下腰椎不穩(wěn)所致的腰痛是影響人類正常生活和工作的常見病和多發(fā)病。臨床觀察表明：至少30%的腰痛患者的癥狀與腰椎不穩(wěn)有直接關(guān)系，其病因大多為退變所致。

下腰椎不穩(wěn)癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病因大多為退變所致。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.概述 由于髓核內(nèi)含水率高達(dá)90%，因此，在正常情況下，椎間盤具有良好的彈性。但隨著年齡的增長，其含水率逐年降低，并隨著含水量減少而使椎間高度下降，以致由于此種回退而引起腰椎不穩(wěn)。一般認(rèn)為，腰椎不穩(wěn)是腰椎退行性改變的早期表現(xiàn)之一，而外傷與勞損等與退變又具有密切關(guān)系。與此同時(shí)，小關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊以及椎間盤的軟骨盤最容易受到損傷，使軟骨纖維化、厚度減小和骨質(zhì)致密化。損傷程度不同，可引起不同程度的顯微骨折(microfracture)，且大多見于軟骨下方。與此同時(shí)，滑膜可出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)，有液體滲出，漸而滑膜增厚，并可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍的纖維化。如損傷相對較輕，可通過組織修復(fù)而很快恢復(fù)。反復(fù)的損傷累積或較重的損傷可引起一系列變化：隨著椎間盤高度減小，小關(guān)節(jié)的重疊程度加大，同時(shí)，黃韌帶可增厚或松弛，以致椎管與神經(jīng)根管變窄。反復(fù)損傷將使腰椎不穩(wěn)的時(shí)間延長，不易恢復(fù)原有的穩(wěn)定性。

2.分期 除外傷性病例外，本病是一種逐漸發(fā)生、發(fā)展的慢性疾患。在一般情況下，將腰椎不穩(wěn)癥分為以下3個(gè)階段：

(1)早期退變期：即本病的開始階段，以動(dòng)力性不穩(wěn)為主，故也叫功能障礙期。此時(shí)小關(guān)節(jié)囊稍許松弛，關(guān)節(jié)軟骨可呈現(xiàn)早期纖維化改變。此時(shí)，如施加外力，可使椎體出現(xiàn)移位;但此期一般臨床癥狀較輕，即使有急性癥狀發(fā)作也可很快恢復(fù)正常。

(2)不穩(wěn)定期：隨著病變的加劇，促使小關(guān)節(jié)囊松弛度增加，關(guān)節(jié)軟骨及椎間盤退變明顯，并易出現(xiàn)各種臨床癥狀，動(dòng)力性攝片可見椎體異常移位。生物力學(xué)測試表明，在此階段，不穩(wěn)定節(jié)段最容易出現(xiàn)椎間盤突出。

(3)畸形固定期：隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展，由于小關(guān)節(jié)及椎間盤周圍骨贅的形成而使脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段重新獲得穩(wěn)定，此時(shí)出現(xiàn)較為固定的畸形。病理檢查可見小關(guān)節(jié)軟骨退變已到晚期，纖維環(huán)與髓核中可有明顯破裂與死骨，邊緣可見骨刺。固定畸形及骨贅的過度增生常使椎管的口徑發(fā)生改變，此時(shí)由于椎節(jié)不再松動(dòng)，因此“椎節(jié)不穩(wěn)”這一診斷亦將被“椎管狹窄”所取代。

3.刺激與壓迫癥狀 椎間盤退變及椎節(jié)松動(dòng)均可通過直接壓迫馬尾神經(jīng)或是刺激竇椎神經(jīng)而引起癥狀。相關(guān)癥狀在早期表現(xiàn)為動(dòng)力性特征，并隨著時(shí)間的推移、病理改變的發(fā)展及各種附加因素的作用而日益加劇。但后期一旦轉(zhuǎn)為椎節(jié)增生性椎管狹窄，則原有的椎節(jié)不穩(wěn)癥狀反而消逝，并逐漸被椎管狹窄癥狀所取代。其機(jī)制如圖1所示。

下腰椎不穩(wěn)癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.臨床癥狀 輕者癥狀多不明顯，重者則呈現(xiàn)脊椎滑脫癥表現(xiàn)，但因其不伴椎弓峽部崩裂，故稱之為“假性脊椎滑脫”。其中，腰痛及坐骨神經(jīng)痛是腰椎不穩(wěn)的主要癥狀，其特點(diǎn)是：

(1)一般癥狀：

①腰部酸、脹及無力：除主訴下腰部酸、脹及無力外，患者感覺其腰部似“折斷”，尤以站立過久后更為明顯。

②懼站立，喜依托：由于腰椎椎節(jié)間的松弛，患者多不愿長久站立，或是在站立時(shí)將身體依靠在現(xiàn)場可以借用依托之處，以減輕腰部的負(fù)荷。

③可有急性發(fā)作：患者原來可有慢性腰痛史，發(fā)作時(shí)常有明顯的外傷誘因?？捎谢驘o神經(jīng)癥狀。

④拒負(fù)重：因腰椎不穩(wěn)，且多伴有腰肌萎縮，因此患者不愿攜帶重物以減輕腰部負(fù)荷。

(2)疼痛：

①一般性疼痛：輕重不一，持續(xù)時(shí)間短，經(jīng)休息、制動(dòng)及物理治療后可在4～5天內(nèi)緩解，但容易復(fù)發(fā)。

②根性疼痛癥狀：如果椎節(jié)的松動(dòng)程度較大，則易使脊神經(jīng)根受牽拉而出現(xiàn)根性放射性疼痛癥狀，但平臥后癥狀立即消失或明顯減輕。

(3)雙側(cè)性：疼痛常為兩側(cè)性，但兩側(cè)疼痛的程度可以不同。疼痛由下腰部和臀部向腹股溝及腿部放射，但很少波及膝以下?？人约按驀娞缡垢箟涸龈邥r(shí)不會(huì)使疼痛加劇，但有時(shí)因椎體間的異?；顒?dòng)而引起疼痛。

(4)交鎖現(xiàn)象：患者由于椎節(jié)松動(dòng)及疼痛而不敢彎腰，且可在腰椎從前屈位轉(zhuǎn)為伸直位時(shí)出現(xiàn)類似半月板損傷時(shí)的“交鎖”征而將腰椎固定在某一角度，需稍許活動(dòng)方可“開鎖”而恢復(fù)正常。

上述特點(diǎn)均較普遍存在于每例腰椎不穩(wěn)患者身上。此外，對診斷腰椎間盤突出癥的患者，如腰痛反復(fù)發(fā)作加重，并伴有嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛，提示同時(shí)存在腰椎不穩(wěn)癥。

2.體格檢查 體格檢查時(shí)要特別觀察下列現(xiàn)象：

(1)骶棘肌的外形：如果患者站立時(shí)，其骶棘肌緊張呈條索狀，但俯臥時(shí)其硬度明顯下降，說明退變節(jié)段不能正常負(fù)荷，只有通過隨意肌的調(diào)節(jié)來支撐?；颊呷×⑽粫r(shí)骶棘肌緊張，而臥位時(shí)則顯松弛狀態(tài)，這一體征對診斷有重要價(jià)值。

(2)觀察腰部屈伸活動(dòng)的整個(gè)過程：結(jié)合患者的年齡、職業(yè)等因素進(jìn)行分析，若表現(xiàn)為髖前屈或突然出現(xiàn)髖抖動(dòng)，或活動(dòng)突然停止等，說明退變節(jié)段已變得十分軟弱，松弛的韌帶和后關(guān)節(jié)囊在腰部前屈活動(dòng)中已不能起到正常的制約作用。

(3)其他：腰椎在不同體位的負(fù)荷是不等的，從坐、站立、行走到快步行走，腰椎負(fù)荷逐漸增大。一個(gè)硬度明顯下降的節(jié)段，顯然無法承受越來越大的負(fù)荷，臨床上可以見到，患者在體位改變時(shí)，幾乎都有疼痛感，且在短程奔跑后疼痛明顯加劇。

總之，一個(gè)正常椎節(jié)從開始退變至發(fā)展到不穩(wěn)，在臨床檢查中會(huì)發(fā)現(xiàn)其所特有的某些征象。

腰椎的退變、代償及不穩(wěn)的出現(xiàn)是一個(gè)漫長而復(fù)雜的過程，當(dāng)腰痛反復(fù)發(fā)作等逐漸加重時(shí)，實(shí)際上這已經(jīng)是組織損害的一種信號。退變性腰椎不穩(wěn)癥的患者幾乎都有一個(gè)相同的主訴，即腰痛伴有含糊不清的臀部及大腿部酸脹、乏力，且體位改變或勞累后加重，由此證明，退變節(jié)段已不能正常負(fù)重。

本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)意見不一，作者認(rèn)為以下幾點(diǎn)具有重要意義：

1.腰部交鎖征 由于腰椎不穩(wěn)癥常與其他腰椎疾病同時(shí)存在，因此，臨床癥狀比較復(fù)雜，且多無特異性，與其他原因引起的下腰痛較難區(qū)別，有時(shí)甚至毫無癥狀。當(dāng)有反復(fù)急性發(fā)作且持續(xù)時(shí)間短暫的劇烈腰痛時(shí)，即應(yīng)想到腰椎不穩(wěn)的可能。腰部的不穩(wěn)交鎖現(xiàn)象對于本病的診斷具有明顯的特異性，應(yīng)重視。

2.平臥后癥狀消失 若患者處于活動(dòng)狀態(tài)時(shí)癥狀出現(xiàn)，檢查時(shí)亦可有陽性所見，但平臥稍許休息后，癥狀明顯減輕或完全消失，則此種動(dòng)力性改變具有診斷意義。

3.動(dòng)力性攝片陽性所見 在動(dòng)力性攝片的同時(shí)，測量椎體間的相對移位，不僅可對腰椎不穩(wěn)作出明確的診斷，還可對腰椎不穩(wěn)的程度從量上進(jìn)行評價(jià)，亦是診斷腰椎不穩(wěn)的主要手段和依據(jù)。作者認(rèn)為，腰椎椎體間相對水平移位在屈伸側(cè)位片上大于3mm及在側(cè)彎正位片上移位大于2mm時(shí)，即應(yīng)認(rèn)為屬于不穩(wěn)定的客觀表現(xiàn)。對腰骶關(guān)節(jié)的判定可增大1mm。

下腰椎不穩(wěn)癥應(yīng)該做哪些檢查？

X線檢查對于腰椎不穩(wěn)的診斷具有重要意義，尤以動(dòng)力性攝片更具價(jià)值，可早于MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎節(jié)不穩(wěn)。常規(guī)攝片亦有一定的參考意義。

1.常規(guī)腰椎X線平片

(1)一般所見：在腰椎椎節(jié)不穩(wěn)情況下，其主要表現(xiàn)為：小關(guān)節(jié)、棘突的不對稱排列，小關(guān)節(jié)增生、肥大及半脫位等異常所見。

(2)牽引性骨刺(traction spur)：此種骨刺一般多位于椎體前方或側(cè)方，呈水平方向突起，基底部距椎間盤外緣約1mm。這是由于，腰椎不穩(wěn)時(shí)相鄰椎體出現(xiàn)異?；顒?dòng)，使椎間盤纖維環(huán)的外層纖維受到牽張性勞損所致。其臨床意義也不同于常見的爪形骨刺。小的牽張性骨刺意味著有腰椎不穩(wěn)存在，而大的牽張性骨刺僅提示該節(jié)段曾經(jīng)有過不穩(wěn)。當(dāng)腰椎重新獲得穩(wěn)定后，牽張性骨刺可逐漸消失(圖2)。

(3)椎間隙狹窄：椎間隙狹窄是腰椎疾患中常見的一種征象，是髓核脫位、移位及整個(gè)椎間盤退變的間接依據(jù)。小關(guān)節(jié)的改變常與椎間隙狹窄同時(shí)存在，因?yàn)樽甸g隙狹窄使小關(guān)節(jié)承受的壓力增加，容易受到損傷和產(chǎn)生疼痛。

2.動(dòng)力性攝片

(1)概述：相鄰椎體間的相對移位異常增加，是腰椎不穩(wěn)的重要表現(xiàn)之一，也是腰椎不穩(wěn)的實(shí)質(zhì)所在。臨床上對于懷疑有腰椎不穩(wěn)癥的患者，醫(yī)生總希望藉X線檢查來發(fā)現(xiàn)腰椎不穩(wěn)的可靠證據(jù)。但一般腰椎X線平片是在患者不做伸屈活動(dòng)時(shí)的直立位拍攝的。由于骶棘肌的緊張及運(yùn)動(dòng)節(jié)段的靜止，退變節(jié)段椎體間后緣相互位置的變化很難表現(xiàn)出來，此時(shí)需采用腰椎完全屈曲和伸展時(shí)的動(dòng)力學(xué)觀察。動(dòng)力性X線攝影及測量技術(shù)的不斷改進(jìn)有助于腰椎不穩(wěn)的診斷。

(2)攝片方法：首先在腰椎X片上確認(rèn)Luscka關(guān)節(jié)的遺跡(圖3)。在正常運(yùn)動(dòng)節(jié)段上，Luscka關(guān)節(jié)遺跡的位置在活動(dòng)時(shí)是保持不變的(圖4);而當(dāng)運(yùn)動(dòng)節(jié)段不穩(wěn)時(shí)，它們相互之間的關(guān)系就會(huì)發(fā)生改變(圖5)。其次，需要有一個(gè)適當(dāng)高度和長度的拱型架，患者俯臥或仰臥于其上面，病變間隙置于最高點(diǎn)，使腰肌在完全松弛的情況下能達(dá)到完全屈曲和完全伸展的目的。在拱型架上攝腰椎動(dòng)力片時(shí)，由于髂骨與骶骨相重疊，故需控制好攝片條件。一般來說，球管中心作水平測向，對準(zhǔn)拱形支架最高點(diǎn)射入暗匣中心，投照距離為100cm，曝光條件為95kV，200ms。

(3)移位值的測量和計(jì)算：在X線片上找出椎體間相互位置關(guān)系異常的節(jié)段，在下一椎體上，做后上緣和后下緣的連線A，再通過上一椎體的后上緣做A的平行線C。測量直線A、C之間的垂直距離，后移用RO表示，前移用AO表示，并測量上一椎體的矢狀徑W。移位值=RO(或AO)/W×100%，當(dāng)仰臥位移位值>9%，或俯臥位移位值>6%時(shí)，可以輔助臨床診斷為退變性腰椎不穩(wěn)癥(圖6，7)。

當(dāng)腰椎完全屈曲時(shí)，如果病變運(yùn)動(dòng)節(jié)段的Luscka關(guān)節(jié)遺跡的位置破裂，上一椎體向前滑移，一般說明椎間盤只有輕度的退變;當(dāng)腰椎完全伸展時(shí)，如果病變運(yùn)動(dòng)節(jié)段的Luscka關(guān)節(jié)遺跡的位置破裂，上一椎體向后滑移，一般說明椎間盤有中度或嚴(yán)重的退變。Adams等提出“優(yōu)勢損傷”的概念。他們認(rèn)為，腰椎完全屈曲時(shí)，棘間和棘上韌帶有最高的緊張度，而腰椎完全伸展時(shí)，前縱韌帶有最高的緊張度。因此，當(dāng)椎間盤發(fā)生中度以上退變時(shí)，前制約因素——前縱韌帶松弛。如果此時(shí)使腰椎完全伸展，那么已經(jīng)松弛的前縱韌帶就無力限制運(yùn)動(dòng)節(jié)段的后移，也即前制約因素的優(yōu)勢損傷。

3.CT和MRI檢查在診斷中的意義

(1)概述：椎體的不穩(wěn)可導(dǎo)致小關(guān)節(jié)的過度運(yùn)動(dòng)，久之可產(chǎn)生小關(guān)節(jié)的磨損和反應(yīng)性骨增生，最后發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎，既降低了制約椎體前屈的功能，又加重了椎體的不穩(wěn)。X線平片能清楚地顯示不穩(wěn)節(jié)段移位的程度，還可顯示大部分病例的小關(guān)節(jié)是否對稱，有無增生肥大，間隙是否狹窄，以及是否有骨刺或骨贅形成。但由于骨結(jié)構(gòu)的重疊，其他病理征象在X線平片上常顯示不清，因此CT及MR檢查將發(fā)揮作用。

(2)CT檢查的診斷意義：X線平片只能反映所查部位的二維結(jié)構(gòu)，而CT檢查能更詳細(xì)地顯示X線平片所見到的退變征象外，還可清楚地顯示一些與神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)壓迫有關(guān)的改變，包括關(guān)節(jié)囊鈣化、黃韌帶肥厚、神經(jīng)根管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎管變形或狹窄等，這些征象有助于解釋臨床癥狀和體征以及X線征象不符的問題。在創(chuàng)傷性腰椎不穩(wěn)的診斷方面，CT檢查能發(fā)揮更優(yōu)越的作用。因?yàn)椋珻T檢查不但能顯示椎旁血腫，而且能顯示后部結(jié)構(gòu)的損傷，還可以檢查出微小的骨結(jié)構(gòu)排列紊亂和小關(guān)節(jié)交鎖。

(3)MRI檢查的作用：臨床觀察表明：MRI檢查在用于分析脊柱穩(wěn)定性時(shí)既有X線平片與CT檢查的優(yōu)越性，又能直觀地發(fā)現(xiàn)脊髓的改變。CT檢查對脊柱成角、椎體滑脫等直接征象的顯示較為困難，因此有時(shí)CT檢查在診斷腰椎不穩(wěn)時(shí)也不可靠。MRI檢查多方位成像和直接顯示脊髓的優(yōu)點(diǎn)，使它在評價(jià)脊柱不穩(wěn)時(shí)有特殊的優(yōu)越性，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

①椎體滑脫的診斷和分度。

②了解椎管是否狹窄及其程度。

③了解腰椎是否有側(cè)凸、成角及其方向。

④顯示椎間盤、椎間關(guān)節(jié)退變的程度和范圍。

⑤顯示脊髓有無受損及其性質(zhì)和范圍。

⑥可顯示影響脊柱穩(wěn)定性的脊柱周圍軟組織，必要時(shí)可同時(shí)進(jìn)行脊柱動(dòng)力位成像。

MRI片上既可用X線平片的標(biāo)準(zhǔn)，也可用Denis標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行脊柱不穩(wěn)的分析。

下腰椎不穩(wěn)癥容易與哪些疾病混淆？

目前暫無相關(guān)資料

下腰椎不穩(wěn)癥可以并發(fā)哪些疾??？

可并發(fā)假性脊椎滑脫癥及腰椎交鎖現(xiàn)象。

下腰椎不穩(wěn)癥應(yīng)該如何預(yù)防？

無相關(guān)資料。

下腰椎不穩(wěn)癥治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.非手術(shù)療法 對于退變性腰椎不穩(wěn)癥的治療，一般首先選擇非手術(shù)療法，其內(nèi)容包括：

(1)避免腰部的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，以減少對不穩(wěn)節(jié)段的剪力。

(2)減肥，防止過剩體重局限在腹部，以減少對脊柱前凸的拉力。

(3)使用腰圍制動(dòng)，減少對不穩(wěn)節(jié)段的壓力。

(4)訓(xùn)練和鼓勵(lì)患者持久地進(jìn)行腹背肌功能練習(xí)，以強(qiáng)有力的腰背肌恢復(fù)不穩(wěn)定節(jié)段的穩(wěn)定性。

如果非手術(shù)療法不能奏效，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。

2.手術(shù)療法

(1)概述：穩(wěn)定腰椎的手術(shù)有后路和前路之分，過去多做后路手術(shù)，如橫突植骨融合術(shù)、小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)、“H”形骨塊椎板植骨術(shù)以及用機(jī)械棒固定手術(shù)等，但從解剖學(xué)和生理學(xué)的角度來看，以椎體間植骨融合術(shù)最為合適。它不但能解除腰椎屈伸方向的不穩(wěn)，也能同時(shí)解除因屈伸方向不穩(wěn)而產(chǎn)生的側(cè)向不穩(wěn)和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。如果腰椎不穩(wěn)發(fā)展到畸形，并導(dǎo)致馬尾或神經(jīng)根受壓時(shí)，則要在解除壓迫的同時(shí)行穩(wěn)定手術(shù)。此時(shí)如何選擇術(shù)式，應(yīng)視患者的情況及醫(yī)師的習(xí)慣來考慮。

(2)腰椎椎節(jié)融合術(shù)的要求：理想的融合術(shù)應(yīng)在對脊柱結(jié)構(gòu)的破壞以及對功能和活動(dòng)度影響都盡可能小的前提下，達(dá)到以下目的：

①重建脊柱受累椎節(jié)的穩(wěn)定。

②矯正畸形及防止畸形的發(fā)展。

③恢復(fù)椎節(jié)高度。

④消除癥狀。

(3)后路融合術(shù)：

①概述：脊柱后路融合主要分兩大類：一是固定棘突，即Albee法和雙鋼板固定棘突術(shù)等;另一大類是固定椎間小關(guān)節(jié)及椎板，即Hibbs法、改進(jìn)Hibbs法、King小關(guān)節(jié)螺釘固定法等。兩者綜合應(yīng)用者較多。脊柱的固定現(xiàn)已基本摒棄雙鋼板固定棘突術(shù)，而代之以Steeffe鋼板、Luque桿、Harrington棍、椎弓根螺釘?shù)燃夹g(shù)。

②Hibbs脊柱后融合術(shù)：行正中縱行切口，沿皮膚切開深筋膜和棘上韌帶。依次自骨膜下剝離棘突、椎板及小關(guān)節(jié)突上鑿起小骨片，翻在旁邊，并使相互有部分重疊。上面再植入適量自體骨，以增加其植骨量，促進(jìn)融合，然后縫合筋膜。

③“H”形植骨融合術(shù)：顯露椎板同前。切除要融合的脊椎的棘突間的軟組織。若融合3節(jié)脊椎，則保存中間的棘突。椎板以小鑿造成粗糙面。按融合范圍，先在髂骨外板測量好植骨塊的長度和寬度，隨即用骨刀取出該骨塊。用咬骨鉗將該骨塊兩頭咬開，使呈“H”形骨槽。下降手術(shù)臺(tái)上、下兩端，融合處的上、下棘突即可自行分開些。放入修剪成形的植骨塊，用手向椎板方向壓迫植骨塊，同時(shí)回升手術(shù)臺(tái)上、下端。在植骨塊兩旁和下面植入小骨塊，以促進(jìn)愈合。

④橫突間融合術(shù)：

A.麻醉、體位及切開：全身麻醉或硬膜外麻醉，俯臥位，在骶棘肌的外側(cè)緣做縱行切口，下端略彎曲與髂后上棘相遇。切開皮膚、皮下組織，電灼止血。

B.顯露橫突：在骶棘肌的外緣切開腰背筋膜，將骶棘肌推向中線，即可用手在切口的深部觸及橫突。沿橫突背側(cè)將附著于其上的肌肉、韌帶做骨膜下剝離，顯露橫突的背側(cè)，用紗布壓迫止血。繼而再向內(nèi)側(cè)剝離并顯露小關(guān)節(jié)突，用骨刀把關(guān)節(jié)突的軟骨面削除，壓迫止血。

C.放置骨塊：用骨刀將附著于髂后上棘的肌肉做骨膜下剝離，顯露髂后上棘。根據(jù)所需融合的長度，用骨刀鑿下一層髂骨皮質(zhì)的骨塊，并取許多碎骨片。將取下的大骨塊縱行跨越所需融合的腰椎和骶椎，骨塊的上端放在橫突上，下端放在骶骨已鑿成的粗糙面上。對準(zhǔn)植骨塊中部，用一枚螺釘穿過植骨塊和中間的一個(gè)橫突。再把許多小碎骨片放在小關(guān)節(jié)間及其附近，壓平，使之相互接觸而無空隙。

在臨床上，后路融合術(shù)往往在腰椎椎管探查后進(jìn)行。因此，無法行棘突間或椎板間植骨。由于橫突間植骨有融合不牢固的擔(dān)心，因此往往同時(shí)采用各種脊柱固定術(shù)。

作者認(rèn)為，椎管探查術(shù)后，施行Steeffe鋼板固定加橫突間融合術(shù)比較可取。用Steeffe鋼板可固定3個(gè)椎體(或節(jié)段)。如腰5～骶1節(jié)段存在滑脫，可固定腰4、5及骶1三個(gè)節(jié)段。既可起到固定作用，又能糾正脫位，配合應(yīng)用有較好效果。

(4)前路融合術(shù)：前路融合術(shù)亦較為多用，包括腰椎間盤也可從前路摘除，術(shù)后再行前路融合術(shù)。這里介紹一種經(jīng)腹膜后椎體前外側(cè)面行椎體間植骨融合的技術(shù)。

①體位：仰臥位，骶部對準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)的腰橋。將腰橋升起，使腰椎間隙增寬，便于操作。術(shù)前在腰部之下先放一張X線片，以便術(shù)中攝片定位。雙膝屈曲，膝下墊枕，放松腹部肌肉。

②顯露椎節(jié)前方：硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下隙阻滯成功后，取左側(cè)下腹部中線旁切口或左腹斜切口。由臍上約3～4cm處開始至恥骨上方，距中線約2～3cm處做中線旁縱行切口(圖8)。沿腹直肌前鞘做直線切開。找出腹直肌內(nèi)緣，向外側(cè)拉開，顯露腹直肌后鞘。在距中線4～6cm處，小心縱行切開腹直肌后鞘。注意勿切開或損傷位于深層的腹膜。提起腹直肌后鞘邊緣，將腹直肌后鞘與腹膜向外鈍性解剖分開，并酌情向上傾斜手術(shù)床，用裹紗布的手指行腹膜外分離到腹膜反折處，將腹膜及下腹腔臟器向中央牽開。推開腹膜后脂肪，將腹膜自腰大肌筋膜上分開。在切口下段可顯露髂總動(dòng)靜脈和跨過其上的輸尿管。輸尿管應(yīng)隨同腹膜拉向中線。小心保護(hù)血管和輸尿管，繼續(xù)向中線分離，即可顯露腰椎和骶椎前外側(cè)。腹主動(dòng)脈分叉一般在腰4～5椎間盤處;而腰5骶1椎間盤在主動(dòng)脈分叉以下，此處正位于腰椎向前的生理弧度與骶椎向后的生理弧度的分界線，明顯向前凸出，稱骶骨岬，可作為定位標(biāo)志。如果術(shù)中定位有困難，可在手術(shù)臺(tái)上攝X線片定位。如果要確定椎間盤有無病變，可用注射器向椎間盤中心部位注入靜脈用生理鹽水，如容量超過0.5ml，則證明椎間盤有病變。切開軟組織前，應(yīng)先做穿刺;否則，若不慎，會(huì)損傷靜脈，則出血很多，修補(bǔ)困難。從椎體的左側(cè)分離軟組織，尋找椎體側(cè)前方腰橫動(dòng)脈，分離結(jié)扎或貫穿縫合之。注意切不可用電灼，因?yàn)檫@些血管直接來自腹主動(dòng)脈，電灼時(shí)如損傷腹主動(dòng)脈，可引起致命的大出血。再切開前縱韌帶，小心做骨膜下剝離，將骨膜連同腹主動(dòng)脈及下腔靜脈一齊拉向右側(cè)，將椎體與椎間隙完全顯露出來。

③椎節(jié)鑿骨：在椎間盤上、下軟骨附著處的上、下椎體上用骨刀鑿開，兩側(cè)亦鑿斷。鑿入約2.5cm，將該部分椎間盤連同上、下軟骨板及薄層椎體骨松質(zhì)一并取出，然后用刮匙刮除剩余的椎間盤組織，直至見到后縱韌帶。切勿穿透或損傷后縱韌帶。此手術(shù)在退變性腰椎不穩(wěn)手術(shù)中，常在腰5和骶1之間進(jìn)行。

④植入骨塊：從髂前上棘向后沿髂骨嵴做切口，顯露髂骨翼，做兩側(cè)骨膜下剝離。然后，取有雙層皮質(zhì)的全厚髂骨塊，使髂骨翼的上緣即其嵴對向前方，雙層骨皮質(zhì)對向兩側(cè)，高度略高于椎間盤的高度。將植骨塊緊密地錘入椎間隙內(nèi)。若為腰椎椎體間植骨，錘緊后應(yīng)使骨塊前緣略低于椎體前緣平面。若在腰5骶1平面手術(shù)，則將手術(shù)臺(tái)尾端降低。先在植骨塊前中部擰一螺釘與骨面垂直。螺釘長度以透過植骨塊及腰5椎體為度。將骨塊嵌入該間隙，然后用特制螺絲旋鑿將螺釘擰緊(圖9)。搖平手術(shù)臺(tái)，以利擠緊植骨塊，將植骨塊多余部分咬圓。左側(cè)切口對腰3～4及腰4～5間隙的融合術(shù)效果較好，而且也比較安全。

⑤術(shù)后處理：術(shù)后1～3天偶有腹脹，可行胃腸減壓，待自行排氣后即可取消。拔出胃腸減壓管后，即可停止輸液，開始進(jìn)食。術(shù)后2～3天攝腰椎側(cè)位X線片觀察骨塊的位置。術(shù)后2周可用石膏腰圍幫助固定，下地活動(dòng)。不然，需臥床休息10周方可帶軟腰圍下地活動(dòng)。

作者認(rèn)為，此法操作避開了髂總動(dòng)、靜脈，不干擾骶前神經(jīng)叢，植骨融合率高，尤其對已有輕度馬尾或神經(jīng)根壓迫癥狀的患者，由于切除了病變椎間盤，起到了減壓作用，術(shù)后癥狀立即改善。

3.用界面固定技術(shù)治療下腰椎不穩(wěn)癥 作者于1991年同美國紐約州立大學(xué)脊柱外科中心Yuan教授進(jìn)行學(xué)術(shù)交流時(shí)發(fā)現(xiàn)，將螺釘樣植入物置于頸椎椎體間關(guān)節(jié)處，可以獲得令人滿意的固定作用。2年后，作者又在美國圣迭戈所舉行的北美脊柱學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)大會(huì)上見到用于腰椎及腰骶部的螺釘狀制成品及有關(guān)論文，并就此與有關(guān)的學(xué)者交換了看法。大家比較一致地認(rèn)為，選擇此種設(shè)計(jì)用于治療下腰椎的失穩(wěn)，較之其他術(shù)式具有更多的優(yōu)點(diǎn)，且在操作上易于掌握。

(1)界面內(nèi)固定器簡介：界面內(nèi)固定器種類較多，實(shí)質(zhì)上其基本結(jié)構(gòu)相似，是一個(gè)空心、周邊可讓骨痂或血循環(huán)穿過的籠狀(或箱狀)結(jié)構(gòu)物，故稱之為“通透性腰椎椎體間后路融合箱(籠)”(Opti Fuse Threaded Fusion Cage of PLIF)。此植入物不僅可用于后路手術(shù)，亦可用于前路手術(shù)。由于其外形似螺釘狀，故亦簡稱之為“腰椎螺紋狀通透性融合器”，又可稱為“螺紋融合器”或Cage(鳥籠)(圖10)。

(2)界面內(nèi)固定器的結(jié)構(gòu)、型號及工具：

①材料：主要為高強(qiáng)度鈦合金制成，無毒，不致畸，不致癌，且與人體組織生物相容性最佳。因其為無磁或弱磁性，故對行MRI檢查及通過機(jī)場安檢門檢查等均無影響。

②結(jié)構(gòu)：各種Cage的結(jié)構(gòu)大致相似，外殼呈螺紋狀，內(nèi)為空芯的圓柱體，使用時(shí)與椎體矢狀徑呈平行狀植入椎間隙處，左右各1枚;或用1枚長斜形Cage插入椎間隙。

③力學(xué)強(qiáng)度測試：正常腰椎間關(guān)節(jié)所承受的壓應(yīng)力均低于90.72kg。力學(xué)測試表明，此類裝置在負(fù)載100kg狀態(tài)下，經(jīng)數(shù)千次測試，未見受損或變形。事實(shí)上，數(shù)月后，當(dāng)其完全與周圍骨質(zhì)融合成一個(gè)整體時(shí)，則具有與椎體相似的力學(xué)強(qiáng)度。

④界面內(nèi)固定用于腰椎不穩(wěn)的基本原理：用于腰椎不穩(wěn)的界面內(nèi)固定技術(shù)，其基本原理主要是以下4個(gè)方面：

A.撐開-壓縮機(jī)制：即通過Cage上螺紋(絲)的旋入而使小于螺紋外徑的椎節(jié)開口逐漸撐開，因椎節(jié)周圍的肌肉、韌帶及纖維環(huán)均處于張應(yīng)力增加狀態(tài)，以致形成椎節(jié)穩(wěn)定的“撐開-壓縮張力帶”作用。此時(shí)，植入物與周圍骨質(zhì)呈嵌合狀緊密接觸，不易滑出或滑入。

B.恢復(fù)與增加椎節(jié)的高度：植入的Cage在使椎節(jié)獲得撐開效果的同時(shí)，亦可使其高度增加5%～10%，減去局部缺血、壞死所致的高度丟失，至少仍可獲得較其他植入物為優(yōu)的療效。

C.穩(wěn)定椎節(jié)：植入的Cage對椎節(jié)上下椎骨具有較強(qiáng)的握持力，加之上下兩端拱石(Keystone)狀結(jié)構(gòu)的抗旋轉(zhuǎn)作用，可使椎節(jié)處于高穩(wěn)定狀態(tài)及具有良好的抗剪力效應(yīng)，術(shù)后早期即具有近似正?；蚋哂诓」?jié)的穩(wěn)定性。

D.與界面強(qiáng)度相關(guān)的因素：植入的Cage螺紋愈深，長度愈大，與骨組織接觸面愈多，骨組織本身的密度愈高，其界面強(qiáng)度亦愈大，因而拉拔力亦隨之增高，從而更增加了其穩(wěn)定性，尤其在術(shù)后早期階段。

⑤型號：視種類不同而有所差別，一般類型的植入物依據(jù)其直徑不同分為大、中、小共3種，再按其長度每型又有3種規(guī)格，因此共有9種型號。

A.小號：直徑為14mm，長度有20、23及26mm 3種規(guī)格。

B.中號：直徑16mm，長度亦有20、23及26mm 3種規(guī)格，以前路手術(shù)多用。

C.大號：直徑18mm，長度與前者相同，在國人后路手術(shù)中較少使用，可用于椎節(jié)較大及椎節(jié)過松病例的前路施術(shù)。

(3)病例選擇：

①手術(shù)適應(yīng)證：主要用于下腰椎不穩(wěn)癥患者，具體要求如下：

A.年齡：以18歲以上的成年人為宜。

B.臨床癥狀特點(diǎn)：若患者站立或行走時(shí)出現(xiàn)腰和(或)下肢癥狀，平臥后癥狀消失或明顯減輕，則表明其具有行椎節(jié)融合術(shù)的基本條件。

C.全身狀態(tài)：要求患者體質(zhì)及精神狀態(tài)良好、術(shù)后能合作。

②手術(shù)禁忌證：下列情況不宜選擇：

A.椎體滑脫：超過Ⅰ°以上的腰段或腰骶段椎節(jié)滑脫而又未行椎節(jié)復(fù)位固定者。

B.施術(shù)椎節(jié)有病變者：例如椎節(jié)感染、椎節(jié)終板硬化及腫瘤等。

C.其他：指年邁體弱、難以承受手術(shù)及精神狀態(tài)欠佳、術(shù)后難以合作者。

(4)術(shù)前準(zhǔn)備：

①患者準(zhǔn)備：除按腰椎后路或前路手術(shù)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備外，主要是對施術(shù)椎節(jié)做詳細(xì)的影像學(xué)測量，獲取正確數(shù)據(jù)，以便于選擇相應(yīng)型號的植入物。

A.X線攝片：主要為后前位及側(cè)位。

B.CT或MRI檢查：測定椎節(jié)前后徑長度及觀察周圍組織狀態(tài)。

②選擇相應(yīng)尺寸的植入物：

A.長度：椎節(jié)前后徑小于30mm者，選用20mm長度的Cage;椎節(jié)前后徑大于32mm者，則用26mm的Cage;椎節(jié)前后徑介于30～32mm之間者，可選用23mm規(guī)格的Cage。要求Cage距椎節(jié)前緣及后緣均大于3mm。前路施術(shù)時(shí)，Cage的長度一般較大。

B.直徑：對椎節(jié)狹窄者，選用14mm規(guī)格;對椎節(jié)明顯松動(dòng)不穩(wěn)者，一般用16mm規(guī)格。前路手術(shù)時(shí)可酌情選用16mm或18mm規(guī)格。原則上要求植入物能支撐椎節(jié)的正常高度，并嵌入上下椎體內(nèi)各2～3mm。椎間隙高度測量如圖11所示。椎節(jié)前緣上下間距為WX，椎節(jié)后緣上下間距為YZ，取兩者平均值即可。

③術(shù)前檢查：除前述的影像學(xué)檢查外，尚應(yīng)注意以下內(nèi)容：

A.詳細(xì)的病史：包括現(xiàn)病史及過去史。既往有手術(shù)史者，可因瘢痕組織的存在而增加手術(shù)的難度，易出現(xiàn)并發(fā)癥;曾有脊髓造影或椎管內(nèi)藥物注射史的病例，易伴有粘連性蛛網(wǎng)膜炎而影響手術(shù)療效。

B.全面的體格檢查：除用于確診的全面查體外，尤其應(yīng)注意神經(jīng)系統(tǒng)方面的檢查，包括肌力、感覺及反射等，并詳細(xì)記錄,以便手術(shù)前后對比。肥胖、身材矮小及腰部畸形常增加手術(shù)的難度及并發(fā)癥發(fā)生率。在雙椎節(jié)以上病變者，療效亦受影響。

C.必要的輔助檢查：包括血、尿、便常規(guī)，出、凝血時(shí)間，肝、腎功能，心電圖及其他相應(yīng)的影像學(xué)檢查等。

(5)后路手術(shù)步驟：

①麻醉：以全身麻醉為宜，亦可選用局部麻醉或硬膜外麻醉，但后兩者對腰部肌肉放松的效果較差。

②體位：取俯臥位，酌情選用弓形架(圖12～14)。

③切口：后路正中縱形切口，長度12～16cm(圖15)。

④顯露病變椎節(jié)：依序切開諸層，分離雙側(cè)骶棘肌，顯露棘突兩側(cè)椎板及椎板間隙，切開棘上及棘間韌帶后再切除黃韌帶，即顯露患節(jié)硬膜囊(圖16～18)。

⑤Cage植入技術(shù)(以CHTF植入物為例)： A.插入鋸芯：先用尖刀將施術(shù)椎節(jié)后縱韌帶橫形切開，用髓核鉗摘除內(nèi)容物，再將直徑9mm的第三代鋸芯插入椎間隙，深度為15mm。一般從側(cè)后方插入較為安全，但需避開(或牽開)脊神經(jīng)根。

B.環(huán)鋸鉆孔：選用與鋸芯配套的環(huán)鋸套至鋸芯外方，并向深部鉆入。其深度可根據(jù)鋸心上的刻度掌握，一般為25～30mm(圖19)。

C.摘除椎節(jié)內(nèi)組織：當(dāng)環(huán)鋸探至25～30mm時(shí)，應(yīng)連同椎節(jié)內(nèi)組織一并取出，包括椎節(jié)內(nèi)的髓核、軟骨板及其下方的骨質(zhì)。術(shù)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)硬膜囊及脊神經(jīng)根。為避免傷及兩側(cè)的神經(jīng)根及其周圍血管，可選用相應(yīng)型號的C拉鉤?；驂|以棉片加以保護(hù)。之后，用髓核鉗摘除椎節(jié)內(nèi)的殘留組織，并用冰鹽水沖洗干凈。

D.用絲錐攻出椎節(jié)內(nèi)螺紋陰槽：選用同型號的椎節(jié)內(nèi)螺紋模具——絲錐，沿椎節(jié)環(huán)鋸鉆孔的方向均勻用力向深處攻入(圖20)，深度約25～30mm。而后旋出，清除殘留物，并沖洗干凈。

E.旋入Cage：用Cage裝入器將選好的界面植入物(腔內(nèi)為碎骨塊充填)按順時(shí)針方向植入椎間隙內(nèi)。其前后位置以距椎體前緣3mm為宜;上下方位置應(yīng)呈對稱狀，使植入物上下兩側(cè)均勻地嵌入至上下椎體骨松質(zhì)內(nèi)，以便新骨長入。視椎節(jié)長短及Cage規(guī)格不同，可旋入1枚或2枚。之后，將局部沖洗干凈，術(shù)野留置吸收性明膠海綿1或2塊(圖21)。

F.依序縫合切開諸層：術(shù)畢檢查局部無異物存留，再次沖洗后，依序縫合切開諸層。

(6)前路手術(shù)步驟：

①麻醉：多選用全身麻醉或硬膜外持續(xù)麻醉。

②體位：仰臥位，術(shù)側(cè)腰部略墊高10°～15°。

③切口：根據(jù)病情及施術(shù)者習(xí)慣不同可酌情選擇以下切口中的一種。

A.前旁正中切口：主要用于體形較瘦者。按常規(guī)消毒、鋪單后，沿腹直肌鞘外緣(為避開下腹部大血管，多自左側(cè)進(jìn)入，但對病變在右側(cè)者仍以右側(cè)進(jìn)入為妥)切開皮膚、皮下組織，并用治療巾縫合保護(hù)術(shù)野后，沿腹直肌鞘外側(cè)緣內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm處先縱行切開腹直肌前鞘，之后將腹直肌推向內(nèi)側(cè)，暴露腹直肌后鞘(其下方甚薄，在分離時(shí)應(yīng)注意)，將其縱行切開即達(dá)腹膜外。

B.前正中切口：即沿中線切開，暴露腹膜外間隙，較前者少用。

C.斜行切口：系常規(guī)的下腹部麥?zhǔn)鲜中g(shù)切口，視施術(shù)椎節(jié)部位不同而使切口偏向上方或下方。切開皮膚和皮下組織，并用治療巾縫合保護(hù)切口，剪開腹外斜肌鞘膜及分離肌纖維后，用直血管鉗頭部穿過手術(shù)野中部的腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，并與助手相交替地將肌肉向兩側(cè)分開達(dá)腹膜外方(切勿過深)。當(dāng)可伸入手指時(shí)，術(shù)者一手持刀柄，另手用手指(食指和中指)將腹內(nèi)斜肌及腹橫肌深部肌肉向患者頭側(cè)分離，術(shù)者與助手各持一中彎血管鉗在距裂口1.5cm處將該組肌肉對稱鉗夾、切斷并結(jié)扎縫合之。如此反復(fù)多次達(dá)切口長度而終止。之后，用手指將腹膜及內(nèi)臟推向右側(cè)。

下腰椎的定位一般多無困難，主要根據(jù)腰骶角這一較為明確的解剖特點(diǎn)。為避免錯(cuò)誤，術(shù)中尚應(yīng)攝片或在C臂X線機(jī)透視下定位。

④保護(hù)或結(jié)扎鄰近血管：由于作者提倡側(cè)方(一般均系左側(cè))入路，因此無誤傷對性功能起主導(dǎo)作用的骶中神經(jīng)的機(jī)會(huì)。對側(cè)方的血管支應(yīng)用帶線的棉片加以保護(hù);如果其腰動(dòng)脈或靜脈支(或其分支)妨礙手術(shù)操作，則需在充分暴露的情況下，用長直角鉗將該血管游離后，貫穿中號結(jié)扎線做雙重結(jié)扎。當(dāng)證明結(jié)扎線確實(shí)后，將其剪斷。之后，用包以棉墊的大S拉鉤，將椎體前方的大血管輕輕牽向?qū)?cè)。并充分顯露椎體側(cè)方。

術(shù)中應(yīng)注意骶前靜脈叢。當(dāng)其遠(yuǎn)端受壓后，由于靜脈叢腔內(nèi)空虛而塌陷呈閉合狀，其外觀與一般腹膜后組織無異，因此易在分離時(shí)將其撕破或切開(誤認(rèn)為前縱韌帶等)而引起大出血。一般均可避免，萬一發(fā)生，采用吸收性明膠海綿壓迫即可達(dá)止血目的，并注意補(bǔ)充相應(yīng)的血容量。

⑤摘除髓核：對同時(shí)伴有髓核后突或早期脫出者，應(yīng)在置入Cage前將病變的髓核摘除(無髓核病變者則無需此步驟)。具體操作如下：

A.切開前縱韌帶：以病節(jié)椎間隙左側(cè)為中點(diǎn)(相當(dāng)于椎體側(cè)方中部)，用長柄尖刀將前縱韌帶做“十”字形切開，長度約2cm×2cm，并將其向四周剝離以顯露出纖維環(huán)外層的纖維。

B.切開纖維環(huán)：再用尖刀將纖維環(huán)軟骨做“十”字形切開，深度約5～7mm。

C.摘除髓核：多在牽引下操作。具體步驟為：先用小號帶刻度的髓核鉗按預(yù)定深度(腰5～骶1及腰4～5處一般為2.5～3.0cm)沿椎間隙邊向深部插入邊將內(nèi)容物向外緩慢拔出，一般多系留于椎間隙內(nèi)的髓核組織;與此同時(shí)，突出至椎管內(nèi)的髓核已呈碎裂狀，應(yīng)反復(fù)多次，并更換中、大號髓核鉗，盡可能徹底地將其摘除。操作時(shí)應(yīng)自淺部逐漸伸向深部。

由于椎間隙呈中央厚、邊緣薄的扁平狀形態(tài)，因此，當(dāng)髓核鉗達(dá)椎間隙后緣時(shí)可有阻力感，且不易穿過(在非使用暴力情況下)，因此，較為安全。

對殘留的小碎塊，或在椎間隙狹窄者，可選用特種薄型髓核鉗摘除之。但操作時(shí)應(yīng)注意切勿過深，一般將口徑相當(dāng)?shù)囊欢螌?dǎo)尿管套在髓核鉗柄預(yù)計(jì)深度處以便于觀察。

于5min后再次摘除殘留的髓核。此系日本著名脊柱外科專家中野升提出的經(jīng)驗(yàn)，此時(shí)多可取出殘留的髓核組織，且其體積并不碎小。作者亦在施術(shù)中證實(shí)這一現(xiàn)象，此可能系當(dāng)大塊髓核摘除后，椎間隙由于壓力降低而將椎管內(nèi)或椎間隙邊緣處的碎塊吸至中部之故。

D.冰等滲氯化鈉注射液沖洗局部：確認(rèn)髓核摘除完畢后，用5～10℃的冰等滲氯化鈉注射液反復(fù)沖洗椎間隙，以清除椎間隙內(nèi)細(xì)小的碎塊。

E.吸收性明膠海綿置入：將吸收性明膠海綿一小塊分2次、做成條狀插至椎間隙后方的后縱韌帶前方。

⑥界面內(nèi)固定器植入技術(shù)：與后路手術(shù)相比較為簡便，但應(yīng)注意植入物的位置及方向。具體操作步驟如下所述。

A.環(huán)鋸鉆孔：取外方直徑為11、13或15mm的環(huán)鋸(前者為小號，后兩者分別用于采用中號或大號植入物者)，沿原切口、于前縱韌帶下方鉆入椎節(jié)中部，切取椎間隙組織以及上、下椎板和部分骨松質(zhì)。而后，對取出的組織進(jìn)行觀察，并將骨組織留做植骨用。

B.旋出椎節(jié)內(nèi)陰槽：選用與植入物大小相當(dāng)?shù)穆菁y模具(絲錐)沿環(huán)鋸鉆孔方向均勻用力向深部鉆入。在椎節(jié)上下兩端呈對稱狀均勻旋入，達(dá)預(yù)定深度(25～30mm)后即旋出，并清理術(shù)野。

C.旋入界面內(nèi)固定裝置：將相應(yīng)型號的Cage植入物(腔內(nèi)有碎骨塊嵌入)套至裝入器上，按順時(shí)針方向鉆至深部，使其恰巧臥于椎體中部，并注意上下、左右及前后方向的對稱;或是取斜行插入。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，每個(gè)椎間隙置入1枚Cage即可，或似后路手術(shù)狀分左右各置入1枚，亦可采取斜行植入的方式，視病情及醫(yī)師習(xí)慣而定。但手術(shù)操作需將椎體前方血管牽向左側(cè)，切開前縱韌帶，自椎節(jié)前方鋸骨、植入。其操作要領(lǐng)同后路手術(shù)。

D.縫合切開的前縱韌帶：局部用冰鹽水反復(fù)沖洗后，留置吸收性明膠海綿，將切開的前縱韌帶以粗絲線縫合。

E.術(shù)后處理：除按后路施術(shù)的要求定期觀察外，還應(yīng)按下腹部手術(shù)術(shù)后要求處理，3～6周后戴石膏腰圍起床活動(dòng)。

⑦界面內(nèi)固定的臨床意義與注意事項(xiàng)：

A.界面內(nèi)固定應(yīng)用的臨床意義：根據(jù)臨床應(yīng)用，作者發(fā)現(xiàn)用于腰椎的界面內(nèi)固定器具有以下意義：

a.早期制動(dòng)確實(shí)，可使患者早日下床：絕大多數(shù)患者可于術(shù)后10～14天下床，并逐漸在室內(nèi)外行走，減少了因長期臥床而引起的各種并發(fā)癥與心理障礙。

b.勿需另行切(取)骨植骨：術(shù)中可利用切取或刮下的骨塊，將其充填至內(nèi)固定器腔中，通過周壁上的孔隙與施術(shù)椎節(jié)融合，從而避免了取骨所引起的并發(fā)癥。

c.可使患者早日重返社會(huì)：由于患者可早日下地活動(dòng)，不僅腰椎局部及全身功能康復(fù)快，且可早日重返社會(huì)，從而提高了其生活質(zhì)量與康復(fù)的信心。

從目前來說，上述認(rèn)識表明：Cage這項(xiàng)用于腰椎融合術(shù)的新技術(shù)無疑是具有科學(xué)性和先進(jìn)性的，無論是對早期椎節(jié)的穩(wěn)定還是對后期的椎節(jié)骨性融合，均具有良好的療效，因此值得推廣。

B.注意事項(xiàng)：

a.嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證：任何手術(shù)均有其病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)，切不可過寬，更不可過濫，尤其是此技術(shù)尚處于探索的早期階段。

b.量力而行：界面內(nèi)固定技術(shù)雖不十分困難，但亦要求具有相應(yīng)的條件。除手術(shù)工具及植入物外，對術(shù)中的觀察條件(X線透視或攝片)、術(shù)者的臨床技巧和經(jīng)驗(yàn)等，均應(yīng)全面考慮。

c.嚴(yán)格手術(shù)操作程序：此項(xiàng)技術(shù)的每一步操作均有其相應(yīng)的要求，在目前階段，尤其是對于初次開展者，不應(yīng)任意更改。

(二)預(yù)后

下腰椎不穩(wěn)定，早期診斷、治療，牢固內(nèi)固定，特別是界面固定裝置的應(yīng)用，預(yù)后能收到比較滿意效果。