慢性病貧血(anemia of chronic disease，ACD)系指繼發(fā)于慢性感染、炎癥和惡性腫瘤的一組貧血，表現(xiàn)為紅細(xì)胞壽命縮短、鐵代謝障礙、炎癥性細(xì)胞因子增多導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素減少，及骨髓對(duì)貧血的代償性增生反應(yīng)抑制。

慢性病貧血是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

ACD常伴隨下列基礎(chǔ)疾病：

1.慢性感染 肺膿腫、肺結(jié)核、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、慢性尿路感染、盆腔炎、腦膜炎、慢性深部真菌病及艾滋病等。

2.慢性非感染性炎癥性疾病 結(jié)締組織病如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、血管炎等以及嚴(yán)重外傷、燒傷等。

3.惡性腫瘤 癌癥、淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.細(xì)胞因子的作用 ACD由于細(xì)胞免疫系統(tǒng)被刺激后引起了機(jī)體細(xì)胞因子介導(dǎo)的復(fù)雜而廣泛的反應(yīng)，造成炎癥性細(xì)胞因子增多，包括腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)及干擾素(IFN)等，導(dǎo)致紅系造血抑制。表現(xiàn)為紅細(xì)胞生成素(EPO)產(chǎn)生減少及骨髓對(duì)EPO反應(yīng)遲鈍，EPO產(chǎn)生減少還和NO產(chǎn)生增多有關(guān)。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者尚有IL-6升高，后者可使血容量增加導(dǎo)致血液稀釋。 2.紅細(xì)胞壽命縮短 因吞噬細(xì)胞活性加強(qiáng)、細(xì)菌毒素、腫瘤的溶血素、血管損傷以及患者發(fā)熱對(duì)紅細(xì)胞膜的損傷等因素，使紅細(xì)胞壽命縮短。

3.鐵代謝異常 ACD有低鐵血癥，表現(xiàn)為血清鐵減少、骨髓鐵利用障礙，但巨噬細(xì)胞鐵過(guò)多。其機(jī)制可能是巨噬細(xì)胞激活后過(guò)度攝取鐵，炎癥時(shí)IL-1刺激中性粒細(xì)胞釋放乳鐵蛋白，后者易與鐵結(jié)合造成運(yùn)鐵蛋白飽和度減低，ACD時(shí)幼紅細(xì)胞膜上的運(yùn)鐵蛋白受體也減少，使鐵利用障礙。最近研究表明，慢性病貧血的鐵代謝異常和鐵穩(wěn)態(tài)(iron homeostasis)的調(diào)節(jié)激素heparine(hepatic bactericidal protein)有關(guān)，炎癥性疾病時(shí)肝臟產(chǎn)生和分泌heparine增多，十二指腸隱窩細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表達(dá)有β2M-HFE-TfR1(β2微球蛋白-遺傳性血色病基因產(chǎn)物HFE蛋白-運(yùn)鐵蛋白受體1)復(fù)合物，heparine通過(guò)血流作用于隱窩細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的β2M-HFE-TfR1復(fù)合物，促使隱窩細(xì)胞和巨噬細(xì)胞攝取鐵增多，十二指腸隱窩細(xì)胞接受了鐵的過(guò)多信息，從而使十二指腸上皮細(xì)胞的鐵吸收減少，致低鐵血癥，而巨噬細(xì)胞卻呈現(xiàn)鐵過(guò)多。

慢性病貧血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

ACD常有上述慢性感染、炎癥或腫瘤病史，持續(xù)時(shí)間多在1～2個(gè)月以上，貧血為輕度和中度，非進(jìn)行性，常為基礎(chǔ)疾病所掩蓋。

1.國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)多為輕～中度的貧血，常伴有慢性感染、炎癥或腫瘤等基礎(chǔ)疾病的相應(yīng)癥狀：貧血癥狀常常被基礎(chǔ)疾病的癥狀所掩蓋，一般在基礎(chǔ)疾病發(fā)病的1～2個(gè)月后出現(xiàn)ACD，ACD的嚴(yán)重程度與基礎(chǔ)疾病存在相關(guān)性，如感染性疾病伴有顯著的寒戰(zhàn)、發(fā)熱者貧血的嚴(yán)重程度比無(wú)明顯全身癥狀者重。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)度與貧血也有相關(guān)性;惡性腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，貧血的嚴(yán)重程度重于腫瘤局限時(shí)，這種貧血的加重并不需要腫瘤累及骨髓。ACD患者體檢無(wú)特征性發(fā)現(xiàn)，診斷一般依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查。在大多數(shù)情況下，紅細(xì)胞比容在0.25～0.40，但有20%～30%的患者顯著低于此水平，血紅蛋白的水平一般在70～110g/L，多為正細(xì)胞正色素性貧血，有30%～50%的ACD表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，這種情況見(jiàn)于50%～100%的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人和44%～64%的癌癥患者。但MCV很少低于72fl。紅細(xì)胞形態(tài)正?；虺瘦p度中心淡染，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍或輕度升高。

(2)血清鐵及總鐵結(jié)合力均低于正常，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正常或稍低：這幾項(xiàng)血清鐵參數(shù)對(duì)于ACD的診斷具有一定的價(jià)值。血清鐵常常在損傷或感染發(fā)生后的很短時(shí)間里即可下降。但是單獨(dú)測(cè)定血清鐵的臨床價(jià)值不大，因?yàn)檎Ｈ嗣刻煅彖F的水平波動(dòng)很大。轉(zhuǎn)鐵蛋白中度降低，其下降的速度比血清鐵的下降速度慢，可能是由于轉(zhuǎn)鐵蛋白的半衰期(8～12天)比血清鐵的半衰期(90min)長(zhǎng)。感染性疾病患者,一般在發(fā)病的24h內(nèi)出現(xiàn)血清鐵降低，如果疾病在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，則血清鐵又恢復(fù)正常，不會(huì)出現(xiàn)貧血。血清鐵下降與基礎(chǔ)疾患的嚴(yán)重程度有關(guān)。

(3)骨髓細(xì)胞鐵染色顯示紅細(xì)胞內(nèi)鐵減少,而在巨噬細(xì)胞內(nèi)鐵顆粒增多：骨髓粒、紅比值為3∶1或4∶1，無(wú)代償性的骨髓增生表現(xiàn)。骨髓檢查最重要的價(jià)值是了解骨髓中的鐵貯存情況，巨噬細(xì)胞內(nèi)鐵貯存增加，鐵粒幼紅細(xì)胞減少約占幼紅細(xì)胞的5%～20%(正常為30%～50%)。因此，血清鐵水平和鐵粒幼細(xì)胞計(jì)數(shù)下降而骨髓貯備鐵增加是ACD的特征性表現(xiàn)。同時(shí)合并鐵缺乏者，巨噬細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素可減少。

(4)紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉增多。

(5)血清鐵蛋白(SF)水平高于正常：對(duì)于無(wú)潛在慢性病基礎(chǔ)的患者，血清鐵蛋白水平是反映體內(nèi)貯鐵狀況的良好指標(biāo)，然而對(duì)于ACD患者，應(yīng)用血清鐵蛋白判斷體內(nèi)鐵貯備時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)提高。

除了SF外，ACD患者血清銅增高，這在很大程度上是由于血清銅結(jié)合蛋白(血漿銅藍(lán)蛋白)的水平增加所致，后者是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。除了銅藍(lán)蛋白外，許多血清蛋白電會(huì)升高，如C反應(yīng)蛋白、結(jié)合珠蛋白等。某些血漿蛋白的水平下降，如轉(zhuǎn)鐵蛋白，這是由于它在肝臟內(nèi)的合成減少或循環(huán)中的壽命縮短所致。有研究發(fā)現(xiàn)ACD患者血清白蛋白水平下降，血清白蛋白與轉(zhuǎn)鐵蛋白水平及貧血的程度呈良好的相關(guān)性。

2.國(guó)外的診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查與國(guó)內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)相同。此外，紅細(xì)胞生成素(EPO)水平與貧血程度相當(dāng)?shù)娜辫F性貧血相比，血清EPO水平是低下的。這可能是由于細(xì)胞因子及一些未知因素抑制了EPO的生成。ACD患者血清EPO的水平不隨貧血的加重而增加，與紅細(xì)胞比容相比，血清紅細(xì)胞生成素的水平低下尤其嚴(yán)重。

總之，具有慢性感染、炎癥或惡性疾病的基礎(chǔ)，符合如下條件：輕～中度貧血，為正常細(xì)胞性或小細(xì)胞低色素性貧血，骨髓細(xì)胞增生水平和粒紅比例正常，血清鐵和總鐵結(jié)合力同時(shí)減低，血清鐵蛋白增高，骨髓巨噬細(xì)胞內(nèi)的鐵正?；蛟黾樱F粒幼細(xì)胞數(shù)量減少，有鐵利用障礙表現(xiàn)，可考慮ACD診斷。

慢性病貧血應(yīng)該做哪些檢查？

1.外周血 貧血為正常細(xì)胞性、正常色素性，也可是小細(xì)胞和低色素性貧血。

2.血清鐵(SI)降低，總鐵結(jié)合力(TIBC)也降低。

3.血清鐵蛋白(SF)增高，血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體(sFfR)并不增高，但ACD伴缺鐵時(shí)也可增高。

4.紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)和鋅原卟啉(ZPP)僅輕度升高。

5.骨髓鐵染色可染鐵增多，但鐵粒幼細(xì)胞數(shù)量減少，血清EPO水平降低。

根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)、癥狀、體征可選擇心電圖、X線、B超及生化等檢查。

慢性病貧血容易與哪些疾病混淆？

1.缺鐵性貧血 慢性病貧血(ACD)是繼缺鐵性貧血(IDA)而被列為第2位的高發(fā)病率貧血，兩者極易誤診。單純性IDA和ACD的鑒別還比較容易，但要在慢性病患者中鑒別IDA與ACD則十分困難。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)貧血合并缺鐵國(guó)外統(tǒng)計(jì)可達(dá)27%，上海華山醫(yī)院資料亦占25%。因兩者治療方法截然不同，因此鑒別診斷具有重要的臨床意義。下列有助于ACD與IDA的鑒別。

(1)病史：ACD常伴慢性感染、炎癥或腫瘤(持續(xù)性存在1～2個(gè)月以上)。但須排除這些疾病本身造成的失血、腎功能衰竭、藥物致骨髓抑制及腫瘤侵犯骨髓引起的貧血。而IDA常有營(yíng)養(yǎng)不良史或慢性失血史。

(2)貧血程度：ACD系輕～中度貧血，非進(jìn)行性，具有稀釋性貧血的成分，和基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重度有關(guān)。但20%～30% ACD血細(xì)胞比容(Hct)可有顯著降低。

(3)紅細(xì)胞形態(tài)：ACD患者為正常細(xì)胞性，正常色素性。小細(xì)胞性占2%～8%，最多占20%～40%，而紅細(xì)胞低色素性改變達(dá)23%～50%(慢性感染)，44%～64%(癌癥)，甚至50%～100%(RA)。ACD MCHC降低先于MCV減小，IDA MCV減小先于MCHC降低。紅細(xì)胞大小不一及異形在IDA顯著，ACD不顯著。MCV的鑒別價(jià)值高于血清鐵/總鐵結(jié)合力，MCV<72fL在ACD甚罕見(jiàn)，而IDA很常見(jiàn)[平均74(53～93)fL]。

(4)血清鐵/總鐵結(jié)合力(SI/TIBC)：典型ACD：SI降低，TIBC降低，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)正?；蚪档?典型IDA：SI降低，TIBC升高，TS降低。上海華山醫(yī)院的資料：TIBC的水平在IDA、ACD及慢性病伴缺鐵(CDID)三組中并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。

(5)骨髓鐵染色：是鑒別IDA與ACD的金標(biāo)準(zhǔn)，IDA和CDID骨髓可染鐵缺如，而ACD骨髓可染鐵增多，但鐵粒幼細(xì)胞減少(5%～20%)。

(6)血清鐵蛋白(SF)：SF在ACD升高，IDA降低，在CDID中SF可降低，但低到多少有助于診斷?有人認(rèn)為可將SF 30～200μg/L作為重疊標(biāo)準(zhǔn)，有將<60μg/L作為RA貧血合并缺鐵的診斷標(biāo)準(zhǔn)。上海華山醫(yī)院應(yīng)用SF<60μg/L+紅細(xì)胞內(nèi)鐵蛋白<5μg/細(xì)胞作為診斷RA貧血伴缺鐵的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確度為0.94。在慢性病貧血中區(qū)別缺鐵和非缺鐵的陽(yáng)性似然比SF在25～44μg/L時(shí)為最高。

(7)血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTIR)：計(jì)算受試者工作特征(ROC)曲線下的面積(AUCROC)來(lái)評(píng)價(jià)各種鐵參數(shù)對(duì)鑒別ACD與IDA的診斷效率。

(8)紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)和鋅原卟啉(ZPP)：在ACD升高程度不及IDA，其用于鑒別診斷價(jià)值不大。

(9)血清紅細(xì)胞生成素(sEPO)水平及O/P(1ogEPO)比值：ACD患者測(cè)定值與該貧血Hb水平應(yīng)有的EPO水平相比是降低的。

2.稀釋性貧血 慢性病尤其處于高度進(jìn)展期的惡性腫瘤病人可發(fā)生稀釋性貧血，但是真正可在臨床上見(jiàn)到的慢性病伴有稀釋性貧血的疾病主要是骨髓瘤或巨球蛋白血癥。診斷ACD時(shí)應(yīng)注意和稀釋性貧血鑒別。

3.其他類(lèi)型的貧血 惡性腫瘤貧血除慢性病貧血外，還可有因惡性腫瘤細(xì)胞骨髓轉(zhuǎn)移，引起骨髓病性貧血，抗腫瘤化療引起藥物性巨幼細(xì)胞貧血和再生障礙性貧血，惡性腫瘤和結(jié)締組織病都可合并自身免疫性溶血性貧血，結(jié)締組織病腎臟損害致腎功能不全可引起腎性貧血等。因此在診斷ACD時(shí)必須注意和上述類(lèi)型貧血鑒別。

慢性病貧血可以并發(fā)哪些疾?。?/h2>

長(zhǎng)期慢性貧血可并發(fā)貧血性心臟病。

慢性病貧血應(yīng)該如何預(yù)防？

積極治療原發(fā)病。

慢性病貧血治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

放線菌素D(ACD)的治療主要是針對(duì)基礎(chǔ)疾病?；A(chǔ)疾病糾正后貧血得以改善。由于貧血常不嚴(yán)重且臨床癥狀主要由基礎(chǔ)疾病所引起，因此一般不需要對(duì)貧血進(jìn)行特殊治療。如貧血有嚴(yán)重癥狀，特別是老年患者宜輸血。紅細(xì)胞生成素(EPO)治療可改善貧血，減少輸血量，改善生命質(zhì)量。補(bǔ)充鐵劑對(duì)放線菌素D( ACD)本身無(wú)效，僅適用于ACD伴缺鐵時(shí)。

(二)預(yù)后

根據(jù)病因的不同，預(yù)后也不相同。慢性感染，外傷、燒傷的患者原發(fā)病控制后貧血可糾正，惡性腫瘤貧血一般較難糾正。