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結(jié)腸扭轉(zhuǎn)
結(jié)腸扭轉(zhuǎn)
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
結(jié)腸扭轉(zhuǎn)有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
臨床表現(xiàn)
患者多是急性發(fā)病，開始表現(xiàn)為突發(fā)腹痛，繼而腹脹、惡心、嘔吐和肛門無(wú)排氣排便;扭轉(zhuǎn)的腸襻使腹部呈不對(duì)稱表現(xiàn)，有時(shí)可見腸形或蠕動(dòng)波，腹部壓痛，不同結(jié)腸段扭轉(zhuǎn)其不同部位的壓痛程度也不相同，臨床表現(xiàn)也不盡相同：
1、盲腸扭轉(zhuǎn)與小腸梗阻相類似，發(fā)病急，以中腹或右下腹痛為主，有時(shí)可捫及右下腹擴(kuò)張盲腸的脹氣包塊，能聞及高調(diào)腸鳴和氣過(guò)水音，出現(xiàn)腹膜炎時(shí)有腹肌緊張和反跳痛，腸鳴音消失;當(dāng)脈搏加快，體溫升高，有了腹膜炎體征，甚至血性腹水時(shí)，是腸缺血壞死的常見表現(xiàn)，可很快發(fā)生休克，死亡的幾率會(huì)大大增加。
2、橫結(jié)腸扭轉(zhuǎn)則表現(xiàn)為中上腹痛，腹脹，有的與胃擴(kuò)張相類似。
3、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病呈多樣化，可急性發(fā)作，也有的患者呈亞急性或慢性起病，多有便秘病史，或反復(fù)的腸扭轉(zhuǎn)梗阻病史，有的能自行緩解。
診斷
對(duì)有腹痛、腹脹、便秘癥狀，結(jié)合病因和病史初步判斷結(jié)腸扭轉(zhuǎn)并不困難。結(jié)腸扭轉(zhuǎn)常伴有惡心、嘔吐，查體有腹脹表現(xiàn)，腹部壓痛以及腹部不對(duì)稱腸積氣包塊、腸鳴音亢進(jìn)、體溫升高、腹膜炎體征、休克等，再結(jié)合相關(guān)的輔助檢查一般可以作出結(jié)腸扭轉(zhuǎn)診斷。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾?。?/span>
結(jié)腸扭轉(zhuǎn)可以并發(fā)哪些疾病？
由于長(zhǎng)期的嘔吐可引起水電解質(zhì)代謝紊亂，病情嚴(yán)重時(shí)可見腹部呈不對(duì)稱樣隆起及不規(guī)則性脹氣的腸襻，如不能及時(shí)復(fù)位則該脹氣腸襻可因腸絞窄而發(fā)生腸壁壞死、穿孔、腹膜炎乃至死亡。
- 多發(fā)檢查：
結(jié)腸扭轉(zhuǎn)應(yīng)該做哪些檢查？
實(shí)驗(yàn)室檢查
如出現(xiàn)腹膜刺激征和(或)腸壞死，血白細(xì)胞增多。
影像學(xué)檢查
1.X線表現(xiàn) 一般情況下立位腹平片可見擴(kuò)張腸管內(nèi)大量氣液平存在，臥位腹平片能觀察到擴(kuò)張的結(jié)腸，如盲腸扭轉(zhuǎn)也可見小腸積氣擴(kuò)張;但非閉襻性結(jié)腸扭轉(zhuǎn)由于只有一個(gè)梗阻點(diǎn)，所以往往與單純性結(jié)腸梗阻表現(xiàn)一樣，亦表現(xiàn)為梗阻以上結(jié)腸腸管的擴(kuò)大，所以在透視或平片中一般難以鑒別，只有為了明確結(jié)腸梗阻的性質(zhì)而行鋇灌腸檢查時(shí)，才能明確診斷。此時(shí)扭轉(zhuǎn)梗阻處可顯示螺旋狀變細(xì)腸管或在變細(xì)腸管中見到扭曲交叉的黏膜(沿腸管縱軸)，甚至見到鋇劑通過(guò)梗阻處進(jìn)入近側(cè)腸管。閉襻性結(jié)腸扭轉(zhuǎn)典型的X線表現(xiàn)，即扭轉(zhuǎn)段腸襻在臥位腹平片上能顯示出擴(kuò)大的閉襻就像充了氣的橢圓形氣球，特別是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)其極度擴(kuò)張的腸曲呈咖啡豆?fàn)睿虚g可見雙線條狀腸壁影，由于腸壁變薄，兩側(cè)緣表現(xiàn)為圓結(jié)狀致密增白影，擴(kuò)大的腔內(nèi)皺襞消失。鋇灌腸檢查閉襻性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，會(huì)見到結(jié)腸扭轉(zhuǎn)處顯示鳥嘴狀狹窄，加壓多次灌鋇此征象均存在且鋇劑不能通過(guò)此狹窄處。橫結(jié)腸扭轉(zhuǎn)擴(kuò)張腸曲于中上腹呈橢圓形擴(kuò)張，中間也可見雙線條狀腸壁影，降結(jié)腸萎陷。盲腸扭轉(zhuǎn)多為順時(shí)針?lè)较?，除了盲腸呈圓形擴(kuò)張外，小腸也擴(kuò)張明顯。
2.CT 對(duì)診斷結(jié)腸扭轉(zhuǎn)具有重要意義，盲腸扭轉(zhuǎn)CT下可見盲腸和小腸擴(kuò)張，其系膜靜脈回流受阻而擴(kuò)張，腸系膜連同擴(kuò)張的血管糾集扭曲形成漩渦狀，稱為漩渦征;同樣乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)在擴(kuò)張的乙狀結(jié)腸閉襻下也有系膜的靜脈擴(kuò)張和漩渦征。
3.低壓灌腸 也是輔助診斷之一，如不能灌入300～500ml鹽水，表示梗阻有在乙狀結(jié)腸的可能。
4.纖維結(jié)腸鏡 不但可以協(xié)助診斷，也是非手術(shù)治療的一種方法。但是這些方法都有局限性。
- 治療方法：
結(jié)腸扭轉(zhuǎn)治療前的注意事項(xiàng)
1.非手術(shù)治療 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)常?？梢酝ㄟ^(guò)非手術(shù)治療，主要適用于發(fā)病初期，而盲腸扭轉(zhuǎn)和結(jié)腸扭轉(zhuǎn)晚期可疑有腸壞死時(shí)禁用這種方法。高壓鹽水灌腸和鋇劑灌腸是通過(guò)灌腸時(shí)逐漸加壓將扭轉(zhuǎn)狹窄的腸管擴(kuò)張開，解除梗阻，如有氣體和糞便排出，腹脹消失，腹痛緩解，表示扭轉(zhuǎn)回復(fù)。纖維結(jié)腸鏡減壓復(fù)位是另一種有效的非手術(shù)治療方法，纖維內(nèi)鏡可以循腔進(jìn)鏡，能直接觀察到腸管扭轉(zhuǎn)的位置。如果發(fā)現(xiàn)黏膜出血、潰瘍、炎性水腫明顯或上方流出膿血，繼續(xù)進(jìn)鏡易出現(xiàn)腸穿孔;如檢查無(wú)上述腸壁壞死表現(xiàn)，可以緩慢插過(guò)梗阻進(jìn)入扭轉(zhuǎn)腸襻，通過(guò)結(jié)腸鏡將軟導(dǎo)管置入扭轉(zhuǎn)腸襻，排出大量氣體和稀便，扭轉(zhuǎn)多自行回復(fù)，癥狀好轉(zhuǎn)。應(yīng)該注意在插管的全過(guò)程中要緩慢輕柔，循腔進(jìn)鏡，不能用力過(guò)猛和盲插，置入的軟導(dǎo)管可以保留2～3天。這樣能在短時(shí)間內(nèi)減少?gòu)?fù)發(fā)，另外也可觀察引出糞便的性質(zhì)，判斷有無(wú)腸壞死。
雖然非手術(shù)治療的成功率高達(dá)76%～92%，病死率和并發(fā)癥較手術(shù)治療低，但扭轉(zhuǎn)的病理機(jī)制沒(méi)有解決，所以治療后復(fù)發(fā)率高達(dá)57%。有關(guān)非手術(shù)治療的長(zhǎng)期結(jié)果仍有爭(zhēng)論，有的學(xué)者主張非手術(shù)治療回復(fù)后還應(yīng)積極做好全身和腸道準(zhǔn)備，擇期行手術(shù)治療解除扭轉(zhuǎn)原因，除非患者有手術(shù)禁忌證。
2.手術(shù)治療 非手術(shù)治療失敗或可以有腸壞死都應(yīng)該積極采取手術(shù)治療，有的病人反復(fù)出現(xiàn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)梗阻，一經(jīng)診斷也可立即手術(shù)治療。手術(shù)中要根據(jù)腸管和腹腔污染情況采取不同的手術(shù)方式。
(1)如果手術(shù)復(fù)位后腸管血運(yùn)好，可以將游離腸襻固定縫合，比如乙狀結(jié)腸腹壁固定術(shù)、乙狀結(jié)腸系膜固定術(shù)、乙狀結(jié)腸橫結(jié)腸固定術(shù)、乙狀結(jié)腸降結(jié)腸折疊側(cè)腹膜外固定術(shù)以及盲腸側(cè)腹壁固定術(shù)等。這些手術(shù)并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單，術(shù)前或術(shù)中都能經(jīng)直腸肛門減壓，能明顯降低復(fù)發(fā)率。
(2)當(dāng)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸有壞死或穿孔，而且腹腔污染嚴(yán)重，或病人不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，可將壞死腸段切除后行近端造口，遠(yuǎn)端封閉置于造瘺切口下，待二期手術(shù)吻合。該手術(shù)可以減少因吻合口瘺帶來(lái)的腹腔感染。
(3)術(shù)中切除壞死腸段后，如果腹腔污染輕，腸管水腫不嚴(yán)重，可以行一期吻合，但發(fā)生腸瘺時(shí)死亡率會(huì)升高。有的學(xué)者在無(wú)腸壞死的情況下實(shí)施了腸切除腸吻合術(shù)，認(rèn)為死亡率不高，而且無(wú)復(fù)發(fā)。近來(lái)有人借助于腹腔鏡行小切口乙狀結(jié)腸一期切除吻合，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。
術(shù)中要注意對(duì)壞死腸段的切除不必先復(fù)位，以免毒素及細(xì)菌入血。逆行靜脈血栓可使未扭轉(zhuǎn)腸管發(fā)生壞死，術(shù)中切除要徹底。對(duì)于巨結(jié)腸合并乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)最好切除全部擴(kuò)張的結(jié)腸，因單純乙狀結(jié)腸襻切除復(fù)發(fā)率高。
結(jié)腸扭轉(zhuǎn)無(wú)論非手術(shù)治療或手術(shù)治療都應(yīng)按照腸梗阻的治療原則，加強(qiáng)全身支持治療，禁食、胃腸減壓、抗炎和抗休克治療。注意密切觀察，有時(shí)病情變化很快;手術(shù)要及時(shí)，準(zhǔn)備要充分;要注意并發(fā)癥的發(fā)生，并積極地進(jìn)行治療。
- 相關(guān)手術(shù)：
結(jié)腸扭轉(zhuǎn)容易與哪些疾病混淆？
1.結(jié)腸癌
盲腸、橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸或直腸癌都有可能表現(xiàn)低位腸梗阻，但病史都較長(zhǎng)，往往無(wú)突然腹痛史。結(jié)腸癌的腫塊堅(jiān)硬，邊界清楚。而結(jié)腸扭轉(zhuǎn)則是膨脹的腸管，觸診時(shí)質(zhì)地較軟，邊界不清，較易區(qū)別。當(dāng)然鋇劑灌腸可以確診。
2.結(jié)腸套迭
回腸套入盲腸多見，且可延至乙狀結(jié)腸，發(fā)病急，呈低位腸梗阻的表現(xiàn)，多發(fā)生在5～6月的幼兒，癥狀為陣發(fā)性哭鬧、惡心、嘔吐，有果醬樣大便，觸診右下腹部空虛，右上腹部臘腸樣腫塊。鋇劑灌腸可見鋇劑呈杯口狀陰影即可診斷。成人慢性腸套迭，多為腫瘤引起，較少見，顯然都易與結(jié)腸扭轉(zhuǎn)相鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
結(jié)腸扭轉(zhuǎn)應(yīng)該如何預(yù)防？
一、預(yù)防
如非先天性發(fā)育因素而引起的結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，則針對(duì)致病因素(如習(xí)慣性便秘的老人、手術(shù)后腹腔內(nèi)粘連、吃高纖維素食物、飽餐后前屈運(yùn)動(dòng)等)進(jìn)行預(yù)防。
二、預(yù)后
結(jié)腸扭轉(zhuǎn)及時(shí)治療，多數(shù)預(yù)后良好，如有腸絞窄，甚至破裂穿孔則預(yù)后較差。處理不及時(shí)或不當(dāng)，其死亡率較高。如結(jié)腸扭轉(zhuǎn)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)后，應(yīng)進(jìn)一步檢查發(fā)病原因，必要時(shí)，可行擇期手術(shù)消除病因，以防復(fù)發(fā)。
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劉佃溫 主任醫(yī)師
李順華 副主任醫(yī)師