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細(xì)菌性角膜炎
細(xì)菌性角膜炎
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
細(xì)菌性角膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1.不同致病菌感染所導(dǎo)致的角膜炎臨床表現(xiàn)不盡相同。
2.癥狀 發(fā)病較急，自覺(jué)癥狀重，眼紅、疼痛、畏光、流淚、視力降低、眼內(nèi)刺痛、異物感、眉弓部疼痛。眼瞼痙攣及分泌物增多等。
3.體征
(1)角膜以外的體征：睫狀充血、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血及水腫、虹膜充血(表現(xiàn)為虹膜變色及瞳孔縮小)。
(2)角膜體征：角膜浸潤(rùn)、角膜潰瘍、角膜水腫、后彈力膜膨出，角膜后沉著物，前房積膿及角膜穿孔。不同細(xì)菌所引起的角膜潰瘍，臨床表現(xiàn)有很大差別。表3是SSPM感染性的角膜病主要區(qū)別。
4.病理演變過(guò)程 下面用簡(jiǎn)圖(圖2)概括說(shuō)明細(xì)菌性角膜炎的病理演變過(guò)程：
細(xì)菌性角膜炎的診斷可根據(jù)現(xiàn)病史、危險(xiǎn)因素、原有的眼部及全身疾病綜合考慮而確定。如前所述，多種因素可改變細(xì)菌性角膜炎的臨床表現(xiàn)?？股刂委熁蚩股?皮質(zhì)類固醇聯(lián)合治療也可影響及改變就診時(shí)的典型臨床特征。確定細(xì)菌性角膜感染必須進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷。
- 發(fā)病部位： 眼
- 相關(guān)疾病：
細(xì)菌性角膜炎可以并發(fā)哪些疾??？
細(xì)菌性角膜炎發(fā)展的過(guò)程中，可發(fā)生一系列的并發(fā)癥及后遺癥，導(dǎo)致不同程度的視力下降，甚至失明。
1.云翳 最薄的瘢痕組織，用手電光或強(qiáng)光照射時(shí)才能看到。
2.斑翳 稍厚的瘢痕組織，在室內(nèi)的光線下可見(jiàn)到灰白色斑塊。
3.白斑 最厚的白色致密瘢痕組織。
4.角膜小凹 在角膜潰瘍的恢復(fù)過(guò)程中，新生的結(jié)締組織尚未填滿其底部，而上皮已遮蓋長(zhǎng)好，使角膜殘留小的凹陷。
5.粘連性白斑(adherent leucoma) 角膜潰瘍穿孔后，虹膜隨房水外溢而黏附于角膜的穿孔處，最后形成了瘢痕，稱為粘連性白斑。
6.角膜葡萄腫(corneal staphyloma) 在大的粘連性白斑形成后，由于角膜變薄，不能抵抗正常眼壓，而逐漸向前凸出，稱角膜葡萄腫。如瘢痕組織僅占角膜的局部為角膜部分葡萄腫。若瘢痕組織占角膜的全部則稱角膜全葡萄腫。
7.角膜膨隆 角膜由于炎癥或潰瘍，在痊愈瘢痕形成過(guò)程中變薄弱，不能抵抗眼內(nèi)正常壓力而向前凸出，稱角膜膨隆。
8.后彈力膜膨出(descemetocole) 角膜潰瘍向深層發(fā)展，即將發(fā)生穿孔時(shí)，在潰瘍基底可出現(xiàn)一薄層透明組織，向前膨出，稱為后彈力膜膨出。
9.角膜穿孔 當(dāng)角膜穿孔時(shí)，患者即感覺(jué)到劇烈的疼痛和“熱淚”(房水)流出，穿孔后前房變淺、消失，原有癥狀消失。如果穿孔發(fā)生于周邊部，常伴有虹膜脫出。
10.虹膜睫狀體炎 較重的角膜炎癥或角膜潰瘍，其毒素進(jìn)入前房可刺激虹膜睫狀體發(fā)炎。虹膜睫狀體充血、水腫，血管的滲透性改變，細(xì)胞滲入房水內(nèi)，輕者房水混濁，或有角膜后沉著物;重者有大量膿性滲出物，沉積于前房底部，稱前房積膿性角膜潰瘍，如不及時(shí)治療可產(chǎn)生虹膜后粘連。
11.角膜血管翳形成 多呈網(wǎng)狀，發(fā)生于病灶附近的角膜緣，深部潰瘍有時(shí)也可發(fā)生深層毛刷狀血管生長(zhǎng)。
- 多發(fā)檢查：
細(xì)菌性角膜炎應(yīng)該做哪些檢查？
1.病灶刮片檢查 可對(duì)本病進(jìn)行快速診斷。用消毒棉簽采取瞼緣和結(jié)膜囊標(biāo)本或用Kimura或Lindner小鏟從潰瘍底部和邊緣取材(分泌物或壞死組織)做涂片，甲醇或95%乙醇固定5～10min，然后做革蘭和Giemsa染色，前者區(qū)別革蘭陽(yáng)性細(xì)菌(染成紫色)或革蘭陰性細(xì)菌(染成紅色);后者所有細(xì)菌均被染成藍(lán)色，還可清晰認(rèn)別炎細(xì)胞和角膜上皮細(xì)胞。病灶刮片革蘭染色后，可在直接鏡檢下根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察?？裳杆俅_定是哪種細(xì)菌感染，對(duì)于分枝桿菌和諾卡放射菌還可做抗酸染色。
2.細(xì)菌培養(yǎng) 該病的最終診斷必須通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)才能確定。
(1)血瓊脂培養(yǎng)基：是最常用的固體培養(yǎng)基，適合于大多數(shù)常見(jiàn)的眼部細(xì)菌生長(zhǎng)。
(2)增菌培養(yǎng)基：所采用的液體培養(yǎng)基有肉浸湯、肉膏湯、腦心浸湯等。
(3)培養(yǎng)厭氧菌用硫羥乙醇酸肉湯、血瓊脂培養(yǎng)基等，在厭氧袋或厭氧箱中培養(yǎng)。培養(yǎng)箱溫度為36～37℃。
(4)為提高細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率必須做到：①在開(kāi)始應(yīng)用抗菌藥物治療之前進(jìn)行培養(yǎng);②治療中作培養(yǎng)時(shí)，患者應(yīng)停用抗菌藥12～24h后再作培養(yǎng);③必要時(shí)應(yīng)多次重復(fù)取材培養(yǎng)，特別是在非致病菌機(jī)會(huì)感染時(shí)。在同部位多次分離得同一細(xì)菌時(shí)，就可確定分離菌為致病菌。
3.鱟溶解物試驗(yàn)(Limulus test) 基于革蘭陰性桿菌細(xì)胞壁有可溶性脂多糖內(nèi)毒素，細(xì)菌死亡時(shí)內(nèi)毒素釋放到感染組織中，用鱟阿米巴樣細(xì)胞溶解物可在1h內(nèi)快速檢測(cè)銅綠假單胞菌、莫拉菌、黏質(zhì)沙雷菌和變形桿菌等革蘭陰性桿菌感染。
4.血常規(guī)檢查 可以明確感染的程度。
其他輔助檢查：
- 治療方法：
細(xì)菌性角膜炎治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
細(xì)菌性角膜炎的治療原則是：去除病因，積極抗炎治療，防止病灶蔓延擴(kuò)大，并促進(jìn)其痊愈。
1.去除病因 首先處理眼瞼及結(jié)膜同時(shí)存在的疾病，如治療結(jié)膜炎、瞼緣炎、倒睫等。有慢性淚囊炎者，在潰瘍進(jìn)行期應(yīng)勤沖洗，待炎癥安靜后則進(jìn)行淚囊摘除。
2.抗菌藥物治療 抗菌藥的使用應(yīng)以局部用藥為主，包括滴眼及結(jié)膜下注射。全身用藥，進(jìn)入到眼前組織的藥物濃度低，很少有效，除有全身感染性疾病需要全身用藥外，一般均不使用。
(1)影響抗菌藥療效的因素：抗菌藥的選擇、給藥途徑、藥物濃度和用藥的頻度。
(2)抗菌藥藥物的選擇：應(yīng)按以下原則進(jìn)行：
①急性期尚未明確致病菌之前，應(yīng)采用廣譜抗菌藥滴眼或兩類以上抗菌藥交替滴眼，通常每30min滴眼1次，晝夜不停，直到角膜病灶顯示較好反應(yīng)，才酌情減少滴眼次數(shù)。常用的藥物有妥布霉素、氧氟沙星、阿米卡星及頭孢唑啉滴眼液等。
②病灶刮片革蘭染色初步確定可能是哪種細(xì)菌后，抗菌藥需作相應(yīng)變動(dòng)。
③細(xì)菌培養(yǎng)出來(lái)后，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)，更換最敏感的抗生素進(jìn)行治療。
④重癥病例，可加用結(jié)膜下注射進(jìn)行治療，但必須注意局部注射后刺激癥狀加重等副作用。
⑤病情嚴(yán)重、發(fā)展較快的潰瘍，特別在年老、體弱有全身感染性疾病同時(shí)存在時(shí)，除局部用藥外，還應(yīng)口服或注射抗生素。
3.新的抗菌藥物 全身抗菌藥物研究的飛速發(fā)展，使眼部細(xì)菌性角膜炎的治療也取得了杰出的成績(jī)。近幾年來(lái)主要用于眼科新的抗生素藥物大致有下述幾類：
(1)新青霉素類：新青霉素具有耐酸(可口服)、耐酶(對(duì)耐青霉素G的金葡菌致敏) 和廣譜(擴(kuò)大臨床應(yīng)用范圍)等特點(diǎn)。眼科臨床主要用廣譜，特別是抗銅綠假單胞菌和變形桿菌，治療革蘭陰性桿菌(特別是銅綠假單胞菌)性角膜炎。它們是：
①派拉西林(Piperacillin)：靜注2～4g，結(jié)膜下注射5～10mg，玻璃體內(nèi)灌注1.0mg/ml。
②阿帕西林(apalcillin)：靜注1～2g，結(jié)膜下注射5～10mg。
③替卡西林(ticarcillin)：靜注1～2g，結(jié)膜下注射10～20mg，玻璃體內(nèi)注射3mg。
④苯咪唑青霉素(azlocillin)：靜注2～4g，結(jié)膜下注射100mg。
(2)頭孢菌素類：頭孢菌素是半合成抗生素?？咕V較廣，對(duì)酸和β內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率比青霉素低?？咕饔煤团R床應(yīng)用價(jià)值與青霉素相同，是目前發(fā)展較快的抗生素，新品種不斷涌現(xiàn)，按它們的抗菌作用特性可分為三代。主要用于眼科臨床者有下述兩代。
①第一代頭孢菌素的特點(diǎn)是有較廣的抗菌譜，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用比陰性菌強(qiáng)，同時(shí)對(duì)螺旋體也有效;能耐青霉素，對(duì)耐藥性金黃色葡萄球菌有效;但對(duì)綠膿和結(jié)核桿菌無(wú)效。臨床用于治療耐藥性金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌及某些陰性桿菌的角膜感染。對(duì)青霉素過(guò)敏患者可改用本類藥物。
主要藥物有：
A.頭孢噻吩即先鋒霉素I(cephalothin)：肌注或靜滴2～4g/d，結(jié)膜下注射25～50mg，玻璃體內(nèi)注射0.5～1mg。
B.頭孢噻啶即先鋒霉素Ⅱ(cephalori-dine)：肌注0.5～1g/次，2～3次/d，結(jié)膜下注射25～50mg，玻璃體內(nèi)注射0.25mg。
C.頭孢唑啉即先鋒霉素V(cephazolin)：肌注或靜注0.5g/次、2～4g/d，點(diǎn)眼0.5g，結(jié)膜下注射50～100mg，前房?jī)?nèi)注射1～2mg，玻璃體內(nèi)注射0.5～1mg。
②第三代頭孢菌素的主要特點(diǎn)是有更廣的抗菌譜、更強(qiáng)的抗菌活性，特別是對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌作用，臨床用于治療銅綠假單胞菌角膜炎和眼內(nèi)感染，主要藥物有：
A.頭孢曲松(ceftriaxone)：靜注1g/次、2次/d，結(jié)膜下注射25～50mg，玻璃體內(nèi)注射0.1～0.5mg。
B.頭孢噻甲羧肟(ceftazidine)：靜滴1～2g，結(jié)膜下注射50～100mg，玻璃體內(nèi)注射0.1～0.5mg。
C.頭孢磺啶(cefsulodin)：結(jié)膜下注射50～100mg，玻璃體內(nèi)注射0.1～0.2mg。
(3)新氨基糖苷類抗生素：新氨基糖苷類抗生素除新霉素、慶大霉素、卡那霉素等在眼科臨床廣泛應(yīng)用外，近來(lái)又發(fā)展了一批新的氨基糖苷類抗生素，具有抗菌譜廣，特別是對(duì)銅綠假單胞菌有效等特點(diǎn)，已在眼科臨床進(jìn)行深入廣泛的研究?？捎糜谥委熃瘘S色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等敏感株引起的角膜和眼內(nèi)感染。
①阿米卡星(amikacin)：具有廣譜抗菌作用，主要對(duì)金黃色葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌有效，特別是對(duì)慶大霉素產(chǎn)生耐藥的某些革蘭陰性桿菌對(duì)本品仍敏感。另一特點(diǎn)是本品玻璃體內(nèi)注射對(duì)眼的毒性是氨基糖苷類中最小者。肌注1～1.5g/d。滴眼0.5%，結(jié)膜下注射25mg，前房?jī)?nèi)注射0.1mg，玻璃體內(nèi)注射0.1～0.5mg。
②妥布霉素(tobramycin)：抗菌活性與慶大霉素相似，突出之點(diǎn)是對(duì)銅綠假單胞菌的作用比慶大霉素強(qiáng)2～4倍。本品水溶液性質(zhì)穩(wěn)定，可高壓滅菌，室溫長(zhǎng)期保存。同時(shí)眼內(nèi)透性良好。肌注或靜注1～5mg/(kg·d)，滴眼0.3%，結(jié)膜下注射5～10mg，前房?jī)?nèi)注射0.5mg，玻璃體內(nèi)注射0.1～0.2mg。
③其他還有：西索米星(西梭霉素si-somicin)滴眼0.3%～0.5%，結(jié)膜下注射5～10mg;奈替米星(乙基西梭霉素netilmicin)滴眼0.3%～0.5%，結(jié)膜下注射5～10mg，玻璃體內(nèi)注射0.1～0.2mg。
(4)氟喹諾酮類抗菌藥：氟喹諾酮類抗菌藥是一類結(jié)構(gòu)新穎、抗菌譜廣、作用強(qiáng)的化學(xué)合成藥。本類藥物對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有較強(qiáng)的抗菌活性，同時(shí)對(duì)大多數(shù)革蘭陰性菌包括銅綠假單胞菌的作用達(dá)到甚至超過(guò)現(xiàn)今臨床應(yīng)用的其他新型抗生素(如新青霉素、第三代頭孢菌素等)。不僅對(duì)解決臨床上常見(jiàn)的敏感菌感染有重要價(jià)值，而且對(duì)目前已在不斷增加的耐藥菌株引起的嚴(yán)重感染也有重要意義。同時(shí)，本類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)比新青霉素和頭孢霉素類簡(jiǎn)單，更易合成生產(chǎn)，推廣應(yīng)用，所以愈來(lái)愈受到各國(guó)的廣泛重視，在眼科的應(yīng)用研究也隨之日趨廣泛。目前已經(jīng)或正在開(kāi)發(fā)研究的滴眼液有諾氟沙星(氟哌酸)、依諾沙星(enoxacin)、氧氟沙星(ofloxacin)、環(huán)丙沙星 (ciprofloxacin)。用于治療敏感細(xì)菌(包括大多數(shù)革蘭陽(yáng)性和陰性菌)所致的各種角膜感染(特別是銅綠假單胞菌感染)、沙眼和新生兒急性濾泡性結(jié)膜炎等?？诜?00mg/次、2～4次/d，滴眼0.3%溶液(或眼膏)，玻璃體內(nèi)注射100μg。
4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 目前仍存在爭(zhēng)議。盡管糖皮質(zhì)激素能促使細(xì)菌的繁殖，損害宿主的抗病能力，但一些學(xué)者認(rèn)為謹(jǐn)慎使用這類藥物對(duì)某些病例還是有益的。對(duì)于病情嚴(yán)重者，在有高效抗生素藥物應(yīng)用的同時(shí)，適當(dāng)配合糖皮質(zhì)激素治療，可以減少炎癥反應(yīng)所致的組織損傷，有助于加速愈合過(guò)程，并改善預(yù)后。假如病人的免疫系統(tǒng)功能低下(或者甚至沒(méi)有)，糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)推遲應(yīng)用;對(duì)于毀滅性細(xì)菌感染(如銅綠假單胞菌)應(yīng)嚴(yán)格禁止使用。
5.其他療法
(1)充分散瞳：用1%阿托品1～2次/d滴眼散瞳，以減輕虹膜充血，使瞳孔擴(kuò)大，防止虹膜后粘連，使虹膜睫狀體處于適當(dāng)休息狀態(tài)。
(2)熱敷：濕熱敷可引起血管擴(kuò)張，促進(jìn)血流，增加眼部組織的抵抗力，促使炎癥消散。
(3)燒灼用5%碘酊、20%硫酸鋅、純苯酚或20%三氯醋酸燒灼潰瘍及進(jìn)行緣，以防止?jié)兊陌l(fā)展，促進(jìn)愈合。也可采用局部清創(chuàng)術(shù)。
(4)非甾體類消炎藥：可緩解炎癥及疼痛。
(5)膠原酶抑制劑：如2%乙酰半胱氨酸、10%枸櫞酸、0.5%依地酸二鈉鈣(EDTA-2Na)滴眼，可減輕組織破壞和潰瘍加重。
(6)促進(jìn)角膜上皮生長(zhǎng)藥物：如纖維連合蛋白(FN)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bGFG)、角膜營(yíng)養(yǎng)液、自家血清等。
(7)免疫增強(qiáng)劑：卡介苗、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子等。
6.預(yù)防和治療穿孔
(1)有穿孔危險(xiǎn)的治療：必須做好預(yù)防，盡可能避免發(fā)生。病人應(yīng)臥床休息，避免咳嗽或打噴嚏?；佳郯诜阴＿虬?.25g，3次/d，或雙氯非那胺25mg， 2次/d，以降低眼壓。必要時(shí)可作前房穿刺放液術(shù)：在角膜緣內(nèi)1mm透明角膜處，用角膜刀切寬3mm的切口，前房液自行流出，以此增加角膜營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)潰瘍愈合，同時(shí)能降低服壓，防止角膜穿孔。
(2)穿孔后的治療：如穿孔小且位于中央，應(yīng)盡量擴(kuò)大瞳孔，用繃帶包扎患眼，使眼得到休息，并需臥床，促使穿孔愈合。如穿孔大，虹膜脫出，可將脫出的虹膜切除。然后做結(jié)膜遮蓋修補(bǔ)術(shù)。如虹膜脫出較久，與角膜發(fā)生粘連，則形成粘連性白斑。如眼壓增高，可做虹膜切除術(shù)減壓。
7.手術(shù)治療 在抗菌藥或足量及合理治療下，病情仍無(wú)法控制，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷采取手術(shù)治療。
(1)角膜切除術(shù)(keratectomy)：感染病灶位于角膜淺層(不超過(guò)1/3角膜厚度者)，作角膜切除術(shù)可以及時(shí)清除角膜病變組織，消除感染源以利于藥物治療。
(2)結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)：周邊或中央部潰瘍較深或有穿孔可能者，應(yīng)在病灶徹底清除后，進(jìn)行部分或橋式結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。
(3)板層角膜移植手術(shù)：如病灶范圍大或累及周邊部角膜，深層角膜組織尚未受累時(shí)，宜選擇治療性板層角膜移植術(shù)。
(4)穿透性角膜移植術(shù)：如果病灶已達(dá)角膜全層或已合并角膜穿孔，可作穿透性角膜移植術(shù)。
(5)眼前段重建術(shù)：如果全角膜化膿穿破或合并眼內(nèi)炎或眼內(nèi)容物脫出，可考慮進(jìn)行角膜移植的同時(shí)，進(jìn)行晶體摘除、虹膜切除或玻璃體切除。
(二)預(yù)后
盡早控制感染炎癥，對(duì)角膜炎癥的愈合有利，并改善預(yù)后。
- 相關(guān)手術(shù)：
細(xì)菌性角膜炎容易與哪些疾病混淆？
不同的類型的細(xì)菌引起的角膜感染臨床癥狀不盡相同，不同類型的角膜感染主要的鑒別點(diǎn)在于臨床表現(xiàn)以及依靠角膜細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定結(jié)果。本病應(yīng)與非細(xì)菌性角膜炎相鑒別，例如：長(zhǎng)期的上皮缺損，尤其是角膜移植術(shù)后，可發(fā)展成類似感染性角膜炎的基質(zhì)浸潤(rùn)。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性或暴露性角膜病變可以發(fā)展成潰瘍和基質(zhì)炎癥，單純皰疹病毒性角膜炎、瞼緣炎引起的非感染性免疫浸潤(rùn)、戴接觸鏡引起的浸潤(rùn)等，應(yīng)注意與細(xì)菌性角膜炎相鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
細(xì)菌性角膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？
應(yīng)采取措施預(yù)防角膜感染。已發(fā)生感染的應(yīng)及早控制炎癥，使其向好的方面轉(zhuǎn)化。例如在農(nóng)村和工廠要積極宣傳和采取措施防止眼外傷的發(fā)生。對(duì)已受傷者應(yīng)立即治療，防止感染。此外，還應(yīng)積極治療沙眼，矯正倒睫，根治結(jié)膜炎、瞼緣炎及淚囊炎，矯正瞼外翻或瞼閉合不全等眼病，對(duì)預(yù)防細(xì)菌性角膜炎有積極意義。
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