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胃損傷

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 胃損傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 無(wú)全層破裂的胃壁損傷，可無(wú)明顯的臨床癥狀，或僅有上腹部的輕度疼痛，經(jīng)臨床觀察后逐漸好轉(zhuǎn)。 胃破裂性損傷的主要全身表現(xiàn)是休克和出血;腹部多呈現(xiàn)腹膜刺激征。 胃破裂后，常立即出現(xiàn)腹痛、腹脹和彌漫性腹膜刺激征，嘔吐不多見(jiàn)。腹脹嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸困難。破損口接近賁門(mén)、食管區(qū)時(shí)，因空氣可進(jìn)入縱隔而造成縱隔氣腫、液氣胸、胸部皮下氣腫。胃損傷較大時(shí)，可從腹部傷口涌出未消化的食物、膽汁和氣體;偶爾還能見(jiàn)到裂開(kāi)的胃。有些病例可呈不同程度的腹壁皮下氣腫。肝濁音界縮小或消失，移動(dòng)性濁音可呈陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失。若合并有其他臟器損傷，可伴有相應(yīng)的癥狀和體征。 休克出現(xiàn)較早，并在80%的嚴(yán)重病例中成為主要癥狀。如果不伴有其他臟器損傷，休克可能主要是由于胃液對(duì)腹膜的化學(xué)性刺激和嚴(yán)重腹腔污染所造成。 貫通性胃損傷病例，如能從腹部傷口見(jiàn)到胃內(nèi)容物或查到裂開(kāi)的胃，診斷是很明確的。然而在鈍性腹部損傷所致胃破裂，或雖屬貫通傷而單憑臨床表現(xiàn)難以與一般的腹部損傷相鑒別者，需要作進(jìn)一步檢查。 留置胃管，疑有腹內(nèi)空腔臟器損傷的病人都應(yīng)放置胃管。若從胃管中吸到血性物或血液者，則可確立為胃損傷。再者，也可由胃管注入水溶性造影劑后作腹部X線(xiàn)檢查，以明確穿孔的部位。反之吸出的胃內(nèi)容物無(wú)血液者并不能完全排除胃損傷的可能。
• 發(fā)病部位： 腹部
• 相關(guān)疾病： 胃損傷可以并發(fā)哪些疾?。? 本病可有彌漫性腹膜炎、出血性休克、感染性休克、縱隔氣腫、液氣胸、胸部皮下氣腫等多種并發(fā)癥，并常為臨床的主要癥狀。
• 多發(fā)檢查： 胃損傷應(yīng)該做哪些檢查？ 1.X線(xiàn)檢查 嚴(yán)重腹部損傷的病人都應(yīng)攝直立位胸片;仰臥位和直立位(或左側(cè)臥位)腹部攝片。目的在于明確有無(wú)骨折、氣胸、血胸、肺部挫傷、膈破裂及膈下游離氣體等。膈下游離氣體對(duì)診斷破裂具有特殊意義;但無(wú)膈下游離氣體也不能否定胃破裂的存在。 2.腹腔穿刺和灌洗 腹腔穿刺是一種簡(jiǎn)單、迅速，而并發(fā)癥少的檢查方法，可在腹部左右上腹及左右下腹4個(gè)象限進(jìn)行穿刺。一般取右下腹腹直肌鞘外側(cè)中點(diǎn)作為第1個(gè)穿刺點(diǎn)，用細(xì)針頭連10ml注射器輕柔、緩慢地刺入腹腔并抽吸。若能抽吸出0.1ml以上不凝固血液、膽汁、膿液或空氣可認(rèn)為陽(yáng)性。說(shuō)明有剖腹探查指征。該項(xiàng)檢查診斷正確率為90%左右。 穿刺陰性但又不能排除胃損傷者，可改行腹腔灌洗術(shù)。在鈍性腹部損傷病例中，腹腔灌洗術(shù)的診斷正確率為97%左右。Barry指出，應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)判斷鈍性腹部損傷時(shí)，其敏感性為98%，特異性為97%，正確性為93%。若將腹腔灌洗的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)改為(20～100)×109/L(2萬(wàn)～10萬(wàn)/mm3)，則診斷的敏感性雖然仍為98%，而特異性和正確性均可增加至97%。他還注意到，對(duì)灌洗液中紅細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)為陰性的病人，灌洗液的淀粉酶測(cè)定可能是診斷空腔臟器破裂的惟一有用指標(biāo)。 3.CT檢查 腹腔入積氣5ml時(shí)，CT即可發(fā)現(xiàn)。而X線(xiàn)需腹腔積氣50ml以上時(shí)才呈現(xiàn)陽(yáng)性。因此，在懷疑胃腸道穿孔而X線(xiàn)平片或胃腸造影難以確診時(shí)，若病人全身情況許可，可行CT檢查。胃腸損傷的CT影像可表現(xiàn)為：①無(wú)實(shí)質(zhì)臟器損傷而有腹腔積液;②腹腔游離氣體;③有造影劑漏出胃腸道征象;④穿孔附近出現(xiàn)局限性蜂窩組織炎性軟組織腫塊，密度不均;⑤腸系膜增厚，系膜皺折與系膜脂肪的界面模糊不清。 4.B超檢查 在排除腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷的情況下，B超發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有積液時(shí)，結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)可考慮胃損傷的可能。腹腔游離氣體存在于膈下或肝前間隙與腹壁之間，表現(xiàn)為明亮區(qū)，反射呈等距離橫紋狀的強(qiáng)回聲，可隨體位的變化而相應(yīng)改變。而胃腸道內(nèi)氣體反射多呈彌散、混濁，后方有聲衰減，與游離氣體回聲明顯不同，同時(shí)，胃腸道氣體不能延伸到肝前間隙及腹壁之間。
• 治療方法： 胃損傷治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 對(duì)于穿透性的腹部損傷，包括胃的損傷，幾乎無(wú)例外地應(yīng)該盡早進(jìn)行剖腹探查。非穿透性的胃損傷，凡有胃壁全層破裂的可能者，特別是并有其他臟器的損傷者，亦應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。僅有胃部損傷的可能性，又無(wú)其他內(nèi)臟損傷的癥狀者，可在嚴(yán)密觀察下給予保守治療。一旦有手術(shù)指征，應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。 1.術(shù)前準(zhǔn)備 在病人等待手術(shù)時(shí)應(yīng)努力進(jìn)行術(shù)前的準(zhǔn)備治療，并應(yīng)正確估計(jì)休克的程度，是否尚有繼續(xù)出血。術(shù)前治療包括下列措施： (1)輸血、輸液：是治療出血性休克的最好療法。輸血量應(yīng)較大，且應(yīng)在手術(shù)時(shí)及手術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行至血壓穩(wěn)定為止。輸葡萄糖溶液或生理鹽水，是不能輸血時(shí)的應(yīng)急之法。但鹽水輸入應(yīng)予注意，切勿過(guò)多以免引起組織水腫。輸入血或血漿代用品，如琥珀明膠(血定安)等，可以減少輸入全血的量。 (2)插入胃管：將胃內(nèi)容物迅速抽凈，以免增加腹腔污染機(jī)會(huì)。胃的沖洗和自胃管注入流質(zhì)的方法應(yīng)被禁止。 (3)對(duì)腹部的創(chuàng)口，予以消毒和急救處理。 2.手術(shù)步驟 患者有胸部的并發(fā)損傷者，先處理胸部創(chuàng)傷。有橫膈、肝和脾等合并損傷者，以胸腹聯(lián)合切口的暴露最佳。單純腹部損傷可采用下列方式處理：在全麻或硬膜外麻醉下，剖腹探查，清除腹腔內(nèi)的積血、積液、食物殘?jiān)螅紫日业匠鲅c(diǎn)并予以處理，然后再依次詳細(xì)檢查腹內(nèi)臟器。每一個(gè)可疑的地方都不應(yīng)遺漏。因?yàn)槭軅目赡懿粌H是胃，而鄰近的臟器也可能受損，且胃的損傷也可能不止一處，如胃前壁有損傷者應(yīng)打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶檢查后壁。小的穿孔可單純用荷包縫合法包埋修補(bǔ)。條狀的裂傷應(yīng)將創(chuàng)緣加以修整后用3層縫合法。當(dāng)裂傷在幽門(mén)部，則依上法縫補(bǔ)后，應(yīng)考慮行胃-空腸吻合術(shù)，但有吻合口潰瘍形成之可能性，故嚴(yán)重的損傷可以考慮行胃次全切除術(shù)。若有多臟器的損傷，均應(yīng)按主次、先后進(jìn)行處理，手術(shù)結(jié)束徹底清理腹腔，放置引流物引流腹腔。 3.術(shù)后處理 與腹部的消化道穿孔損傷相同：①半坐位，體位引流。②針對(duì)性使用抗生素。③連續(xù)胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。④繼續(xù)靜脈輸血、輸液，注意水、電解質(zhì)平衡。⑤早期活動(dòng)，早期下床，多作深呼吸，以避免肺部并發(fā)癥。⑥必要時(shí)可進(jìn)行腎囊封閉或靜脈封閉，以保護(hù)大腦皮質(zhì)，避免腸麻痹。 一旦確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意有無(wú)其它臟器合并傷，防止漏診以免貽誤治療。胃前壁傷容易發(fā)現(xiàn)，但胃后壁、胃底及賁門(mén)部不完全性胃壁損傷可能被遺漏，探查應(yīng)詳盡。1/3病例的胃前、后壁都有穿孔，應(yīng)切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露胃后壁，特別注意大小網(wǎng)膜附著處，謹(jǐn)防遺漏小的穿孔。雖經(jīng)胃管注入氣體或亞甲藍(lán)溶液，有助于術(shù)中定位診斷，但有加重腹腔污染之虞，需慎用。 胃損傷按其損傷部位、程度和性質(zhì)分別加以處理。 胃損傷僅涉及粘膜層，并于訂前獲得確診，出血量小，又無(wú)其他臟器合并傷，可經(jīng)非手術(shù)治療。如發(fā)生失血性休克，以手術(shù)治療為宜。單純胃粘膜撕裂傷，出血量也可多達(dá)2L，需手術(shù)切開(kāi)胃壁在直視下尋找撕裂部位的出血點(diǎn)，縫?胃粘膜血管或加用魚(yú)肝油酸鈉、明膠海綿壓迫止血，然后縫合撕裂的胃粘膜。 胃壁血腫可能伴有“透壁性穿孔”，應(yīng)切開(kāi)血腫邊緣漿膜層，清除血腫、止血，并根據(jù)胃壁損傷的深淺，采用胃壁全層或漿肌層縫合修補(bǔ)。 整齊的裂口，止血后可直接縫合，邊緣組織有挫傷或已失去生機(jī)者，宜修整后縫合。除非胃壁毀損廣泛、嚴(yán)重，一般不采用胃切除術(shù)。 對(duì)其他合并傷應(yīng)根據(jù)其損傷情況給予相應(yīng)的處理。 關(guān)腹前，應(yīng)徹底吸凈腹腔內(nèi)的胃內(nèi)容物，并用大量鹽水沖洗。單純胃損傷毋需置引流。 術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，維持營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡。
• 相關(guān)手術(shù)： 胃損傷容易與哪些疾病混淆？ 單純性的胃損傷應(yīng)與合并其他臟器的胃損傷相鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 胃損傷應(yīng)該如何預(yù)防？ 療效評(píng)價(jià) 1.治愈：經(jīng)手術(shù)后，癥狀體征消失，傷口愈合，無(wú)并發(fā)癥。 2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)手術(shù)后，癥狀體征基本消失，傷口感染或竇道形成者。 3.未愈：手術(shù)后遺留腹腔嚴(yán)重感染或胃腸道外瘺，需二期手術(shù)處理者。

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