復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

認(rèn)證醫(yī)院 三級(jí)甲等

氟哌噻噸美利曲辛片在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范使用副作用相對(duì)是比較小的。 首先藥物的治療作用大于它的不良反應(yīng)，其次要針對(duì)病人的適應(yīng)癥來(lái)具體的使用。 一般藥物在適應(yīng)癥符合的前提下治療以及在推薦治療劑量范圍里面，不良反應(yīng)是比較小的，而且臨床應(yīng)用中氟哌噻噸美利曲辛片相比其他的抗抑郁藥，不良反應(yīng)發(fā)生率是相當(dāng)?shù)偷?，耐受性也相?dāng)好，而且起效特別快。任何藥物都可能有不良反應(yīng)，可能是跟它的藥物成分有關(guān)。有些人可能擔(dān)心長(zhǎng)期使用黛力新可能會(huì)出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)方面的不良反應(yīng)，但到目前為止是沒(méi)有有過(guò)這方面報(bào)道的。 氟哌噻噸美利曲辛片在醫(yī)生指導(dǎo)下，規(guī)范使用副作用相對(duì)是比較小的，因?yàn)榉哙鐕嵜览疗姓駣^精神的作用，最常出現(xiàn)的副反應(yīng)是失眠或嗜睡，其安全性相對(duì)是比較高的。另外在服用抗抑郁藥物時(shí)，需注意停藥時(shí)要緩慢撤藥，避免發(fā)生撤藥反應(yīng)，也需要患者積極到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，方便對(duì)患者及時(shí)調(diào)整治療方案。

抑郁的表現(xiàn)如下： 一、情感癥狀：抑郁心境、快感缺失、無(wú)望感、自我評(píng)價(jià)低； 二、認(rèn)知癥狀，記憶力下降、注意力不集中、焦慮、專(zhuān)注于負(fù)性思維。 三、軀體化癥狀：頭痛、頭暈、胸痛、乏力、睡眠障礙、不明確的關(guān)節(jié)/肢體疼痛、不明確的背部/腹部疼痛、消化道不適 (惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、脹氣 )、性功能障礙/性冷淡、月經(jīng)失調(diào)等。 抑郁癥的發(fā)生，包括了生物學(xué)因素、心理學(xué)的因素，還有社會(huì)學(xué)因素。目前臨床上多認(rèn)為是與神經(jīng)遞質(zhì)的缺乏相關(guān)，主要遞質(zhì)是多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺，抗抑郁藥物主要作用是提高神經(jīng)遞質(zhì)的含量來(lái)治療抑郁。 常用的抗抑郁藥物包括氟哌噻噸美利曲辛片、SSRI類(lèi)、SNRI類(lèi)、NaSSA類(lèi)等。

常用SAS和GAD-7焦慮自評(píng)量表來(lái)自測(cè)，以及判斷焦慮的嚴(yán)重程度。 焦慮障礙如果做疾病診斷，臨床表現(xiàn)包括三個(gè)方面：一是情感方面的，表現(xiàn)為焦慮、緊張不安、恐懼等情感癥狀；二是生理焦慮癥狀，表現(xiàn)為軀體方面的外周交感亢進(jìn)，包括心慌、心悸、胸悶氣短，甚至消化道的惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，尿頻、尿急；三是運(yùn)動(dòng)行為癥狀，表現(xiàn)為坐臥不寧、長(zhǎng)虛短嘆或者是手足無(wú)措、搓手頓足。 焦慮的疾病診斷需注意一個(gè)問(wèn)題，急性焦慮是作為驚恐，病程要求是一個(gè)月，廣泛性焦慮是慢性焦慮，病程要求是要3~6個(gè)月以上，治療考慮以抗焦慮為主。一般藥物治療可以考慮用氟哌噻噸加美利曲辛的一個(gè)合成制劑，放松訓(xùn)練或者運(yùn)動(dòng)也可以抗焦慮。 藥物治療方面，針對(duì)輕中度焦慮及伴發(fā)的軀體化癥狀，可以遵醫(yī)囑使用氟哌噻噸美利曲辛片。

抑郁的表現(xiàn)不僅是情緒上的低落，很大一部分患者還可能出現(xiàn)很多醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的軀體化癥狀，比如：頭痛、頭暈、胸痛、乏力、睡眠障礙等等。判斷抑郁是輕度、中度還是重度抑郁的方法如下： 第一、抑郁自評(píng)量表，常用的抑郁量表有“患者健康問(wèn)卷9項(xiàng)（PHQ-9）”“SDS抑郁自評(píng)量表”“BDI抑郁自評(píng)量表”“15條目健康問(wèn)卷(PHQ-15)”等，大家可以進(jìn)行自我測(cè)評(píng)；一般需要兩周以上，如果是一過(guò)性的就不能代表抑郁癥。 第二、自我感覺(jué)和他人的觀(guān)察。

焦慮癥的藥物治療主要是抗焦慮藥物的使用。 原來(lái)傳統(tǒng)抗焦慮治療更多是選用安定類(lèi)的藥物，就是俗稱(chēng)為苯二氮卓類(lèi)的藥物，如地西泮、阿普唑侖、艾司唑侖。但是這些藥物不能長(zhǎng)期使用，長(zhǎng)期使用可能有過(guò)度鎮(zhèn)靜或者影響患者的認(rèn)知功能，甚至?xí)幸蕾?lài)的風(fēng)險(xiǎn)。 抗抑郁藥可以同時(shí)治療抗焦慮，現(xiàn)在更多的是選擇非苯二氮卓類(lèi)的抗焦慮藥物，代表藥物有氟哌噻噸加美利曲辛的合成制劑，但是五羥色氨1A部分激動(dòng)劑的抗焦慮藥物可能并沒(méi)有抗抑郁的作用，只有抗焦慮作用，如丁螺環(huán)酮、坦度螺酮類(lèi)藥物。所以抗抑郁藥在抗焦慮障礙治療使用過(guò)程中，使用面比較狹窄。 在焦慮障礙的藥物治療中，一方面抗抑郁藥可以抗焦慮，另一方面單純的抗焦慮的一些藥物，如五羥色胺1A部分激動(dòng)劑、傳統(tǒng)的苯二氮卓類(lèi)抗焦慮藥物不推薦。

神經(jīng)衰弱是以精神容易興奮、腦力容易疲乏或者是疲勞為主要特征的一類(lèi)綜合癥。神經(jīng)衰弱與焦慮抑郁常常為共生關(guān)系，著手于抗焦慮抑郁治療是非常重要的。 目前神經(jīng)衰弱類(lèi)患者更多的可能是考慮作為抑郁癥、焦慮障礙的不同亞型或者是其他軀體形式障礙中的一類(lèi)患者。衰弱綜合征在神經(jīng)科中保留診斷叫做疲勞綜合癥，但不再使用神經(jīng)衰弱疾病診斷，大腦容易興奮、容易疲勞為主要特征的多種軀體癥狀主訴的功能性障礙患者，要仔細(xì)的去進(jìn)行鑒別診斷。 對(duì)衰弱綜合征為主要特征的病人，也可以先嘗試抗抑郁抗焦慮治療。如果用氟哌噻噸美利曲辛片治療有效，那說(shuō)明患者可能有潛在的抑郁或焦慮。

一、病人的癥狀的嚴(yán)重程度。 二、有沒(méi)有自殺的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橐钟舭Y最嚴(yán)重的后果之一就是自殺。 三、病人有沒(méi)有合并其他軀體疾病，如冠心病、癌癥、慢性腎功能衰竭等軀體疾病共病抑郁癥，治療時(shí)要慎重考慮。 對(duì)于嚴(yán)重程度是在輕度或輕中度，藥物選擇一般圍繞具體的軀體癥狀的主述對(duì)癥處理。首選藥物一般是氟哌噻噸和美利曲辛的合成藥物。 如果達(dá)到中度或中重度，可能選擇SSRI類(lèi)的抗抑郁藥，即選擇性五羥色胺再攝取抑制劑，或者是SNRI類(lèi)抗抑郁藥，五羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑，代表藥物包括氟西汀、文拉法辛。 如果達(dá)到中重度或重度并伴有一定程度的消極觀(guān)念，可能要考慮聯(lián)合用藥，嚴(yán)重的患者要考慮住院治療。住院治療中主要是安全性的考慮，防自殺、防消極。如果藥物效果治療不理想，可能還要考慮MECT，即電休克治療。 對(duì)于抑郁癥治療方案，要根據(jù)病人的既往發(fā)作史、家庭社會(huì)、康復(fù)后復(fù)發(fā)、社會(huì)心理、既往抑郁癥時(shí)治療有效的藥物等因素來(lái)綜合考量制定。

抑郁癥的癥狀包括情感癥狀、認(rèn)知癥狀和軀體癥狀，但嚴(yán)重程度上不同的病人可能有不同的臨床表現(xiàn)，可以分成輕度的、中度的和重度的，甚至是極重度的抑郁癥。 對(duì)于輕度抑郁癥狀患者來(lái)說(shuō)，更多的是些非特異性的多種軀體癥狀的主訴不適，如失眠或頭暈、頭痛，甚至是胃口不好，甚至有點(diǎn)厭食，甚至還會(huì)有點(diǎn)注意力不集中。 對(duì)于輕度的抑郁癥患者來(lái)說(shuō)，一般它的社會(huì)功能影響較小，早期不大容易識(shí)別，往往可能是以軀體癥狀主訴不適來(lái)尋求幫助。在治療的過(guò)程中，可能就用針對(duì)病人的軀體癥狀主述不實(shí)的藥物，可以用美利曲辛和氟哌噻噸合成的藥物，可以很大程度減輕病人的軀體癥狀的痛苦和改善失眠及抗焦慮，適當(dāng)?shù)母纳埔钟羟榫场? 輕度抑郁癥狀患者更多的是非特異性的多種軀體癥狀的主訴不適，如失眠、頭暈、頭痛、胃口不好、厭食，注意力不集中等。針對(duì)輕重抑郁及伴發(fā)的軀體化癥狀可以遵醫(yī)囑使用黛力新（氟哌噻噸美利曲辛片）。

焦慮的治療強(qiáng)調(diào)的是非藥物治療。 對(duì)于有焦慮的情緒或有焦慮的個(gè)性特征，治療可能更多的強(qiáng)調(diào)是非藥物的治療，可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)放松、注意力的轉(zhuǎn)移分散、改變不恰當(dāng)?shù)南麡O認(rèn)知和偏見(jiàn)、調(diào)節(jié)心態(tài)、放松心情抗焦慮。 對(duì)于達(dá)到疾病診斷的焦慮障礙的患者，治療除了藥物治療外，還可以考慮非藥物的心理治療。如有極度的緊張恐懼、害怕，不敢到人多的地方，對(duì)這種恐懼有回避行為的可以采取暴露治療或者是系統(tǒng)脫敏治療。 還有一些焦慮，如兒童或青少年的分離性焦慮，可能要通過(guò)家庭治療、心理支持、心理安慰或精神分析治療達(dá)到抗焦慮，使之重新找回自信。 藥物治療中，氟哌噻噸美利曲辛片對(duì)輕中度焦慮癥狀的患者非常適用，還有度洛西汀、坦度螺酮和苯二氮卓類(lèi)等等。

目前抗抑郁可以根據(jù)神經(jīng)生物學(xué)的一些機(jī)制來(lái)選擇性的治療，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度選擇合適的藥物，針對(duì)輕中度抑郁級(jí)伴發(fā)的軀體化癥狀，可以遵醫(yī)囑使用氟哌噻噸美利曲辛片，針對(duì)重度抑郁，常用抗抑郁藥物包括SSRIs、SNRIs還有三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等等。 抑郁癥的治療，主要是根據(jù)抑郁癥的神經(jīng)生物學(xué)假說(shuō)，發(fā)病機(jī)制目前來(lái)講可能是跟5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)和去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，除了神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)以外，可能還跟神經(jīng)內(nèi)分泌或心理社會(huì)因素相關(guān)。 首先根據(jù)嚴(yán)重程度，對(duì)于輕度的抑郁癥患者，可能要側(cè)重軀體癥狀的改善，另外兼顧5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)和去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)。而黛力新（氟哌噻噸美利曲辛片）可以調(diào)節(jié)多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)，對(duì)人的精力、動(dòng)力、注意力的集中有幫助；另外對(duì)五羥色胺和去甲腎上腺素部分的再攝取抑制，可以調(diào)節(jié)情緒、抗抑郁、抗焦慮；同時(shí)對(duì)去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取輕度的抑制，也可以提高人的活力、注意力、精力，所以對(duì)于輕度的抑郁癥患者，可以全面的改善軀體癥狀、認(rèn)知癥狀和情感癥狀。 因?yàn)樗膭┝勘容^偏小，所以對(duì)于重度的抑郁癥患者，治療方法要按照治療指南，要用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑，或者五羥色胺再攝取抑制劑和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，或者其他的，如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，這些藥物可能因?yàn)樗幬镏委焺┝勘容^大，所以在單胺類(lèi)遞質(zhì)再攝取抑制劑方面更強(qiáng)，對(duì)重度的抑郁癥的治療效果可能更明顯一點(diǎn)。 對(duì)于嚴(yán)重的抑郁癥伴有消極自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者，要防自殺、預(yù)防消極觀(guān)念的發(fā)生，治療過(guò)程中可能要綜合治療綜合干預(yù)。 目前通常認(rèn)為抑郁的發(fā)生與5-羥色胺、多巴胺以及去甲腎上腺素這三種神經(jīng)遞質(zhì)的含量有關(guān)。