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腎盂腎炎

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 腎盂腎炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1.病史 急性腎盂腎炎病史可作為診斷的參考，但不能作為依據(jù)。因多數(shù)非梗阻性慢性腎盂腎炎患者，既往可無泌尿系感染病史，也無其它腎病史。常陷匿起病，氮質(zhì)血癥癥狀可為患者首發(fā)癥狀，診斷時(shí)應(yīng)予注意。 2.臨床表現(xiàn) 有間斷反應(yīng)出現(xiàn)尿路刺激癥狀，一般較輕，不如急性腎盂腎炎明顯，常伴有乏力、食欲不振、腰酸痛，可有低熱或無發(fā)熱。晚期可因腎功能損害而出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等尿毒癥癥狀。亦可出現(xiàn)多尿、夜尿增多、低血鉀、低血鈉或慢性腎小管性酸中毒。部分患者病情隱襲或不典型，宜注意。 3.輔助檢查 ⑴尿常規(guī)：尿蛋白一般為微量或少量。若尿蛋白＞3.0/24小時(shí)，則提示非本病的可能。尿沉渣可有少量紅細(xì)胞及白細(xì)胞。若發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型有助于診斷，但非本病所特有。 ⑵尿培養(yǎng)：同急性腎盂腎炎，但陽性率較低，有時(shí)需反復(fù)檢查方可獲得陽性結(jié)果。陰性尿細(xì)菌培養(yǎng)患者中約有20%可找到原漿型菌株，此系致病菌在抗菌藥物、抗體等作用下，為了適應(yīng)不良的環(huán)境而求得生存的一種變異能力，胞膜雖破裂，但原漿質(zhì)仍在，一旦環(huán)境有利即可重新繁殖。膀胱滅菌后尿培養(yǎng)及尿液抗體包裹細(xì)菌檢查陽性時(shí)，有助本病診斷，據(jù)此可與膀胱炎相鑒別。 ⑶腎功能檢查：通常有腎小管功能減退（尿濃縮功能減退，酚紅排泄率降低等），可有尿鈉、尿鉀排出增多，代謝性酸中毒；尿少時(shí)血鉀可增高。晚期出現(xiàn)腎小球功能障礙、血尿素氮及肌酐增高，并導(dǎo)致尿毒癥。 ⑷X線造影：可見腎盂腎盞變形，明影不規(guī)則甚至縮小。
• 發(fā)病部位： 腰部
• 相關(guān)疾病： 腎盂腎炎可以并發(fā)哪些疾??？ 腎盂腎炎患者，經(jīng)有效抗生素治療，一般在2～3天內(nèi)癥狀會(huì)明顯改善，若無改善，癥狀加重，出現(xiàn)持續(xù)高熱、血白細(xì)胞顯著增加，應(yīng)考慮到并發(fā)癥的出現(xiàn)。腎盂腎炎常見的并發(fā)癥有： ①腎乳頭壞死：是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎患者，可并發(fā)敗血癥或?qū)е录毙阅I功能衰竭。 ②腎周圍膿腫：由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展來，占90%，致病菌多是革蘭陰性桿菌，以大腸桿菌常見，多存在在糖尿病、尿路結(jié)石等不利因素，病人常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛和壓痛，向健側(cè)彎腰時(shí)，疼痛加劇。治療宜用強(qiáng)有力抗菌素，加強(qiáng)支持治療，或切開引流。 ③并發(fā)感染性結(jié)石：結(jié)石的成分以磷酸銨鎂為主，這是由于變形桿菌等所含的尿素酶，可分解尿中的尿素，使尿素呈堿性，而磷酸鹽在堿性尿中的溶解度明顯降低，易產(chǎn)生沉淀而形成磷酸銨鎂和磷灰石性結(jié)石。 ④革蘭陰性桿菌敗血癥：多發(fā)生于急性、嚴(yán)重性腎盂腎炎，表現(xiàn)來勢兇險(xiǎn)，突然寒戰(zhàn)、高熱、常引起休克，死亡率達(dá)50%，應(yīng)積極給予強(qiáng)有力抗菌素，加強(qiáng)支持治療。
• 多發(fā)檢查： 腎盂腎炎應(yīng)該做哪些檢查？ 急性期時(shí)可有急性炎癥的發(fā)現(xiàn)，如血白細(xì)胞數(shù)升高，中性粒細(xì)胞的有百分比增高，下列檢查對(duì)診斷更有重要意義。 （一）尿常規(guī)檢查 是最簡便而可靠的檢測泌尿道感染的方法。宜留清晨第一次尿液待測，凡每個(gè)高倍視野下超過5個(gè)（＞5個(gè)/Hp）白細(xì)胞稱為膿尿?，F(xiàn)用試紙法檢測白血球，簡稱尿入聯(lián)，機(jī)理是白細(xì)胞中含有酯酶，可產(chǎn)生哚酚與試紙中的重氮鹽產(chǎn)生紫色反應(yīng)，當(dāng)白細(xì)胞超過10個(gè)/ml時(shí)呈陽性反應(yīng)，但甲醛等防腐劑可造成假陽性反應(yīng)。試紙中應(yīng)用Griess硝酸鹽還原試驗(yàn)，即腸道細(xì)菌能將尿中的硝酸鹽還原成亞硝酸鹽而使試紙顯色（粉紅色），革蘭陽性性菌和假單胞菌對(duì)此不敏感，大量維生素C可呈假陽性反應(yīng)，患者宜在服用此藥后至少10小時(shí)以上收集尿標(biāo)本。急性泌尿道感染時(shí)除有膿尿外，?？砂l(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型，菌尿，有時(shí)可伴顯微鏡下血尿或肉眼血尿，尤其是布魚蝦桿菌、奴卡桿菌及放線菌（包括結(jié)核桿菌）感染時(shí)。偶見微量蛋白尿，如有較多蛋白尿則提示腎小球受累及。 （二）尿細(xì)胞學(xué)檢查 以往認(rèn)為清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)大于105/ml有臨床意義，小于104/ml為污染所致，現(xiàn)大量事實(shí)證明約92%革蘭氏陰性細(xì)菌引起的尿路感染菌落計(jì)數(shù)大于105/ml，僅70%左右的革蘭陽性菌引起的尿路感染菌計(jì)數(shù)超過105/ml，而20%～30%的患者其菌計(jì)數(shù)僅有103～105/ml，尤其是大多數(shù)下尿路感染乾。菌落計(jì)數(shù)不高的原因有：尿頻尿急等刺激癥狀明顯使尿液在膀胱內(nèi)逗留的時(shí)間太短暫不利于細(xì)菌的繁殖；抗菌藥物的治療；快速利尿；特別酸化的尿不利于細(xì)菌生長繁殖；尿路梗阻；腔外感染；或是厭氧菌等需要特殊培養(yǎng)基的細(xì)菌感染。革蘭陽性細(xì)菌分裂慢，且有疑集傾向，故菌落葉計(jì)數(shù)往往偏低，因此有臨床癥狀者菌落計(jì)數(shù)在103～104/ml也需考慮感染存在。 （三）無創(chuàng)傷性感染的定位檢查 1.尿濃縮能力 理論上急慢性腎盂腎為常伴腎小管濃縮功能的障礙，可能與受損的髓質(zhì)產(chǎn)生的前列腺素有關(guān)，應(yīng)用前列腺素合成的抑制劑（消炎痛）可以阻斷此現(xiàn)象，感染清除后腎小管的濃縮功能可以恢復(fù)，雙側(cè)性的感染較單側(cè)性的感染易發(fā)現(xiàn)尿液濃縮能力的障礙，但此試驗(yàn)不夠敏感，故不能作為常規(guī)來推廣。 2.尿酸的測定 有報(bào)道腎盂腎炎者約有25%的患者尿中乳酸脫氫酶（LDH）高于下尿路感染者。腎盂腎炎時(shí)尿中的N-乙酰-β-D氨基葡萄酶高于下尿路感染者，因此酶存在于腎小管的上皮細(xì)胞內(nèi)，迄今能作為泌尿道感染的定位診斷的尿酶仍在研究中。 3.尿C反應(yīng)蛋白測定 文獻(xiàn)報(bào)道血清C反應(yīng)蛋白在影響到腎實(shí)質(zhì)的上尿路感染時(shí)間顯增高，病程中隔日隨C反應(yīng)蛋白（CRP）水平有助于估計(jì)療效，即CRP一目了然示有效，上升示無效。急性膀胱炎時(shí)CRP并不升高。但其他感染性疾病時(shí)CRP也可能升高，以及假陽性的存在影響了該試驗(yàn)的定位意義。 4.尿抗體包裹細(xì)菌分析 用免疫熒光分析證實(shí)來自腎臟的細(xì)菌包裹著抗體，可和熒光標(biāo)記的抗體IgG結(jié)合呈陽性反應(yīng)來自膀胱的細(xì)菌不被特異性的抗體所包裹，故近年來尿液抗體包裹性細(xì)菌（ACB）分析較廣泛地用于上下尿路感染的定位診斷。其準(zhǔn)確性約83%。但某些前列腺炎、膀胱炎及大量蛋白尿可出現(xiàn)假陽性。 另外尿β2微球蛋白測定也有助于鑒別上、下尿路感染，上尿路感染易影響腎小管對(duì)分子蛋白質(zhì)的再吸收，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染尿β2微球蛋白不會(huì)升高。 5.直接定位法 直接法中，Stamey的輸尿管導(dǎo)管法準(zhǔn)確性較高，但必須通過膀胱鏡檢查或用Skinny針經(jīng)皮穿刺腎盂取尿，故為創(chuàng)傷性檢查法而不常用，F(xiàn)airley的膀胱沖洗滅菌后尿培養(yǎng)法準(zhǔn)確度大于90%，且簡便易行，臨床常用。具體方法為從導(dǎo)管中注入0.2%新霉素溶液40ml使膀胱滅菌，再以鹽水沖洗，然后收集流入膀胱內(nèi)的尿液作培養(yǎng)，每10分鐘取尿標(biāo)本一次，連續(xù)3次。如為膀胱炎，經(jīng)上法滅菌后細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)為陰性；如為腎盂腎炎，則仍為陽性，且菌落數(shù)遞次上升。 （四）X線檢查 由于急性泌尿道感染本身容易產(chǎn)生膀胱輸尿管返流，故靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除后4～8周后進(jìn)行，急性腎盂腎炎以及無并發(fā)癥的復(fù)發(fā)性泌尿道感染并不主張常規(guī)做腎盂造影。對(duì)慢性或久治不愈患者，視需要分別可作尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、排尿時(shí)膀胱輸尿管造影，以檢查有無梗阻、結(jié)石、輸悄管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀光輸管返流現(xiàn)象等。此外，還可了解腎盂、腎盞形成及功能，代藉以與腎結(jié)核、腎腫瘤等鑒別。慢性腎盂腎炎的腎盂呈輕度擴(kuò)張或杵核，并可有瘢痕性畸形。腎功能不全時(shí)需用2倍或3倍課桌一碘造影劑作靜脈快速滴入，并多次攝片才能使造影得到滿意效果。腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的血小管有不同程度的扭曲。必要時(shí)可作腎CT掃描或核磁共振掃描，以排隊(duì)其他腎臟疾患。 （五）同位素腎圖檢查 可了解分腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管返流及膀胱殘余尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點(diǎn)為高峰后移，分泌段出現(xiàn)較正常延緩0.5～1.0分鐘，排泄段下降緩慢；慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低，峰頂變鈍或增寬而后移，排泄段起始時(shí)間延遲，呈搜索物線狀。但上述改變并無明顯特異性。 （六）超聲波檢查 是目前應(yīng)用最廣泛，最簡便的方法，它能篩選泌尿道發(fā)育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動(dòng)脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結(jié)石、腎盂重茺積水、腫瘤及前列是腺疾病等。
• 治療方法： 腎盂腎炎治療前的注意事項(xiàng) （一）一般治療 目的在于緩解癥狀，防止復(fù)發(fā)，減少腎實(shí)質(zhì)的損害。應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，勤排尿，以降低髓質(zhì)滲透壓，提高機(jī)體吞噬細(xì)胞功能，沖洗掉膀胱內(nèi)的細(xì)胞。 通常應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水、勤排尿，以降低髓質(zhì)滲透壓，提高機(jī)體吞噬細(xì)胞功能。有發(fā)熱等全身感染癥狀應(yīng)臥床休息。服用碳酸氫鈉1g，每日3次，可堿化尿液，減輕膀胱刺激刺激癥狀，并對(duì)氨基糖甙類抗生素、青霉素、紅霉素及磺胺等有增強(qiáng)療效作用，但可使四環(huán)素、呋喃咀啶的藥效下降。有誘發(fā)因素者應(yīng)治療，如腎結(jié)石、輸尿管畸形等?？垢腥局委熥詈迷谀蚣?xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)下進(jìn)行。 （二）抗感染治療 1.急性腎盂腎炎 因引起尿路感染的主要細(xì)菌是革蘭陰性菌，其中以大腸桿菌為主。初發(fā)的急性腎盂明炎可選用復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP）2片，日2次，或吡哌酸0.5g，日3～4次，諾氟沙星0.2g，日3次，療程7～14天。感染嚴(yán)重有敗血癥者宜靜脈給藥。根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選用敏感藥物。如頭孢哌酮，阿米卡星毒素對(duì)葡萄球菌、克雷伯菌、變形桿菌，綠膿桿菌、大腸桿菌的敏感率均在90%以上。前者1～2g，每8～12小時(shí)1次，后者0.4g，每8～12小時(shí)1次。氟喹諾酮類藥物對(duì)變形桿菌、枸櫞酸桿菌及克雷伯菌敏感率在80%以上。哌拉西林、氨芐西林、呋啁妥因?qū)群腸球菌100%敏感。用法，前2者1～2，每6時(shí)1次；后者0.1g，日3次。真菌感染用酮康唑0.2g，日3次?；蚍颠?0mg，日2次。 新生兒，嬰兒和5歲以下的幼兒急性腎盂腎炎多數(shù)伴有泌尿道畸形和功能障礙，故不易根除，但有些功能障礙如膀胱輸尿管返流可隨年齡增長而消失。一次性或多次尿感在腎組織中形成局灶性疤痕，甚至影響腎發(fā)育，近年來主張用藥前盡可能先做中段尿細(xì)胞培養(yǎng)，停藥后第2、4、6周應(yīng)復(fù)查尿培養(yǎng)，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 2.慢性腎盂腎炎 急性發(fā)作者按急性腎盂腎炎治療，反復(fù)發(fā)作作者應(yīng)通過尿細(xì)菌培養(yǎng)并確定菌型，明確此次再發(fā)是復(fù)發(fā)或重新感染。 復(fù)發(fā)：指治療后菌株轉(zhuǎn)陰性，但在停藥后的6周內(nèi)再發(fā)，且致病菌和先前感染的完全相同。復(fù)發(fā)的常見原因有①尿路解剖上或功能上異常，引起尿流不暢?？赏ㄟ^靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影以明確之，如有明顯解剖異常情況存在，需手術(shù)加以糾正。如果梗阻因素難以解除，則根據(jù)藥敏選用恰當(dāng)抗菌藥治療6周。②抗菌藥選用不當(dāng)或劑量和療程不足，常易復(fù)發(fā)，可按藥敏選擇用藥，治療4周。③由于病變部位瘢痕形成，血流量差，病灶內(nèi)抗菌藥濃度不足，可試用較大劑量殺菌類型抗菌藥治療如先鋒霉素、氨芐青霉素、羥芐青霉素、乙基因梭霉素等，療程6周。 一年內(nèi)如尿感發(fā)作在3次或3次以上的者又稱復(fù)發(fā)性尿感，可考慮長程低劑量治療。一般選毒性低的抗菌藥物，如復(fù)方磺胺甲?唑或呋喃坦丁每晚一粒，服用1年或更長，約605患者菌尿轉(zhuǎn)陰。男性因前列腺炎引起復(fù)發(fā)者，宜同時(shí)治療慢性前列朱炎，選用脂溶性抗菌藥物如復(fù)方磺胺甲?唑；環(huán)內(nèi)沙星0.5g，日2次；利福平0.45～0.6g，頓服，療程宜長達(dá)3月。必要時(shí)手術(shù)切除病變（增生、腫瘤）這前列腺。 如果經(jīng)兩個(gè)療程的足量抗菌治療后，尿菌仍持續(xù)陽性，可考慮長程低劑量治療。一般采用復(fù)方新諾明或呋喃叮每晚一次，可以服用1年或更長，約60%患者菌轉(zhuǎn)陰。 再感染：指菌尿轉(zhuǎn)陰后，另一種與先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染，一般在菌尿轉(zhuǎn)陰6周后再發(fā)。婦女的尿感再發(fā)，85%是重新感染，可按首次發(fā)作的治療方法處理，并囑患患者重視尿感的預(yù)防。同時(shí)應(yīng)全面檢查，有無易感因素存在，予以去除。
• 相關(guān)手術(shù)： 腎盂腎炎容易與哪些疾病混淆？ 急性腎盂明炎一般有典型癥狀和尿液異常發(fā)現(xiàn)，診斷不難。如僅有高熱而尿路癥狀不明顯者，應(yīng)與各種發(fā)熱疾病相鑒別。腹痛、腰痛明顯者要與膽囊炎、闌尾炎、盆腔炎、腎周膿腫等鑒別，一般經(jīng)多次小便檢查后即能明確診斷。慢性腎盂腎炎的泌尿道癥狀不明顯，尿常規(guī)無明顯改變或尿液異常間歇出現(xiàn)，易被誤診。在女性，凡有不明熱、腰酸、乏力、輕度泌尿道癥狀者無應(yīng)考慮本病的可能性。須反復(fù)檢查尿常規(guī)及培養(yǎng)及尋找證據(jù)，伴高血壓的慢性腎盂腎炎需與高血壓病鑒別。此外，尚需與下列諸病鑒別。 （一）腎結(jié)核 泌道生殖道結(jié)核常同時(shí)伴發(fā)，它是最常見的肺外結(jié)核，多系血行性感染，急性期有發(fā)熱（低熱），盜汗乏力，腰痛，尿頻，尿急，尿痛，血尿等癥狀，約20%病例可無臨床表現(xiàn)，又稱寂靜型尿感，數(shù)年后腎實(shí)質(zhì)破壞，結(jié)核的肉芽腫，干酪樣變先累及髓質(zhì)，乳頭區(qū)，繼而乳頭壞死，腎盂腎盞變形，皮質(zhì)變薄，偶可累及腎周圍組織，后期腎功能受損，膀胱攣縮。肺部X線檢查，前列腺，副睪，盆腔結(jié)核的檢出有助于此病的診斷。尿液檢查有血尿（鏡下血尿或肉眼血尿），膿尿，陽性皮膚試驗(yàn)（PPD），尿結(jié)核培養(yǎng)，檢出率高達(dá)90%以上，而靜脈腎盂造影僅能發(fā)現(xiàn)較晚期的病例，近年來多聚酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）法檢測尿結(jié)核桿菌的脫氧核糖核酸已廣泛應(yīng)用于診斷中，其特異性，陽性率高達(dá)95%。 （二）慢性腎小球腎炎 如有浮腫、大量蛋白尿則鑒別不難。腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，若大于3g則多屬腎小球病變。但本病與隱匿性腎炎較難鑒別，后者尿常規(guī)中有較多紅細(xì)胞，而腎盂腎炎則以白細(xì)胞為主。此外，尿培養(yǎng)，長期觀察患者有無低熱、尿頻等癥狀亦有助鑒別。晚期腎炎繼發(fā)泌尿道感染，鑒別困難，此時(shí)可詳細(xì)病史，結(jié)合臨床特點(diǎn)加以分析。 （三）前列腺炎 50歲以上的男性因有前列腺增生，肥大，放置導(dǎo)尿道管、膀胱鏡檢等易得此病。急性前列腺炎除畏寒發(fā)熱，血白細(xì)胞總數(shù)升高外，腰骶和會(huì)陰部疼痛，以致從立不安，尿頻、尿痛，尿液檢查有膿細(xì)胞，與急性膀胱炎易相混淆。慢性前列腺炎除尿檢異常外臨床癥狀多不明顯。前列腺按摩得到的前列腺液檢查，白細(xì)胞數(shù)＞10個(gè)/HP，B超前腺有助于鑒別診斷。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 腎盂腎炎應(yīng)該如何預(yù)防？ 對(duì)慢性腎盂腎炎病人要增強(qiáng)體制，提高機(jī)體的防御能力。消除各種誘發(fā)因素如糖尿病、腎結(jié)石及尿路梗阻等。積極尋找并去除炎性病灶，如男性的前列腺炎，女性的尿道旁腺炎、陰道炎及宮頸炎。減少不必要的導(dǎo)尿及泌尿道器械操作，如必需保留導(dǎo)尿應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。女性再毀滅性性生活有關(guān)者，應(yīng)于性生活后即排尿，并內(nèi)服一劑SMZ-TMP。懷孕期及月經(jīng)期更應(yīng)注意外陰清潔。更年期服用尼爾雌醇1～2mg，每月1～2次，以增強(qiáng)局部低抗力。

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