系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus)是一種自身免疫性結(jié)締組織病，主要由免疫復(fù)合物所介導(dǎo)，典型地表現(xiàn)為多種自身抗體產(chǎn)生和多系統(tǒng)、多器官受累。眼部表現(xiàn)有眼瞼皮炎、Sj?gren綜合征、角膜炎、鞏膜炎、前葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管病變等。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴發(fā)的葡萄膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病因不清。廣泛的研究表明，遺傳因素、免疫因素、感染因素、藥物等均可能在其發(fā)病中起作用。

(二)發(fā)病機(jī)制

雖然此病的確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但已發(fā)現(xiàn)，此病與HLA-DR2和HLA-DR3抗原相關(guān)，尤其與HLA-DRBl*0301等位基因和HLADQ*0501等位基因有密切的相關(guān)性。HLA-B8抗原與女性患者密切相關(guān)，而HLA-B7抗原和HLA-B8.42與盤狀紅斑有關(guān);自身反應(yīng)性T細(xì)胞刺激自身反應(yīng)性B細(xì)胞分化和產(chǎn)生自身抗體，后者通過(guò)Ⅲ型過(guò)敏反應(yīng)(免疫復(fù)合物型)引起多系統(tǒng)、多器官的損害;病毒感染后，其基因組整合至宿主細(xì)胞的基因組中，基因的改變可以誘導(dǎo)出針對(duì)改變的宿主DNA的抗體，感染細(xì)胞表面的病毒抗原可造成細(xì)胞膜發(fā)生改變，從而誘導(dǎo)針對(duì)這些感染細(xì)胞的體液免疫反應(yīng);藥物和環(huán)境因素均可導(dǎo)致機(jī)體結(jié)構(gòu)破壞，從而引起免疫反應(yīng)和多器官損害。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的免疫學(xué)特征是抑制性T細(xì)胞功能降低、多克隆B細(xì)胞激活、高免疫球蛋白血癥和自身抗體形成。其自身抗體包括抗核抗體、抗單鏈DNA抗體(抗ssDNA抗體)、抗雙鏈DNA抗體或抗自然DNA抗體(抗-dsDNA抗體或抗nDNA抗體)、抗胞質(zhì)成分的抗體。這些抗體經(jīng)血液循環(huán)沉積于多種器官和組織，形成免疫復(fù)合物并激活補(bǔ)體系統(tǒng)，從而引起炎癥反應(yīng)和組織損傷。血管炎是其最初和最基本的病理生理改變。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴發(fā)的葡萄膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.眼部病變

(1)葡萄膜炎：系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的葡萄膜炎，主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管炎和脈絡(luò)膜血管炎，還可引起非肉芽腫性虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎等。

視網(wǎng)膜血管炎通常為閉塞性炎癥，經(jīng)典的視網(wǎng)膜棉絮斑狀滲出即是視網(wǎng)膜小動(dòng)脈或終末動(dòng)脈閉塞造成的視神經(jīng)纖維層的微梗死，此種病變可不伴有明顯的癥狀，累及黃斑區(qū)即可引起嚴(yán)重的視力下降。與其他所引起的棉絮斑不同，它不易引起視網(wǎng)膜出血。熒光素眼底血管造影檢查發(fā)現(xiàn)棉絮斑即相當(dāng)于視網(wǎng)膜的無(wú)灌注區(qū)。

閉塞性視網(wǎng)膜血管炎雖然主要累及視網(wǎng)膜動(dòng)脈，但也可累及視網(wǎng)膜靜脈;雖然小動(dòng)脈易于受累，但視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈也可受累;在一些患者尚可出現(xiàn)類似糖尿病視網(wǎng)膜病變的毛細(xì)血管閉塞等改變。

視網(wǎng)膜血管炎和血管病變的其他表現(xiàn)也可出現(xiàn)，如視網(wǎng)膜血管鞘、視網(wǎng)膜出血、微動(dòng)脈瘤、視網(wǎng)膜新生血管膜等(表1)。

雖然前葡萄膜炎可單獨(dú)發(fā)生，但通常少見(jiàn)，且往往伴有鞏膜炎和繼發(fā)性青光眼。

(2)神經(jīng)眼科的表現(xiàn)：此病可引起多種神經(jīng)眼科異常，如引起短暫性黑?、皮質(zhì)盲、視野缺損、視神經(jīng)炎、球后視神經(jīng)炎、缺血型視神經(jīng)病變、視盤水腫、視神經(jīng)萎縮、斜視、幻視、大腦假瘤、枕葉腦梗死等。

(3)其他改變：

①眼瞼：可出現(xiàn)眼瞼紅腫、盤狀紅斑、鱗屑性丘疹等。

②結(jié)膜和角膜病變：約20%的患者出現(xiàn)結(jié)膜和角膜病變，主要表現(xiàn)為繼發(fā)性Sj?gren綜合征或干燥性角膜結(jié)膜炎，6.5%～88%的患者發(fā)生點(diǎn)狀角膜損害，約8%的患者發(fā)生復(fù)發(fā)性結(jié)膜炎，一些患者可出現(xiàn)上皮下纖維化和結(jié)膜皺縮，少數(shù)患者可出現(xiàn)深層的間質(zhì)性角膜炎、角膜新生血管。

③鞏膜炎和鞏膜外層炎：鞏膜炎多表現(xiàn)為前鞏膜炎或結(jié)節(jié)性鞏膜炎，患者一般不發(fā)生壞死性鞏膜炎，因此預(yù)后較好。鞏膜外層炎少見(jiàn)，通常呈良性經(jīng)過(guò)，有自限性，預(yù)后較好。

2.全身表現(xiàn)

(1)一般表現(xiàn)：多數(shù)患者有發(fā)熱、疲乏、體重減輕、關(guān)節(jié)疼痛等非特異性全身表現(xiàn)。

(2)口腔黏膜及皮膚改變：約85%的患者出現(xiàn)皮膚病變，其中以皮膚紅斑最為常見(jiàn)，典型地表現(xiàn)為蝶形紅斑(頰部、鼻根部紅斑融合成蝴蝶形)，扁平或稍微隆起，盤狀紅斑常有角化鱗屑和毛囊堵塞，可出現(xiàn)皮膚潰瘍、碎片狀出血、紫癜樣皮膚病變、脫毛、斑丘疹等改變，其他少見(jiàn)的改變有增殖性盤狀病變、大水皰、蕁麻疹樣的皮膚損害。上述皮膚病變于日曬后均加重。此外，26%～40%的患者出現(xiàn)無(wú)痛性口腔潰瘍。

(3)關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的初期表現(xiàn)，約85%的患者出現(xiàn)此種病變。關(guān)節(jié)炎常有明顯的疼痛或觸痛，可呈游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，一般不出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形。

(4)腎臟病變：約一半患者出現(xiàn)腎臟損害，可表現(xiàn)為腎病綜合征或腎小球腎炎，也可出現(xiàn)膜性腎小球疾病、局灶性增殖性腎炎、彌漫性增殖性腎炎等。腎臟病變是患者死亡的主要原因之一。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)病變：約1/3的患者出現(xiàn)神經(jīng)精神改變，表現(xiàn)為癲癇、器質(zhì)病變性腦綜合征、精神病，也可出現(xiàn)橫斷性脊髓炎、周圍神經(jīng)病和腦神經(jīng)麻痹等。

(6)心臟病變：約20%的患者出現(xiàn)心臟病變，可表現(xiàn)為心包炎、心肌炎和Libman-Sacks心內(nèi)膜炎，后一種疾病常伴有抗磷脂抗體陽(yáng)性。

(7)其他改變：患者可發(fā)生胸膜炎、肺炎、肝脾腫大、淋巴結(jié)病等。

眼部表現(xiàn)一般出現(xiàn)于皮膚和其他全身病變之后，對(duì)這些患者診斷一般不難。但眼病變偶爾可出現(xiàn)于其他病變發(fā)生之前，給診斷帶來(lái)一定困難，因此對(duì)于出現(xiàn)棉絮斑和出血的年輕患者，應(yīng)考慮到此病的可能性，請(qǐng)風(fēng)濕病專科醫(yī)生或內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，將有助于此病的診斷。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴發(fā)的葡萄膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

此病的診斷主要基于臨床表現(xiàn)和血液、尿液及免疫學(xué)檢查。抗核抗體出現(xiàn)于95%的患者，因此，該項(xiàng)檢查是一項(xiàng)很好的篩選試驗(yàn)。但由于此種抗體也可出現(xiàn)于其他風(fēng)濕性疾病、自身免疫性肝臟疾病和甲狀腺疾病，因此它不具有特異性。特異性試驗(yàn)為抗dsDNA抗體和抗Sm抗原抗體。

熒光素眼底血管造影檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管和小動(dòng)脈滲漏、血管壁染色、微動(dòng)脈瘤、毛細(xì)血管無(wú)灌注、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜新生血管等改變，這些改變與其他視網(wǎng)膜血管炎所致的改變無(wú)本質(zhì)區(qū)別，對(duì)此病的確診無(wú)重要價(jià)值。但對(duì)于已確診的患者，熒光素眼底血管造影發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管炎，往往提示患者有全身活動(dòng)性炎癥。造影所顯示的視網(wǎng)膜無(wú)灌注、視網(wǎng)膜新生血管及視網(wǎng)膜水腫對(duì)指導(dǎo)臨床治療(如確定是否需進(jìn)行激光手術(shù))也有重要價(jià)值。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴發(fā)的葡萄膜炎容易與哪些疾病混淆？

此病所引起的眼部病變應(yīng)與能引起視網(wǎng)膜血管炎的疾病如Behcet病性葡萄膜炎、梅毒性葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Takayasu病、Wegener肉芽腫等伴發(fā)的葡萄膜炎相鑒別。如患者有明確的全身病變，一般不難與其他疾病相鑒別，如患者的視網(wǎng)膜血管炎出現(xiàn)于全身病變之前，則需進(jìn)行有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，并需進(jìn)行隨訪觀察和請(qǐng)其他專科會(huì)診。此病的視網(wǎng)膜棉絮斑還應(yīng)與糖尿病和高血壓所致的視網(wǎng)膜病變以及放射性視網(wǎng)膜病變等相鑒別。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴發(fā)的葡萄膜炎可以并發(fā)哪些疾?。?

視網(wǎng)膜出血及血管炎比較常見(jiàn)。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴發(fā)的葡萄膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴發(fā)的葡萄膜炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

一般而言，此病的全身病變和眼部病變均需要免疫抑制劑治療，但藥物的選擇則主要取決于受累的器官和炎癥的嚴(yán)重程度。如患者僅有輕度的皮膚病變、關(guān)節(jié)炎和漿膜炎，可不選用全身免疫抑制劑治療，而僅選用非甾體消炎藥物治療即可;如僅有前葡萄膜炎，可給予糖皮質(zhì)激素和睫狀肌麻痹劑點(diǎn)眼治療;如果有較為嚴(yán)重的全身病變和視網(wǎng)膜病變，則往往需選用其他藥物治療。

1.局部治療 局部治療主要包括糖皮質(zhì)激素的外用或病變皮下注射、α-干擾素病變皮下注射等治療，更為重要的是要避免日曬。

2.全身治療

(1)抗瘧藥：常用的藥物為氯喹，每次0.25g，2次/d，或羥氯喹，每次0.2～0.4g，1～2次/d。但在治療過(guò)程中應(yīng)注意這些藥物本身所致的視網(wǎng)膜病變，此種病變有時(shí)易與系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致者相混淆。

(2)免疫抑制藥：

①糖皮質(zhì)激素：主要用于出血性病變、腎臟病變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及視網(wǎng)膜血管炎和嚴(yán)重鞏膜炎的患者。對(duì)前鞏膜炎患者，除全身應(yīng)用外，尚需局部點(diǎn)眼治療。但由于患者往往需要相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的全身治療，監(jiān)測(cè)其副作用顯得特別重要。因此，在治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察，以免引起嚴(yán)重的副作用。

②其他免疫抑制藥：對(duì)于一些頑固的全身病變和視網(wǎng)膜血管病變的患者，或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素?zé)o反應(yīng)的患者，應(yīng)選用環(huán)磷酰胺。它對(duì)治療狼瘡性神經(jīng)炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受累的患者相當(dāng)有效，也可選用硫唑嘌呤等藥物。治療過(guò)程中均應(yīng)注意這些藥物的毒副作用。

(3)其他治療：對(duì)于有血管閉塞的患者行視網(wǎng)膜激光光凝治療，有助于減少缺血所致的并發(fā)癥，但激光治療應(yīng)盡可能在全身病變控制和視網(wǎng)膜血管炎控制的情況下進(jìn)行。對(duì)于出現(xiàn)反復(fù)玻璃體積血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離的患者，應(yīng)在使用有效的免疫抑制劑治療前提下，考慮進(jìn)行玻璃體切割術(shù)和相關(guān)的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療。

(二)預(yù)后

預(yù)后主要取決于腎臟病變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟受累的嚴(yán)重程度。視力預(yù)后取決于視網(wǎng)膜血管炎、血管閉塞性病變的部位及其并發(fā)癥。