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病態(tài)竇房結(jié)綜合征

就診指南

相關(guān)癥狀： 1 臨床表現(xiàn)輕重不一，可呈間歇發(fā)作。多以心率緩慢所致腦、心、腎等臟器供血不足尤其是腦血供不足癥狀為主。 2 輕者乏力、頭昏、眼花、失眠、記憶力差、反應(yīng)遲鈍或易激動等，易被誤診為神經(jīng)官能癥，老年人還易被誤診為腦血管意外或衰老綜合征。 3 嚴重者可引起短暫黑蒙、近乎暈厥、暈厥或阿斯綜合征發(fā)作。部分患者合并短陣室上性快速心律失常發(fā)作，又稱慢-快綜合征?？焖傩穆墒С０l(fā)作時，心率可突然加速達100/min以上，持續(xù)時間長短不一，心動過速突然中止后可有心臟暫停伴或不伴暈厥發(fā)作。 4 嚴重心動過緩或心動過速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。心排出量過低嚴重影響腎臟等臟器灌注還可致尿少、消化不良。慢快綜合征還可能導致血管栓塞癥狀。
發(fā)病部位：胸部
相關(guān)疾?。?/span> 除竇房結(jié)及其鄰近組織外，心臟傳導系統(tǒng)其余部分，也可能受累，引起多處潛在起搏和傳導功能障礙。合并房室交接處起搏或傳導功能不全的，又稱雙結(jié)病變；同時累及左、右束支的稱為全傳導系統(tǒng)病變。本病除嚴重心動過緩或心動過速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀。心排出量過低嚴重影響腎臟等臟器灌注還可致尿少、消化不良。慢快綜合征還可能導致血管栓塞癥狀。偶可發(fā)生心絞痛、心力衰竭或休克等嚴重并發(fā)癥，甚至導致患者死亡。
多發(fā)檢查：　　心電圖　?、賴乐氐母]性心動過緩，每分鐘少于50次。　?、诟]性停搏和(或)竇房阻滯。　　③心動過緩與心動過速交替出現(xiàn)。心動過緩為竇性心動過緩，心動過速為室上性心動過速，心房顫動或撲動。　　④慢性心房顫動在電復律后不能轉(zhuǎn)為竇性心律。　　⑤持久的緩慢的房室交界區(qū)性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室傳導阻滯和束支傳導阻滯。
治療方法：治療應(yīng)針對病因，無癥狀者可定期隨訪，密切觀察病情。心率緩慢顯著或伴自覺癥狀者可試用阿托品、舒喘靈口服。雙結(jié)病變、慢快綜合征以及有明顯腦血供不足癥狀如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心臟起搏器，房室順序按需起搏器較VVI更符合生理要求。合并快速心律失常的，安裝起搏器后再加用藥物控制快速心律失常發(fā)作。近來尚有用程控自動掃描復律器治療慢快綜合征，心動過緩時按VVI起搏，心動過速發(fā)作時則由VVI轉(zhuǎn)為VVT，發(fā)放掃描刺激或短陣快速刺激中止心動過速發(fā)作。病竇綜合征患者禁用可能減慢心率的藥物如降壓藥，抗心律失常藥，強心藥，β-腎上腺素能阻滯劑及鈣拮抗劑等。心房顫動或心房撲動發(fā)作時，不宜進行電復律。治療方法病因治療首先應(yīng)盡可能地明確病因，如冠狀動脈明顯狹窄者可行經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)，應(yīng)用硝酸甘油等改善冠脈供血。心肌炎則可用能量合劑、大劑量維生素C靜脈滴注或靜注。藥物治療對不伴快速性心律失常的患者，可試用阿托品，麻黃素或異丙腎上腺素以提高心率。煙酰胺600－1000mg溶于10%葡萄糖液250－500ml中靜滴每日1次，避免使用減慢心率的藥物如β受體阻滯劑及鈣拮抗劑等。中醫(yī)治療以補氣、溫陽、活血為主，可用人參加灸甘草湯，生脈散加四逆湯。安裝按需型人工心臟起搏器最好選用心房起搏（AAI）或頻率應(yīng)答式起搏器，在此基礎(chǔ)上用抗心律失常藥控制快速性心律失常。結(jié)功能障礙本身的心電圖及繼發(fā)于竇房結(jié)功能失常的逸搏和（或）逸搏心律，還可并發(fā)短陣快速心律失常和（或）傳導系統(tǒng)其它部位受累的心電圖靜靜表現(xiàn)。竇房傳導阻滯和（或）竇性靜止和（或）顯著竇性心動過緩；逸搏、短陣或持續(xù)逸搏心律，逸搏奪獲二聯(lián)律，游走心律；伴隨的房性快速心律失常，如頻發(fā)房性過早搏動。陣發(fā)或反復發(fā)作短陣心房顫動、心房撲動或房性心動過速，與緩慢的竇性心律形成所謂慢-快綜合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）?？焖傩穆墒СＷ詣油Ｖ购螅]性心律常于長達2秒以上的間歇后出現(xiàn)；房室交接處起搏和（或）傳導功能障礙，表現(xiàn)為延遲出現(xiàn)的房室交接處逸搏、過緩的房室交接處逸搏心律（逸搏周期>1.5s）或房室傳導阻滯，偶見合并束支傳導阻滯。對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征進行藥物治療常較困難，因為：治療快速性心律失常的藥物如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺及β-受體阻滯劑等?？烧T發(fā)過緩的心律失常；反之，治療緩慢性心律失常的藥物如異丙腎上腺素或麻黃素等，?？烧T發(fā)快速心律失常，包括快速室性心律失常。治療緩慢性心律失常的藥物如異丙腎上腺素及阿托品等，常缺乏長期治療作用。③各種抗心律失常藥物常有明顯和不能耐受的副作用。故在藥物治療中要把握時機及控制劑量。心動過緩的治療：主要是提高基礎(chǔ)心率，預防阿—斯綜合征的發(fā)生。阿托品：0.3～0.6毫克，2～6小時1次；必要時可肌肉注射，0.5～1毫克/次；緊急情況下可靜脈注射1～2毫克，每1～2小時1次。異丙腎上腺素：10毫克，2～6小時1次，舌下含用；緊急情況下，可用1毫克溶于5%葡萄糖溶液250～500毫升中靜脈滴注，其滴注速度以1～2微克/宜。但當竇房結(jié)暫?；蚋]房傳導阻滯系藥物誘致時，以不用異丙腎上腺素為好，因它有誘發(fā)房性心動過速或心房顫動的可能。麻黃素：25毫克，每日3～4次。煙酰胺 A作用：作用機理可能與下述因素有關(guān)：煙酰胺主要存在于線粒體內(nèi)，在生物氧化過程中起遞氫作用，即煙酰胺可影響能源的產(chǎn)生；由于竇房結(jié)及傳導系統(tǒng)中電活性細胞的線粒體比心肌工作細胞中的線粒體明顯少而小，如在缺血、缺氧或炎癥時，線粒體受損，發(fā)生能量供應(yīng)障礙，就可影響傳導功能。煙酰胺的補充可使呼吸鏈的成分增加，促使受損的線粒體產(chǎn)生足夠的能源，從而使傳導功能及自律活動恢復；煙酰胺有促進鈣離子內(nèi)流的作用。 B用法及劑量：煙酰胺300～400毫克，溶于10%葡萄糖溶液250毫升中靜脈滴注，每日1次；亦可用300～400毫克，溶于50%葡萄糖溶液60毫升中，緩慢靜脈注射，每日1次。中藥：中藥生脈散有改善竇房結(jié)的供血，增強竇房結(jié)的自律性及改善加速傳導的作用。中醫(yī)辨證施治原則如下：心悸、氣短、盜汗、失眠、健忘、口渴、口干、四肢微冷、舌尖紅、苔薄白、脈細結(jié)代，證屬氣陰兩虛。治宜養(yǎng)陰益氣。方用麥冬9～30克，五味子9克。一般先予生脈散注射液40～120毫克，加入10%葡萄糖溶液250～500毫升中靜脈滴注；或用5～10毫升，每4～6小時靜脈注射1次。病情好轉(zhuǎn)后改為口服。如兼有血瘀，加血府逐瘀湯，或川芎、紅花、赤芍、降香、丹參。兼有痰濕者，加二陳湯，或瓜蔞、半夏、南星、竹茹等。兼心腎陽虛者，加右歸飲、參附湯、麻黃附子細辛湯或人參、附子、麻黃、桂枝、淫羊藿、生熟地。心動過緩—心動過速綜合征的治療：此類因突然發(fā)作室上性快速性心律失?；蛐穆鼠E然減慢和心搏驟停而引起頭暈、心悸、胸悶，乃至暈厥發(fā)作。終止心動過速及暈厥發(fā)作為藥物治療的目的。奎尼丁 A作用：奎尼丁可減慢鈉離子進入細胞，從而抑制舒張期自動除極；此外，并可將細胞內(nèi)閾電位移向0，因而可減低起搏組織的自發(fā)頻率，從而抑制自律性，導致竇房結(jié)沖動形成減少。故一般認為病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人用奎尼丁治療室上性快速心律時，可顯著抑制竇房結(jié)活動或造成高度竇房阻滯。但若劑量掌握得當，奎尼丁并不擾亂竇房結(jié)的自律性。其機理可能為：正常心肌細胞的傳導速度隨奎尼丁濃度的增高而逐步減低，但若奎尼丁的血藥濃度始終保持在治療范圍內(nèi)(2～6微克/毫升)，則不可抑制竇性節(jié)律；奎尼丁尚有間接的抗乙酰膽堿作用，種去迷走作用可以增加竇房率；竇房結(jié)疾病常伴有心房壁纖維化，竇房結(jié)血供不足亦可導致竇房結(jié)功能失調(diào)。廣泛的竇房結(jié)周圍纖維化或竇房結(jié)缺血，有可能防止竇房結(jié)內(nèi)有足量的藥物濃度，故奎尼丁對病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人并非禁忌，當發(fā)生快速心律失常需要治療時，可謹慎應(yīng)用。 B用法及劑量：每日25毫克/公斤體重，分4次口服。乙胺碘呋酮 A作用：乙胺碘呋酮可延長校正的竇房結(jié)恢復時間，因而抑制竇房結(jié)的自律性。竇性心動過緩、竇房傳導阻滯及竇房結(jié)暫停亦是較為常見的副反應(yīng)。但這些副反應(yīng)的發(fā)生，均與乙胺碘呋酮的劑量密切相關(guān)。若每日采用較小劑量，則既可達到控制快速心律失常的目的，又不會發(fā)生明顯癥狀性心動過緩或其他嚴重心臟副反應(yīng)。 B劑量及用法：0.2克，每日1～2次；有效后減為0.1克，每周用5日，停2日。對不伴房性快速心律失常的病人，若藥物治療無效且癥狀嚴重者，宜裝置按需型人工心臟起搏器。心動過緩—心動過速綜合征的病人也可根據(jù)癥狀裝置按需人工心臟起搏器，并在起搏器控制心室的條件下加用抗心律失常藥物，控制快速心律失常。病態(tài)竇房結(jié)綜合征合并心力衰竭：宜首先試用利尿劑或血管擴張劑，不可輕易使用洋地黃，以免誘發(fā)過緩的心律失常及阿—斯綜合征。有必要用洋地黃者，最好在安裝人工心臟起搏器之后使用。
相關(guān)手術(shù)：　　本病臨床表現(xiàn)輕重不一，可呈間歇發(fā)作性，多以心率緩慢所致腦，心，腎等臟器供血不足尤其是腦血供不足癥狀為主，輕者乏力，頭昏，眼花，失眠，記憶力差，反應(yīng)遲鈍或易激動等，嚴重者可引起短暫黑矇，近乎暈厥，暈厥或阿斯綜合征發(fā)作，部分患者合并短陣室上性快速心律失常發(fā)作，又稱慢-快綜合征，快速心律失常發(fā)作時，心率可突然加速達100次/min以上，持續(xù)時間長短不一，心動過速突然中止后可有心臟暫停伴或不伴暈厥發(fā)作，嚴重心動過緩或心動過速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。　　1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征與藥物引起的竇性心動過緩，竇性停搏，竇房傳導阻滯等鑒別后三種異常經(jīng)停用藥物后，竇性心律失?？梢院芸煜?而病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療困難。　　2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征中的心動過緩-心動過速綜合征，應(yīng)與變異性快-慢綜合征相鑒別 Washington首先提出，一種由房性期前收縮未下傳導致的心動過緩與短陣心房顫動或心房撲動的組合，在心電圖上表現(xiàn)為快-慢綜合征。　　3.神經(jīng)官能癥：降低迷走神經(jīng)張力，竇性心律失?？梢院芸煜?
是否傳染：否
預防：病態(tài)竇房結(jié)綜合征常由于竇房結(jié)及其周圍組織退行性病變或纖維化所致，應(yīng)積極查找病因，對癥處理，防止疾病進一步發(fā)展，對心率過于緩慢者可安置人工心臟起搏器以維持正常生活及工作。積極治療原發(fā)病消除基本病因，如積極治療心肌炎、急性心肌梗死和心肌缺血，恢復電解質(zhì)平衡;消除導致本病的誘因，病后應(yīng)堅持遵醫(yī)囑服藥，鞏固療效，避免不良刺激。慎用或停用各種抑制竇房結(jié)功能的藥物如β-受體阻滯藥，維拉帕米、洋地黃類制劑等以及其他抗心律失常藥物。起居有常，飲食適宜，適當鍛煉，防止外邪侵入。保持心情舒暢，注意勞逸結(jié)合，可適當?shù)鼐殮夤?、打太極拳、散步等，以使筋脈氣血流通。對急性竇房結(jié)功能不全應(yīng)積極病因治療、暫時性地增加竇性心率，以免演變成慢性病竇綜合征;對診斷明確的慢性病竇綜合征應(yīng)積極地采取中西醫(yī)綜合治療，以改善竇房結(jié)功能，阻斷病情進一步發(fā)展。藥物治療不佳或臨床癥狀明顯者，應(yīng)及早安裝起搏器，以預防猝死的發(fā)生。