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雙胎妊娠

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 雙胎妊娠有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1.病史 有多胎妊娠家族史，孕前用過促排卵藥及接受試管嬰兒多胚胎植入治療。 2.臨床表現(xiàn) 早孕反應(yīng)重，子宮增大與妊娠月份不符，體重增加過多，胎動頻繁。孕晚期由于子宮過度膨脹使腹部墜脹感增加。同時膈肌升高壓迫心肺造成呼吸困難。由于靜脈回流受阻，下肢及會陰可發(fā)生高度水腫甚伴靜脈曲張。 3.腹部檢查 中期妊娠后，子宮增大超過相應(yīng)妊娠月份，腹部可于多處觸及小肢體或兩個以上胎極。孕3個月后和孕5個月后分別用多普勒和胎心聽診器可聽到兩個胎心。 自在產(chǎn)科廣泛應(yīng)用B超檢測技術(shù)以后，在早、中期妊娠即可發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠。凡有雙胎家族史應(yīng)用HMG或氯米芬促排卵而妊娠者應(yīng)注意雙胎的可能。在物理檢查時，發(fā)現(xiàn)實際子宮大小大于子宮妊娠月份應(yīng)有大小者，或?qū)m底高度大于妊娠月份應(yīng)有高度時均應(yīng)疑有雙胎妊娠可能。腹部檢查時，如捫及過多的小肢體，或捫及三個胎極應(yīng)疑有雙胎可能，如能同時聽到兩個速率不同的胎心，相差10/min(10bpm)以上時亦可能作出雙胎的診斷。
• 發(fā)病部位： 女性盆骨
• 相關(guān)疾?。?/span> 雙胎妊娠可以并發(fā)哪些疾病？ 1.母親并發(fā)癥 (1)早產(chǎn)：由于雙胎的子宮過度膨脹，早產(chǎn)的發(fā)生率增高是必然的。早在1958年Mckeown即報道了雙胎的平均孕期為260天，雙胎胎兒中，有一半體重
• 多發(fā)檢查： 雙胎妊娠應(yīng)該做哪些檢查？ 生化檢測：由于雙胎胎盤比單胎大，在生化檢測中，血絨毛膜促性腺激素(HCG)、人類胎盤催乳素(HPL)、甲胎蛋白(AFP)、雌激素、堿性磷酸酶的平均水平及尿雌三醇和雌二醇確實高于單胎，但這些方法并無診斷價值，唯有AFP明顯升高將提高人們對畸形的警惕性。 1.B超檢查 是診斷雙胎的重要工具，它還有鑒別胎兒生長發(fā)育，觀察胎兒有無畸形及有無羊水過多或羊水過少的功能。 (1)早期妊娠時雙胎的診斷：用腹部B超檢查法妊娠最早出現(xiàn)在6周，一般妊娠可在7～8周發(fā)現(xiàn) 宮內(nèi)有兩個胚囊。但陰道超聲能較腹部B超更早地發(fā)現(xiàn)雙胎。至妊娠9～13周，兩個胎囊胎兒及其胎動均已清晰可辨。妊娠16周以后可測量其雙頂徑觀察胎兒的生長。如遇雙角子宮，由于一角內(nèi)受孕后，對側(cè)角的蛻膜受卵巢及胎盤的影響而蛻膜充分發(fā)育，腺體的分泌充滿于腔內(nèi)可造成囊狀的假象而誤診為雙胎(DAlton and Mercer，1990)。 早期妊娠時B超診斷雙胎數(shù)較中、晚期妊娠時實際分娩的雙胎數(shù)為高，因為在早孕時，雙胎中之一胎可因各種原因死亡，一胎在宮內(nèi)消失或死亡的發(fā)生率自20%(Jones等，1990)至50% (DAlton Mercer，1990)。這種現(xiàn)象稱為消失的雙胎(vanishing twin)。報到所有自然妊娠的孕婦中早期妊娠時多胎率為12%，但其中僅14%能存活至足月。單絨毛膜雙胎發(fā)生流產(chǎn)的危險性明顯高于雙絨毛膜雙胎。 (2)中晚期雙胎妊娠的診斷和監(jiān)護：至中晚期妊娠，可用B超診斷雙胎的正確率達100%，除可出現(xiàn)兩個胎頭或軀干及可見各自的胎心及不同的搏動頻率以外，應(yīng)注意雙胎胎盤的位置，一方面要區(qū)別為單卵或雙卵雙胎，另一方面須留意是否有胎盤低置或前置胎盤可能。 晚期妊娠時，雙胎的兩個胎兒的生長速度慢于單胎，且兩個胎兒有時可不等大，如伴發(fā)雙胎輸血綜合征時兩個胎兒的差異更為明顯。因此應(yīng)對兩個胎兒做參考數(shù)如雙頂徑、股骨長度、腹徑等的測量，以判斷發(fā)育情況。另外，應(yīng)當注意羊水的監(jiān)測。Joern等(2000)用多普勒超聲監(jiān)測晚期雙胎妊娠胎兒的臍血流速度以判斷胎兒的預(yù)后，凡臍血流速度異常者，小于胎齡兒、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及圍生兒死亡率均顯著高于正常者，故此亦可作為監(jiān)護方法之一。 (3)雙胎畸形的診斷：雙胎的胎兒畸形明顯高于單胎。常見的畸形有腦積水、無腦兒、腦脊膜膨出、臍膨出及內(nèi)臟外翻、雙聯(lián)畸形及無心畸形等，均可經(jīng)B超而診斷。 2.X線診斷 X線檢查一度是診斷雙胎的重要方法，但與B超相比，其診斷必須用于骨骼形成以后，而且母親過度肥胖、羊水過多及胎兒的運動均影響診斷的正確性，且放射有一定的傷害性，不如B超可以通過多個切面觀察胎兒的各部分結(jié)構(gòu)，測量其徑線，并可反復(fù)使用。因此現(xiàn)在已經(jīng)幾乎被B超所取代。
• 治療方法： 雙胎妊娠治療前的注意事項 (一)治療 近20年來，由于對雙胎的認識上的深化，因此處理上有很多改進。圍生兒死亡率進一步下降。對雙胎的處理應(yīng)重視以下幾個重要關(guān)鍵：①應(yīng)盡早確診雙胎妊娠，了解是哪一種雙胎，為之創(chuàng)造最好的宮內(nèi)環(huán)境;②對母親及胎兒做好監(jiān)護工作，及時發(fā)現(xiàn)并處理妊娠并發(fā)癥;③重視胎兒生長發(fā)育;④盡量避免或推遲早產(chǎn)的發(fā)生;⑤根據(jù)孕婦的情況、胎兒的大小及胎位，選擇最合適的分娩方式。 具體處理如下： 1.妊娠期處理 (1)營養(yǎng)：已如前所述，足夠的營養(yǎng)是促進胎兒生長的要點。應(yīng)保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素和脂肪酸以適應(yīng)兩個胎兒生長發(fā)育的需要。熱量除原定的每天10460J(2500cal)，鐵每天從30mg加至60～100mg，葉酸自每天400μg增至1mg，以防止貧血，鈉鹽的限制不一定有利于孕婦。 根據(jù)美國國家研究委員會食物及營養(yǎng)協(xié)會1989年的介紹，關(guān)于單胎、雙胎、三胎及四胎的每天營養(yǎng)的估計數(shù)字介紹如下表4： (2)預(yù)防妊高征的發(fā)生：雙胎可使妊娠高血壓綜合征的發(fā)生率增加，特別是初產(chǎn)婦，如Hardardottir等報告多胎妊娠更易發(fā)生上腹疼痛、溶血及血小板減少，發(fā)生時間早、程度重，因此預(yù)防十分重要。對雙胎妊娠早期妊娠時應(yīng)測定基礎(chǔ)血壓及平均動脈壓，以便在中、晚期妊娠對照。孕24周以后可以每天口服復(fù)方乙酰水楊酸(復(fù)方阿司匹林)50mg或熟大黃以預(yù)防其發(fā)生。 (3)產(chǎn)前密切監(jiān)視胎兒的生長：妊娠應(yīng)用B超系統(tǒng)地監(jiān)測兩個胎兒的雙頂徑及腹周徑的增加速度，同時注意兩個胎兒的生長的不一致性。如兩個胎兒的腹周徑相差20mm或以上，則體重將相差20%或以上，如為同一性別，應(yīng)考慮，TTTs的可能性，凡體重相差越大，圍生兒死亡率將成比例增加。另外尚有用多普勒測定雙胎臍靜脈及臍動脈血液流速的不同，以區(qū)別雙胎生長的不一致性。雙胎的羊水量也是應(yīng)予以注意的。 關(guān)于產(chǎn)前胎兒電子監(jiān)護，Gallagher等(1992)觀察到雙胎的兩個胎兒的醒睡周期常是同步的，而胎動和胎心率是不一致的，如估計胎兒宮內(nèi)情況，NST及生物物理評分均可用于雙胎，但因有兩個胎兒，難以精確的測定，不過有一定的參考價值。 (4)預(yù)防早產(chǎn)：雙胎早產(chǎn)的預(yù)測比單胎更有意義。在單胎中預(yù)測早產(chǎn)的方法以經(jīng)陰道或經(jīng)會陰B超測宮頸及測纖維結(jié)合蛋白均可用于預(yù)測雙胎。 具體處理： ①臥床休息：臥床休息是預(yù)防早產(chǎn)的一個重要方法。但對它的認識有一個漸變過程。以瑞典的Pcterson等(1979)報告1973～1977年圍生兒死亡率在該院產(chǎn)前自孕28～36周休息組與不休息組比較，各為6‰及105‰，其結(jié)論是，休息組平均孕期為255天，早產(chǎn)及小于1500g的早產(chǎn)嬰發(fā)生率明顯降低，如妊娠已達38周(根據(jù)瑞典統(tǒng)計，該時期圍產(chǎn)兒死亡率最低)引產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為15%。近年來，由于經(jīng)濟及醫(yī)療條件的改善，家庭護士可按時做產(chǎn)前檢查。不少醫(yī)師認為除有高血壓、先兆早產(chǎn)等特殊情況外，可在家中休息。也有醫(yī)師提出的折中方案是：孕24周開始少活動，孕30～35周住院以預(yù)防早產(chǎn)，36周后回家休息待產(chǎn)。 ②預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用： A.β型擬腎上腺能藥物的應(yīng)用，不少學(xué)者如OConner等(1979)，Cetrido等(1980)用雙盲法作β型腎上腺能藥物預(yù)防早產(chǎn)的研究，發(fā)現(xiàn)無論是利托君(羥芐羥麻黃堿)或其他藥物均不能顯示其延長孕期及增加胎兒體重的結(jié)果。Ashworth(1990)用沙丁胺醇(Salbutamol)的結(jié)果亦相同，因?qū)Υ祟愃幬镅芯坎欢?，故尚無定論。 B.孕激素：Johnson等(1975)報道已用己酸羥孕酮(hydroxyprogesterone- caproate)于孕16～20周開始每周肌注250mg可能對預(yù)防早產(chǎn)有效。 C.地塞米松：皮質(zhì)類激素有促進胎兒肺成熟的功能，目前使用較多的是地塞米松，為預(yù)防早產(chǎn)所致的新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)。雙胎妊娠已達孕26周以后可用地塞米松10mg每天連續(xù)靜脈注射3天，直至孕34周為止，可有效的減少早產(chǎn)兒中RDS的發(fā)生率。 ③宮頸環(huán)扎術(shù)：如有前次早產(chǎn)史，B超證實宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全，可做宮頸環(huán)扎術(shù)以預(yù)防早產(chǎn)。但為預(yù)防早產(chǎn)而作此手術(shù)，Der等(1982)及Grant等(1991)都認為無助于改善圍生兒死亡率，有的學(xué)者還認為它可誘發(fā)早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎，其弊可能大于利，故不宜常規(guī)用之。 (5)特殊問題的處理： ①雙胎中一個胎兒已死亡：雙胎中一個胎兒死亡是雙胎中的一個特殊現(xiàn)象。雙胎中一個胎兒已死亡可發(fā)生在妊娠早期，該種情況常在原來認為是單胎妊娠者在分娩后發(fā)生有紙樣兒，或在胎盤上發(fā)生有小的壓痕而察覺原來有另一個胎兒的存在，方診斷為雙胎。在中期妊娠亦可發(fā)生一胎死亡，若在單卵雙胎，特別是在單羊膜囊雙胎，則可見臍帶打結(jié)、纏繞而死亡，但甚為少見，所以常常是原因不明的。從理論上來說，胎兒死亡一段時間后血管內(nèi)的血栓形成而發(fā)生所謂的雙胎血管栓塞綜合征(twin embolization syndrome)引起母體或另一個存活胎兒發(fā)生血栓形成或DIC的危險。但一個胎兒死亡后胎盤血管閉塞及胎盤表面大量纖維素的沉積，阻止凝血激酶向活胎和母體的釋放，所以這種危險很小(Benirrschki等，1986及Wenter等，1988)。因此處理上完全不同于單胎妊娠胎兒死亡。但是發(fā)生DIC的可能仍然存在，應(yīng)該定時做凝血功能的監(jiān)測。在理論上單絨毛膜雙胎中出現(xiàn)一胎死亡對另一活胎的危險較大，但因缺少活胎的血液凝血功能變化的資料至今尚難確定其對另一活胎的影響。一胎死亡后對另一胎作保守治療是比較恰當?shù)摹? ②雙胎中的兩個胎兒的死亡：該種情況極為罕見。其處理原則是盡快引產(chǎn)。 ③雙胎輸血綜合征：如前述。 ④胎膜早破(PROM)：雙胎中發(fā)生PROM的處理原則與單胎相同，所不同的是雙胎妊娠異常胎先露發(fā)生率高，PROM發(fā)生早。Morcer等(1993)曾比較單胎和雙胎的PROM，發(fā)生破膜后至分娩的時間的中為數(shù)各為1.7天和1.1天。無論單胎或雙胎大約90%在1周內(nèi)娩出。但前文已述Pharoah等對雙胎中一胎死亡后，存活胎兒將來發(fā)生腦癱及其他腦損害的幾率明顯增加，須進一步觀察。 2.分娩期處理 (1)分娩方式的選擇：雙胎的分娩處理，首先是對分娩方式的選擇，分娩方式的決定應(yīng)根據(jù)孕婦的健康情況、過去的分娩史、目前孕周、胎兒大小、胎位以及孕婦有無并發(fā)癥和什么并發(fā)癥而定。雙胎的分娩不同于單胎，雙胎妊娠的并發(fā)癥多，產(chǎn)程長，產(chǎn)后出血多，這些都是必須考慮的因素。其目的是產(chǎn)婦的安全，并力求降低圍生兒死亡率，而胎兒體重和胎位常是最重要的決定因素。 (2)剖宮產(chǎn)：目前，在雙胎分娩中選擇剖宮產(chǎn)為分娩方式的有增加的趨勢。Chervenak(1985)報告剖宮產(chǎn)率為35%，Parkland醫(yī)院1993年報告近50%，而1994年的材料則為53%。在手術(shù)指征中主要為非頭位，其次為子宮收縮乏力、妊高征、胎兒窘迫。 現(xiàn)將有關(guān)分娩期中處理最具有代表性的Chervenak方案，例舉如圖1。 如胎兒的孕周在34周或體重在2000g以上，胎位是決定分娩方式的主要因素。如兩個均為頭位，或第一胎是頭位均可考慮經(jīng)陰道分娩;若第一胎為臀位或其它胎位則以剖宮產(chǎn)為宜，因為當?shù)谝惶好涑龊螅诙喝艚?jīng)陰道分娩，無論是內(nèi)倒轉(zhuǎn)或臀位助產(chǎn)，新生兒死亡率均比頭位高6倍，近年對第二個胎兒為臀位時，第一個胎兒分娩后可利用B超找到胎兒的雙腳而有利于進行臀位牽引手術(shù)，其死亡率與剖宮產(chǎn)接近。但問題還在于實行手術(shù)的醫(yī)師若沒有內(nèi)倒轉(zhuǎn)或臀位牽引的經(jīng)驗，仍以剖宮產(chǎn)為宜。 對極低體重兒
• 相關(guān)手術(shù)： 雙胎妊娠容易與哪些疾病混淆？ 雙胎妊娠的鑒別見表3。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 雙胎妊娠應(yīng)該如何預(yù)防？ 目前暫無相關(guān)資料

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