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副傷寒

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就診指南

• 相關癥狀： 副傷寒有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 副傷寒甲、乙的癥狀與傷寒極相類似，但副傷寒丙的癥狀頗有不同。潛伏期較傷寒短，一般為8～10天，有時僅為3～6天。 1.副傷寒甲、乙 起病緩慢，但驟起者亦不少見。開始時可先有急性胃腸炎癥狀如腹痛、嘔吐、腹瀉等，約2～3天后癥狀減輕，繼而體溫升高，傷寒樣癥狀出現(xiàn)。亦有胃腸炎癥狀顯著，并且持續(xù)較久者，以副傷寒乙多見，曾被稱為“胃腸炎型副傷寒”。發(fā)熱常于3～4天內(nèi)達高峰，波動較大，稽留熱型少見。熱程較短(副傷寒甲平均3周，副傷寒乙2周)，毒血癥狀較輕，但腸道癥狀則較顯著?？沙霈F(xiàn)相對緩脈與肝、脾腫大，與傷寒相同。皮疹常較早出現(xiàn)，可遍布全身且較傷寒皮疹稍大而色較深(副傷寒甲)，但有時呈丘疹狀(副傷寒乙)。復發(fā)與再燃在副傷寒甲、乙均較常見，尤以副傷寒甲為多。腸出血、腸穿孔均較少見。病死率較低。 2.副傷寒丙 臨床癥狀復雜，常見有以下3種類型。 (1)傷寒型：癥狀與副傷寒甲、乙大致相似。發(fā)病急，體溫迅速升高，熱型不規(guī)則，多伴有寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛等。兒童患者可伴有驚厥與煩躁不安，重者可出現(xiàn)譫妄或昏迷。病程中常有肝、脾腫大，易出現(xiàn)黃疸及肝功能異常。熱程約1～2周，以后熱漸退，病情趨向好轉。 (2)急性胃腸炎型：多因進食此菌污染的食物所引起;以胃腸炎癥狀為主，病程短，約2～5天內(nèi)恢復。 (3)膿毒血癥型：常見于體弱兒童和慢性消耗疾病患者，主要表現(xiàn)為膿毒血癥癥狀。發(fā)病急、寒戰(zhàn)、高熱，不規(guī)則、弛張或間歇熱型，熱程1～3周不等，如有化膿性并發(fā)癥，病程更長。常有皮疹，肝、脾腫大，并可出現(xiàn)黃疸。半數(shù)以上患者在病程中可出現(xiàn)下述遷延性化膿性并發(fā)癥：①常在肋軟骨、肋骨、鎖骨以及膝、踝、足、指、腰椎、骶骨等關節(jié)發(fā)生病變，繼而出現(xiàn)局限性膿腫。膿腫僅呈輕度紅腫，于數(shù)周內(nèi)穿破形成竇道，或波及鄰近骨質(zhì)導致骨髓炎，也有持續(xù)數(shù)月而不破者，故外表極似結核性感染，但抽取膿液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)副傷寒丙桿菌。②肺部感染及肺部化膿病灶。多數(shù)患者伴有支氣管炎、肺炎、胸膜滲液、膿胸等，有時痰液培養(yǎng)可檢出此菌。③化膿性腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、腎盂腎炎等亦偶有發(fā)生。此類并發(fā)癥需較長時間治療。 3.副傷寒的復發(fā)與再燃相當常見 尤以副傷寒甲為多。 有時不易與傷寒鑒別，須依靠細菌培養(yǎng)及傷寒凝集試驗才能確診。 1.細菌培養(yǎng) 發(fā)熱期間血液和骨髓培養(yǎng)陽性率較高。胃腸炎型患者糞便培養(yǎng)易獲陽性。有局部化膿病灶的患者，可從抽取的膿液中檢出病原菌。 2.傷寒凝集試驗 副傷寒甲、乙的凝集效價較高，但副傷寒丙的效價較低。少數(shù)患者在病程中傷寒凝集試驗始終陰性。
• 相關疾病： 副傷寒可以并發(fā)哪些疾??？ 并發(fā)癥有關節(jié)炎、關節(jié)膿腫、骨髓炎、肺炎膿腸、心內(nèi)膜炎、心包炎等。
• 多發(fā)檢查： 副傷寒應該做哪些檢查？ (一)常規(guī)檢查 血白細胞大多為3×109/L～4×109/L，伴中性粒細胞減少和嗜酸粒細胞消失，后者隨病情的好轉逐漸回升。極期嗜酸粒細胞>2%，絕對計數(shù)超過4×108/L者可基本除外傷寒。高熱時可有輕度蛋白尿。糞便隱血試驗陽性。 (二)細菌學檢查 ①血培養(yǎng)是確診的論據(jù)，病程早期即可陽性，第7～10病日陽性率可達90%，第三周降為30%～40%，第四周時常陰性;②骨髓培養(yǎng)陽性率較血培養(yǎng)高，尤適合于已用抗菌素藥物治療，血培養(yǎng)陰性者;③糞便培養(yǎng)，從潛伏期起便可獲陽性，第3～4周可高達80%，病后6周陽性率迅速下降，3%患者排菌可超過一年;④尿培養(yǎng)：病程后期陽性率可達25%，但應避免糞便污染;⑤玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽性培養(yǎng)。 (三)免疫學檢查 1.肥達氏試驗傷寒血清凝集試驗 即肥達反應陽性者對傷寒，副傷寒有輔助診斷價值。檢查中所用的抗原有傷寒桿菌菌體(O)抗原，鞭毛(H)抗原，副傷寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5種，目的在于用凝集法測定病人血清中各種抗體的凝集效價。病程第1周陽性反應不多，一般從第2周開始陽性率逐漸增高，至第4周可達90%，病愈后陽性反應可持續(xù)數(shù)月之久。有少數(shù)病人抗體很遲才升高，甚至整個病程抗體效價很低(14.4%)或陰性(7.8%～10%)，故不能據(jù)此而排除本病。 Widal試驗已沿用近100年，60年代曾有人對其特異性提出異議，認為其結果存在著混亂模糊的情況，非傷寒發(fā)熱性疾病Widal\\\"s試驗也呈陽性結果，如各種急性感染，腫瘤，結締組織病性疾病，慢性潰瘍性結腸炎，均可出現(xiàn)陽性結果。Perlnan等認為無菌的結腸細胞和腸桿菌可能有共同的抗原，結腸粘膜損害所產(chǎn)生的抗結腸抗體與沙門菌菌體抗原起交叉反應，因此對肥達氏反應結果的判定宜審慎，必須密切結合臨床資料，還應強調(diào)恢復期血清抗體效價的對比，有人提出應用流行菌株抗原與國際菌株相比，陽性率可提高，建議用當?shù)亓餍芯耆〈鷩H標準菌株，以提高流行區(qū)域傷寒診斷的陽性率。 2.其他免疫學檢查 (1)被動血凝試驗(PHA)：用傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細胞，使之與被檢血清反應，根據(jù)紅細胞凝集狀況判斷有無傷寒特異性抗體存在，國內(nèi)外報道陽性率90%～98.35%，假陽性率5%左右。鮑行豪等曾報道LSP-PHA對傷寒血培養(yǎng)患者的檢出率為89.66%，早期病人90.02%，臨床確診者為82.5%，且主要檢測的是特異IgM抗體，故可用于早期診斷。 (2)對流免疫電泳(CIE)：本方法可用于血清中可溶性傷寒抗原或抗體的檢測，操作簡便，便于基層推廣，特異性較高;但敏感性較低，不同作者報道為24%～92%，主要受采集血清時間的影響，發(fā)病初期最易測出，故可用于傷寒的早期診斷。 (3)協(xié)同凝集試驗(COA)：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可與抗體IgG的Fc段結合的原理，先用傷寒抗體致敏帶有SPA的金葡菌，然后與抗原發(fā)生反應，本試驗的陽性率在81%～92.5%，特異性為94%～98%，一般來說，其敏感性高于CIE，而特異性較CIE差。 (4)免疫熒光試驗(IFT)：Doshi等用傷寒桿菌菌體Vi懸液作抗原進行間接免疫熒光抗體檢測，140例血培養(yǎng)陽性的傷寒患者134例(95.7%)陽性;394例對照者僅4例(1%)假陽性，目前有關本法的報道尚少，傷寒疫苗預防接種和其它沙門氏菌感染是否會影響本試驗特異性，尚需進一步研究。 (5)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)：ELISA的基本原理是用酶促反應的放大作用來顯示初級免疫學反應，既可檢測抗原，又可檢測抗體，用ELISA法檢測傷寒患者Vi抗原，靈敏性達1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可檢測到1∶1024稀釋后尿液中的Vi抗原。國內(nèi)、外用ELISA檢測過臨床標本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因檢測抗原的不同而異，多數(shù)在80%以上。杭州鮑行豪等應用ELISA同時檢測IgM和IgG抗體，LPS-IgM-ELISA的敏感性為91.38%，特異性為99.02%，LPS-IgG-ELISA分別為93.1%和98.02%，在傷寒的血清免疫學診斷方法中，ELISA方法簡便，快速，敏感，特異性高，是公認較好的一種診斷方法。 (四)分子生物學診斷方法 1.DNA探針(DNAProbe)DNA探針是用DNA制備的診斷試劑，用于檢測或鑒定特定的細菌，方法是用一段已標記的特定的DNA片段(探針)與標本中已變性的細菌DNA雜交，通過測定是否發(fā)生雜交反應來達到檢測目的，由于此探針是以細菌專有的特異性基因片斷制備，故特異性很高。用DNA探針對培養(yǎng)所得的傷寒桿菌進行檢測，敏感性需標本中達1000個細菌才能檢出。DNAProbe的特異性高而敏感性低，一般用于菌種鑒定及分離。 2.聚合酶鏈反應(PCR)PCR方法是80年代中后期發(fā)展起來的一種分子生物學方法，它能在數(shù)小時內(nèi)在體外將目標基因或DNA片段擴增到數(shù)百萬倍，檢出率較DNA探針高100～10000倍，國外JaeHS等用PCR方法擴增傷寒的鞭毛抗原編碼基因，敏感度能檢出10個傷寒菌，特異性為100%，PCR方法因其高度敏感，易出現(xiàn)產(chǎn)物污染，所以控制PCR方法的假陽性及假陰性，是提高準確度的關鍵。
• 治療方法： 副傷寒治療前的注意事項 (一)治療 1.一般治療與對癥治療 傷寒雖有特效抗菌藥物治療，但一般治療與對癥治療，尤以護理及飲食的重要性不容忽視。 (1)隔離與休息：患者按消化道傳染病隔離，臨床癥狀消失后每隔5～7天送檢糞便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性可解除隔離。發(fā)熱期患者必須臥床休息，退熱后2～3天可在床上稍坐，退熱后1周左右可逐步增加活動量。 (2)護理：保持皮膚清潔，定期改換體位，以防褥瘡及肺部感染。每天早晨及每次飲食后清潔口腔以防口腔感染及化膿性腮腺炎，注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部表現(xiàn)、大便性狀等變化。 (3)飲食：應給予熱量高、營養(yǎng)充分、易消化的飲食。供給必要的維生素，以補充發(fā)熱期的消耗，促進恢復。發(fā)熱期間宜用流質(zhì)或細軟無渣飲食，少量多餐。退熱后，食欲增加時，可逐漸進稀飯、軟飯，忌吃堅硬多渣食物，以免誘發(fā)腸出血和腸穿孔。一般退熱后2周左右才恢復正常飲食。應鼓勵病人多進水分，攝入液量約2000～3000ml/d(包括飲食在內(nèi))，如因病重不能進食者可由靜脈輸液補充。 (4)激素：有明顯毒血癥者，可在足量有效抗菌治療藥物配合下使用激素?？诜娔崴?mg，3次/d或4次/d，或用地塞米松2～4mg，1次/d，靜脈緩慢滴注;療程以不超過3天為宜。對顯著鼓腸或腹瀉的患者，激素的使用宜慎重，以免發(fā)生腸出血及腸穿孔。 (5)高熱：適當應用物理降溫，如酒精擦浴，或頭部放置冰袋，不宜濫用退熱藥，以免虛脫。 (6)興奮狂躁：可適量應用鎮(zhèn)靜藥物如地西泮等。 (7)便秘：用開塞露塞肛或生理鹽水低壓灌腸，禁用瀉劑。 (8)腹瀉：調(diào)節(jié)飲食，宜少糖少脂肪，可對癥處理。不用鴉片制劑，以免減低腸蠕動而引起鼓腸。 (9)腹脹：飲食中宜減少牛奶及糖類。可用松節(jié)油腹部熱敷及肛管排氣，但禁用溴新斯的明類藥。 2.病原治療 許多藥物對傷寒病原治療有效。自從1948年氯霉素應用于傷寒的病原治療后，患者的預后大為改觀，病死率明顯下降。多年來，氯霉素的療效確切，見效迅速，使用方便，價格適宜，曾被視為首選藥物普遍使用。另一方面，氯霉素治療傷寒也陸續(xù)出現(xiàn)諸如復發(fā)率上升、骨髓抑制、退熱時間延長，以及傷寒桿菌對氯霉素產(chǎn)生耐藥性等問題，使人們對傷寒病原治療的首選藥物重新進行認真的評估。早在20世紀50年代，已有報道傷寒桿菌對氯霉素產(chǎn)生耐藥性。1972年墨西哥首次出現(xiàn)耐氯霉素傷寒的暴發(fā)流行，隨后逐漸波及亞洲地區(qū)。我國自80年代中期以來，主要在南方的一些省市，陸續(xù)出現(xiàn)耐氯霉素傷寒的局部流行，發(fā)展速度相當快。許多地方流行的傷寒桿菌株呈多重耐藥，不但對氯霉素耐藥，而且對磺胺藥物、卡那霉素、氨芐西林等多種抗菌藥物耐藥。耐藥株傷寒的臨床特點是病情較重、熱程較長、并發(fā)癥多、復發(fā)或再燃率較高，病死率也較高。目前推薦應用的抗菌藥物主要是喹諾酮類或第三代頭孢菌素。 (1)喹諾酮類：合成的抗菌藥物，如環(huán)丙沙星、氧氟沙星(ofloxacin)、諾氟沙星等，對傷寒桿菌(包括耐氯霉素株)有強大抗菌作用。膽汁中其濃度也較高，能口服或注射。臨床療效亦較滿意，復發(fā)率較低，病后帶菌者少。尤其對多重耐藥菌株所致傷寒者的治療，應列為首選藥物。兒童慎用，孕婦不宜。氧氟沙星的用法，成人劑量為200mg/次，3次/d，口服，體溫正常后繼續(xù)服用10天至2周。不能口服者，可用靜脈給藥，200～400mg/d，好轉后改為口服。亦可用環(huán)丙沙星，靜脈給藥250～500mg/d，或250mg，3次/d，口服。成人諾氟沙星400mg/次，3次/d或4次/d，口服。體溫正常后繼續(xù)服用10天至2周。一般用藥5天左右熱退至正常。前者療效稍優(yōu)于后者。不良反應輕，可有胃腸不適、失眠等，一般不影響治療。 (2)頭孢菌素類：第三代頭孢菌素有抗傷寒桿菌作用，尤其是頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶等，抗菌活性強，體內(nèi)分布廣，組織與體液以及膽汁中的藥物濃度高，不良反應少，臨床療效良好，可以作為一種治療藥物選擇。一般劑量為2～4g/d，分2次或3次靜脈注射，療程大約2周。通常用藥5～7天左右退熱。由于需要靜脈給藥，價格高，不作首選藥物。 (3)氯霉素：敏感的菌株用藥后數(shù)小時菌血癥便可被控制，2～3天內(nèi)自覺癥狀改善，5天左右體溫可回復正常。成人1.5～2g/d，分3次或4次口服，退熱后減半，再連用10～14天，總療程為2～3周。必要時最初可用靜脈滴注給藥，病情改善后改為口服。停藥過早易致復發(fā)，復發(fā)時氯霉素治療仍然可能有效。不良反應 最為常見白細胞數(shù)及中性粒細胞百分率減少，若白細胞數(shù)減少至2×109/L，應暫停藥。偶爾可發(fā)生紅細胞系統(tǒng)抑制，甚至再生障礙性貧血、血小板減少或全血細胞減少等，應立即停藥。伴有G6PD缺陷的患者，有可能發(fā)生急性血管內(nèi)溶血。用藥期間應密切觀察血象變化，一般每3～5天復查1次為宜。 (4) 磺胺甲硝唑/甲氧芐啶(復方磺胺甲硝唑)：成人劑量為3片/次，2次/d，退熱后改為2片/次，續(xù)用7～10天，總療程2周左右。對非耐藥菌株感染有一定療效，本藥價廉，可以作為非耐藥株傷寒桿菌所致傷寒治療中的一種選擇?；前愤^敏、肝腎功能不良、貧血、粒細胞減少、孕婦等均不宜應用。副作用以惡心、嘔吐及皮疹為較常見。 (5)阿莫西林(amoxicillin)：成人2～4g/d，分次口服，療程為2～3周，對非耐藥菌株感染有一定療效。 3.并發(fā)癥的治療 (1)腸出血：嚴格臥床休息，暫禁飲食或只進少量流質(zhì)飲食。嚴密觀察血壓、脈搏、神志變化與便血情況。適當輸液，如5%葡萄糖生理鹽水注射液等，注意維持水電解質(zhì)平衡。煩躁病人可適當使用抗焦慮藥物?？墒褂靡话阒寡幬铮暢鲅恐嗌?、貧血嚴重程度，適量輸血。大量出血在積極的內(nèi)科處理無效時，可考慮手術治療。 (2)腸穿孔：應早期診斷，及早處理。病人應予禁食、經(jīng)鼻胃腸減壓，減少腸蠕動。積極加強全身支持治療，靜脈輸液維持水電解質(zhì)平衡與熱量供應。注意抗休克。選用有效抗菌藥物，加強抗菌治療措施，控制腹膜炎及原發(fā)病。視患者的具體情況決定手術治療問題。 (3)中毒性心肌炎：臥床休息，在足量有效抗菌藥物治療的同時，可應用腎上腺皮質(zhì)激素。應用改善心肌營養(yǎng)狀態(tài)的藥物。如出現(xiàn)心功能不全，可在嚴密觀察下應用小劑量洋地黃制劑。 (4)溶血性尿毒癥綜合征：積極加強抗菌治療，控制好傷寒桿菌感染的原發(fā)病。應予輸液、輸血，并可應用腎上腺皮質(zhì)激素、小劑量肝素靜脈滴注，也可用右旋糖酐40靜脈滴注。必要時可作腹膜透析或血透析。 (5)其他并發(fā)癥：如并發(fā)中毒性肝炎、膽囊炎、肺炎，甚至DIC等，應按相應疾病的治療方法處理。 4.慢性帶菌者的治療 慢性帶菌者的治療常較困難。一般認為有膽石癥或膽囊疾患的慢性帶菌者，須同時處理膽囊膽道疾患，才能獲得較好的效果。 (1)氨芐西林3～6g/d，丙磺舒1～1.5g/d，分次口服，聯(lián)合用藥，療程4～6周以上。 (2) 磺胺甲?唑/甲氧芐啶(復方磺胺甲?唑)2片/次，2次/d，療程1～3個月，有一定效果。 (3)喹諾酮類如氧氟沙星等，用藥后膽汁中的濃度高，可用于治療慢性帶菌者。 5.對并發(fā)化膿性病灶者，如發(fā)現(xiàn)膿腫已經(jīng)形成，可行外科手術排膿并加強抗菌治療。 (二)預后 由于副傷寒較傷寒病情為輕，腸出血、腸穿孔少，故預后較好。但丙型副傷寒引起骨髓炎、體腔或組織膿腫較多，應加以注意。
• 是否傳染： 否
• 預防： 副傷寒應該如何預防？ 本病的預防應采取切斷傳播途徑為重點的綜合性預防措施，因地制宜。 1.控制傳染源 及早隔離、治療患者。隔離期應至臨床癥狀消失，體溫恢復正常后15天為止。亦可進行糞便培養(yǎng)檢查，1次/5～7天，連續(xù)2次均為陰性者可解除隔離?；颊叩拇笮”?、便器、食具、衣物、生活用品均須作適當?shù)南咎幚?。慢性帶菌者的管理應嚴格?zhí)行。飲食、保育、供水等行業(yè)從業(yè)人員應定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)帶菌者。慢性帶菌者應調(diào)離上述工作崗位，進行治療，定期接受監(jiān)督管理。密切接觸者要進行醫(yī)學觀察23天。有發(fā)熱的可疑傷寒患者，應及早隔離治療。 2.切斷傳播途徑 為預防本病的關鍵性措施。做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，飯前與便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水、生奶等。改善給水衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行水的衛(wèi)生監(jiān)督，是控制傷寒流行的最重要環(huán)節(jié)。傷寒的水型流行在許多地區(qū)占最重要位置，給水衛(wèi)生改善后，發(fā)病率可明顯下降。 3.保護易感者 傷寒預防接種對易感人群能夠起一定的保護作用。傷寒，副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗預防效果尚不夠理想，反應也較大，不作為常規(guī)免疫預防應用。在暴發(fā)流行區(qū)應急免疫問題上意見不一，對控制流行可能有一定作用。Ty21a株口服減毒活疫苗，1989年美國已批準應用，不良反應較少，有一定的保護作用。

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