尿道下裂(hypospadias)是一種尿道發(fā)育畸形，即尿道開(kāi)口在陰莖腹側(cè)正常尿道口近端至?xí)幉康耐緩缴希切好谀蛏诚到y(tǒng)最常見(jiàn)的畸形之一。盡管在尿道下裂的手術(shù)治療上已經(jīng)有了非常大的進(jìn)步，但無(wú)論從醫(yī)生的角度還是患兒或其父母的角度，尿道下裂的治療結(jié)果遠(yuǎn)不如人意。

小兒尿道下裂是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.基因遺傳 尿道下裂發(fā)病有一定的家族傾向，但所涉及的基因或染色體的具體情況尚不清楚。我們碰到數(shù)例父子或兄弟，特別是孿生兄弟同患此病的，有報(bào)道10%患兒的父親及15%患兒的兄弟中有尿道下裂。

2.激素影響 從胎睪中產(chǎn)生的激素影響男性外生殖器的形成。由絨毛膜促性腺激素刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞(leydigs cells)在孕期第8周開(kāi)始產(chǎn)生睪酮，再轉(zhuǎn)化形成雙氫睪酮。外生殖器的發(fā)育受雙氫睪酮的調(diào)節(jié)。睪酮產(chǎn)生不足、過(guò)遲，或者睪酮轉(zhuǎn)化成雙氫睪酮的過(guò)程出現(xiàn)異常均可導(dǎo)致生殖器畸形。尿道下裂常伴發(fā)于隱睪、兩性畸形就與此相關(guān)。母親孕前、孕期的激素應(yīng)用對(duì)胎兒生殖系統(tǒng)的發(fā)育也有一定的影響。環(huán)境因素對(duì)尿道發(fā)育形成影響也主要是通過(guò)母親和胎兒的內(nèi)分泌系統(tǒng)。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.胚胎學(xué) 胚胎第6周時(shí)，尿生殖竇的腹側(cè)出現(xiàn)一個(gè)突起，稱為生殖結(jié)節(jié)。在生殖結(jié)節(jié)的尾側(cè)正中線上有一條淺溝，稱為尿道溝。尿道溝兩側(cè)隆起部分為尿生殖褶。胚胎第7、8周以后開(kāi)始向男性或女性分化。男性在雙氫睪酮的作用下，生殖結(jié)節(jié)增長(zhǎng)形成陰莖，尿生殖竇的下段伸入陰莖并開(kāi)口于尿道溝，以后尿道溝兩側(cè)的尿生殖褶由近端向遠(yuǎn)端相互融合，形成尿道，此時(shí)尿道外口移到陰莖頭冠狀溝部。在陰莖頭頂部，外胚層向內(nèi)生長(zhǎng)出一個(gè)細(xì)胞索，以后細(xì)胞索中央與尿道溝相通，使尿道外口移到陰莖頭頂端。第12周時(shí)，陰莖頭處形成皮膚反折，稱為包皮。生殖結(jié)節(jié)內(nèi)的間質(zhì)分化為陰莖海綿體及尿道海綿體。在胚胎期由于內(nèi)分泌的異?；蚱渌?qū)е履虻罍先诤喜蝗珪r(shí)，即形成尿道下裂。由于尿道遠(yuǎn)端的形成處于最后階段，所以尿道口位于陰莖體遠(yuǎn)端的尿道下裂占比例最大。

2.病理改變 尿道下裂的病理表現(xiàn)主要是陰莖彎曲和尿道開(kāi)口的異常。

(1)陰莖下曲：陰莖下曲可單獨(dú)存在，多是尿道下裂的一個(gè)重要病變。Sadlouski報(bào)道64例陰莖下曲，24例無(wú)尿道下裂。Culp報(bào)道陰莖下曲者15%無(wú)尿道下裂。我們也發(fā)現(xiàn)不伴尿道下裂的陰莖下曲是一種較少見(jiàn)的特殊類型，稱原發(fā)性陰莖下曲。這種原發(fā)性陰莖下曲有兩類：一類是有正常尿道海綿體，約占2/3;另一類是伴有尿道發(fā)育不全，約占1/3。第一類表現(xiàn)為陰莖松弛時(shí)正常，龜頭被包皮環(huán)繞，勃起時(shí)陰莖下曲，側(cè)面觀可見(jiàn)到90°彎曲;第二類表現(xiàn)為尿道開(kāi)口位于龜頭正常位置，但包皮不能完全環(huán)繞，陰莖腹側(cè)包皮短少，覆蓋尿道的皮膚很薄，一段尿道無(wú)尿道海綿體，人工勃起時(shí)下曲存在，因?yàn)槟虻烙胁糠职l(fā)育不良，可以認(rèn)為它是一種隱性的尿道下裂，或稱為先天性尿道縮短，一旦糾正陰莖下曲，則尿道口移向陰莖腹側(cè)近端形成尿道下裂。陰莖下曲通常在尿道下裂開(kāi)口與陰莖頭間區(qū)域形成一條硬的纖維索或一個(gè)纖維化的扇形區(qū)域，從而造成陰莖的伸展困難。重度的尿道下裂纖維索較嚴(yán)重。有人認(rèn)為纖維索是尿道海綿體發(fā)育停止而形成的殘留物，從而造成陰莖體與陰囊皮膚或包皮粘連在一起，妨礙陰莖的自由滑動(dòng)，并造成彎曲。另外包皮、Buck筋膜、肉膜與尿道下裂的尿道口周圍粘連、纖維化亦是造成陰莖下曲的一個(gè)重要因素。正常尿道周圍有海綿體及陰莖筋膜等。根據(jù)尿道周圍組織缺損程度，Devine將陰莖下曲分為3級(jí)(圖1)： Ⅰ級(jí)：尿道僅有一層黏膜，周圍僅有一些纖維組織，缺乏海綿體、陰莖筋膜及肉膜組織。 Ⅱ級(jí)：尿道黏膜完整，周圍有尿道海綿體，但缺乏陰莖筋膜及肉膜組織。 Ⅲ級(jí)：尿道黏膜、尿道海綿體、陰莖筋膜均完整，但缺乏肉膜組織。

(2)尿道下裂：尿道下裂表現(xiàn)為尿道開(kāi)口異常。開(kāi)口異常主要表現(xiàn)為位置異常和開(kāi)口狹窄。開(kāi)口異常產(chǎn)生一個(gè)向陰莖腹側(cè)偏斜和散開(kāi)的尿流，使得尿流難以控制，造成患者難以站立排尿。不同類型的尿道下裂，開(kāi)口異常有不同的表現(xiàn)。 冠狀溝和龜頭型下裂較少合并陰莖下曲。陰莖體型、陰莖陰囊型、陰囊型或會(huì)陰型尿道下裂，通常合并有嚴(yán)重的陰莖下曲。

小兒尿道下裂有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

尿道下裂的臨床表現(xiàn)非常有特點(diǎn)：

1.尿道開(kāi)口異位 尿道異位開(kāi)口于從正常尿道口近端至?xí)幉康娜魏尾课弧２糠帜虻揽谟休p度狹窄，因其表面有一層非常薄的黏膜樣組織不完全覆蓋所致。有時(shí)尿道的一段海綿體缺如，其壁菲薄。尿線一般向后，故患兒常取蹲位排尿，尿道口位于陰莖體近端時(shí)更明顯。

2.陰莖向腹側(cè)彎曲 主要因尿道口遠(yuǎn)端的尿道板纖維組織增生、陰莖腹側(cè)和尿道壁各層組織缺乏以及陰莖海綿體背、腹兩側(cè)不對(duì)稱所致。

3.包皮堆積于背側(cè) 陰莖頭腹側(cè)包皮未能在中線融合，包皮系帶缺如，全部包皮轉(zhuǎn)至陰莖背側(cè)，呈帽狀堆積。根據(jù)尿道口位置尿道下裂分為4型：陰莖頭型、陰莖體型、陰莖陰囊型和會(huì)陰型(圖2)。

這種分型在術(shù)前常常難以準(zhǔn)確確定。有些病例其陰莖彎曲非常嚴(yán)重，尿道開(kāi)口仍可位于陰莖遠(yuǎn)端，患兒甚至還可站立解尿，但一旦術(shù)中將纖維索帶組織松解，尿道口即會(huì)褪至陰莖近端。為便于估計(jì)手術(shù)效果，應(yīng)在充分矯正陰莖下彎后，再根據(jù)退縮后的尿道口的位置來(lái)分型。

尿道下裂的診斷由于其外觀的特征性改變，并不困難，一望可知。關(guān)鍵是應(yīng)明確尿道下裂可能是某些嚴(yán)重泌尿生殖系畸形如兩性畸形的表現(xiàn)。尤其是比較嚴(yán)重的尿道下裂，畸形伴發(fā)率高。要注意鑒別有無(wú)性別異常。對(duì)外生殖器表現(xiàn)模棱兩可的，尿道下裂伴隱睪的都要首先進(jìn)行染色體檢查;如明確為男性的46XY，則先行睪丸下降固定，同時(shí)進(jìn)行性腺活檢。如為睪丸，但發(fā)育很差，加之陰莖發(fā)育很小的情況，要和家屬商討，考慮做成女性為好。

小兒尿道下裂應(yīng)該做哪些檢查？

一般實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查正常，當(dāng)合并感染時(shí)，尿檢白細(xì)胞增多。男性尿道下裂性染色質(zhì)應(yīng)為陰性，性染色體為XY、尿內(nèi)17-酮類固醇正常，性腺活檢為睪丸。

1.17酮類固醇檢查 尿內(nèi)17酮類固醇升高，即可說(shuō)明腎上腺皮質(zhì)增生，則女性假兩性畸形的可能性最大。若尿內(nèi)17酮類固醇正常，尚不能排除女性假兩性畸形的可能性。需進(jìn)一步檢查。

2.性染色質(zhì)(sex chromatin)檢查 常用口腔黏膜上皮，陰道黏膜上皮、皮膚或白細(xì)胞，經(jīng)特殊染色后檢查。在細(xì)胞核膜的內(nèi)面，有染色質(zhì)團(tuán)突起，直徑0.5～1.0μm，呈鼓槌狀，稱為性染色質(zhì)。在男女之間有明顯差別(因所用染色的方法不同，檢查的細(xì)胞不同，所以常數(shù)亦不相同)。女性性染色質(zhì)陽(yáng)性在10%以上(稱為陽(yáng)性)，而男性在5%以下(稱為陰性)，臨床上用來(lái)鑒別性別。性染色質(zhì)為陽(yáng)性，即可否定尿道下裂，肯定為女性假兩性畸形或真性兩性畸形。性染色質(zhì)為陰性，尚不能肯定尿道下裂，還應(yīng)進(jìn)一步與真性兩性畸形相鑒別。

3.性染色體檢查 有條件時(shí)，最好行性染色體檢查，它比性染色質(zhì)檢查更為可靠。若為XX，則肯定為女性，可排除尿道下裂。若為XY，除有尿道下裂的可能外，尚需進(jìn)一步與真性畸形相鑒別。

1.腹部B超 檢查有無(wú)卵巢，子宮等。

2.內(nèi)鏡檢查 在后尿道看到陰道窩，表明有女性生殖道存在;看到精阜，表明為男性生殖道。如二者均存在，則表明除了有尿道畸形外，同時(shí)有生殖道畸形存在。則需繼續(xù)進(jìn)行檢查。

3.剖腹探查及性腺活檢 通過(guò)上述檢查，若17酮類固醇正常，性染色質(zhì)為陰性，性染色體為XY時(shí)，需行剖腹探查及性腺活體組織檢查，才能與真性兩性畸形相鑒別。

小兒尿道下裂容易與哪些疾病混淆？

1.男性假兩性畸形 染色體為46XY，性染色質(zhì)陰性，性腺為睪丸。但內(nèi)外生殖器發(fā)育不正常。外生殖器外觀可全似男性或女性。男性會(huì)陰型尿道下裂實(shí)際上就是男性假兩性畸形，是由于睪丸在胚胎時(shí)期發(fā)育不全，生殖道機(jī)化物質(zhì)及男性激素的缺乏，結(jié)果外陰有不同程度的女性征，如尿道下裂、陰莖發(fā)育差、陰囊分裂、睪丸未降等。

2.女性假兩性畸形 大部分是由于腎上腺酶異常所致腎上腺皮質(zhì)增生引起。女性激素發(fā)生障礙，雄性激素增加，因此外陰向男性方面發(fā)展，外陰檢查可見(jiàn)陰蒂增大如尿道下裂的陰莖。尿道口位于肥大的陰蒂根部極似尿道下裂;陰道狹窄，有的不易被發(fā)現(xiàn)。尿生殖竇存在，其開(kāi)口前方與尿道相通，后方與子宮相通。性染色體46XX，性染色質(zhì)陽(yáng)性，尿17酮排泄增加。有的女性假兩性畸形是由于胚胎時(shí)，母體用了男性激素引起的。但女性假兩性畸形的性細(xì)胞核為陽(yáng)性、性染色體為XX、性腺為卵巢。如果有腎上腺皮質(zhì)增生，尿17酮類固醇則增加。這種病人的治療應(yīng)以轉(zhuǎn)化為女性外陰為原則。

3.真性兩性畸形 即有睪丸，又有卵巢，外生殖器可表現(xiàn)不同程度的女性征，兩種性別的生殖道可同時(shí)存在。外觀酷似尿道下裂合并隱睪。性染色質(zhì)可為陽(yáng)性，也可為陰性，性染色體2/3為XX，1/3為XY。尿17酮類固醇可正常。性染色體半數(shù)以上為46XX，少數(shù)為46XX/46XY嵌合體或46XY。剖腹探查可見(jiàn)體內(nèi)兼有睪丸、卵巢兩種成分的性腺(卵睪)。病例：男性，24歲，大學(xué)生。因陰莖型尿道下裂入院。尿道口位于陰莖根部，陰莖彎曲，陰囊左側(cè)無(wú)內(nèi)容物(圖3)。前列腺正常，每月遺精1次。24h尿17羥類固醇2.8mg，尿17酮類固醇2.3mg。性染色質(zhì)為陰性。性染色體為XY，手術(shù)探查右側(cè)陰囊內(nèi)為睪丸，盆腔內(nèi)有一團(tuán)塊，外形似卵巢，有一輸卵管傘端，并有輸卵管組織及子宮組織(圖4)，予以切除。經(jīng)病理切片證實(shí)有卵泡及白體和幼稚的卵巢組織。后分期行尿道成形術(shù)。最后診斷為真性兩性畸形。

小兒尿道下裂可以并發(fā)哪些疾病？

尿道下裂最常見(jiàn)的伴發(fā)畸形為腹股溝斜疝及睪丸下降不全，各占10%左右。尿道下裂越嚴(yán)重，伴發(fā)畸形的發(fā)生率也越高。尿道下裂患兒伴發(fā)上尿路畸形的發(fā)生率1%～3%不等，如腎盂輸尿管連接部梗阻、重復(fù)畸形等。也有少數(shù)病人合并肛門直腸畸形。

小兒尿道下裂應(yīng)該如何預(yù)防？

出生缺陷是影響嬰兒和兒童健康的重要原因，影響出生人口的素質(zhì)。目前對(duì)本癥尚無(wú)有效預(yù)防方法。為降低本癥發(fā)生率，預(yù)防措施參照其他出生缺陷性疾病，出生缺陷性疾病的預(yù)防應(yīng)從孕前貫穿至產(chǎn)前，如：

1.婚前體檢在預(yù)防出生缺陷中起到積極的作用 作用大小取決于檢查項(xiàng)目和內(nèi)容，主要包括血清學(xué)檢查(如乙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒)、生殖系統(tǒng)檢查(如篩查宮頸炎癥)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問(wèn)疾病家族史、個(gè)人既往病史等，做好遺傳病咨詢工作。

2.孕婦盡可能避免危害因素 包括遠(yuǎn)離煙霧、酒精、藥物、輻射、農(nóng)藥、噪音、揮發(fā)性有害氣體、有毒有害重金屬等。在妊娠期產(chǎn)前保健的過(guò)程中需要進(jìn)行系統(tǒng)的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學(xué)篩查等，必要時(shí)還要進(jìn)行染色體檢查。一旦出現(xiàn)異常結(jié)果，需要明確是否要終止妊娠;胎兒在宮內(nèi)的安危;出生后是否存在后遺癥，是否可治療，預(yù)后如何等等。采取切實(shí)可行的診治措施。本癥由于環(huán)境污染、農(nóng)作物大量使用化肥和促生長(zhǎng)劑，尿道下裂在歐美報(bào)道有上升之勢(shì)，國(guó)家應(yīng)下大力氣治理和防止環(huán)境污染問(wèn)題。

小兒尿道下裂治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療手術(shù)行尿道成形是尿道下裂惟一的治療方法。手術(shù)要求達(dá)到完全矯正陰莖下彎、尿道正位開(kāi)口于陰莖頭、能站立排尿、成年后能進(jìn)行正常性生活的目的。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，報(bào)道的手術(shù)方法有200多種，但至今尚無(wú)一種滿意的被所有醫(yī)師接受的術(shù)式。相對(duì)來(lái)說(shuō)比較常用的手術(shù)方法有尿道口前移龜頭成形術(shù)(meatal advancement and glanuloplasty incorporated procedure，MAGIP)、Mathieu或Filp-Flap尿道成形術(shù)、尿道成形術(shù))、包皮內(nèi)板橫行島狀皮瓣尿道成形術(shù)(Duckett術(shù))等。近10年來(lái)，歐美比較多的在無(wú)陰莖下彎的尿道下裂中應(yīng)用尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(也稱Snodgrass術(shù))。波士頓兒童醫(yī)院報(bào)道，其尿道下裂尿道成形術(shù)的50%是采用此方法。主要特點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，尿道外口美觀，并發(fā)癥低。從1999年起開(kāi)始應(yīng)用，效果很好。手術(shù)的主要并發(fā)癥包括：尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室形成、陰莖彎曲及陰莖扭轉(zhuǎn)等，其總體發(fā)生率有30%左右。由于影響因素很多，目前尚難有效解決。由于尿道下裂患兒多不能正常站立解尿，容易造成其心理負(fù)擔(dān)，影響心理發(fā)育，現(xiàn)多主張?jiān)缙谑中g(shù)。手術(shù)年齡可提前至6個(gè)月。

(二)預(yù)后必須手術(shù)治療，應(yīng)于學(xué)齡前完成，多數(shù)主張1歲后即可手術(shù)，但手術(shù)效果總不能令人十分滿意。