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老年人肺炎

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就診指南

• 相關癥狀： 老年人肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 臨床表現(xiàn)不典型，如起病隱匿，常無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀。老年人基礎體溫較低，對感染的發(fā)熱反應能力較差。即使是肺炎鏈球菌肺炎也很少有典型的寒戰(zhàn)、高熱、鐵銹色痰和大片肺實變體征。有文獻報道老年肺炎，存活者只有28%，非存活者僅13%病程中有發(fā)熱。老年人咳嗽無力，痰多為白色或黃色膿性，易與慢性支氣管炎和上呼吸道感染混淆。較常見的是呼吸頻率增加，呼吸急促或呼吸困難。與呼吸道癥狀輕微或缺如相反，全身中毒癥狀則較常見并可早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲不振、惡心嘔吐、心率增快、心律失常、譫妄、意識模糊，重者血壓下降，昏迷。查體典型肺實變體征少見，國內(nèi)576例老年肺炎資料，有肺炎實變體征者僅13.8%～22.5%。血白細胞正?；虻陀谡Ｕ哌_38.7%。肺部濕?音易與并存的慢性支氣管炎、慢性心力衰竭混淆。 老年人的基礎疾病和伴隨的醫(yī)療問題顯然比年輕人要多，診斷時要透過現(xiàn)象看本質(zhì)，多方兼顧;關鍵是警惕老年人易患肺炎的危險因素(表2)。 要充分重視老年肺炎的隱匿性和不典型表現(xiàn)，對其保持足夠的警惕，對一些非呼吸系統(tǒng)癥狀，如一般健康狀況的惡化，心力衰竭的發(fā)生和加重，神志和意識的改變，突然休克等等，當一般原因不能解釋時，應想到肺炎的可能，及時進行各種檢查，包括臨床體檢、胸部X線檢查、各種實驗室檢查。只有這樣才能避免老年肺炎的診斷延誤。
• 相關疾?。?/span> 老年人肺炎可以并發(fā)哪些疾??？ 病情變化快，并發(fā)癥多。同是肺炎，年輕人可以不住院，用幾天抗生素就治愈了。但老年人患肺炎即是重癥。起病不久即可出現(xiàn)脫水、缺氧、休克、嚴重敗血癥或膿毒癥、心律失常、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等并發(fā)癥。
• 多發(fā)檢查： 老年人肺炎應該做哪些檢查？ 一般認為，有一半患者血白細胞增高不明顯，從臨床觀察白細胞增多一般在(10～15)×109/L。 胸部X線顯示肺部呈斑片狀模糊致密陰影，密度不均，密集的病變可融合成較大的片狀，病變廣泛可累及多個肺葉。
• 治療方法： 老年人肺炎治療前的注意事項 (一)治療 臨床醫(yī)生在診治老年肺炎時應充分考慮老年人的以下特點：①老年人的基礎疾病和伴隨的醫(yī)療問題顯然比年輕人要多，治療時應全面考慮，多方兼顧;②藥物的選擇和劑量的調(diào)整應根據(jù)藥代動力學增齡后的改變;③藥物副作用的發(fā)生率和嚴重性增加，用藥后應密切觀察，并盡力保護各重要臟器已老化的功能。著重做好以下幾點： 1.早期發(fā)現(xiàn)，及時診斷。 2.合理應用抗生素 正確選用抗生素是治療老年細菌性肺炎的關鍵。一旦確診肺炎，宜盡早足量應用抗生素，必要時聯(lián)合用藥，并適當延長療程。開始時可進行經(jīng)驗性治療，待致病原明確后則可有針對性的選藥或參考藥敏結果來選擇抗生素(表3)。 老年人口服吸收不穩(wěn)定，宜注射給藥。肝腎功能減退者，根據(jù)抗菌藥物代謝和排泄途徑，酌情減量。老年人的腎功能已有明顯減退，應慎重用氨基糖苷類藥。有肺膿腫形成時宜予以引流。 老年肺炎抗生素的選擇還需根據(jù)病人的病情，用藥個體化。若病人不是高齡，平時的健康狀態(tài)尚好，沒有嚴重的慢性疾病和重要臟器功能不全，則可選用較一般的抗生素，在體溫，血象正常，痰液變白以后3～5天則停藥觀察。若病人高齡，基礎狀況差，伴有嚴重慢性病和肺炎并發(fā)癥，或肺炎中毒癥狀很重，則可選用強效廣譜抗生素，或聯(lián)合用藥，力爭盡早控制感染。一般認為，青霉素類加氨基糖苷類，或頭孢菌素加氨基糖苷類有協(xié)同抗菌作用，而青霉素加頭孢菌素類有擴大抗菌譜，藥效相加作用。 治療這類老年肺炎療程應適當延長，在體溫，血象和痰液正常5～7天后再考慮停藥。肺炎治療過程中應復查胸片，原則上抗菌藥物應用到肺陰影基本或完全吸收，至少應大部分吸收。但部分老年人，尤其是患有COPD或長期臥床者，兩肺底?？陕牭郊殱?音。不必為此而長期應用抗生素。 3.重視全身綜合治療措施 老年肺炎一旦確診，應住院治療，臥床休息，室內(nèi)保持空氣新鮮和適宜的溫度和濕度。發(fā)熱和呼吸急促的患者不顯性失水增加，應予補液并維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，以利排痰和減少并發(fā)癥。如伴胸痛可用少量止痛劑，體溫過高者應予降溫，以免誘發(fā)或加劇心力衰竭或急性冠狀動脈供血不足，但要避免大量給予解熱止痛劑致使患者大汗淋漓而虛脫。止咳平喘和祛痰劑的應用有利于解除支氣管痙攣和痰液的稀釋排出，但應避免應用強效鎮(zhèn)咳劑。痰液黏稠，咳痰困難者可給予濕化治療、翻身叩背或體位引流，保持呼吸道通暢。低氧血癥者給予氧療，改善患者營養(yǎng)，糾正貧血和低蛋白血癥有利于病情恢復。鼓勵適當?shù)幕顒?，注意通便和避免用力，減少肢體靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生。伴發(fā)的基礎疾病如糖尿病、冠心病等也應積極治療。 4.治療并發(fā)癥，提高重癥肺炎的救治水平合并呼吸衰竭時需給予氧療，酌情應用呼吸興奮劑，必要時行氣管插管，機械通氣。心力衰竭者給予強心利尿或擴血管藥物。并發(fā)肝腎功能不全或胃腸出血，抗生素相關性腹瀉等癥時均應及時給予恰當治療。 (二)預后 療效差，易誘發(fā)多臟器衰竭。影響療效因素有：局部防御功能和全身的免疫功能低下，感染以外的其他基礎病如糖尿病、肝硬化、肺氣腫、心功能不全、腦血管病后遺癥等使感染遷延難愈，較長期應用抗菌藥物使致病菌的耐藥性增加等，降低了療效，從而增加死亡率。老年肺炎合并呼吸衰竭、心力衰竭及多器官功能衰竭，成為死亡的重要原因。解放軍總醫(yī)院報告122例老年多器官衰竭(MOF)，其中112例(92%)MOF的發(fā)生以感染為主要誘因，以肺部感染占首位。
• 是否傳染： 否
• 預防： 老年人肺炎應該如何預防？ 65歲以上的老年人，尤其是患有慢性心肺疾病、肝硬化、腎功能不全、脾缺失等病的肺炎鏈球菌易感高危人群，主張應用肺炎鏈球菌疫苗(含17或23個血清型)注射，有效保護率60%～80%，但每位老年人一生只注射一次。預測到流感流行年時，推薦在流行前應用與即將流行的流感病毒抗原結構接近的流感疫苗行預防接種。流行季節(jié)前口服必思添可提高反復呼吸道感染病人的抗病能力。

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