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譫妄

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 譫妄有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1.譫妄狀態(tài)的臨床主要表現(xiàn) 譫妄狀態(tài)時，患者不能集中注意力于某一定事物，患者的注意缺乏指向性，患者對環(huán)境中的刺激不能做出有選擇的應(yīng)答。又由于患者的意識障礙和知覺紊亂等情況，所以譫妄患者表現(xiàn)興奮、躁動、胡言亂語等癥狀。 譫妄的臨床特征中以注意的缺陷、意識水平低下、知覺紊亂以及睡眠-覺醒周期的紊亂為主要癥狀。 在DSM-Ⅲ-R里，譫妄實際上成了意識障礙的同義語，因為在分類列舉的器質(zhì)性綜合征中只有譫妄而沒有意識障礙。這樣做的好處很明顯，即可以提高診斷的一致性，因為譫妄是一種比較嚴(yán)重的意識障礙，而較輕的意識障礙有時很難辨認(rèn)，人們的診斷一致性不高。 譫妄可由許多軀體疾病引起，包括以下多方面的障礙，現(xiàn)分述如下： (1)急性起病伴病程波動：譫妄于數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)發(fā)展而成，很少超過1周，整天中出現(xiàn)病情波動。注意、喚醒或兩者的大幅度波動不可預(yù)料且無規(guī)律地發(fā)生，夜間特別嚴(yán)重。因為有清晰的間歇期，注意力及覺醒改善，醫(yī)務(wù)人員可能被誤導(dǎo)，除非隨時觀察和評價病人情況。 (2)注意障礙：注意障礙是譫妄的首要癥狀，病人注意分散，任何刺激可能不加區(qū)別地獲得患者注意，微不足道的刺激比重要的刺激似更受注意。注意的所有成分都發(fā)生紊亂，包括選擇性能，持久性能，加工能力，調(diào)動性能，對環(huán)境的監(jiān)控，以及必要時轉(zhuǎn)移注意的能力等。同一種疾病造成的意識障礙程度可以從輕度不注意直至昏迷的一系列癥狀，由于喚醒紊亂引起的譫妄癥狀也不相同。 (3)思維解體：思維流在譫妄時發(fā)生紊亂。闖入患者意識中的干擾性思維，使病人不能理順各種象征，執(zhí)行有順序的活動及組織起目標(biāo)指向性行為。意識模糊即指此種不能保持伴有習(xí)慣的、清晰、連貫與速度的思維流。 病人的言語反映了這種雜亂的思維活動。言語從一個主題偏移到另一個主題，表現(xiàn)為散漫、離題、累贅、猶豫、重復(fù)及有持續(xù)言語。言語內(nèi)容的貼切減少及閱讀理解能力障礙是譫妄的特征。意識模糊性言語的特征是速率異常、有構(gòu)音障礙及非失語性命名錯誤，特別是與疾病及應(yīng)激相關(guān)的字詞，如涉及住院天數(shù)、病床號碼等。 (4)意識水平變壞：意識或注意的清晰度可發(fā)生紊亂。大多數(shù)病人嗜睡且喚醒程度減低。另一些病人如震顫譫妄可以過分警覺及容易喚醒。在過度警覺病人中，極度喚醒并未消除注意的缺陷，因為病人的警覺是雜亂無章的，很容易被無關(guān)的刺激所分散而不能保持注意。意識的2種極端可以在同一病人身上重疊或交替出現(xiàn)，并可由相同的致病因素所引起。 (5)知覺紊亂：最常見的知覺紊亂為單位時間內(nèi)知覺減少，病人未覺察發(fā)生在他周圍的事件。錯覺(illusions)及其他錯誤知覺(misperceptions)由異常的感覺辨別能力所致。知覺可以是多重的、變化不定的，或在大小與定位方面有異常。幻覺(hallucinations)也會發(fā)生，特別在年輕的病人及譫妄亞型的病人。視幻覺最常見，多鮮明生動，三維性及全色性，病人可見到小人國的動物或人在活動?；糜X內(nèi)容多屬不愉快，許多病人與之爭斗或因恐懼而奔逃。某些幻覺體驗來自夢境或視覺想像的闖入，精神病性幻聽、伴有評論病人行為的說話聲也常見到。 (6)睡眠-覺醒周期的紊亂：晝夜周期的破壞引起白天過度瞌睡及正常日夜節(jié)律的顛倒。夜間不安寧且意識模糊常見，而譫妄可以只在夜間出現(xiàn)，當(dāng)譫妄病人穿著部分衣服夜間出走，從醫(yī)院門廳或半夜從街上被收回時可導(dǎo)致嚴(yán)重問題，這也是發(fā)生在癡呆、抑郁及有其他行為問題病人中的特殊癥狀之一。然而在譫妄時，生理節(jié)奏性睡眠周期破裂，可導(dǎo)致快速眼運動或由做夢狀態(tài)就進入睡眠。 (7)精神運動性活動變壞：有2種基于精神運動性活動改變的譫妄亞型?；顒拥拖聛喰偷奶攸c為精神運動遲鈍,病人嗜睡而喚醒減低。過度活動亞型常過分警覺且激動，并有自主神經(jīng)突出的過度活動。此外，過度活動亞型最常出現(xiàn)妄想及知覺障礙如幻覺。大約半數(shù)譫妄病人為混合型，具有2種亞型的成分或在2型之間波動。僅約15%病人為嚴(yán)格的過度活動型。年紀(jì)輕、過度活動亞型及病因與藥物濫用有關(guān)者，住院期短且預(yù)后較好。 (8)定向障礙及記憶損害：定向障礙與記憶有關(guān)。病人首先對一天中的時間定向不好，然后是時間的其他方面(年、月、日)以及對地點的失定向。常有事件或地點的異常并列現(xiàn)象，將前后兩件事誤認(rèn)為是同時發(fā)生的。對人物定向障礙，即喪失對人身份的感覺較罕見。定向障礙并非譫妄所特有，亦可出現(xiàn)在癡呆及遺忘癥病人，并反映為注意及記憶二者的紊亂。另外，由于注意障礙引起記錄能力減低而近事記憶也受損。 在譫妄中，二重性記憶錯誤(reduplicative paramnesia)這一特異性記憶相關(guān)障礙的出現(xiàn)，系對新近的觀察與過去記憶的整合能力減退所致。在此種情況下，人物和地點被替換。通常，譫妄病人傾向于將不熟悉的誤認(rèn)為熟悉的，例如病人傾向于將醫(yī)院重新定位在靠近自己的家。Capgras綜合征(又名二重虛構(gòu)綜合征)是二重性記憶錯誤的一種類型，此時一名熟悉的人被誤認(rèn)為是一名陌生的騙子。 (9)其他認(rèn)知缺陷：視空間能力及書寫可發(fā)生障礙。高度的視覺加工缺陷包括視覺物品再認(rèn)困難，環(huán)境定向障礙，以及繪畫及其他結(jié)構(gòu)能力的困難。 書寫障礙是譫妄時最敏感的語言異常。最顯著的特征是書寫技巧中的異常：字母或單詞難以辨認(rèn)，字或詞在不同方向潦草地書寫，有時出現(xiàn)筆畫的重復(fù)，句法也有障礙。譫妄時書寫容易發(fā)生障礙是因為書寫在語言活動中最少使用，而且需要依靠多種成分或能力的綜合。 (10)行為及情緒異常：行為改變包括未系統(tǒng)化的妄想，常為迫害妄想或其他偏執(zhí)意念以及人格改變。像幻覺一樣，妄想很可能是釋放現(xiàn)象，通常表現(xiàn)為多變、短暫及受輸入感覺的影響。有些病人表現(xiàn)為滑稽幽默或頑皮行為，不關(guān)心自己的病，洞察力差，判斷受損。 情緒不穩(wěn)表現(xiàn)明顯，有時病人激動而恐懼，有時又抑郁，有時又完全淡漠無情。不愉快的情緒狀態(tài)最常見且不持久。心情變化與妄想、知覺異常及幻覺相一致，很可能由意識模糊狀態(tài)的直接影響所致。后者依賴于邊緣系統(tǒng)及其對情緒的調(diào)整作用。 最后，更原始的行為改變可以是譫妄的主要癥狀，特別在老人，他們的日常生活活動能力減低、尿失禁及常常跌跤成為譫妄的主要表現(xiàn)。 2.譫妄的診斷 分為兩步，第1步為辨別是否譫妄，需要通過病史，床旁精神狀況檢查，特別對注意力的檢查并復(fù)習(xí)譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)來完成。第2步是從大量的可能診斷中識別出引起譫妄的病因。 譫妄診斷的臨床標(biāo)準(zhǔn)變異很大，而且常用的精神狀況量表及測驗可能無助于將譫妄與癡呆及其他認(rèn)知障礙相鑒別。由于診斷中的變異性，已發(fā)展出特異性量表及標(biāo)準(zhǔn)來作譫妄的診斷。 (1)ICD-10精神與行為障礙分類中對譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： ①這是一種病因非特異的綜合征，特點是同時有意識、注意、知覺、思維、記憶、精神運動行為、情緒和睡眠-覺醒周期的功能紊亂。 ②可發(fā)生于任何年齡，但以60歲以上多見。 ③譫妄狀態(tài)是短暫的，嚴(yán)重程度有波動。多數(shù)病人在4周或更短的時間內(nèi)恢復(fù)，但持續(xù)達6個月的波動性譫妄也不少見，特別是在慢性肝病、癌癥或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)上所發(fā)生的譫妄。 ④有時人們將譫妄區(qū)分為急性和亞急性，這種區(qū)分的臨床意義很少。應(yīng)將譫妄視為病程易變，從輕微到極重，嚴(yán)重程度不一的單一性綜合征。 ⑤譫妄狀態(tài)可繼發(fā)于癡呆或演變成癡呆。 (2)診斷要點：患者或輕或重地存在如下癥狀即可明確診斷。 ①意識和注意損害：從混濁到昏迷，注意的指向、集中、持續(xù)和轉(zhuǎn)移能力均降低。 ②認(rèn)知功能的全面紊亂：知覺歪曲、錯覺和幻覺——多為幻視;抽象思維和理解能力損害，可伴有短暫的妄想;但典型者往往伴有某種程度的言語不連貫;即刻回憶和近記憶受損，但遠記憶相對完好，時間定向障礙，較嚴(yán)重的病人還可出現(xiàn)地點和人物的定向障礙。 ③精神運動紊亂：活動減少或過多，并且不可預(yù)測地從一個極端轉(zhuǎn)變成另一個極端，反應(yīng)的時間增加，語流加速或減慢，驚跳反應(yīng)增強。 ④睡眠-覺醒周期紊亂：失眠，嚴(yán)重者完全不眠或睡眠-覺醒周期顛倒;晝間困倦;夜間癥狀加重;噩夢或夢魘，其內(nèi)容可作為幻覺持續(xù)至覺醒后。 ⑤情緒紊亂：如抑郁、焦慮或恐懼、易激惹、欣快、淡漠或驚奇困惑。 目前暫無相關(guān)資料
• 發(fā)病部位： 頭
• 相關(guān)疾?。?/span> 譫妄可以并發(fā)哪些疾??？ 一般無并發(fā)癥。?
• 多發(fā)檢查： 譫妄應(yīng)該做哪些檢查？ 實驗室檢查包括全血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、血氨、血氣分析、尿液分析、尿中藥物篩選。 做系列性EEGS追蹤觀察可見譫妄伴有EEGs實質(zhì)上的改變。腦波節(jié)律的結(jié)構(gòu)破壞及普遍變慢是最常見的改變。節(jié)律減慢的程度與譫妄的程度相關(guān)。譫妄的活動低下及過度活動2種亞型，具有類似的EEG變慢;然而，低電壓快活動占優(yōu)勢常出現(xiàn)于鎮(zhèn)靜藥及酒戒斷病人。 顱內(nèi)病因引起譫妄尚可見其他EEG改變，包括局灶性慢波，不對稱δ活動及陣發(fā)性發(fā)放(棘波、尖波、棘-慢波綜合)。周期性綜合波如三相波及周期性偏側(cè)癇樣發(fā)放(periodic lateralizing epileptiform discharges，PLEDs)，有助于肝衰竭、腦炎、腦梗死、腦出血等局灶性腦損傷引起譫妄的診斷。 總之，EEGs對確定顱內(nèi)病因引起的譫妄，對評價癡呆病人附加譫妄，對譫妄與精神分裂癥及其他原發(fā)性精神病的鑒別均有價值。 誘發(fā)電位可見潛伏期延長，但非特異性，腰椎穿刺僅在病因未明時才考慮。腦部如懷疑有局灶性腦病變、占位性病變或顱內(nèi)壓增高時，則腰椎穿刺前應(yīng)先做腦部CT或MRI。有腦膜炎征象者腰椎穿刺能有助于病因診斷。 其他輔助檢查包括胸片、心電圖等。
• 治療方法： 譫妄治療前的注意事項 (一)治療 1.病因治療 對病因明確者，針對病因治療。 2.支持和對癥治療 對未找到病因的譫妄患者應(yīng)盡快開始治療，首先要維持生命體征的平穩(wěn)，糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，給予維生素等。 3.控制興奮躁動 選擇精神藥物的原則是安全，有效，而且作用迅速。巴比妥類可加重意識障礙，應(yīng)避免使用。苯二氮卓類安全有效，可以首選，如安定10mg靜脈緩慢注射(靜脈注射過快可引起呼吸抑制，采用肌內(nèi)注射則吸收不良)。高效苯二氮卓類如阿普唑侖0.8～1.6mg，羅拉2～4mg，或氯硝西泮(氯硝安定)2～4mg，效果更好，尤其是氯硝安定和羅拉可用肌內(nèi)注射。明顯影響血壓的抗精神病藥如氯丙嗪等，使用時應(yīng)特別小心，因為有軀體疾病的患者對這類藥物都很敏感，容易引起血壓下降。氟哌啶醇無影響血壓的作用，但它很容易引起急性錐體外系反應(yīng)，因而也宜慎用。出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)時，可加用安坦2mg，2～3次/d。 4.注意安全，防止意外 由于患者有意識障礙，不能正確判斷周圍環(huán)境，而且受幻覺或錯覺影響，有可能發(fā)生傷人、毀物、自傷或其他意外，因此需特別防范，最好派專人護理。 (二)預(yù)后 如果致病因素能被矯正，大多數(shù)病例的預(yù)后良好。譫妄的平均持續(xù)期為數(shù)天至2周，老年人則較長。老年病人可能恢復(fù)不到原來的水平。約1/3的譫妄后老年人出現(xiàn)一種部分性譫妄，符合部分而非全部標(biāo)準(zhǔn)，不足20%的病人能在6個月后恢復(fù)到原先水平。另外,譫妄之后，老年病人常有生活能力下降，家庭護理可能要增加。 譫妄與死亡率增高有關(guān),但系由于潛在的癡呆、年齡過大及疾病嚴(yán)重性等引起。 兒童也可有殘留缺陷，有減退性或持久性輕度知覺性運動異常及學(xué)習(xí)困難。一般而論，改善預(yù)后應(yīng)當(dāng)增加對譫妄的認(rèn)識，盡快診斷出致病因素并很好地加以全面處理。
• 相關(guān)手術(shù)： 譫妄容易與哪些疾病混淆？ 鑒別診斷的要點，是在概念上應(yīng)注意與輕度意識混濁、亞急性意識錯亂(subacute confusional state)及夢樣狀態(tài)(dream-state)相鑒別。 譫妄可以定義為一種中等程度或嚴(yán)重的意識混濁，并且至少有以下四者之一表現(xiàn)明顯：①錯覺、幻覺等知覺障礙。②言語不連貫。③精神運動性不安，行為瓦解，動作是習(xí)慣性的或無目標(biāo)導(dǎo)向的。④短暫而片斷的妄想。 反之，上述四者都沒有的意識障礙便是狹義的意識混濁。 所謂亞急性意識錯亂(subacute confusional state)系指持續(xù)幾天或1周以上的中等程度的意識混濁，其突出的表現(xiàn)為對復(fù)雜事物的能力損害，例如，病人能說出長針短針指的數(shù)字是多少(通常用特制的硬紙鐘面做檢查)，卻說不出時間，且照例有言語不連貫。 夢樣狀態(tài)(dream-state)也是一種與譫妄近似但不同的意識障礙。譫妄時病人的體驗是零散無聯(lián)系的，夢樣狀態(tài)中體驗到的卻是相對完整的情景，病人是實際參與者。由于夢樣體驗的相對完整和帶有故事性，病人大多能夠回憶，而譫妄病人的體驗一過去便完全遺忘。 由于臨床表現(xiàn)很少提供致病原因的線索，鑒別診斷主要依靠全面病史、體檢及實驗室檢查來完成。 1.病因鑒別診斷 幾乎任何足夠嚴(yán)重的內(nèi)科或外科疾病都能引起譫妄，最好的鑒別辦法就是追蹤所有可用的診斷線索。大約半數(shù)老年譫妄病人有一種以上的致病因素。譫妄的病因中，老年人最常見的是代謝障礙、感染、卒中及藥物，特別是抗膽堿能藥及安眠藥的服用。年輕人中的最常見因素為藥物濫用及戒酒。 2.特殊病理鑒別診斷 譫妄必須與癡呆、Wernicke失語及精神病相鑒別。用于癡呆篩選的認(rèn)知性量表對鑒別癡呆和譫妄不可靠，癡呆的主要鑒別特征是病程長、缺乏突出的波動性注意及知覺缺損。慢性意識模糊狀態(tài)持續(xù)6個月或更久者為癡呆的一型。變?yōu)槁缘淖d妄病人傾向于逐漸進入嗜睡狀態(tài)，一天當(dāng)中病情少有波動，知覺障礙少見，晝-夜周期也很少破壞。另外，譫妄和癡呆常常重疊在一起，因為譫妄病人發(fā)展為附加癡呆的易感性高。癡呆病人病情突然惡化者應(yīng)考慮發(fā)生譫妄。 語言檢測能區(qū)別Wernicke失語與譫妄語言。失語病人有不同類型錯語，包括新語癥，并相對保留對體軸性命令(如伸舌、閉眼)的理解?；颊叩臅鴮憙?nèi)容空洞并有錯寫，與前面提到的譫妄病人機械性及技巧性書寫障礙不同。 可誤為譫妄的精神病有精神分裂癥、抑郁、躁狂、孤獨癥、注意力缺損及Ganser綜合征，一般而言，精神病患者無波動性注意力缺陷的及其他方面的缺陷。精神分裂癥病人的言語紊亂突出，主題稀奇古怪，幻覺多為迫害性的說話聲音而很少為恐怖性視覺影像，妄想為系統(tǒng)性及與個人有關(guān)系。相反，譫妄的幻覺常為視覺性，妄想短暫而片段。急性躁動性抑郁及易激惹突出的躁狂可誤認(rèn)為譫妄。最后，40歲以上無精神病既往史而出現(xiàn)精神病行為者可能由譫妄所致，這是一個通用原則。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 譫妄應(yīng)該如何預(yù)防？ 本病暫無有效預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關(guān)鍵。?

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