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便血

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 便血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 下消化道少量出血(少于500ml)時(shí)，可很快被機(jī)體代償而不引起明顯癥狀;當(dāng)出血量超過800～1000ml以上時(shí)，尤其是在較短期內(nèi)丟失者，均可有頭昏、乏力、心悸、脈搏加快、血壓下降、皮膚蒼白等表現(xiàn)，更嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克的表現(xiàn)。有上述表現(xiàn)時(shí)均提示為大出血。 大出血患者，當(dāng)其頭昏、冷汗、心悸、皮膚蒼白等癥狀消失，脈搏及血壓維持在正常水平則提示出血已經(jīng)停止。 1.臨床表現(xiàn)。 2.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。 3.出血量的判斷 血便的次數(shù)與量，根據(jù)血便的次數(shù)與數(shù)量來估計(jì)便血的失血量不甚準(zhǔn)確，但血便次數(shù)多，每次的量也多，無疑是出血量大的指標(biāo)。此外，如果患者排出鮮紅色或暗紅色血便，甚至排出凝血塊也是出血量大的佐證?；颊呙看窝懔可?、次數(shù)少，甚至數(shù)天才解1次者，提示出血量較小;若紅細(xì)胞在腸道內(nèi)破壞，血紅蛋白與硫化物結(jié)合而形成硫化亞鐵時(shí)，糞便可呈黑色或稱柏油樣便。 4.出血是否停止的判斷 經(jīng)積極治療后，患者血便的次數(shù)與量明顯減少，提示出血減輕，當(dāng)患者數(shù)天不排便或排出黃色便時(shí)，常提示出血已經(jīng)停止。 5.便血診斷的確立 診斷便血時(shí)應(yīng)盡可能地排除上消化道出血。一般而言，根據(jù)病史、體征與出血的特點(diǎn)可作出初步判斷。有潰瘍病或肝硬化病史者提示上消化道出血可能性大，而有炎癥性腸病史者則提示便血可能性大。柏油樣便或黑便伴嘔血者，一般均為上消化道出血;而僅有便血者，便血的可能性稍大，但不少十二指腸潰瘍者可僅表現(xiàn)為便血，此時(shí)，需根據(jù)病史、癥狀及體征以及血便的特點(diǎn)等進(jìn)行分析，以判斷是上消化道、抑或便血。雖然上消化道大出血時(shí)，因出血量大，血液在腸道停留時(shí)間短，也可經(jīng)肛門排出暗紅或鮮紅色血便，但此時(shí)患者一般會(huì)有嘔血并存，故鑒別常無困難。有發(fā)熱、白細(xì)胞升高、血尿素氮顯著升高者，常提示出血部位較高，即上消化道出血的可能性較大。鑒別有困難時(shí)，可插入鼻胃管至胃內(nèi)，如抽吸出含咖啡渣樣或暗紅色胃液，則提示為上消化道出血;如抽吸出無血液而含膽汁的胃液，則可排除上消化道出血;如抽吸出無膽汁、且清亮的胃液時(shí)，則只能排除食管與胃出血，尚不能完全排除十二指腸出血。最可靠的鑒別方法是胃鏡檢查術(shù)，可立即確立或排除上消化道出血(胃鏡到達(dá)十二指腸降部仍未見有出血時(shí)，基本可排除上消化道病變)。 6.便血的病因診斷 根據(jù)患者的病史、癥狀與體征，部分便血患者，其病因可作出初步診斷，例如，患者有痔核史，每次都表現(xiàn)為大便后滴血或血與糞便不相混(血液附著于糞便外)，血液呈鮮紅時(shí)，應(yīng)考慮痔核出血。年輕患者，當(dāng)血液附著在糞便的外面，與糞便不相混時(shí)，還應(yīng)考慮有左半結(jié)腸息肉的可能;當(dāng)患者有排出黏液、膿血便時(shí)應(yīng)考慮腸道炎癥、潰瘍性病變，如同時(shí)還伴有里急后重者，還應(yīng)考慮有直腸癌的可能。但是確診仍需依靠實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查。 (1)實(shí)驗(yàn)室檢查：大便檢查如發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體或血吸蟲卵，則有利于阿米巴痢疾或血吸蟲病的診斷;大便常規(guī)發(fā)現(xiàn)有紅細(xì)胞、膿細(xì)胞時(shí)，則提示腸道有炎癥性病變，大便培養(yǎng)有利于發(fā)現(xiàn)致病菌;如考慮系血液病導(dǎo)致的便血，則應(yīng)作血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及凝血因子等檢查，必要時(shí)應(yīng)作骨髓象檢查。 (2)肛門指檢：對便血患者應(yīng)作為常規(guī)檢查。肛診可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔、息肉或直腸癌及狹窄等病灶。
• 發(fā)病部位： 腹部
• 相關(guān)疾?。?/span> 便血可以并發(fā)哪些疾?。? 目前暫無相關(guān)資料
• 多發(fā)檢查： 便血應(yīng)該做哪些檢查？ 1.便血后的早期、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等可無明顯變化，但當(dāng)補(bǔ)充等滲液體、擴(kuò)充血容量后，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及血細(xì)胞比容的測定有助于失血量的判斷。血尿素氮升高的程度也有利于出血量多少的判斷(稱腸源性尿素氮升高)。 2.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及血細(xì)胞比容不再進(jìn)行性降低，或血尿素氮降至正常，均提示出血已經(jīng)停止。 1.X線鋇餐或鋇劑灌腸檢查 氣鋇雙重造影行十二指腸、空回腸檢查或行全結(jié)腸檢查，對腸道結(jié)核、克羅恩病、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、息肉或癌腫等疾病的診斷有較大幫助。 2.乙狀結(jié)腸鏡或全結(jié)腸鏡檢查 由于直腸、乙狀結(jié)腸是炎癥性病變、息肉或癌腫等疾病的好發(fā)部位，故乙狀結(jié)腸鏡檢查對這些病變的診斷極有幫助。全結(jié)腸鏡檢查除可發(fā)現(xiàn)上述疾病外，對降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸的出血性病變的診斷均有幫助。如腸鏡進(jìn)入回腸末端，還可對回腸末端的病變?nèi)缃Y(jié)核、克羅恩病、淋巴瘤等病變的診斷提供幫助。如能結(jié)合活檢，行組織學(xué)檢查，則可顯著提高診斷的正確性。 3.腹部B型超聲波或CT、MRI檢查 對中、晚期結(jié)腸癌均有輔助診斷價(jià)值。如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)或腹膜后淋巴結(jié)腫大，則對腸結(jié)核、淋巴瘤等疾病的診斷有參考價(jià)值。 4.選擇性血管造影檢查 便血時(shí)，行選擇性腸系膜上、下動(dòng)脈插管造影檢查，可明確出血的部位，也有利于血管畸形等疾病的診斷，因此，對不明原因的便血患者，為明確出血部位或病因，行選擇性血管造影是必不可少的檢查。 5.無線膠囊內(nèi)鏡(wireless capsule endoscope)檢查 近年來無線膠囊內(nèi)鏡(亦稱膠囊內(nèi)鏡)檢查已開始應(yīng)用于臨床，該檢查屬于無創(chuàng)性，患者均能耐受，無不良反應(yīng)。膠囊比一般的藥物膠囊稍大，其內(nèi)裝有閃光裝置及攝影芯片;膠囊吞服后到達(dá)幽門部時(shí)間需40min左右，檢查完胃腸道的時(shí)間平均需350min;膠囊通過胃腸腔時(shí)，其所攝圖像經(jīng)腹部的遙控接受器信號(hào)存于電腦中，然后再對清晰的圖像逐一進(jìn)行分析;膠囊內(nèi)鏡最后經(jīng)結(jié)直腸隨糞便一同排出(屬一次性用品)。有學(xué)者認(rèn)為在清潔腸道后，再吞服膠囊內(nèi)鏡其優(yōu)點(diǎn)更多，有利于更好的獲得膠囊經(jīng)過多部位的準(zhǔn)確停留時(shí)間，以判斷病灶的確切部位。這一檢查術(shù)的敏感性與準(zhǔn)確性均高于小腸鋇劑檢查術(shù)，但有時(shí)對病變不能準(zhǔn)確定位以及對病變不能進(jìn)行活檢是膠囊內(nèi)鏡的主要缺陷。據(jù)國外資料顯示，膠囊內(nèi)鏡檢查對隱匿性消化道出血的陽性診斷率可達(dá)80%以上，對小腸病變?nèi)缪芑?、息肉、腫瘤、克羅恩病、潰瘍、乳糜瀉等病變均能作出診斷，因此，國外有學(xué)者認(rèn)為對消化道出血的患者而言，常規(guī)檢查陰性時(shí)應(yīng)首選膠囊內(nèi)鏡檢查。但在我國，由于其檢查費(fèi)用較昂貴，因而普及開展尚受到一定限制。 6.新型小腸鏡(push enteroscope P.E)檢查 現(xiàn)已有新型的推進(jìn)式小腸鏡應(yīng)用于臨床，并能對病變處進(jìn)行活組織檢查，據(jù)稱對疑難性小腸疾病的診斷具有重要價(jià)值。新型小腸鏡克服了老式小腸鏡操作困難，不易通過十二指腸與空腸的交界處(屈式韌帶)等缺點(diǎn)，因此有較廣泛的應(yīng)用前景。
• 治療方法： 便血治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 遇便血者，尤下消化道大出血，應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及出血的特征，認(rèn)真地分析其發(fā)生出血的可能原因。同時(shí)應(yīng)立即采取有效的止血措施，以盡快的達(dá)到止血的目的，從而為進(jìn)一步尋找出血的病因創(chuàng)造條件。便血時(shí)應(yīng)遵循以下治療原則。 1.一般治療措施 有失血性休克者應(yīng)臥床休息，去枕平臥，給予吸氧。嚴(yán)密觀察神志、呼吸及脈搏、血壓等生命體征，并應(yīng)觀察便血的量及色澤，記錄尿量。 2.補(bǔ)充血容量 便血量大、貧血明顯或已發(fā)生休克者，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量。以血漿代制品或全血為佳，有利于糾正休克。 3.應(yīng)用止血藥物 (1)6%～8%的去甲腎上腺素(正腎上腺素)溶液反復(fù)灌腸或者冰鹽水反復(fù)灌腸(冬季不宜多用)，除可起到止血作用外，還可起到清潔腸道的作用，從而為腸鏡檢查作準(zhǔn)備。 (2)凝血酶或白藥或白岌粉等中草藥溶于生理鹽水中灌腸，有時(shí)也可發(fā)揮止血作用。 (3)靜脈給予常規(guī)止血藥物，如酚磺乙胺(止血敏)、維生素K1、氨甲苯酸(抗血纖溶芳酸)、6-氨基己酸或血凝酶(立止血)等。 (4)有條件者可輸注冷沉淀(含各種凝血因子)或血小板等凝血成分。 (5)腸系膜上或腸系膜下動(dòng)脈選擇性(或超選擇性)造影時(shí)，如發(fā)現(xiàn)出血部位，可選用垂體后葉素或特利加壓素注入出血的血管內(nèi)，有效止血率可達(dá)80%～90%以上。 4.積極明確出血部位或病因 (1)腸系膜上、下動(dòng)脈選擇性造影：該檢查在出血過程中均能進(jìn)行。對明確出血的部位有極大的幫助，有時(shí)還可明確病因。 (2)結(jié)腸鏡檢查：在基本止血后即可進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，對全結(jié)腸(包括回盲部及回腸末端)、直腸的病變有確診價(jià)值。發(fā)現(xiàn)出血灶后，可在內(nèi)鏡下采用多種止血方法。 (3)X線鋇劑檢查：出血停止后可進(jìn)行鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸造影，可協(xié)助發(fā)現(xiàn)多種導(dǎo)致出血的原發(fā)病。 (4)對于疑難病例可進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查或新型小腸鏡檢查，以盡早明確診斷。 5.外科手術(shù)治療 少數(shù)經(jīng)上述檢查及治療后仍不能止血或不能確立診斷者，可行外科手術(shù)探查。 (二)預(yù)后 目前暫無相關(guān)資料
• 相關(guān)手術(shù)： 便血容易與哪些疾病混淆？ 由于引起便血的疾病甚多，以下僅就常見的疾病作簡要的鑒別。 1.痔核或肛裂、肛瘺 (1)是便血常見病因之一，尤其是內(nèi)痔出血甚為多見。 (2)血色一般為鮮紅，且與糞便不相混，也不含有黏液，多數(shù)情況下表現(xiàn)為大便后滴鮮血，尤在硬結(jié)大便時(shí)更易發(fā)生。 (3)肛裂患者排便時(shí)常有疼痛感。 (4)肛門視診及指檢常可確診。 (5)肛門鏡或直腸鏡檢查有利于診斷，可直接窺視到痔核等出血灶。 2.細(xì)菌性痢疾 (1)急性期常有畏寒、發(fā)熱、下腹部隱痛等癥狀。大便常為膿血樣，每次量不多，常伴有里急后重感;慢性期為間斷性發(fā)作的黏液、膿血便。 (2)大便常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞;大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌(痢疾桿菌)，但慢性期大便培養(yǎng)的陽性率不高，僅15%～30%。 (3)結(jié)腸鏡檢查可見病變黏膜呈彌漫性充血、水腫，潰瘍多較表淺，且邊緣常不整齊。 3.阿米巴痢疾 (1)大便多呈果醬樣，或呈暗紅色，量較多，常伴有膿性黏液，患者多有發(fā)熱、腹脹、腹痛及里急后重表現(xiàn)。 (2)大便常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)成堆的紅細(xì)胞及少量白細(xì)胞，如找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊有確診價(jià)值。 (3)結(jié)腸鏡檢查可見黏膜充血，但水腫不顯著，潰瘍一般較深，常為口小底大的燒瓶樣潰瘍，潰瘍間黏膜正常。病變可發(fā)生在大腸的任何部位。 4.血吸蟲病 (1)有疫水接觸史，常表現(xiàn)為慢性腹瀉，大便呈膿血樣或?yàn)榇蟊銕а? (2)常有血吸蟲病的其他臨床表現(xiàn)，如肝脾腫大、全血細(xì)胞降低等。 (3)B型超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)肝纖維化。 (4)結(jié)腸鏡檢查可見直腸黏膜有粟粒樣黃色結(jié)節(jié)，有時(shí)還可見到潰瘍或息肉等，直腸黏膜活檢可發(fā)現(xiàn)有血吸蟲卵。 5.潰瘍性結(jié)腸炎 (1)是一種病因未明的非特異性結(jié)腸炎癥，病變呈反復(fù)發(fā)作、緩解過程，遷延不愈。發(fā)作期有腹痛、腹瀉，常伴有里急后重。本病常最早侵犯直腸與乙狀結(jié)腸，爾后病變可向上逐步漫延，直達(dá)回盲部;少數(shù)患者其病變可從右半結(jié)腸開始，再逐漸向左半結(jié)腸蔓延。大便一般為黏液膿血樣便，重者可為血水樣便。 (2)大便常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞，但糞便多次反復(fù)培養(yǎng)無致病菌生長。 (3)病變活動(dòng)期，結(jié)腸鏡檢查可見黏膜呈彌漫性充血、水腫、淺表小潰瘍，黏膜脆性增加，觸之易出血;黏膜活檢，病理如發(fā)現(xiàn)腺體杯狀細(xì)胞減少及發(fā)現(xiàn)隱窩膿腫，對診斷有幫助。慢性期者腸道有時(shí)可發(fā)現(xiàn)炎性息肉，病程長者腸壁有增厚表現(xiàn)。 (4)X線鋇劑灌腸對診斷也有幫助，可見到黏膜皺襞消失、結(jié)腸袋消失等表現(xiàn)。 (5)抗菌治療效果差，而柳氮磺胺吡啶或5-氨基水楊酸、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療有效，可緩解病情。 6.腸套疊 (1)排出黏液血便，常不含大便。腹部有時(shí)可觸及套疊的包塊。 (2)X線鋇劑灌腸檢查不僅可明確診斷，還可達(dá)到治療的目的。 7.直腸癌 (1)是常見的癌腫之一。凡35歲以上的患者，患有慢性腹瀉或有反復(fù)發(fā)作的黏液膿血樣便，伴有里急后重，經(jīng)一般抗炎等治療無效時(shí)，應(yīng)考慮有直腸癌的可能。 (2)直腸指檢可發(fā)現(xiàn)病灶，對診斷甚有幫助。直腸癌多表現(xiàn)為腸壁上有不規(guī)則、質(zhì)硬的腫塊，具有壓痛，腫塊表面常凹凸不平;指套上常帶有黏液、膿血。絕大多數(shù)的直腸癌可被指檢所發(fā)現(xiàn)。 (3)結(jié)腸鏡檢查可以直接觀察癌腫的形狀、范圍，結(jié)合活檢可明確組織學(xué)診斷。 8.結(jié)腸癌 (1)中年以上患者，有大便習(xí)慣的改變，腹瀉或便秘，大便變細(xì)，糞便伴有黏液膿血時(shí)應(yīng)疑及結(jié)腸癌的可能，少數(shù)患者可僅表現(xiàn)為固定性的腹部疼痛。 (2)右半結(jié)腸癌多以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)，大便常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞，或者隱血試驗(yàn)呈陽性;左半結(jié)腸癌多為大便變細(xì)或發(fā)生便秘的表現(xiàn)，同時(shí)大便也可伴有黏液或膿血。少數(shù)患者發(fā)生腸梗阻癥狀。 (3)部分病例可捫及腹部固定性包塊，且有壓痛。 (4)晚期病例有消瘦、貧血等表現(xiàn)。 (5)結(jié)腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)癌腫部位、大小及病變范圍，結(jié)合活組織檢查可確定診斷。 (6)X線鋇劑灌腸對診斷也甚有幫助，尤其是對因癌腫浸潤而致腸腔狹窄的診斷更較結(jié)腸鏡檢查優(yōu)越。 9.直腸、結(jié)腸息肉 (1)是引起便血的常見原因之一，尤其是兒童及青少年。 (2)直腸、乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸息肉時(shí)，表現(xiàn)為大便外附有新鮮血液，血液與糞便不相混為其特點(diǎn)。如果是右半結(jié)腸息肉，則血液可與大便相混，但當(dāng)出血量大時(shí)，血液可為暗紅色，出血量較小時(shí)可呈黑便樣表現(xiàn)。 (3)少數(shù)患者有家族史。 (4)X線鋇劑灌腸檢查可見到圓形或橢圓形充盈缺損，對診斷有幫助。 (5)結(jié)腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)息肉的部位、形狀與數(shù)量，并可行活檢，以確定息肉的病理類型。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 便血應(yīng)該如何預(yù)防？ 目前暫無相關(guān)資料

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