發(fā)病的基本條件之一。40歲對于人的發(fā)育來說是個重要的轉折點，正如《素問.陰陽應象大論》中所說：“年四十，而陰氣自半矣，起居衰矣”。說明40歲以后，人的各組織器官在開始走下坡路，譬如人的前列腺組織中間質成分相對比上皮組織更活躍，發(fā)生前列腺增生時，主要表現(xiàn)為間質增生。雖然人們對前列腺增生病因尚未徹底明了，但以下措施對減輕病情及推遲該病的發(fā)生仍有一定的價值。 1.防止受寒秋末至初春，天氣變化無常，寒冷往往會使病情加重。因此，患者一定注意防寒，預防感冒和上呼吸道感染等。 2.絕對忌酒，飲酒可使前列腺及膀胱頸充血水腫而誘發(fā)尿潴留。 3.少食辛辣辛辣刺激性食品，既可導致性器官充血，又會使痔瘡、便秘癥狀加重，壓迫前列腺，加重排尿困難。 4.不可憋尿憋尿會造成膀胱過度充盈，使膀胱逼尿肌張力減弱，排尿發(fā)生困難，容易誘發(fā)急性尿潴留，因此，一定要做到有尿就排。 5.不可過勞過度勞累會耗傷中氣，中氣不足會造成排尿無力，容易引起尿潴留。 6.避免久坐經常久坐會加重痔瘡等病，又易使會陰部充血，引起排尿困難。經常參加文體活動及氣功鍛煉等，有助于減輕癥狀。 7.適量飲水飲水過少不但會引起脫水，也不利排尿對尿路的沖洗作用，還容易導致尿液濃縮而形成不溶石。故除夜間適當減少飲水，以免睡后膀胱過度充盈，白天應多飲水。 8.慎用藥物有些藥物可加重排尿困難，劑量大時可引起急性尿潴留，其中主要有阿托品、顛茄片及麻黃素片、異丙基腎上腺素等。近年來又發(fā)現(xiàn)鈣阻滯劑和異博定，能促進泌乳素分泌，并可減弱逼尿肌的收縮力，加重排尿困難，故宜慎用或最好不用某些藥物。 ???9.及時治療應及時、徹底治療前列腺炎、膀胱炎與尿道結石癥等。 10.按摩小腹按摩小腹，點壓臍下氣海關元等穴，有利于膀胱功能恢復。小便后稍加壓力按摩，可促進膀胱排空，減少殘余液。值得提醒的是，本癥發(fā)展緩慢，病程長，若能從中年開始預防效果更好，除采取上述措施外，還應防止性生活過度，尤其要警惕性交中斷和手淫的行為。據(jù)臨床觀察，多數(shù)患者只要能堅持自我保健措施落實和注意及時治療，效果均很好。反之，堅持差的效果不理想。 目前，前列腺增生的預防分3級： 1.一級預防 即在沒有前列腺病的人群中，大力開展健康教育，動員全社會都來關注男性健康。而關注男性健康應從前列腺開始，要提高廣大群眾對前列腺健康重要性的認識?！扒傲邢俨‰y治，但可以治好，也不可怕，可怕的是整個社會對這個潛在威脅的漠然和無知?！碑斎?，健康教育應貫穿在整個前列腺病防治的過程中，無病預防，有病促進康復。 2.二級預防 即在有了前列腺疾病后應盡可能的早治療，徹底治療，不留后遺癥和并發(fā)癥。 3.三級預防 即在疾病已經發(fā)生器質性變化后如何維護它的功能，如前列腺已經Ⅱ度肥大了，說用藥可以把它消除掉并恢復正常大，那是不現(xiàn)實的。但應該幫助它恢復排尿的功能，做到不阻不憋，順暢自然，維護正常腎功能。

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