放射性視網(wǎng)膜病變(radiation retinopathy)臨床變異較大，但發(fā)病呈劑量相關(guān)的特點。

放射性視網(wǎng)膜病變是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

與放射治療劑量密切相關(guān)。

1.放射量 遠(yuǎn)程治療中放射性視網(wǎng)膜病變發(fā)生的關(guān)鍵在于判斷進(jìn)入眼內(nèi)的放射量。在近程治療脈絡(luò)膜黑色素瘤和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤時，局部視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的放射性改變是普遍發(fā)生的，放射性視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重性仍與放射劑量相關(guān)。近距治療眼后段腫瘤，只要進(jìn)入黃斑區(qū)周圍5mm，都將引起黃斑病變導(dǎo)致視力下降。引起黃斑病變的最小劑量目前尚不清楚，有報告60Gy(6000Rad)治療視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤引起黃斑病變。遠(yuǎn)程放療引起黃斑病變的閾值劑量也不清楚，遠(yuǎn)程放療量已降到15～60Gy。當(dāng)超過45Gy時，隨劑量上升視網(wǎng)膜病變發(fā)生率也上升。一般遠(yuǎn)程治療量不超過25Gy，每次治療量不超過2Gy時，發(fā)生視網(wǎng)膜病變的可能性較小。準(zhǔn)確的放射性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率難以統(tǒng)計，因為輕微的視網(wǎng)膜病變可以無癥狀。

2.危險因素 接受過幾種化療的腫瘤患者更易于發(fā)生放射性視網(wǎng)膜病變。此外糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視網(wǎng)膜在接受放射治療后，容易發(fā)生大面積缺血和新生血管。伴有全身血管性疾病的患者，如高血壓、膠原病、白血病等也易于出現(xiàn)放射性視網(wǎng)膜病變。放射治療與化療同時進(jìn)行易于發(fā)生視神經(jīng)病變。

3.潛伏期 從接受放射治療到出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的時間變異性較大，很難預(yù)測。治療后出現(xiàn)微血管改變的時間可以從1個月～15年不等，多數(shù)報告放射性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)在放射治療后6個月～3年。放射性病變越嚴(yán)重，潛伏期越短。

(二)發(fā)病機(jī)制

視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞首先遭受輻射損傷，其功能異常和細(xì)胞死亡是放射性視網(wǎng)膜病變的開始，進(jìn)行有絲分裂的多數(shù)視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞群在輻射刺激下發(fā)生死亡，少數(shù)分裂間期的細(xì)胞吸收足量的發(fā)射量后立即發(fā)生死亡，最初的細(xì)胞死亡波引發(fā)鄰近的內(nèi)皮細(xì)胞分裂、移行，以建立內(nèi)皮細(xì)胞的連續(xù)性。但這些有絲分裂的細(xì)胞受到足夠量的輻射時也會發(fā)生死亡，影響了細(xì)胞周期的代謝，直至內(nèi)皮細(xì)胞不再能完成它的整體性，便引發(fā)了血凝塊的形成。這種局部血管閉鎖形成是一種代償性修復(fù)。

毛細(xì)血管閉鎖導(dǎo)致小的側(cè)支血管的擴(kuò)張，在缺血和擴(kuò)張的血管之間建立通道。微動脈瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常的發(fā)生是對血流動力學(xué)和局部代謝改變的反應(yīng)。毛細(xì)血管閉鎖面積較大時可以形成視盤和視網(wǎng)膜新生血管。放射能否直接導(dǎo)致視盤病變不明確，視盤的睫狀循環(huán)具有代償能力。較高劑量的放射可以導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管閉鎖。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞具有輻射抵抗力。軸漿流阻滯是放射性視盤病變的特點，或繼發(fā)于視盤的缺血性改變。

視網(wǎng)膜細(xì)胞具有相對的輻射抵抗力，非復(fù)制的神經(jīng)細(xì)胞都具有較高的輻射抵抗。而視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞的放射敏感性較高，易于受到放射損傷。

放射性視網(wǎng)膜病變有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

輕微的放射性視網(wǎng)膜病變的早期臨床特點可以見到眼后極部出現(xiàn)分散的小的毛細(xì)血管阻塞病灶，病灶周圍的毛細(xì)血管不規(guī)則擴(kuò)張。熒光血管造影可以確定毛細(xì)血管滲漏的范圍。隨著視網(wǎng)膜病變的發(fā)展出現(xiàn)微動脈瘤，擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)和喪失功能的毛細(xì)血管網(wǎng)，逐漸發(fā)展為缺血性視網(wǎng)膜病變，也可以合并滲出和視網(wǎng)膜淺層出血，視力改變比較緩慢。

嚴(yán)重的放射性視網(wǎng)膜病變常常發(fā)生在遠(yuǎn)程放療沒有進(jìn)行很好的眼部保護(hù)時，眼底有廣泛的毛細(xì)血管閉鎖和視網(wǎng)膜血管異常，可以導(dǎo)致黃斑水腫，滲出和視力下降。急性的缺血性視網(wǎng)膜病變可以發(fā)生在使用大劑量的放射后，眼底出現(xiàn)廣泛的視網(wǎng)膜壞死和小動脈閉鎖，棉毛斑，視網(wǎng)膜淺層和深層出血。隨著病程的發(fā)展出現(xiàn)視網(wǎng)膜和視盤的新生血管，玻璃體積血，牽拉性視網(wǎng)膜脫離，虹膜紅變，甚至眼球萎縮。

使用放射敷貼器引起的放射性損害主要發(fā)生在貼敷部的脈絡(luò)膜和色素上皮層，出現(xiàn)脈絡(luò)膜血管的閉鎖，色素堆積或脫色素區(qū)域，偶爾也可以看到脈絡(luò)膜新生血管(圖1)。

放射性視神經(jīng)病變既可以由遠(yuǎn)程放療引起，又可以由放射敷貼器引起，常與放射性視網(wǎng)膜病變同時存在。急性期視盤充血、水腫，常合并視盤周圍水腫、硬滲、出血和棉毛斑。熒光血管造影顯示視盤周圍大面積無灌注區(qū)。視盤水腫可以持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，最終發(fā)生視神經(jīng)萎縮。視力下降是嚴(yán)重的。

依據(jù)接受放射治療的病史和眼底存在缺血性視網(wǎng)膜病變。

放射性視網(wǎng)膜病變應(yīng)該做哪些檢查？

進(jìn)行血常規(guī)的白細(xì)胞計數(shù)檢查，對全身其他大面積部位的放射治療患者更有提示價值。

FFA和ICG可以確定視網(wǎng)膜缺血和脈絡(luò)膜缺血性改變。皮質(zhì)視覺誘發(fā)電位(VEP)可以協(xié)助判斷放射性視神經(jīng)病變，出現(xiàn)P-100波潛伏期延長。

組織學(xué)改變顯示視網(wǎng)膜內(nèi)層的損傷重于視網(wǎng)膜外層，早期血管內(nèi)皮細(xì)胞喪失，而周細(xì)胞群尚存，主要發(fā)生在動脈側(cè)的微動脈瘤和毛細(xì)血管紡錘形擴(kuò)張。無細(xì)胞的和塌陷的毛細(xì)血管網(wǎng)以及無灌注區(qū)的出現(xiàn)是缺血性視網(wǎng)膜病變的特點。當(dāng)放射量超過60Gy(6000Rad)時，感光細(xì)胞、色素上皮和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管廣泛喪失，內(nèi)層視網(wǎng)膜和視神經(jīng)萎縮均可以發(fā)生。

放射性視網(wǎng)膜病變?nèi)菀着c哪些疾病混淆？

鑒別診斷要和糖尿病視網(wǎng)膜病變、靜脈阻塞、中心凹旁毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、缺血性視盤病變、視盤炎等血管性疾病和視神經(jīng)疾病相鑒別，重要的鑒別點是放射治療史的存在。

放射性視網(wǎng)膜病變可以并發(fā)哪些疾病？

黃斑水腫、視網(wǎng)膜出血及棉絨斑，后期可產(chǎn)生玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、虹膜紅變等。

放射性視網(wǎng)膜病變應(yīng)該如何預(yù)防？

注意放射治療過程中的防護(hù)。