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嗜鉻細(xì)胞瘤
嗜鉻細(xì)胞瘤
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
嗜鉻細(xì)胞瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
嗜鉻細(xì)胞瘤約占高血壓病因的0.5～1%。90%以上的患者可經(jīng)手術(shù)治愈。因?yàn)楸静“l(fā)作時有引起急癥意外的危險，加之尚有一部分為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，故應(yīng)及早診治。但由于患者常呈間歇性發(fā)作，給某些實(shí)驗(yàn)及檢查帶來一定困難，所以，在檢查方法的選擇上應(yīng)綜合考慮。
1.實(shí)驗(yàn)室檢查 一般實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性。耐糖量下降，基礎(chǔ)代謝增高而血甭蛋白結(jié)合碘政治家有參考意義。通常將血、尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物的測定作為特異性檢查。
腎上腺素和去甲腎上腺素在代謝過程中先降解為變腎上腺素類，最終降解為3-甲氨基4-羥扁桃酸(VMA)。因此實(shí)驗(yàn)室中將測定尿中變腎上腺素類及VMA做為功能性嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷指標(biāo)。但變腎上腺腺類及VMA可受到某些藥物，如單胺?/a>化酶抑制劑、氯丙嗪、鋰制劑等，以及食物，如咖啡、香蕉等的干擾，使測定結(jié)果受到影響。尿液悼念是滯完全及是否在發(fā)作期，都可影響測定結(jié)果。這些因素應(yīng)給予足夠的重視。
尿兒茶酚胺測定較為敏感可靠，但技術(shù)要求較高。據(jù)認(rèn)為它是反映短期內(nèi)兒茶酚胺分泌最敏感的指標(biāo)。對分泌腎上腺素占優(yōu)勢者診斷價值更高。
近年來，應(yīng)用敏感及特異放射酶分析法，開展了血去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺的單獨(dú)測定，雖然實(shí)驗(yàn)條件要注高、價格較昂貴，但確切目前診斷嗜鉻細(xì)胞瘤最敏感的方法，尤其是借助此檢查可以發(fā)現(xiàn)血壓正常的嗜鉻細(xì)胞瘤。
近幾年，Kuchel等發(fā)現(xiàn)，兒茶酚胺的三個組成部分，去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺在血循環(huán)中以兩種方式存在，即游離狀態(tài)與結(jié)合狀態(tài)。周圍血循環(huán)中80%的去甲腎上腺素和腎上腺素處于結(jié)合狀態(tài)，而幾乎100%的多巴胺處于結(jié)合狀態(tài)。以往實(shí)驗(yàn)室測定的都是游離狀態(tài)的兒茶酚胺。測定結(jié)合狀態(tài)兒茶酚胺后發(fā)現(xiàn)。
2.藥理試驗(yàn) 藥理試驗(yàn)特異性不強(qiáng)，有一定的假陰性、假陽性及副作用。但對臨床可疑而兒茶酚胺測定未發(fā)現(xiàn)異常者應(yīng)用藥物試驗(yàn)具有一定的診斷意義。
藥理試驗(yàn)有兩大類，即阻滯α腎上腺素能受體阻滯劑，如芐胺唑啉(phentolamine,regitine)，用于持續(xù)性高血壓病人或陣發(fā)性高血壓病人發(fā)作。如果血壓是由于去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過多所致。則靜脈注射芐胺唑啉后2分鐘內(nèi)血壓迅速下降。收縮壓下降大于4.65kPa(35mmHg)，舒張壓下降大于3.3kPa(25mmHg)，并維持3～5分鐘以上為陽性。試驗(yàn)前應(yīng)停用鎮(zhèn)靜劑和降血壓藥1周，以免影響測定的準(zhǔn)確性。
有報(bào)道可采用可樂寧(clonidine)進(jìn)行抑制試驗(yàn)?？诜蓸穼幒?，非嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓患者的血兒茶酚胺被抑制而下降;而嗜鉻細(xì)胞瘤病人的腫瘤自主性兒茶酚胺的分泌釋放不能被抑制，故血兒茶酚胺水平無改變。
激發(fā)試驗(yàn)是應(yīng)用組織胺等對陣發(fā)性高血壓患者在無發(fā)作、血壓不高時進(jìn)行誘導(dǎo)激發(fā)。靜脈注射組織胺后2分鐘，收縮壓升高大于6.65kPa(50mmHg)，舒張壓升高大于3.99kPa(30mmHg)，即為陽性。正常人及原發(fā)性高血壓患者，注藥后血壓可下降，同時有面部潮紅、頭痛、惡心等。本試驗(yàn)有一定危險，試驗(yàn)時應(yīng)備好芐胺唑啉等。本試驗(yàn)有一定危險，試驗(yàn)時應(yīng)備好芐胺唑啉等，以便血壓過高時用。對有心肌梗塞、腦溢血、心衰病史者，禁作此試驗(yàn)。
胰島血糖素(glucagon)可興奮腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤釋放兒茶酚胺，引起高血壓，而對正常人及原發(fā)性高血壓病人無此反應(yīng)。它的副作用遠(yuǎn)較組織胺小，較為安全。
3.定位診斷 B型超聲和CT掃描對嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷準(zhǔn)確率高，而且無創(chuàng)傷，有條件應(yīng)作為首選檢查方法。1.5cm以上的腫瘤經(jīng)CT掃描可準(zhǔn)確定位，小于1cm者困難些，需結(jié)合其他檢查綜合分析。CT掃描除能對腫瘤進(jìn)行定位和測量大小外，還可根據(jù)腫瘤邊界等情況，判斷其有否浸潤、轉(zhuǎn)移等，以利選取合適的治療方法。
腔靜脈分段取血定位檢查，對嗜鉻細(xì)胞瘤定位，尤其對體積小的腫瘤、異位腫瘤或其他檢查未能定位的腫瘤，有較高的價值，可給CT掃描提供一定的參考。
近年來開展的131I-間位碘芐胍(131I-MIBG)造影，對嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷及定位提供了重要方法。其原理是MIBG在化學(xué)結(jié)構(gòu)上類似去甲腎上腺素，能被腎上腺髓質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞瘤攝取。故對嗜鉻細(xì)胞瘤檢查有特異性，能鑒別腎上腺或腎上腺以外其他部位的腫瘤是否為嗜鉻細(xì)胞瘤。具有安全、特異和準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)。
本病的臨床表現(xiàn)個體差異甚大：從無癥狀和體征至突然發(fā)生惡性高血壓、心衰或腦出血等。PHEO呈“約10%規(guī)則”，即大約10%在腎上腺外，10%呈惡性，10%為家族性，10%出現(xiàn)于兒童，10%瘤體在雙側(cè)，10%為多發(fā)性。臨床癥狀及體征與兒茶酚胺分泌過量有關(guān)，即所謂“6H表現(xiàn)”：hypertension(高血壓)，headache(頭痛)，heart consciousness(心悸)，hypermetabolism(高代謝狀態(tài))，hyperglycemia(高血糖)，hyperhidrosis(多汗)。其常見癥狀和體征如下：
1.心血管系統(tǒng)
(1)高血壓：為本癥的主要和特征性表現(xiàn)，可呈間歇性或持續(xù)性發(fā)作。典型的陣發(fā)性發(fā)作常表現(xiàn)為血壓突然升高，可達(dá)200～300/130～180mmHg，伴劇烈頭痛，全身大汗淋漓、心悸、心動過速、心律失常，心前區(qū)和上腹部緊迫感、疼痛感、焦慮、恐懼或有瀕死感、皮膚蒼白、惡心、嘔吐、腹痛或胸痛、視力模糊、復(fù)視，嚴(yán)重者可致急性左心衰竭或心腦血管意外。發(fā)作終止后，可出現(xiàn)面部及全身皮膚潮紅、發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等迷走神經(jīng)興奮癥狀和尿量增多。陣發(fā)性發(fā)作可由情緒激動、體位改變、創(chuàng)傷、灌腸、大小便、腹部觸診、術(shù)前麻醉或某些藥物(如組胺、胍乙啶、胰高糖素、多巴胺拮抗劑、安非他命、兒茶酚胺再攝取阻斷劑和單胺氧化酶抑制劑等)促發(fā)。發(fā)作持續(xù)時間不一，短至數(shù)秒或長至數(shù)小時以上。發(fā)作頻率不一，多者1天數(shù)次，少者數(shù)月1次。隨病程進(jìn)展發(fā)作漸頻漸長，一般對常用的降壓藥效果不佳，但對α-腎上腺能受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑有效。若高血壓同時伴上述交感神經(jīng)過度興奮、高代謝、頭痛、焦慮、煩躁、直立性低血壓或血壓波動大，尤其發(fā)生于兒童或青年時，應(yīng)高度懷疑為本病。少數(shù)患者(多為兒童或青年)可表現(xiàn)為病情發(fā)展迅速，呈急進(jìn)性惡性高血壓，舒張壓可高于130mmHg，眼底損害嚴(yán)重，短期內(nèi)可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮以及失明，可發(fā)生氮質(zhì)血癥、心衰或高血壓腦病。
(2)低血壓、休克：本病也可發(fā)生低血壓或體位性低血壓，甚至休克或高血壓和低血壓交替出現(xiàn)。
(3)心臟：大量兒茶酚胺可致兒茶酚胺性心臟病，可出現(xiàn)心律失常如期前收縮、陣發(fā)性心動過速、心室顫動。部分病例可致心肌退行性變、壞死、炎性改變等心肌損害，而發(fā)生心衰。長期、持續(xù)的高血壓可致左心室肥厚、心臟擴(kuò)大和心力衰竭。
2.代謝紊亂 高濃度的腎上腺素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是交感神經(jīng)系統(tǒng)而使耗氧量增加，基礎(chǔ)代謝率增高可致發(fā)熱、消瘦。肝糖原分解加速及胰島素分泌受抑制而使糖耐量減退，肝糖異生增加。血糖升高及出現(xiàn)尿糖。大量兒茶酚胺又可加速脂肪分解，使血游離脂肪酸增高而致血脂異常。大量兒茶酚胺也可促使血鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及。腎素和醛固酮分泌增加，排鉀過多，少數(shù)可出現(xiàn)低鉀血癥。也可因腫瘤分泌甲狀旁腺激素相關(guān)肽(PTHrP)而致高鈣血癥。
3.其他表現(xiàn) 過多的兒茶酚胺使腸蠕動及張力減弱，故可致便秘、腸擴(kuò)張、胃腸壁內(nèi)血管發(fā)生增殖性或閉塞性動脈內(nèi)膜炎，致腸壞死、出血或穿孔;膽囊收縮減弱，Oddi括約肌張力增強(qiáng)，可致膽汁潴留、膽結(jié)石。病情嚴(yán)重而病程長者可致腎衰竭。膀胱內(nèi)嗜鉻細(xì)胞瘤患者排尿時，可誘發(fā)血壓升高。在大量腎上腺素作用下血細(xì)胞發(fā)生重新分布，使外周血中白細(xì)胞增多，有時紅細(xì)胞也可增多。此外，本病可為Ⅱ、Ⅲ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征(MEN)的一部分，可伴發(fā)甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺腺瘤或增生、腎上腺腺瘤或增生。
1.定性診斷 嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷是建立在血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定的基礎(chǔ)上的。但因?yàn)槭茹t細(xì)胞瘤在高血壓患者中的發(fā)病率并不高，不可能對每一位高血壓患者均進(jìn)行篩查，而且有些嗜鉻細(xì)胞瘤患者沒有高血壓。如有以下情況則應(yīng)進(jìn)行診斷性檢查：有類似嗜鉻細(xì)胞瘤的典型的發(fā)作性癥狀，而且伴有高血壓;高血壓對常規(guī)降壓藥反應(yīng)不好;惡性高血壓或急進(jìn)性高血壓(視網(wǎng)膜滲出性改變或伴有視盤水腫);服用降壓藥引起高血壓發(fā)作，尤其是在應(yīng)用β受體阻滯劑后;在運(yùn)動、手術(shù)誘導(dǎo)麻醉、插管、牽拉腹部臟器、分娩或應(yīng)用造影劑時引起發(fā)作性高血壓;家族成員有嗜鉻細(xì)胞瘤或有家族性MEN;血壓變化很大(如高血壓-低血壓交替);自發(fā)性的體位性低血壓;影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺意外瘤。
2.定位診斷 利用各種影像學(xué)檢查可協(xié)助對嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行定位，來指導(dǎo)治療。
(1)B超：具有價格便宜、簡便易行的優(yōu)點(diǎn)?？梢詸z出腎上腺內(nèi)直徑>2cm的腫瘤，一般瘤體有包膜，邊緣回聲增強(qiáng)，內(nèi)部為低回聲均質(zhì)。如腫瘤較大，生長快時內(nèi)部有出血、壞死或囊性變，超聲表現(xiàn)為無回聲區(qū)。但B超對于過小或是腎上腺外一些特殊部位的腫瘤(如頸部、胸腔內(nèi)等)不能顯示。
(2)CT：是目前首選的定位檢查手段。嗜鉻細(xì)胞瘤在CT上多表現(xiàn)為類圓形腫塊，密度不均勻，出血區(qū)或鈣化灶呈高密度，增強(qiáng)掃描時腫瘤實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，而壞死區(qū)無或略有強(qiáng)化。CT診斷腎上腺內(nèi)嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感性達(dá)到93%～100%，但特異性不高，只有70%。對于腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤，如腹腔內(nèi)小而分散的腫瘤不易與腸腔的斷面相區(qū)分，因此有可能漏診。
(3)MRI：在MRI的T1加權(quán)像實(shí)性腫瘤強(qiáng)度類似肝實(shí)質(zhì)，T2加權(quán)像信號較高。壞死、囊變區(qū)在T1像呈低信號，在T2像為高信號。MRI診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感性及特異性與CT相似，其優(yōu)勢在于是三維成像，有利于觀察腫瘤與周圍器官與血管的解剖關(guān)系。
(4)同位素131Ⅰ標(biāo)記MIBG掃描：MIBG(間碘芐胍)是NE的生理類似物，可被攝取和貯存于嗜鉻細(xì)胞瘤內(nèi)，經(jīng)同位素131Ⅰ標(biāo)記后，能顯示瘤體。此項(xiàng)檢查可以提供全身性的信息，尤其是腎上腺外的腫瘤和惡性嗜鉻細(xì)胞瘤及其轉(zhuǎn)移灶。MIBG的特異性高達(dá)95%～100%，但是敏感性只有77%～90%。近年來，用123Ⅰ顯像質(zhì)量更加清晰，而且能結(jié)合SPECT進(jìn)行斷層掃描，對于復(fù)發(fā)性或惡性嗜鉻細(xì)胞瘤及腫瘤內(nèi)有纖維化、解剖結(jié)構(gòu)有變異、腫瘤位于少見部位的定位效果更好。在B超和CT未發(fā)現(xiàn)病變，疑有異位腫瘤時MIBG顯像是診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的首選檢查方法。
(5)靜脈插管：通過靜脈插管分段取血測定CA來明確定位診斷。因操作過程中可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，已逐漸被無創(chuàng)性檢查所替代。
- 發(fā)病部位： 全身
- 相關(guān)疾?。?/span>
嗜鉻細(xì)胞瘤可以并發(fā)哪些疾病？
注意有無并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭、心律失常、高血壓腦病、肺部感染及其他異常變化。如有嗜鉻細(xì)胞瘤危象發(fā)生，應(yīng)立即抽血測定尿素氮、肌酐、血糖等，避免叩壓腫瘤部位。
可合并以下并發(fā)癥：
1.心血管并發(fā)癥 兒茶酚胺性心臟病、心律失常、休克。
2.腦血管并發(fā)癥 腦卒中、暫時性腦缺血發(fā)作(TIA)、高血壓腦病、精神失常。
3.其他 如糖尿病、缺血性小腸結(jié)腸炎、膽石癥等。
- 多發(fā)檢查：
嗜鉻細(xì)胞瘤應(yīng)該做哪些檢查？
1.血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定
(1)尿中CA、香草基杏仁酸、3-甲氧基腎上腺素(MN)和甲氧基去甲腎上腺素(NMN)及其總和(TMN)均可升高，常在正常高限的兩倍以上。陣發(fā)性者僅在發(fā)作后才高于正常。因此，囑咐預(yù)先準(zhǔn)備貯尿器(內(nèi)放5ml的6nmol/LHCl)，發(fā)作后收集血壓升高期間(3～24h)尿液及時送檢，是及時獲得診斷依據(jù)的關(guān)鍵，同時測尿肌酐量，以每mg肌酐計(jì)算其排泄量。同時測定去甲腎上腺素及其代謝物二羥苯丙醇(DHPG)，可提高其診斷的特異性。因許多藥物和食品如四環(huán)素、紅霉素、阿司匹林、咖啡因、左旋多巴、胍乙啶、可樂定、利舍平、溴隱亭和茶、咖啡、可樂、香蕉等均可影響上述指標(biāo)的測定，需先停用這些藥物和食品。尿CA正常時呈晝夜節(jié)律，且在活動時排量增多，大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤患者發(fā)作時尿CA明顯增高，常大于1500nmol/d(250μg)。
(2)血漿CA和DHPG測定：血漿CA值在本病持續(xù)或陣發(fā)性發(fā)作時明顯高于正常。僅反映取血樣即時的血CA水平，故其診斷價值不比發(fā)作期24h尿中CA水平測定更有意義。
2.藥理試驗(yàn) 分為激發(fā)和抑制試驗(yàn)：
(1)激發(fā)試驗(yàn)：僅對于陣發(fā)性患者上述檢查又不能確診時，才考慮采用。有一定危險性，尤對持續(xù)高血壓或年齡較高者不宜作激發(fā)試驗(yàn)，以免意外。即使有適應(yīng)證，也應(yīng)首先做冷加壓試驗(yàn)，觀察患者的血管反應(yīng)性，并隨時準(zhǔn)備α受體阻滯劑(酚妥拉明)，以用于激發(fā)后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重高血壓或高血壓危象。
①冷加壓試驗(yàn)：試驗(yàn)前停用降壓藥1周、鎮(zhèn)靜劑至少48h。正常人手臂浸入冰水后血壓較對照升高12/11mmHg～30/25mmHg，如血壓>160/110mmHg者，不宜進(jìn)一步作其他激發(fā)試驗(yàn)。
②胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)：較組胺和酪胺的副作用輕，應(yīng)列為首選。應(yīng)先作冷加壓試驗(yàn)，待血壓穩(wěn)定后，注射胰高糖素1mg后3min內(nèi)，如血漿CA水平升高3倍以上或血壓較冷加壓試驗(yàn)最高值增高20/15mmHg以上則為陽性，可診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤。
(2)抑制試驗(yàn)：適用于持續(xù)性高血壓或陣發(fā)性高血壓發(fā)作期，或上述激發(fā)試驗(yàn)后血壓明顯升高者，主要用于與其他病因高血壓或原發(fā)性高血壓相鑒別。一般當(dāng)時血壓≥170/110mmHg或血漿CA水平在5.9～11.8nmol/L(1000～2000pg/ml)時，可應(yīng)用下列試驗(yàn)。
①酚妥拉明(regitine)試驗(yàn)：酚妥拉明為短效的α-腎上腺素能受體阻斷劑，可用以判斷高血壓是否因高水平CA所致。
如注射酚妥拉明后2～3min內(nèi)血壓較用藥前降低35/25mmHg以上且持續(xù)3～5min或更長，則為陽性，高度提示嗜鉻細(xì)胞瘤的可能。若同時測定血CA改變，如與血壓改變一致，則更有利于診斷的確立。
②可樂定(clonidine)試驗(yàn)：可樂定為中樞性α2腎上腺素能受體激動劑，可減少神經(jīng)元的CA釋放，而不抑制嗜鉻細(xì)胞瘤的CA釋放，故可作鑒別。此試驗(yàn)安全，但僅適用于試驗(yàn)前原血漿CA升高者。大多數(shù)非本病的高血壓患者血壓可下降，原發(fā)性高血壓者的原CA高者可抑制到正常范圍或至少為原水平的50%。而大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤患者的血漿CA水平不變，或更常見反而升高，但也可存在少數(shù)假陰性或假陽性病例，必要時可結(jié)合胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)或重復(fù)進(jìn)行。
1.腎上腺CT掃描 為首選。做CT檢查時，由于體位改變或注射靜脈造影劑可誘發(fā)高血壓發(fā)作，應(yīng)先用α-腎上腺素能受體阻斷劑控制高血壓，并在掃描過程中隨時準(zhǔn)備酚妥拉明以備急需。
2.磁共振顯像(MRI) 可顯示腫瘤與周圍組織的解剖關(guān)系及結(jié)構(gòu)特征，有較高的診斷價值。
3.B超 方便、易行、價低，但靈敏度不如CT和MRI，不易發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤。可用作初步篩查、定位的手段。
4.131Ⅰ-間碘芐胺(MIBG)閃爍掃描 對腎上腺外、多發(fā)或惡性轉(zhuǎn)移性嗜鉻細(xì)胞瘤病灶的定位有較高診斷價值，同時具有定性和定位意義，但對低功能腫瘤的顯像較差，而且受多種藥物如利舍平、可卡因、三環(huán)類抗抑郁藥等影響，而致假陰性，故應(yīng)在檢查前1周停用，并在檢查前服用復(fù)方碘液保護(hù)甲狀腺。
近年，開始應(yīng)用11碳羥基麻黃堿、奧曲肽顯像或PET診斷本病。
5.腎上腺靜脈插管采血測血漿CA 當(dāng)臨床表現(xiàn)和生化檢查均支持本病、但上述無創(chuàng)傷性顯像檢查又未能定位腫瘤時，可考慮采用。操作過程中有可能誘發(fā)高血壓危象，應(yīng)準(zhǔn)備酚妥拉明以備急用。
- 治療方法：
嗜鉻細(xì)胞瘤治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
嗜鉻細(xì)胞瘤一旦確診并定位，應(yīng)及時切除腫瘤，否則有腫瘤突然分泌大量CA、引起高血壓危象的潛在危險。在早期，診斷多依靠臨床特點(diǎn)及腹膜后注氣造影等不夠準(zhǔn)確的技術(shù)，手術(shù)也多以剖腹探查為主，因而診斷錯誤及手術(shù)失敗者居多。近年來，隨著生化試驗(yàn)及顯像技術(shù)的發(fā)展，PHEO的定性和定位診斷技術(shù)大為提高，術(shù)前處理加強(qiáng)摘除PHEO的手術(shù)成功率得以提高。
術(shù)前應(yīng)采用α受體阻滯藥使血壓下降，減輕心臟負(fù)荷，并使原來縮減的血管容量擴(kuò)大，以保證手術(shù)的成功。
1.藥物治療
(1)PHEO的定性及定位的診斷一旦明確，應(yīng)立即用藥物控制，以防出現(xiàn)高血壓急癥。主要用藥為長效α受體阻滯藥，包括酚芐明(phenoxybenzamine)10～20mg，2次/d;哌唑嗪(prazosin)1～2mg，2次/d。
(2)合并高血壓急癥時可靜脈給以酚妥拉明(phentolamine)。如療效不好可靜脈輸注硝普鈉。
(3)如合并竇性心動過速和(或)室上性心動過速心絞痛，可口服選擇性β1受體阻滯藥，如美托洛爾(bataloc)和阿替洛爾(atendol)等，但在PHEO患者應(yīng)用該藥時，必須與α受體阻滯藥合用，否則單獨(dú)應(yīng)用β受體阻滯藥可能由于抑制了E的血管擴(kuò)張作用而使血壓明顯升高，如用普萘洛爾(propranolol)等非選擇性β受體阻滯藥則升高血壓的不良反應(yīng)更為明顯。
(4)如合并室性心動過速靜脈輸注利多卡因(lidocaine)。
(5)拉貝洛爾(labetalol)為一種α和β受體阻滯藥，因其以β受體阻滯藥為主，故也可引起血壓升高，PHEO時是否應(yīng)用尚有爭論。
2.術(shù)前準(zhǔn)備和藥物治療
(1)α-腎上腺素能受體阻斷劑：
①酚妥拉明(phentolamine，Regitine)：用于高血壓的鑒別診斷(Regitine試驗(yàn))，治療高血壓危險發(fā)作或手術(shù)中控制血壓，而不適于長期治療。
②酚芐明(phenoxybenzamine)：常用于術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前7～10天，初始劑量10mg/d，口服，平均遞增0.5～1.0mg/(kg·d)，分為2次/d，直至血壓接近正常，大多數(shù)患者約需40～80mg/d。服藥過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測臥、立位血壓和心率的變化。
③哌唑嗪(prazosin)、特拉唑嗪(terazosin)、多沙唑嗪(doxazosin)：均為選擇性突觸后α1腎上腺素能受體阻滯劑。應(yīng)用時易致嚴(yán)重的直立性低血壓，故應(yīng)在睡前服用，盡量臥床。
④烏拉地爾(urapidil，壓寧定)：可阻斷α1、α2受體，并可激活中樞5-羥色胺1A受體，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋?zhàn)饔?，故在降壓的同時不增加心率。
(2)β腎上腺素能受體阻斷劑：因使用α受體阻斷劑后，β受體興奮性增強(qiáng)而致心動過速、心收縮力增強(qiáng)、心肌耗氧量增加，應(yīng)使用β受體阻滯劑改善癥狀，但不應(yīng)在未使用α受體阻斷劑的情況下單獨(dú)使用β受體阻斷劑，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的肺水腫、心衰或誘發(fā)高血壓危象等。
①普萘洛爾(心得安)：初始劑量10mg，2～3次/d，可逐漸增加劑量，以達(dá)到控制心率的目的。
②阿替洛爾(氨酰心安)：常用劑量25～50mg，2～3次/d，無明顯負(fù)性心肌收縮作用。
③美托洛爾(美多心安)：常用劑量50mg，2～3次/d。
④艾司洛爾(esmolol)：靜脈滴注，可迅速減慢心率。
(3)鈣通道阻斷劑(CCB)CCB可用于術(shù)前聯(lián)合治療，尤適用于伴冠心病或CA心肌病患者，或與α、β受體阻斷劑合用進(jìn)行長期降壓治療。常用硝苯地平(nifedipine)，口服，10～30mg/d。
(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：如卡托普利(captopril)，口服，12.5～25mg，3次/d。
(5)血管擴(kuò)張劑：硝普鈉(sodinm nitroprusside)是強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑，主要用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者的高血壓危象發(fā)作或手術(shù)中血壓持續(xù)升高者。用5%葡萄糖液溶解和稀釋，從小劑量開始，逐漸增強(qiáng)至50～200μg/min。嚴(yán)密監(jiān)測血壓，調(diào)整藥物劑量，以防血壓驟然下降，并監(jiān)測氰化物的血藥濃度。
(6)兒茶酚胺合成抑制劑：α-甲基對位酪氨酸(α-methyl paratyrosine)為酪氨酸羥化酶的競爭性抑制劑，阻斷CA合成?？诜跏紕┝繛?50mg，6～8小時1次，根據(jù)血壓及血、尿CA水平調(diào)整劑量，可逐漸增加?？倓┝繛?.5～4.0g/d。常見的副作用有嗜睡、抑郁、消化道癥狀、錐體外系癥狀如帕金森癥候群等。減量或停藥后上述癥狀可很快消失。
3.131Ⅰ-MIBG治療 主要用于惡性及手術(shù)不能切除的嗜鉻細(xì)胞瘤，常用劑量為100～250mCi。
4.嗜鉻細(xì)胞瘤所致高血壓危象的治療 應(yīng)首先抬高床頭，立即靜脈注射酚妥拉明1～5mg。密切觀察血壓，當(dāng)血壓降至160/100mmHg左右時，停止注射。繼之，以10～15mg溶于5%葡萄糖生理鹽水500ml中，緩慢滴注。
5.術(shù)后處理 在腫瘤切除后，患者血壓很快下降。如術(shù)后仍存在持續(xù)性高血壓，可能是腫瘤未切除干凈或已伴有原發(fā)性高血壓或腎性高血壓。兒茶酚胺在手術(shù)后7～10天即可恢復(fù)正常水平。因此在術(shù)后1周時要測定CA或其代謝物以明確腫瘤是否完全切除。
對于不能手術(shù)的患者或者惡性腫瘤擴(kuò)散的患者，可以長期藥物治療。多數(shù)的腫瘤生長很慢。應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯劑以及a甲基酪氨酸長期治療可有效抑制兒茶酚胺合成。
6.惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的治療 惡性嗜鉻細(xì)胞瘤可以在腹膜后復(fù)發(fā)或是轉(zhuǎn)移到骨、肺、肝臟等處。復(fù)發(fā)有可能在第1次術(shù)后的數(shù)年或數(shù)十年后才發(fā)生，需要長期隨診觀察。放療雖效果不是很好，但對控制骨轉(zhuǎn)移有好處。可以聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺、長春新堿、達(dá)卡巴嗪(甲氮咪胺)化療，但成功的報(bào)道也不多。131Ⅰ-MIBG治療也有報(bào)道。
7.家族性嗜鉻細(xì)胞瘤的處理 家族性嗜鉻細(xì)胞瘤通常是多發(fā)的或是累及雙側(cè)腎上腺，而且復(fù)發(fā)率高。其治療還是一個難題?？晒┻x擇的方案有對小的、無功能的腫瘤進(jìn)行隨診觀察、腫瘤側(cè)腎上腺切除、預(yù)防性雙側(cè)腎上腺切除等。在雙側(cè)腎上腺全切術(shù)后應(yīng)注意長期皮質(zhì)激素替代治療。
8.妊娠期嗜鉻細(xì)胞瘤的處理 孕期嗜鉻細(xì)胞瘤較難處理。在未經(jīng)任何準(zhǔn)備的情況下經(jīng)陰道自行分娩往往會給產(chǎn)婦及嬰兒帶來很大危害。腫瘤的定位適宜行MRI檢查，不會有副作用。一旦診斷明確，就應(yīng)服用α受體阻滯劑控制癥狀。如果是在妊娠的早期及中期，如術(shù)前準(zhǔn)備充分后應(yīng)立即手術(shù)。術(shù)后不需要終止妊娠，但手術(shù)有可能增加流產(chǎn)的幾率。如果診斷時已處于妊娠晚期，在胎兒足月時可以隨嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)而行剖宮產(chǎn)。如胎兒尚未成熟，應(yīng)繼續(xù)服用藥物，并進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，直到適宜手術(shù)。但如果在監(jiān)護(hù)過程中病情進(jìn)展很快，手術(shù)不能拖延。盡管在孕期服用腎上腺素能受體阻滯劑是否影響胎兒的發(fā)育還不太明確，但臨床上已應(yīng)用于不少病例，沒有出現(xiàn)明顯的副作用。
手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞瘤是最有效的治療方法，但手術(shù)有一定的危險性。麻醉和手術(shù)當(dāng)中對腫瘤的擠壓，極易造成血壓波動;腫瘤血運(yùn)豐富，與大的血管貼近，容易引起大量出血。因此，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的正確處理極為重要。
嗜鉻細(xì)胞瘤患者，由于這高的我茶酚胺的分泌，使血管長期處于收縮狀態(tài)，血壓雖高，但血容量往往不足。因此術(shù)前應(yīng)予足夠療程的藥物準(zhǔn)備，達(dá)到舒張血管，降低血壓，擴(kuò)充血容量的目的。目前多彩用α腎上腺素能受體阻滯劑酚芐用(phenoybenzamine)，劑量10～20mg，每日2～3次，用2～6周。β腎上腺素能受體阻滯劑心得安10mg，每日2～3次，術(shù)前服1周左右，可防止手術(shù)中出現(xiàn)心動過速和心律紊亂。
麻醉方法與麻醉藥物的選擇應(yīng)能滿足以下條件：①對心泵效能應(yīng)無明顯的抑制作用;②不增加交感興奮性;③術(shù)中有利控制血壓;④腫瘤切除后，有利于恢復(fù)血容量及維持血壓。目前仍多主張采用全身麻醉。手術(shù)切口可視診斷和定位準(zhǔn)確程度以及腫瘤的大小而定，多數(shù)診斷腹部探查切口更為穩(wěn)妥。
目前開展的術(shù)前預(yù)置漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz心導(dǎo)管)，監(jiān)測肺動脈楔壓，可直到準(zhǔn)確可靠地監(jiān)視患者心臟泵血狀況、有效維持血容量的作用，為保證手術(shù)的順利完成，提供有利條件。
α-甲基酪胺酸(α-methyltyrosine)有阻斷兒茶酚胺合成的作用，在不能手術(shù)的病人可配合苯芐胺應(yīng)用，但長期使用易出現(xiàn)耐藥。
(二)預(yù)后
1.如能早期診斷則預(yù)后可明顯改善。
2.術(shù)前準(zhǔn)備充分的情況之下手術(shù)的死亡率要低于2%～30%。良性嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后5年生存率在95%以上，復(fù)發(fā)率低于10%。術(shù)后隨診要求在術(shù)后第6周時測定血、尿CA，然后是半年后再次測定。
3.因?yàn)榧易逍允茹t細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率高，建議每年復(fù)查1次。若測定值異常，再進(jìn)一步行影像學(xué)檢查。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的5年生存率低于50%。
4.完全切除腫瘤而高血壓治愈的患者約70%，其余者仍有持續(xù)性高血壓或高血壓復(fù)發(fā)，可能是原發(fā)性高血壓或腎性高血壓，通常降壓藥物可以良好控制血壓。
- 相關(guān)手術(shù)：
嗜鉻細(xì)胞瘤容易與哪些疾病混淆？
許多疾病都有類似嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)，因此鑒別診斷很重要。
1.原發(fā)性高血壓 某些原發(fā)性高血壓患者呈現(xiàn)高交感神經(jīng)興奮性，表現(xiàn)為心悸、多汗、焦慮、心輸出量增加。但患者的尿兒茶酚胺是正常的。尤其是在焦慮發(fā)作時留尿測定兒茶酚胺更有助于除外嗜鉻細(xì)胞瘤。
2.顱內(nèi)疾病 在顱內(nèi)疾病合并有高顱壓時，可以出現(xiàn)類似嗜鉻細(xì)胞瘤的劇烈頭痛等癥狀?；颊咄ǔ衅渌窠?jīng)系統(tǒng)損害的體征來支持原發(fā)病。但也應(yīng)警惕嗜鉻細(xì)胞瘤并發(fā)腦出血等情況。
3.神經(jīng)精神障礙 在焦慮發(fā)作尤其是伴有過度通氣時易與嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作相混淆。但是焦慮發(fā)作時通常血壓是正常的。如果血壓亦有上升，則有必要測定血、尿兒茶酚胺以助鑒別。癲癇發(fā)作時也類似嗜鉻細(xì)胞瘤，有時血兒茶酚胺也可升高，但尿兒茶酚胺是正常的。癲癇發(fā)作前有先兆，腦電圖異常，抗癲癇治療有效等以助除外嗜鉻細(xì)胞瘤。
4.絕經(jīng)綜合征 處于絕經(jīng)過渡期的婦女會出現(xiàn)多種雌激素缺乏導(dǎo)致的癥狀，如潮熱、出汗、急躁、情緒波動難以控制等，類似于嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作，通過了解月經(jīng)史，進(jìn)行性激素及CA的測定可有助于鑒別。
5.其他 甲亢時呈現(xiàn)高代謝癥狀，伴有高血壓。但是舒張壓正常，且兒茶酚胺不會增高。冠心病心絞痛發(fā)作、急性心肌梗死等均需與嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別。一般根據(jù)發(fā)作時心電圖改變、改善心肌供血治療有效等可以與之區(qū)別。最關(guān)鍵的還是尿兒茶酚胺的測定(表3)。
冠心病心絞痛;其他原因所制焦慮狀態(tài);不穩(wěn)定性原發(fā)性高血壓;伴陣發(fā)性高血壓的疾病，如腦瘤等;絕經(jīng)期綜合征;甲狀腺功能亢進(jìn)。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
嗜鉻細(xì)胞瘤應(yīng)該如何預(yù)防？
由于嗜鉻細(xì)胞瘤病人的臨床表現(xiàn)多種多樣而使診斷有一定困難，但是在下述情況時應(yīng)首先考慮嗜鉻細(xì)胞瘤的可能性：
1、陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓病人，伴有頭痛、心悸、多汗、面色蒼白、胸、腹部疼痛、緊張、焦慮、瀕死感等癥狀及高代謝狀態(tài);
2、患急進(jìn)性或惡性高血壓的兒童、青少年;
3、原因不明的休克;高、低血壓反復(fù)交替發(fā)作;陣發(fā)性心律失常;體位改變或排大、小便時誘使血壓明顯增高;
4、在手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩過程中出現(xiàn)血壓驟升或休克，甚至心跳驟停者;按摩或擠壓雙側(cè)腎區(qū)或腹部而誘發(fā)高血壓癥群者;
5、服用常規(guī)降壓藥物治療，血壓下降不滿意，或僅用b-腎上腺素能受體阻滯劑。
散發(fā)型嗜鉻細(xì)胞瘤的病因仍不清楚。所以無明確的相關(guān)預(yù)防。家族型嗜鉻細(xì)胞瘤則與遺傳有關(guān)?？勺鱿嚓P(guān)遺傳學(xué)方面的檢查。
1.在對高血壓患者的診斷治療中要高度警惕該病的可能性，應(yīng)掌握其臨床特點(diǎn)才可做到早期診斷，盡量減少漏診和誤診。
2.一旦確診該病首選手術(shù)治療根治。
3.在對該病的治療中注意保持血壓的相對穩(wěn)定，以免發(fā)生意外。
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于鵬 主治醫(yī)師
北京電力醫(yī)院 內(nèi)分泌科