關(guān)節(jié)扭傷較之關(guān)節(jié)脫位更為多見，踝關(guān)節(jié)尤其是如此。但踝關(guān)節(jié)韌帶的一般性損傷往往不被人們所重視，實(shí)際發(fā)病數(shù)倍于來就診的患者。韌帶損傷分為部分?jǐn)嗔押屯耆詳嗔褍深?，前者稱為踝關(guān)節(jié)的扭傷或捩?zhèn)?，后者可發(fā)生踝關(guān)節(jié)的脫位或半脫位。三角韌帶、下脛腓全部韌帶或部分骨間膜同時(shí)損傷時(shí)，可出現(xiàn)下脛腓分離和距骨向外脫位。臨床上以外踝的腓距前韌帶損傷和下脛腓前韌帶損傷為多見，三角韌帶損傷常合并在踝關(guān)節(jié)骨折脫位中。

踝部急性韌帶損傷是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

直接暴力，間接暴力及肌肉拉傷均可致傷。

(二)發(fā)病機(jī)制

造成踝關(guān)節(jié)急性韌帶損傷的暴力大致分為直接暴力、間接暴力及肌肉拉力等3種，其中以間接暴力為主。多為在高低不平路面或上下樓梯時(shí)不慎失足，踝部處于極度內(nèi)翻跖屈位，使外側(cè)副韌帶過度牽拉而引起損傷。輕者使脛腓下韌帶部分?jǐn)嗔眩卣呖墒鬼g帶完全斷裂并發(fā)踝關(guān)節(jié)半脫位和全脫位。或因踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端超限外翻、外旋直接造成內(nèi)踝和(或)下脛腓韌帶損傷，此類損傷大多與內(nèi)踝和(或)外踝骨折并存。

踝部急性韌帶損傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.外踝韌帶損傷 外踝韌帶包括腓距前韌帶、腓跟韌帶及腓距后韌帶。

如前所述，外踝的腓骨小頭較內(nèi)踝長1cm左右，踝部扭傷時(shí)，很容易造成內(nèi)翻位損傷，加之外側(cè)韌帶相對(duì)薄弱，所以臨床上多見外側(cè)韌帶損傷。在外傷時(shí)的瞬間，視足的屈伸位置不同，3組韌帶的受累亦不相同。如跖屈時(shí)以腓距前韌帶損傷為多，背伸時(shí)則為腓距后韌帶損傷，而中間位時(shí)以腓跟韌帶損傷多見。

(1)腓距前韌帶：足在正常承重時(shí)，腓距前韌帶與距骨的長軸走行方向一致;當(dāng)踝跖屈時(shí)，其走行方向與脛骨縱軸一致，并變得緊張，此時(shí)如受到內(nèi)翻應(yīng)力時(shí)，腓距前韌帶即產(chǎn)生撕裂與完全性斷裂。

(2)腓跟韌帶：當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于跖屈，如內(nèi)翻的應(yīng)力進(jìn)一步增加時(shí)，除產(chǎn)生腓距前韌帶損傷外，還可以使腓跟韌帶損傷。如果踝關(guān)節(jié)處于中立位，當(dāng)踝關(guān)節(jié)極度內(nèi)翻位時(shí)，則首先可產(chǎn)生腓跟韌帶的損傷。腓跟韌帶為外踝韌帶中的主要結(jié)構(gòu)，較為堅(jiān)韌，當(dāng)踝關(guān)節(jié)處功能位時(shí)，起限制足內(nèi)翻的作用，因而一旦斷裂則踝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙增寬。

(3)腓距后韌帶：為外踝韌帶中最強(qiáng)的一束，主要限制踝關(guān)節(jié)的過度背伸。腓距后韌帶損傷主要因足超限內(nèi)翻所致。

2.內(nèi)踝韌帶損傷 內(nèi)踝韌帶又名三角韌帶，亦分為3束。前方為脛距前韌帶，中為脛跟韌帶和后方的脛距后韌帶。此韌帶分為深淺兩層，十分堅(jiān)韌，不易斷裂。主要功能是限制踝關(guān)節(jié)外翻及過度外旋。大多數(shù)情況下，內(nèi)踝韌帶損傷由外翻或外旋暴力所致。此種外力通常引起內(nèi)踝和(或)外踝骨折。但如果暴力來得十分突然，亦可引起三角韌帶斷裂。其中單純韌帶斷裂者少見，多并發(fā)有外踝骨折和(或)下脛腓關(guān)節(jié)分離。

3.下脛腓韌帶損傷 下脛腓韌帶位于下脛腓關(guān)節(jié)處，其韌帶分為3部分：①前脛腓韌帶：起自脛骨，斜向外上方，于腓骨前方為止。②脛腓骨間韌帶：自脛骨下端外側(cè)至腓骨下端內(nèi)側(cè)，實(shí)際上為骨間膜的延續(xù)，最為堅(jiān)強(qiáng)。③后脛腓韌帶：從脛骨下端后內(nèi)側(cè)至腓骨下端內(nèi)側(cè)。下脛腓韌帶損傷主要因外翻及外旋暴力直接造成，臨床上并非少見，但易漏診;合并三角韌帶斷裂(伴或不伴外踝骨折)的下脛腓韌帶損傷，一般是三角韌帶先斷裂，以致下脛腓韌帶的張應(yīng)力突然增加，一旦超過其最大限度，則引起斷裂。

4.癥狀 踝關(guān)節(jié)急性韌帶損傷大多有明確的外傷史。臨床上可發(fā)現(xiàn)患者的外踝前下方腫脹和疼痛、局部出現(xiàn)壓痛、皮下產(chǎn)生瘀斑，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及跛行等。將足被動(dòng)跖屈并內(nèi)翻時(shí)疼痛加重，而背伸和外翻時(shí)可使疼痛減輕。當(dāng)其完全斷裂時(shí)，踝關(guān)節(jié)處于跖屈位時(shí)可使距骨產(chǎn)生向前的位移。內(nèi)踝韌帶損傷除有內(nèi)踝下區(qū)域疼痛、腫脹、皮下淤血青紫、足運(yùn)動(dòng)受限外，內(nèi)踝后方踝管可有腫脹淤血;下脛腓韌帶損傷時(shí)，癥狀與上述相似，但其疼痛、腫脹均在踝關(guān)節(jié)前方而不在側(cè)面。

5.體征 外踝韌帶損傷時(shí)，檢查局部有明顯壓痛，以外踝下方韌帶處最為明顯，且多較局限，易與外踝骨折相區(qū)別;內(nèi)踝韌帶損傷壓痛多在內(nèi)踝下部三角韌帶附著處;下脛腓韌帶損傷壓痛在踝關(guān)節(jié)前方。

6.特殊檢查 外踝韌帶損傷時(shí)，足被動(dòng)內(nèi)翻，受傷的韌帶被牽拉而疼痛加劇，強(qiáng)行內(nèi)翻患足則外踝韌帶斷裂處凹陷增大;內(nèi)踝韌帶損傷，強(qiáng)行外翻患足疼痛加劇，并可能出現(xiàn)韌帶斷裂處凹陷，固定小腿，前后推動(dòng)足跟可有內(nèi)側(cè)活動(dòng)范圍增大現(xiàn)象;下脛腓韌帶損傷時(shí)，握住足跟作距骨側(cè)向或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，可發(fā)現(xiàn)距骨活動(dòng)范圍增大。

明確的外傷史，外踝韌帶損傷時(shí)，踝前方腫脹、疼痛、局部出現(xiàn)壓痛，皮下淤斑，跛行等，內(nèi)踝韌帶損傷時(shí)，內(nèi)踝下區(qū)域疼痛、腫脹、皮下淤血、青紫、足運(yùn)動(dòng)受限，下脛腓韌帶損傷時(shí)，癥狀與上述相似，但其疼痛，腫脹均在踝關(guān)節(jié)前方而不在側(cè)面。

X線檢查及應(yīng)力攝片，可間接證實(shí)韌帶損傷的存在，另外亦可行踝關(guān)節(jié)造影，亦可間接證實(shí)損傷的存在，MRI能夠確定血腫的范圍，辨明韌帶的撕裂、斷裂損傷的存在及程度。

踝部急性韌帶損傷應(yīng)該做哪些檢查？

無相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.影像學(xué)檢查 在拍攝正側(cè)位X線片時(shí)，小腿應(yīng)內(nèi)旋20°，使踝關(guān)節(jié)橫軸平行于X線片盒(圖1)，這樣使整個(gè)關(guān)節(jié)間隙等寬，脛骨與距骨之軟骨下骨板也都平行(A)。從脛骨下端軟骨下骨板與外踝的軟骨下線狀影的連續(xù)對(duì)線關(guān)系出現(xiàn)臺(tái)階可以辨認(rèn)出腓骨的輕微短縮，也可觀察到距骨外移以及外側(cè)間隙增寬(B)。外踝韌帶損傷時(shí)，常規(guī)片上僅見局部軟組織腫脹影，如果要使診斷進(jìn)一步明確，可局麻后再作內(nèi)翻應(yīng)力位拍片并與健側(cè)對(duì)比。正常脛距內(nèi)翻角為5°～10°(脛骨下關(guān)節(jié)面與距骨上關(guān)節(jié)面作足內(nèi)翻時(shí)的角度)，如此角大于健側(cè)1倍，表示腓距前韌帶斷裂;大于2～3倍，則為腓距前韌帶和腓跟韌帶撕裂;大于5倍，則為外踝韌帶完全斷裂，此時(shí)多合并腓骨遠(yuǎn)端骨折(C)。側(cè)位前后應(yīng)力像上距骨無脫位(D)，當(dāng)腓距前韌帶損傷后，距骨出現(xiàn)向前半脫位像(E)。

內(nèi)踝韌帶斷裂時(shí)可在局麻下拍踝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力片檢查，部分可顯示脛腓下關(guān)節(jié)分離征。

下脛腓韌帶損傷時(shí)，應(yīng)作雙踝對(duì)比拍片，觀測(cè)雙側(cè)脛腓下關(guān)節(jié)之間距;必要時(shí)局麻后應(yīng)力位拍片，即分別將踝關(guān)節(jié)置于外翻、外旋、內(nèi)翻及正常位拍片，如顯示脛腓骨分離，無論腓骨有無骨折，則表示三束韌帶全部斷裂，如腓骨下端在外展位時(shí)不外展，僅顯示旋轉(zhuǎn)，則表明后脛腓韌帶未斷裂。也可單將踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻拍片，若見到脛骨和腓骨間隙增大超過3mm，則說明下脛腓韌帶損傷，顯示踝關(guān)節(jié)半脫位。

2.特殊檢查 踝關(guān)節(jié)穿刺造影：可發(fā)現(xiàn)造影劑自踝關(guān)節(jié)進(jìn)入斷裂的韌帶損傷處。磁共振成像(MRI)檢查：MRI具有良好的軟組織分辨力，能夠確定踝部軟組織內(nèi)損傷血腫的范圍，辨明韌帶的撕裂、斷裂損傷等。

踝部急性韌帶損傷容易與哪些疾病混淆？

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踝部急性韌帶損傷可以并發(fā)哪些疾??？

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踝部急性韌帶損傷應(yīng)該如何預(yù)防？

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踝部急性韌帶損傷治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.非手術(shù)治療

(1)外踝韌帶不完全斷裂：除一般性治療如早期局部冷敷外，患足應(yīng)予以嚴(yán)格制動(dòng)，以有利于韌帶的修復(fù)。①前腓距韌帶不完全性損傷：用小腿石膏固定于外翻、背伸位3～4周，拆石膏后以護(hù)踝制動(dòng)及功能鍛煉。②腓跟韌帶不完全性斷裂：踝關(guān)節(jié)功能位(90°～100°)，外翻狀小腿石膏固定4周左右，后續(xù)治療同前。③后腓距韌帶不完全性損傷：則用小腿石膏外翻、跖屈位固定4～5周。

(2)內(nèi)踝韌帶損傷中單純?nèi)琼g帶不完全性損傷：一般以小腿石膏內(nèi)翻位固定4～5周。輕度者亦可用寬膠布內(nèi)翻位固定3周，解除固定后再行理療及護(hù)踝外用。

(3)單純性下脛腓韌帶損傷：采用小腿石膏、并于踝關(guān)節(jié)上方兩側(cè)塑形加壓(用雙側(cè)手掌部加壓)，以使其復(fù)位。固定4～6周后更換外用護(hù)踝。

2.手術(shù)治療

(1)完全性外踝韌帶斷裂：除因全身情況不佳不能施術(shù)者外，原則上均應(yīng)行韌帶修復(fù)術(shù)。對(duì)修復(fù)困難的晚期病例，亦可用附近的部分腓骨短肌、大部或全部重建受損之韌帶。

(2)并發(fā)骨折的三角韌帶完全斷裂：對(duì)斷裂的韌帶行修補(bǔ)術(shù)，對(duì)有移位的骨折可同時(shí)行開放復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)(多為張力帶或螺絲釘固定術(shù))。術(shù)畢以小腿石膏制動(dòng)4～5周。拆石膏后行功能鍛煉及外用護(hù)踝。

(3)并發(fā)有下脛腓關(guān)節(jié)分離的三角韌帶斷裂(多伴有外踝骨折)：于手術(shù)的同時(shí)，用長螺釘將脛腓下關(guān)節(jié)固定，固定時(shí)間一般不超過6周。

(4)并發(fā)移位骨折的下脛腓韌帶損傷：在對(duì)骨折行開放復(fù)位及內(nèi)固定之同時(shí)，多選用長螺釘加壓固定及復(fù)位，術(shù)后石膏制動(dòng)6～8周，并根據(jù)骨折愈合情況決定石膏拆除時(shí)間。

(二)預(yù)后

一般預(yù)后良好。