干眼(dry eye)是指由于淚液的量或質(zhì)的異常引起的淚膜不穩(wěn)定和眼表面的損害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀的一類疾病。它是目前最為常見的眼表疾病。

干眼是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

干眼癥可分為淚腺分泌不足和淚腺分泌功能正常性干眼兩大類。后者由于淚液排失過多，或稱蒸發(fā)性干眼癥。

1.淚腺分泌不足性干眼 淚腺分泌不足性干眼(Tear Deficiency Dry Eye，TDDE)?？稍俜譃镾S性和非SS性干眼。

(1)SS干眼(Sj?gren’s syndrome Dry Eye，SSDE)：是一種外分泌腺自身免疫性疾病。又可再分為原發(fā)性SS(干眼加口干)和繼發(fā)性SS(再加全身膠原病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、多關(guān)節(jié)炎等)。

(2)非SS性干眼(Non-Sj?gren’s Dry Eye，NSDE)：或稱KCS，它包括下列病變：

①淚腺病變：A.原發(fā)性淚液不足(Primary Lacrimal Deficiency，PLD)，為先天性無淚癥，無或有淚腺，但缺乏分泌;非SS性KCS，有時稱作后天性PLD，或簡稱KCS。B.繼發(fā)性淚液不足(Secondary Lacrimal Deficiency，SLD)，如維生素A缺乏、淋巴瘤、類肉瘤病、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染及大部淚腺切除術(shù)后。

②神經(jīng)障礙：如Ⅶ顱神經(jīng)病變、久戴接觸鏡、神經(jīng)麻痹性角膜炎等。

③大面積眼表損害導(dǎo)致淚腺腺管阻塞如沙眼、熱或化學(xué)性眼燒傷、Stevens-Johnson綜合征、瘢痕性眼類天皰瘡、瞼缺損、特應(yīng)性角結(jié)膜炎、外傷等。

2.蒸發(fā)性干眼

(1)瞼板腺病變：阻塞性瞼板腺炎為最常見原因。常為原發(fā)性，也可繼發(fā)于燒傷、結(jié)膜炎，或全身性疾病如皮脂腺性皮炎、酒糟鼻、魚鱗癬、牛皮癬、瞼板腺囊腫、內(nèi)瞼腺炎、結(jié)石等。有時瞼板腺先天性缺如，繼發(fā)性低分泌、雙睫癥、化膿性炎癥、腫瘤等。有時瞼板腺管內(nèi)油脂滯積，瞼板腺分泌功能似乎正常，但油脂不足。

(2)瞬目異常：瞬目減少或間期延長可引起眼表發(fā)干如見于VDT(Visual Dislpay Terminal)計算機工作者，或辦公室眼綜合征、帕金森病等。

(3)前瞼炎。

(4)眼表病變：引起杯狀細(xì)胞減少的疾病，如維生素A缺乏。任何原因引起眼表局部隆起，如手術(shù)、胬肉、瞼裂異常、突眼和瞼畸形等都可以造成局部眼表干燥。

(5)其他。

(二)發(fā)病機制

美國1995年國立眼科研究所制定的干眼的分類方法是將干眼分為“淚液不足型”及“蒸發(fā)過強型”干眼。前者主要指淚液生成不足，后者除了包括脂質(zhì)層異常(如瞼板腺功能障礙，Meibomain gland dysfunction，MGD)外，也包括瞬目不全引起的淚液蒸發(fā)增加等情況。另一種分類方法將干眼分為水液性淚液不足(aqueous tear deficiency，ATD)和脂質(zhì)性淚液不足(lipid tear deficiency，LTD)。其中ATD分為Sj?gren綜合征和非SS的ATD。

根據(jù)維持穩(wěn)定淚膜的要素，建議將干眼分為5類,不同類型發(fā)病機制不同：

1.蒸發(fā)過強型干眼 這種類型的干眼主要由于脂質(zhì)層的異常(質(zhì)或量的異常)而引起，如瞼板腺功能障礙、瞼腺炎、瞼緣炎等，眼瞼的缺損或異常引起蒸發(fā)增加等，熒屏終端綜合征(video-digital termination syndrome)患者瞬目次數(shù)減少，蒸發(fā)多;瞼裂大，暴露多，也可歸為這一類干眼。

2.水液缺乏型干眼 水液性淚液生成不足而引起，如Sj?gren綜合征。許多全身性因素引起此類干眼。水液性淚液質(zhì)的異常也導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，引起干眼。

3.黏蛋白缺乏型干眼 主要為眼表上皮細(xì)胞受損而引起，包括眼表的化學(xué)傷、熱燒傷、角膜緣功能障礙。在化學(xué)傷中，一些患者的淚液量正常，如Schirmer試驗在20mm以上，但這些患者仍發(fā)生角膜上皮的問題，主要是由于黏蛋白缺乏引起。

4.淚液動力學(xué)異常型干眼 由淚液的動力學(xué)異常引起，包括瞬目異常、淚液排出延緩、結(jié)膜松弛引起的眼表炎癥而導(dǎo)致動力學(xué)異常等。

5.混合型干眼 兩種或兩種以上原因所引起的干眼。

　　1.癥狀及病史

　　干眼常見的癥狀為：干澀感，異物感，燒灼感，癢感，畏光，眼紅，視物模糊，視力波動等，此外有調(diào)查發(fā)現(xiàn)71.3%的干眼患者有視疲勞的癥狀，表明視疲勞也是干眼常見的癥狀之一，客觀檢查的陽性率則明顯低于干眼癥狀的發(fā)生率，如在美國上述調(diào)查中僅有2.2%既有癥狀同時ST(Schirmer’s test)低下(≤5mm/5min)，2.0%既有癥狀同時眼表虎紅染色評分高(≥5)，因此，為了減少干眼的漏診，應(yīng)重視癥狀的詢問，對于較嚴(yán)重的干眼詢問有無口干，關(guān)節(jié)痛可提示SS的可能性，詢問過去的全身及局部用藥情況，手術(shù)歷史及工作環(huán)境，對于干眼的診斷有極大的幫助。

　　2.臨床檢查

　　干眼的檢查方法主要包括有：

　　(1)裂隙燈檢查：常規(guī)的裂隙燈檢查可發(fā)現(xiàn)引起干眼的原因，如上方角膜緣部角結(jié)膜炎，角膜緣炎，角膜緣處手術(shù)瘢痕等，對重度及一些中度的干眼可立即診斷，裂隙燈檢查的主要內(nèi)容包括：①淚河線寬度：在瞼緣與眼表面交界處的淚液高度(正常不小于0.3mm)，此指標(biāo)可以在臨床較快幫助診斷干眼，但必須具備較多的臨床經(jīng)驗;②角膜改變：角化，水皰，變性，潰瘍，白斑，血管翳等，要特別注意角膜緣的改變，如角膜緣處是否有新生血管等;③角膜表面及下穹隆部的碎屑;④瞼球粘連;⑤結(jié)膜：充血，乳頭增生，是否存在結(jié)膜囊結(jié)膜皺褶，結(jié)膜皺褶患者在瞬目時，結(jié)膜之間發(fā)生摩擦產(chǎn)生眼表面炎癥;⑥眼瞼檢查，十分強調(diào)對瞼緣的檢查，這樣可以發(fā)現(xiàn)瞼板腺功能異常者(MGD)，臨床調(diào)查顯示，MGD是干眼的最主要原因，也是臨床最常見的疾病，因而在臨床檢查應(yīng)十分重視對患者瞼緣的檢查，注意患者是否有：瞼緣充血，不規(guī)整，增厚，變鈍，外翻，腺口為黃色黏稠分泌物阻塞，模糊不清等，壓迫腺體可發(fā)現(xiàn)無脂質(zhì)分泌物排出，或者排出過量的形態(tài)異常的脂質(zhì)，同時還應(yīng)注意瞼板腺內(nèi)的脂質(zhì)是否正常，如脂質(zhì)分泌不足，將導(dǎo)致脂質(zhì)缺乏性干眼。

　　(2)ShirmerⅠ及Ⅱ試驗：ShirmerⅠ試驗(SⅠt)反映淚液的基礎(chǔ)分泌。檢查方法為：取一5mm×35mm的濾紙(Whatman 41號濾紙)，一端反折5mm，輕輕置于被檢者下瞼結(jié)膜囊中外1/3交界處，另一端自然下垂，囑患者向下看或輕輕地閉眼，5min后取下濾紙，測量濕長。一般認(rèn)為>10mm/5min為正常。ShirmerⅡ試驗(SⅡt)反映淚液的反射性分泌。檢查方法為：先行SⅠt試驗，再用一棉棒(長8mm，頂端寬3.5mm)沿鼻腔顳側(cè)壁平行向上輕輕插入鼻腔，刺激鼻黏膜，然后放置濾紙(方法同SⅠt試驗)，5min后取出濾紙記錄濕長。一般也認(rèn)為>10mm/5min為正常。

　　(3)淚膜破裂時間(break-up time，BUT)：BUT反映淚膜穩(wěn)定性。檢查方法為：在被檢者結(jié)膜囊內(nèi)滴1滴(1～2μl)1%熒光素鈉，囑眨眼，從最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個黑斑的時間為BUT。非侵犯性淚膜破裂時間(non-invasive tear break-up time，NIBUT)則是應(yīng)用淚膜鏡直接觀察淚膜的破裂時間。一般認(rèn)為BUT>10s為正常。

　　(4)眼表活體染色：角結(jié)膜熒光素(fluorescein，F(xiàn)L)染色及虎紅(rose bengal，RB)或麗絲胺綠(lissamine green, LG)染色，虎紅及麗絲胺綠染色陽性反應(yīng)干燥及壞死的角膜上皮細(xì)胞，虎紅可染色未被黏蛋白覆蓋的上皮細(xì)胞，二者評分方法相同，雖然記錄方法較多，最簡單及常用的方法為將眼表分為鼻側(cè)瞼裂部球結(jié)膜，顳側(cè)瞼裂部球結(jié)膜及角膜3個區(qū)域，每一區(qū)域的染色程度分0～3級，0級為無染色，3級為片狀染色，共0～9分，熒光素染色陽性反應(yīng)角膜上皮缺損(不連續(xù))，評分方法將角膜分為4個象限，規(guī)定無染色為0，有染色則分輕，中，重3級，因此共0～12分。

　　(5)淚液清除率(tear clearance rate，TCR)檢查：目的在于了解淚液清除有無延遲，應(yīng)用熒光光度測定法檢測，稱熒光素清除試驗(fluorescein clearance test，F(xiàn)CT)，檢測時在被檢眼結(jié)膜囊內(nèi)滴入5μl 2%熒光素鈉，15min后取下淚湖的淚液應(yīng)用熒光光度計進行分析，簡單的方法可通過ST試驗檢測TCR，在被檢者結(jié)膜囊內(nèi)滴1滴0.5%丙氧苯卡因，再滴5μl 0.25%的熒光素鈉，每10min測試1次SⅠt試驗，每次濾紙放置1min，共3次，淚液清除功能正常者在第1條濾紙染色以后即開始消退，研究表明此兩種方法所得結(jié)果相似。

　　(6)淚液滲透壓：是診斷干眼較為敏感的方法，目前雖然有幾種方法用于實驗室診斷，但檢查方法較為復(fù)雜，尚未有簡單，實用的方法用于臨床。

　　(7)其他檢查：包括淚液乳鐵蛋白(lactoferrin，LF)含量測定，淚液蕨樣變(羊齒狀物)試驗(tear ferning test，TFT)，干眼儀(tear scope plus)或淚膜干涉成像儀(tear film interferometry)檢查，結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)(impression cytology)檢查，角膜地形圖檢查及血清學(xué)檢查等。

干眼應(yīng)該做哪些檢查？

可以進行針對伴有其他全身性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等開展必要的實驗室檢查。

1.淚乳鐵蛋白測定 常≤100mg%。

2.淚溶菌酶測定 溶菌區(qū)≤21.5mm。

3.淚滲透壓測定 在KCS≥312mOsm/L。

4.血液學(xué)和免疫學(xué)檢查 貧血、白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞增多，高γ球蛋白血癥，血沉加快。抗γ球蛋白抗體、抗核抗體、抗甲狀腺抗體、抗平滑肌和橫紋肌抗體、抗淚腺抗體、抗線粒體抗體等明顯增加，類風(fēng)濕因子75%(+)，狼瘡細(xì)胞10%～50%(+)。細(xì)胞免疫功能降低。特異性較高者如下：

(1)抗SS/A和SS/B抗體：在原發(fā)性SS均增高，陽性率分別為76%和19%;在繼發(fā)性SS，均低于10%。

(2)膜FC(巨噬細(xì)胞)受體功能損害：可用51Cr結(jié)合IgG致敏自體紅細(xì)胞測定其循環(huán)清除率。

(3)免疫復(fù)合物約85%(+)。

(4)血清單胺氧化酶活性約35U。

(5)隨著淋巴細(xì)胞浸潤加劇，β2m成比例增高。

(6)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎沉淀素，原發(fā)、繼發(fā)性SS分別為5%～15%和70%～90%。

(7)抗涎腺導(dǎo)管抗體46%(+)，但常人也可見到。

5.組織病理學(xué)檢查

(1)結(jié)膜活檢：漿液腺顯示淋巴細(xì)胞浸潤(在SS隨干眼癥情而發(fā)展，與淚腺唇腺的變化同步)，纖維性變，最后萎縮。結(jié)膜上皮淺層分離并分層，杯狀細(xì)胞減少或消失(正常每毫米約10個)。但早期結(jié)膜刮片,杯狀細(xì)胞常增多。

(2)唇腺活檢：在SS,唇黏膜腺和小涎腺上皮和肌上皮細(xì)胞膨脹，間質(zhì)中淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。先散在，后灶狀，最后取代全部腺組織。淚膜和結(jié)膜有相同的變化，而且病情程度相同?？山枰粤私鉁I腺的病變情況(因在SS，主要由于淚腺病變，不宜做淚腺活檢)。非SS性KCS的唇腺活檢(-)。

如果自覺有眼發(fā)干、異物感等視疲勞癥狀，結(jié)膜囊內(nèi)黏液腺增多，角結(jié)膜活染陽性，尤其是老年人，首先應(yīng)懷疑干眼癥。

1.Schirmer試驗 在KCS、反射分泌和基礎(chǔ)分泌均受累，故Schirmer Ⅰ、Ⅱ試驗，基礎(chǔ)Schirmer試驗和強制Schirmer試驗的濕長均減少。但各種Schirmer試驗反復(fù)檢查，結(jié)果很難一致，嚴(yán)重KCS才明顯減少?；A(chǔ)Schirmer試驗較準(zhǔn)確，但瞼緣未麻醉，操作中需盡量避免或減少對瞼緣的刺激。臨床上多采用Schirmer試驗，濕長≤5.5mm作為干眼標(biāo)準(zhǔn)。該方法錯診率只有1/6,強制Schirmer試驗的濕長≤15mm，應(yīng)懷疑干眼。

2.RB或LG活體染色 1%虎紅或1%麗絲胺綠滴眼后，瞼裂區(qū)角結(jié)膜點狀染色(也可其他形狀但少見)，4點以上,結(jié)膜呈底向角膜緣的三角形染色，點狀或片狀應(yīng)考慮干眼。

3.淚膜破裂時間 BUT測定≤10s，淚膜破裂或出現(xiàn)永久性干斑。反復(fù)測定多次，結(jié)果很難一致。須連續(xù)測定3次，取其均值。

4.腮腺管X線攝影 導(dǎo)管示斑點狀陰影，管腔擴張或假囊形成，腺內(nèi)管消失。

5.腮腺核素掃描 核素攝入和分泌均減少，上升曲線缺如，酒石酸刺激無反應(yīng)。

6.流涎測定減少 樹膠試驗

干眼容易與哪些疾病混淆？

RB，BUT和SIT3項中有2項陽性(RB 4～10點，BUT 6～10s，SIT 6～10mm)或1項強陽性(RB 11～50點，BUT 2～5s，SIT 2～5 mm)，可確診KCS，如果僅1項陽性，為可疑，須測定淚乳鐵蛋白。

干眼可以并發(fā)哪些疾病？

角膜感染性炎癥引起角膜潰瘍、穿孔甚至眼球萎縮。

干眼應(yīng)該如何預(yù)防？

長時間在室內(nèi)吹冷氣、使用電腦可能會誘發(fā)干眼癥。干眼癥常見在老年人身上，女性尤其較常見，主要是由于淚液分泌降低導(dǎo)致，常有干澀感、灼熱感等不適。用眼過度，加上長時間吹冷氣、空氣過于干燥也會讓癥狀加重。

干眼治療前的注意事項

要預(yù)防和治療干眼癥，日常應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，以免肝火上炎，用眼時間不宜太長，少吃燥熱食物多吃魚;并可采“熨眼法”按摩，先將雙手搓熱再用大拇指掌側(cè)魚際肌按摩眼睛約30次，一天3次;還可用后眼按摩法，針對后腦勺對應(yīng)眼睛處有兩個凹陷，閉上眼睛按摩約10―15分鐘。