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黃斑變性

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 本病分萎縮性與滲出性兩型已如前述，也有人觀察到萎縮性可以轉(zhuǎn)化成滲出性，因此認(rèn)為有分型的必要。然而就大多數(shù)病例來說，臨床表現(xiàn)輕重與預(yù)后優(yōu)劣二型是截然不同的。 萎縮性老年黃斑部變性 萎縮性亦稱干性或非滲出性。雙眼常同期發(fā)病且同步發(fā)展。與老年性遺傳性黃斑部變性（即Haab?。┑呐R床經(jīng)過及表現(xiàn)相同，是否為同一種病，由于兩者均發(fā)生于老年人，家系調(diào)查困難，不易確定。本型的特點(diǎn)為進(jìn)行性色素上皮萎縮，臨床分成兩期： 1、早期（萎縮前期preatrophic?stage）：中心視力輕度損害，甚至在相當(dāng)長時間內(nèi)保持正?；蚪咏?。視野可以檢出5～10°中央盤狀比較暗點(diǎn)，用青、黃色視標(biāo)更易檢出。180°線靜態(tài)視野檢查兩側(cè)各5～10°處視敏感下降。Amsler方格表檢查常為陽性。偶有大視或小視癥。 檢眼鏡下，黃斑部有比較密集的硬性玻璃膜疣。疣的大小不一。有的相互融合成小片狀。在玻璃膜疣之間，雜有點(diǎn)片狀色素脫色斑色素沉著，外觀呈椒鹽樣。此種病損以中心窩為中心，逐漸向四周檢查，可見邊緣無明確界線。部分病例整個黃斑部暗污，裂隙燈顯微鏡加前置鏡作光切面檢查，可見微微隆起及其周圍有紅色光暈（燈籠現(xiàn)象lantern?phenomenon）。提示色素上層存在淺脫離，此期熒光斑點(diǎn)并很快加強(qiáng)。在靜脈期開始后一分鐘以內(nèi)強(qiáng)度最大，之后大多與背景熒光一致，迅速減弱并逐漸消失。少數(shù)病例，當(dāng)背景熒光消退后仍可見到熒光遮蔽。有色素上皮層淺脫離的病例在造影初期已出現(xiàn)圓形或類圓形熒光斑，中期加強(qiáng)，晚期逐漸消退。熒光斑不擴(kuò)大，說明色素上皮層下無新生血管，或雖有而纖細(xì)，不足以顯影（隱蔽性新生血管）。 2、晚期（萎縮期atrophic?stage）：中心視力嚴(yán)重?fù)p害，有虛性絕對性中央暗點(diǎn)。檢眼鏡下有密集或融合的玻璃膜疣及大片淺灰色萎縮區(qū)。萎縮區(qū)境界變得清楚，其內(nèi)散布有椒鹽樣斑點(diǎn)，亦可見到金屬樣反光（beaten?bronze?appearance）。熒光造影早期萎縮區(qū)即顯強(qiáng)熒光，并隨背景熒光減弱、消失而同步消退。整個造影過程熒光斑不擴(kuò)大，提示為色素上皮萎縮所致的透見熒光。但有的病例，在萎縮區(qū)內(nèi)強(qiáng)熒光斑與弱熒光斑同時出現(xiàn)，說明色素上皮萎縮之外，尚有脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮和閉塞。萎縮性變性發(fā)病緩慢，病程冗長。早期與晚期之間漸次移行，很難截然分開。加之個體差異較大，所以自早期進(jìn)入晚期時間長短不一，但雙眼眼底的病變程度基本對稱。 滲出性老年黃斑部變性 滲出性亦稱濕性，即Kuhnt-Junius所稱的老年性盤狀黃斑部變性（senile?disciform?macular?degeneration）。本型的特點(diǎn)是色素上皮層下有活躍的新生血管，從而引起一系列滲出、出血、瘢痕改變。臨床上分三期。 1、早期（盤狀變性前期predisciform?stage）：中心視力明顯下降，其程度因是否累及中心窩而異。Amsler方格表陽性。與病灶相應(yīng)處能檢出中央比較暗點(diǎn)。 檢眼鏡下黃斑部有密集的、大小不一的玻璃膜疣，以軟性為主并相互融合。同時不定期可見到色素斑和脫色斑，有的色素斑環(huán)繞于玻璃膜疣周圍呈輪暈狀，中心窩反光暗淡或消失。此時熒光造影：玻璃膜疣及色素脫失處早期顯現(xiàn)熒光，其增強(qiáng)、減弱、消失與背景熒光同步。有些病例，在背景熒光消失后仍留有強(qiáng)熒光斑，說明有兩種情況：一是玻璃膜疣著色；二是色素上皮層下存在新生血管。二者的區(qū)分：前者在整個過程中熒光斑擴(kuò)大，后者反之。 2、中期（突變期evolutionary?stage）：此期主要特征為黃斑部由于新生血管滲漏，形成色素上皮層和/或神經(jīng)上皮層漿液或/和出血性脫離。視力急劇下降。檢眼鏡下除前述早期改變外，加上范圍較為廣泛、色澤暗污的圓形或類圓型病灶，并微微隆起，使整個病變區(qū)呈灰暗的斑駁狀。有的病例還雜音有暗紅色出血斑。裂隙燈顯微鏡加前置鏡光切面檢查，可見色素上的皮層下或/和神經(jīng)上皮層下的漿液性滲出。出血位置亦同。病變進(jìn)一步發(fā)展，在視網(wǎng)膜深層出現(xiàn)黃白色滲出。滲出有的為均勻一致的斑塊；有的為濃淡不一的簇狀斑點(diǎn)；有的位于病灶內(nèi)；有的圍繞于病灶邊緣，呈不規(guī)則環(huán)狀或眉月狀（Coats反應(yīng)）。出血嚴(yán)重時，可導(dǎo)致色素上皮下或神經(jīng)上皮暗紅色乃至灰褐色血腫；有時波及神經(jīng)纖維層而見有火焰狀出血斑；亦可穿透內(nèi)境界膜進(jìn)入玻璃體，形成玻璃體積血。熒光造影早期，病灶區(qū)見斑駁狀熒光，并迅即出現(xiàn)花邊形或車輪狀熒光，提示有活躍的新生血管存在。之后，熒光不斷擴(kuò)散增強(qiáng)，大約至靜脈期或稍后，整個脫離腔內(nèi)充滿熒光，輪廓比較清楚者為色素上皮脫離；反之則為神經(jīng)上皮脫離。此種脫離腔內(nèi)的強(qiáng)熒光在背景熒光消失后仍持續(xù)存在。脫離腔內(nèi)的熒光一般是均勻一致的，但當(dāng)伴有色素增生或出血時，則有相應(yīng)處的熒光遮蔽。新生血管破裂嚴(yán)重而形成前述檢眼鏡下所見的血腫者，出現(xiàn)大片熒光遮蔽。造影后期，此種熒光遮蔽區(qū)內(nèi)有時可出現(xiàn)1～2個逐漸增強(qiáng)擴(kuò)大的熒光斑點(diǎn)（稱為熱點(diǎn)—hot?spot）證明視網(wǎng)膜下新生血管的存在。 3、晚期（修復(fù)期reparative?stage）：滲出和出血逐漸收并為瘢痕組織所替代。此時視力進(jìn)一步損害。眼底檢查見有略略隆起的協(xié)團(tuán)塊狀或形成不規(guī)則的白色斑塊（血腫吸收過程中呈紅黃色）。斑塊位于視網(wǎng)膜血管下方。在斑塊表面或其邊緣往往可見出血斑及色素斑。在部分病例，當(dāng)出血及滲出被瘢痕所替代之后，病變并不就此結(jié)束，而在瘢痕邊緣處出現(xiàn)新的新生血管，再度經(jīng)歷滲出、出血、吸收、瘢痕的過程。如此反復(fù)，使瘢痕進(jìn)一步擴(kuò)大。因此，這類患者的長期追蹤觀察是十分必要的。該期熒光造影所見，淺色的瘢痕呈假熒光；色素增生處熒光遮蔽；如瘢痕邊緣或瘢痕間有新生血管及滲出、出血，則有逐漸擴(kuò)大增強(qiáng)的熒光斑。滲出性老年黃斑部變性雙眼先后發(fā)病，相隔時間一般不超過五年。
• 發(fā)病部位： 眼
• 相關(guān)疾病： 黃斑變性是一種慢性眼病，它能引起中心視力的急劇下降，而中心視力是日?；顒铀匦璧?，如閱讀、看時間、識別面部特征和駕駛等。它是不可逆的中心視力的下降或喪失，很難再治愈。老年性黃斑變性多發(fā)生在45歲以上，年齡越大，發(fā)病率就越高。發(fā)病率有種族差異，白種人的發(fā)病率高于有色人種。 黃斑變性在中醫(yī)學(xué)里屬“視瞻昏渺”、“暴盲”范疇，過去由于條件與診斷技術(shù)的限制，對本病未能深入探討。近年來，許多眼科學(xué)者在這方面進(jìn)行了大量臨床研究工作，對本病的中醫(yī)病因病機(jī)及各病變時期的辨證規(guī)律已有了較完整的認(rèn)識。
• 多發(fā)檢查： ????(1)記錄Amsler方格表視野或檢查中心或旁中心暗點(diǎn)。 ????(2)?用60D/90D透鏡或三面鏡檢查黃斑：尋找滲出型的體征。 ????(3)?當(dāng)滲出型ARMD不能被除外，或有色素上皮脫離，或者當(dāng)視力迅速下
• 治療方法： 至今，無論是老年黃斑變性或少年黃斑變性，目前在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，尚無確定的藥物治療，也未找到阻止本病病程進(jìn)展的好方法，治療上目前為止，仍然是十分困難的。近年來，中醫(yī)眼科學(xué)者運(yùn)用中醫(yī)藥治療，對本病進(jìn)行了深入的臨床研究，取得了不少的經(jīng)驗(yàn)。我院眼科在對本病運(yùn)用中醫(yī)藥進(jìn)行治療的多年臨床實(shí)踐中，有了很大的裨益，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，取得了良好的治療效果。中藥有抗衰老及改善循環(huán)的作用，活血化瘀，滲濕利水，消除眼底滲出與水腫的作用尤為特長。對萎縮型療效尤好，對阻止?jié)B出型瘢痕形成以及瘢痕的修復(fù)，防止另眼病情發(fā)展起一定作用?？偟闹委熌康氖强刂蒲泳彶∏榘l(fā)展，消散眼底瘀滯，改善或提高視力。 黃斑變性病程較長，雖然在各不同階段其治療用藥各差異，但都以全身宏觀辨證和眼底局部辨證進(jìn)行用藥，老年黃斑變性在玻璃膜疣期病變進(jìn)展緩慢病程亦長，當(dāng)以病因病機(jī)進(jìn)行辨證用藥，一旦進(jìn)入滲出性病變，引起眼底大量出血則應(yīng)按照急則治其標(biāo)之原則進(jìn)行搶救，晚期患者注意加強(qiáng)治本減少復(fù)發(fā)，爭取挽回部分視力。 藥物治療 口服葡萄糖酸鋅每次50mg 抗氧化劑：口服維生素C和維生素E， 維生素治療：補(bǔ)充樂盯葉黃素、維生素等眼部營養(yǎng)，增加黃斑色素密度，抑制病情發(fā)展，保護(hù)視力 激光治療：用激光所產(chǎn)生的熱能，摧毀黃斑區(qū)的異常新生血管。激光光凝僅是為了封閉已經(jīng)存在的新生血管，并不能阻止新的新生血管的形成，是一種對癥治療。同時，激光稍一過量，本身可以使脈絡(luò)膜新生血管增生，且對附近的正常組織也產(chǎn)生損壞，視功能將受到大的影響，必須警惕。 經(jīng)瞳溫?zé)岑煼ǎ═TT）：此法是采用810nm波長的近紅外激光，在視網(wǎng)膜上的輻射率為7.5W/cm2，穿透力強(qiáng)而屈光間質(zhì)吸收少，使靶組織緩慢升溫10℃左右。但低于傳統(tǒng)激光光凝產(chǎn)生的局部溫度，非特異性的作用于CNV，對周圍正常組織損傷較小。治療后，CNV內(nèi)血栓形成以及發(fā)生部分或全部CNV閉合，并促進(jìn)出血和滲出的吸收，同時還相對保留一定的視功能。因此，TTT適合治療各種CNV，包括隱匿性和典型性CNV。 光動力療法（PDT）：是將一種特異的光敏劑注射到病人的血液中，當(dāng)藥物循環(huán)到視網(wǎng)膜時，用689nm激光照射激發(fā)光敏劑，從而破壞異常的新生血管，而對正常的視網(wǎng)膜組織沒有損傷。所以被用于治療老年性黃斑變性的CNV，特別是中心凹下的CNV。該療法是目前國際上方便、安全和有效的方法。 手術(shù)治療：如視網(wǎng)膜下新生血管膜的切除、黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)、視網(wǎng)膜移植等。已為本病的治療帶來了希望。 食療方法 ⑴豬肝100~200克，枸杞子50~100克，加水共煮。勿過煮，宜淡食，食肝飲湯。補(bǔ)肝腎，益精血，可增強(qiáng)視力，改善視功能。 ⑵枸杞子15克，雞蛋2個，大棗6個。同煮，蛋熟去殼再煮片刻，吃蛋飲湯?？梢悦髂?，提高視力。 ⑶羊肝粥：將羊肝60克，去膜切片，加生蔥3根切碎，油鍋炒片刻。另用大米100克，加水煮至大米開花，再放入羊肝煮熟，早晚餐服之?？梢匝a(bǔ)肝明目，輔助治療老年性黃斑變性，視物昏花模糊。 ⑷女貞桑椹煎：將女貞子12克，桑椹子15克，制首烏12克，旱蓮草10克。加水適量，水煎，去渣取汁，分3次服，加入適量白糖調(diào)味更佳?？梢宰萄a(bǔ)肝腎，養(yǎng)血明目。 ⑸八寶雞湯：黨參10克，茯苓10克，炒白術(shù)10克，炙甘草6克，熟地15克，白芍10克，當(dāng)歸15克， 川芎7.5克。用紗布袋將上8味藥裝好扎口，先用清水浸洗一下。豬肉250克，肥母雞肉750克，洗凈，雜骨 250克洗凈打碎。將豬肉、雞肉、藥袋、雜骨一同放入鍋中，加水適量，用武火燒開，打去浮沫，加入生姜、蔥適量，用文火燉至雞肉爛熟。撈出雞肉和豬肉，待稍涼，切成條塊，分裝碗內(nèi)，并摻入藥湯，加鹽少許即成。能補(bǔ)氣養(yǎng)血，適用于氣血兩虛之老年性黃斑變性。 ⑹枸杞桃仁雞?。簩㈣坭阶?0克擇后洗凈，核桃仁150克用開水浸泡去皮，嫩雞肉600克洗凈切成方丁，用鹽、味精、白砂糖、胡椒粉、雞湯、芝麻油、濕淀粉各適量兌成汁待用。將去皮后的核桃仁用溫油炸透，兌入枸杞子即起鍋瀝油。鍋燒熱注入豬油少許，待油五成熱時，投入雞塊快速滑透，倒入漏勺內(nèi)瀝油，鍋再置火上，放50克熱油，入姜、蔥、蒜片少許稍煸后，再投入雞丁，接著倒入汁，速炒，隨即投入核桃仁和枸杞子炒勻即成。功能補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋肝益腎、明目健身?？捎糜谥委煔庋獌商撝夏晷渣S斑變性表現(xiàn)為視物昏花、神疲乏力、咳嗽氣喘等癥者。 中醫(yī)藥治療 黃斑變性的治療，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沒有特效的治療方法，臨床也常根據(jù)病程的階段，使用抗氧化劑，維生素類，止血劑，以及視神經(jīng)營養(yǎng)藥或細(xì)胞激活制劑治療。對脈絡(luò)膜有新生血管的應(yīng)及早施行光凝術(shù)，以免病情惡化。此時，光凝可以封閉已經(jīng)存在的新生血管，不能阻止新的新生血管的形成，所以以上的治療大多為對癥治療。由于中藥獨(dú)特的藥理作用，對于慢性反復(fù)性的疾病，療效很好；對于保護(hù)視細(xì)胞，穩(wěn)定和提高視力，阻止病情的復(fù)發(fā)，瘢痕的修復(fù)，防止另眼病情發(fā)展有獨(dú)特療效。尤其對于陳舊性出血及滲出的吸收，最為專長。中醫(yī)藥還能夠整體調(diào)整人體機(jī)能，并且毒副作用極小，所以在治療黃斑變性的過程中，應(yīng)當(dāng)爭取更多的機(jī)會運(yùn)用中藥以達(dá)到標(biāo)本兼治的功效。
• 相關(guān)手術(shù)： (1)周邊玻璃疣：玻璃疣位于黃斑區(qū)外而不在黃斑區(qū)內(nèi)。 (2)?近視性變性：除黃斑區(qū)有萎縮性改變外，高度近視還特征性的合并有典型的視盤周圍改變，無玻璃疣。 (3)?中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變：中心凹旁漿液性視網(wǎng)膜隆起，色素上皮脫離和斑點(diǎn)狀色素上皮萎縮，無玻璃疣，患者年齡常小于50歲。 (4)?遺傳性黃斑變性：患者年齡常小于50歲，無玻璃疣，家族中有類似患者。 (5)?中毒性視網(wǎng)膜病變：如氯喹中毒，可見斑點(diǎn)狀色素脫失合并邊緣色素沉著(“牛眼”樣黃斑病變)，無玻璃疣，有服藥史。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 一、預(yù)防為主，早期治療 老年黃斑變性，黃斑區(qū)玻璃疣是在本病病程的最早期階段，病變最輕，但它潛伏的危險性很大，此時最不可麻痹大意。少年黃斑變性的患者，早期中心視力有所下降，但眼底改變不明顯，此時應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，早期用藥，堅(jiān)持治療。在任何疾病的進(jìn)展過程中，病程最早期，也病變的最輕階段，是最好的治療時機(jī)，有更多的機(jī)會阻止病程進(jìn)展。 二、急重病例，標(biāo)本共治，以緩病情。當(dāng)黃斑區(qū)出現(xiàn)血性色素上皮脫離，神經(jīng)上皮脫離以及積血進(jìn)入玻璃體等征象時，是病程急劇進(jìn)展，視功能嚴(yán)重受損的表現(xiàn)，這種病例常反復(fù)發(fā)作，直至視力嚴(yán)重?fù)p傷或完全喪失。對于這種嚴(yán)重病例，必須全力積極治療，我們會根據(jù)病情的不同階段，運(yùn)用不同的治療方法，分別采取塞流止血，益氣通絡(luò)，清熱涼血，活血化瘀之法。有漿液性滲出者，以健脾化痰，祛濕理氣為主；晚期出血吸收緩慢，宜化瘀行氣，軟堅(jiān)散結(jié)；對于大量的瘢痕形成，則以滋補(bǔ)肝腎，軟堅(jiān)散結(jié)之法治療；對于早期視力下降輕，黃斑色素紊亂改變?yōu)橹髡?，宜調(diào)補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血通絡(luò)。 選用專業(yè)醫(yī)療用遮光眼鏡延緩病情 對老年消費(fèi)者、特別是對患有老年性視網(wǎng)膜黃斑變性的消費(fèi)者來說，在室外活動時必須佩戴具有阻隔紫外線和藍(lán)光的睿特保專業(yè)醫(yī)療眼鏡。對中青年消費(fèi)者來說在室外晴天的環(huán)境中、特別是在雪地或水面或其它能反射光線的環(huán)境中，佩戴具有阻隔紫外線和藍(lán)光的睿特保專業(yè)醫(yī)療遮光眼鏡一方面能夠使眼睛省力不至于疲倦，另一方面也同樣起到保健防護(hù)作用。 目前，醫(yī)療科學(xué)證明，太陽光以及電子顯示設(shè)備中的有害短波藍(lán)光，對視網(wǎng)膜色素變性患者具有強(qiáng)烈的刺激作用，表現(xiàn)為“怕光”，強(qiáng)光可加速視細(xì)胞外節(jié)變性，所以必須戴用遮光眼鏡。 2010年國際光協(xié)會年會上，理查德·馮克（R.H.W.?Funk）教授指出藍(lán)光視網(wǎng)膜會產(chǎn)生自由基，而這些自由基會導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞衰亡，上皮細(xì)胞衰亡會導(dǎo)致光敏細(xì)胞缺少養(yǎng)分從而引起視力損傷,最終導(dǎo)致視力下降。 在西方歐美和日韓等發(fā)達(dá)國家，一般臨床必要的措施之一，就是佩戴遮光眼鏡，而在西方發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療用遮光眼鏡，通常要滿足以下四個標(biāo)準(zhǔn)： 1、遮光眼鏡紫外線和藍(lán)光的阻隔能力越高越好，盡可能阻隔紫外線和藍(lán)光的有害光對視網(wǎng)膜細(xì)胞的刺激。 | 2、遮光眼鏡的有害光阻隔指標(biāo)，必須要有國家權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)證，效果才能有所保障。 3、實(shí)現(xiàn)360度全方位阻隔。這點(diǎn)很重要，因?yàn)闊o論鏡片的阻隔指標(biāo)多高，仍然會有很大比例的光線從其他角度進(jìn)入眼內(nèi)，因此實(shí)現(xiàn)360度防護(hù)是重要指標(biāo)之一。作為患者，可能全方位遮擋鏡架沒有普通鏡架樣式多變美觀，但是從病癥角度講，360度防護(hù)才能實(shí)現(xiàn)真正意義上的阻隔。 ?? 國外醫(yī)療研究證明：65%的光會從正面進(jìn)入眼睛，35%的光會從其他角度進(jìn)入眼睛。鏡片只能防護(hù)由正面進(jìn)入的光線，由其他角度進(jìn)入的紫外線及藍(lán)光仍然會進(jìn)入眼底，因此醫(yī)療用途的遮光眼鏡，重要指標(biāo)之一，就是實(shí)現(xiàn)360度全方位防護(hù)，有效阻隔側(cè)面照射、折射到眼鏡的有害光線。 4、在歐美和日韓國家，遮光眼鏡大多在眼科醫(yī)院佩戴，因此，符合專業(yè)醫(yī)療用途，進(jìn)入醫(yī)院臨床需要更高更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，也是參考遮光眼鏡是否符合專業(yè)醫(yī)療用途的參考指標(biāo)之一。 面對市場上遮光眼鏡不同品牌，患者在選擇遮光眼鏡的時候可以參考這四條國外遮光眼鏡的通用標(biāo)準(zhǔn)

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