臨床上最常見的與結(jié)核感染有關(guān)的眼病，是皰疹性角膜結(jié)膜炎(herpetic keratoconjunctivitis)，它是對(duì)結(jié)核桿菌或其產(chǎn)物的過(guò)敏反應(yīng)。多見于原發(fā)結(jié)核患兒，尤多見于5歲以下。有時(shí)作為原發(fā)感染的首發(fā)癥狀出現(xiàn)，常因此發(fā)現(xiàn)其他部位活動(dòng)性結(jié)核的存在。此病多見于高度過(guò)敏反應(yīng)的結(jié)核患兒。

小兒皰疹性角膜結(jié)膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

皰疹性角膜結(jié)膜炎是對(duì)結(jié)核桿菌或其產(chǎn)物的過(guò)敏反應(yīng)，多見于結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的原發(fā)結(jié)核患兒。結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國(guó)小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對(duì)于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。濕熱對(duì)結(jié)核菌的殺菌力較強(qiáng)，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時(shí)間需長(zhǎng)。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽(yáng)光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。

(二)發(fā)病機(jī)制

皰疹性病變是由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及巨噬細(xì)胞所組成的結(jié)節(jié)，并無(wú)結(jié)核桿菌，有人發(fā)現(xiàn)過(guò)干酪化改變。

小兒皰疹性角膜結(jié)膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

皰疹表現(xiàn)為細(xì)小灰白色或灰黃色的小結(jié)節(jié)，直徑1～3mm，典型位置是在角膜緣，其周圍的結(jié)膜呈扇形充血。皰疹亦可發(fā)生在角膜上鄰近角膜與鞏膜接連處，有時(shí)幾個(gè)皰疹在兩眼或一眼的不同部位同時(shí)或相繼出現(xiàn)?？上Ф涣艉圹E，或表層脫落，形成潰瘍后愈合。但皰疹發(fā)生在角膜上，則形成潰瘍后，每留有瘢痕。當(dāng)結(jié)膜單純被侵時(shí)，一般無(wú)自覺癥狀。當(dāng)角膜受侵時(shí)，可有輕度流淚、畏光疼痛及瞼痙攣等。較嚴(yán)重時(shí)伴瘰疬性面容，此時(shí)有鼻黏膜腫脹糜爛，有膿性分泌物，嘴唇腫脹、皮膚濕疹樣變化及頸淋巴結(jié)結(jié)核。當(dāng)皰疹向角膜中心蔓延時(shí)，可后遺角膜瘢痕，甚至影響視力，此種類型目前已極少見。皰疹性眼炎具有高度的復(fù)發(fā)趨向，時(shí)好時(shí)壞，增加損害視力的機(jī)會(huì)。

臨床表現(xiàn)特點(diǎn)加上有結(jié)核病接觸史，血沉增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性等可助診斷。

小兒皰疹性角膜結(jié)膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.結(jié)核桿菌抗體檢測(cè) 過(guò)去用天然抗原PPD等檢測(cè)抗體(PPD-IgG、PPD- IgM)，敏感性及特異性均差。近十余年來(lái)由于制備了結(jié)核桿菌的純化或半純化的抗原，使結(jié)核桿菌特異性抗體檢測(cè)有了顯著進(jìn)展。目前常用的抗原有半純化的結(jié)核桿菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半純化的糖脂抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原、硫脂類(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原、脂多糖(LPS)等;純化的抗原有結(jié)核蛋白抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a結(jié)核桿菌抗原)、重組38kDa結(jié)核蛋白。

(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：用于檢測(cè)結(jié)核病人血清、腦脊液及漿膜腔液中的抗結(jié)核抗體，可作為輔助診斷指標(biāo)。應(yīng)半純化抗原的ELISA的敏感性為65%～85%，對(duì)痰涂片陰性的肺結(jié)核敏感性為53%～62%，對(duì)肺外結(jié)核病敏感性為34%～40%，特異性95%。應(yīng)用38kDa純化抗原的ELISA檢測(cè)抗體，敏感性為73%，對(duì)痰涂片陰性的肺結(jié)核敏感性為70%，特異性98%。應(yīng)用抗原5的ELISA檢測(cè)結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中特異性抗體，敏感性70%，特異性100%。

(2)酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)(ELIEP)：是將ELISA與電泳結(jié)合起來(lái)的一項(xiàng)免疫技術(shù)，是各種結(jié)核病輔助診斷的血清學(xué)方法。

2.血沉 結(jié)核病活動(dòng)期血沉可以加快?？菇Y(jié)核治療后，血沉逐漸下降，則更說(shuō)明原來(lái)有活動(dòng)性病變。血沉檢查無(wú)特異性，血沉正常不能除外活動(dòng)性結(jié)核。

應(yīng)常規(guī)做胸部X線檢查，?？砂l(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)病變。

小兒皰疹性角膜結(jié)膜炎容易與哪些疾病混淆？

與其他原因引起的結(jié)膜炎相鑒別，本癥有典型的結(jié)膜皰疹和其他原發(fā)的活動(dòng)性結(jié)核感染病灶易于鑒別。

小兒皰疹性角膜結(jié)膜炎可以并發(fā)哪些疾病？

可形成角膜瘢痕，嚴(yán)重時(shí)伴瘰疬性面容，皮膚濕疹樣變化及頸淋巴結(jié)結(jié)核，后遺角膜瘢痕則影響視力。

小兒皰疹性角膜結(jié)膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

1.控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì) 結(jié)核菌涂片陽(yáng)性病人是小兒結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽(yáng)性結(jié)核病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。嬰幼兒患活動(dòng)性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)作詳細(xì)檢查(攝胸片、PPD等)。對(duì)小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結(jié)核的機(jī)會(huì)。

2.普及卡介苗接種 實(shí)踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施?？ń槊鐬榉▏?guó)醫(yī)師Calmette和Guerin在1921年所發(fā)明，故又稱B.C.G，我國(guó)規(guī)定在新生兒期接種卡介苗，按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端，皮內(nèi)注射，劑量為0.05mg/次。劃痕法現(xiàn)已很少采用。衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復(fù)種計(jì)劃。但必要時(shí)，對(duì)該年齡結(jié)素試驗(yàn)陰性兒童仍可給予復(fù)種。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。

接種卡介苗禁忌證：陽(yáng)性結(jié)素反應(yīng);濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復(fù)期(1個(gè)月);先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。

3.預(yù)防性化療 主要用于下列對(duì)象：

(1)3歲以下嬰幼兒未接種過(guò)卡介苗而結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性者。

(2)與開放性肺結(jié)核病人(多系家庭成員)密切接觸者。

(3)結(jié)素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者。

(4)結(jié)素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者。

(5)結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒需較長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。

用于化學(xué)預(yù)防藥物主要為異煙肼，劑量為10mg/(kg·d)，療程6～9個(gè)月。父母新患肺結(jié)核家中之6歲以下兒童和患結(jié)核病產(chǎn)婦所娩出的新生兒，不管結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果如何，均應(yīng)給予異煙肼治療，劑量同上。用藥3個(gè)月后再做結(jié)素試驗(yàn)，若呈陽(yáng)性，則持續(xù)用異煙肼到9個(gè)月;若結(jié)素試驗(yàn)陰性(<5mm)，則停用異煙肼?？笻IV陽(yáng)性兒童有結(jié)核接觸史者不管結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果如何均應(yīng)接受異煙肼治療12個(gè)月。

兒童接觸之結(jié)核病人若系抗異煙肼株，則化療藥物應(yīng)改為利福平，15mg/(kg·d)，6～9個(gè)月;若系耐異煙肼又耐利福平株，則建議給吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9個(gè)月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9個(gè)月。

小兒皰疹性角膜結(jié)膜炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

治療原則與方法同活動(dòng)性肺結(jié)核。高度過(guò)敏患兒在化學(xué)治療中皰疹仍經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，加用激素可收到良好效果。對(duì)皰疹性角膜結(jié)膜炎，可局部滴可的松及抗生素制劑，并用阿托品散瞳。如有全身結(jié)核，應(yīng)給予積極抗結(jié)核治療，只有治愈結(jié)核才能防止眼病復(fù)發(fā)。

(二)預(yù)后

預(yù)后多良好，但角膜形成瘢痕可影響視力。