原發(fā)性乳腺淋巴瘤疾病
疾病介紹
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原發(fā)性乳腺淋巴瘤較為少見(jiàn)，曾報(bào)道有多種組織學(xué)類型。它們可以原發(fā)于乳腺也可播散到乳腺。
病因
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原發(fā)性乳腺淋巴瘤是由什么原因引起的？
(一)發(fā)病原因
與自身免疫病及黏膜相關(guān)性淋巴瘤(MALT)有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
乳腺淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制不清。15年前Isaacson和Wright提出了“黏膜相關(guān)性淋巴樣組織(MALT)”。現(xiàn)在知道此種類型不僅發(fā)生于胃腸道，也可發(fā)生于包括乳腺在內(nèi)的其他結(jié)外部位。一些人認(rèn)為乳腺淋巴瘤為MALT淋巴瘤的一種，然而一些學(xué)者認(rèn)為并不是所有病例都具有MALT淋巴瘤的病理和臨床特征。盡管如此，由于MALT淋巴瘤屬惰性淋巴瘤的一種，而乳腺淋巴瘤很少出現(xiàn)骨髓受累等現(xiàn)象，所以仍有人猜測(cè)此淋巴瘤與MALT淋巴瘤有關(guān)。長(zhǎng)期自身免疫淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)在淋巴瘤早期進(jìn)展中有重要作用。
癥狀
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原發(fā)性乳腺淋巴瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)單側(cè)乳腺的腫塊，右側(cè)侵犯多見(jiàn)。只有一組報(bào)道見(jiàn)侵犯左側(cè)，約5%～25%可見(jiàn)雙側(cè)侵犯。只有少數(shù)發(fā)生于男性。臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性、相對(duì)活動(dòng)的增大的腫塊，一般與皮膚不粘連，此腫塊常在體檢或乳腺掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)，需要與浸潤(rùn)性乳腺癌鑒別。
不常見(jiàn)的表現(xiàn)是在懷孕的年輕婦女可見(jiàn)乳房短期內(nèi)迅速增大，可觸及雙側(cè)腫塊。組織學(xué)檢查為Burkitt或Burkitt樣淋巴瘤。此病預(yù)后極差，因?yàn)槟[瘤增長(zhǎng)迅速，大范圍播散，可侵犯卵巢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。這種臨床表現(xiàn)在非洲多見(jiàn)，西方國(guó)家也偶見(jiàn)報(bào)道。
乳腺淋巴瘤好發(fā)于右側(cè)，腋窩淋巴結(jié)受累者為30%～40%，其質(zhì)地較實(shí)體瘤軟。
具備以下幾條可診斷為原發(fā)性乳腺淋巴瘤：①臨床上證實(shí)乳腺為首發(fā)或主要部位;②無(wú)其他部位淋巴瘤的證據(jù)，排除同側(cè)腋窩淋巴結(jié)侵犯的存在;③局部淋巴結(jié)侵犯應(yīng)是乳腺病變與淋巴結(jié)病變同時(shí)出現(xiàn)。繼發(fā)性乳腺淋巴瘤可定義為所有不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的侵犯乳腺的淋巴瘤。
檢查
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原發(fā)性乳腺淋巴瘤應(yīng)該做哪些檢查？
早期血尿及常規(guī)、生化等檢查無(wú)異常。
1.影像學(xué)檢查 X射線片上的明顯表現(xiàn)為相對(duì)局限的腫塊，但是通過(guò)乳房X射線和超聲波檢查來(lái)鑒別惡性淋巴瘤和其他常規(guī)乳腺疾病較困難。鎵掃描(67Ga成像)、SPECT和MRI掃描為用于診斷和隨訪的較新方法。最近認(rèn)為MRI在確認(rèn)多中心發(fā)生的腫瘤上較乳房X射線片和超聲檢查更好。
2.細(xì)針穿刺和活檢為原發(fā)性乳腺淋巴瘤的確診手段 細(xì)針穿刺聯(lián)合流式細(xì)胞術(shù)在診斷乳腺腫瘤時(shí)非常有效。冰凍切片診斷時(shí)誤診率較高：2例原發(fā)于乳腺的淋巴瘤誤檢為侵襲性小葉癌，幾例高度惡性淋巴瘤診斷為侵襲性未分化癌。乳腺淋巴瘤的診斷大多需要切除后活檢，活檢可更好地進(jìn)行組織病理學(xué)分類。
鑒別
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原發(fā)性乳腺淋巴瘤容易與哪些疾病混淆？
由于乳腺淋巴瘤不常見(jiàn)，且臨床表現(xiàn)與乳腺癌難以區(qū)分，所以開(kāi)始活檢時(shí)常被忽視。乳腺淋巴瘤較乳腺癌體積偏大，但這并不能區(qū)分兩者。如果患者短期內(nèi)腫塊迅速增大，對(duì)惡性淋巴瘤有提示作用，而乳腺癌的一些常見(jiàn)癥狀，如皮膚退縮、紅斑、橘皮樣外觀、乳頭分泌物排出在原發(fā)性乳腺淋巴瘤不常見(jiàn)。
與乳腺低度惡性淋巴瘤的鑒別診斷包括MALT型淋巴瘤、濾泡型淋巴瘤、淋巴細(xì)胞性乳腺病和全身性淋巴瘤的繼發(fā)侵犯，如小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)或套細(xì)胞型淋巴瘤(MCL)。MALT型與淋巴細(xì)胞性乳腺病鑒別主要通過(guò)組織學(xué)背景。MALT型浸潤(rùn)主要以濾泡外細(xì)胞成分為主，伴有不規(guī)則核仁和大量細(xì)胞漿，可以淋巴上皮病變?yōu)橹?。通過(guò)免疫組化染色、流式細(xì)胞術(shù)或分子遺傳學(xué)分析證實(shí)克隆性也是很有必要的。對(duì)于濾泡性淋巴瘤，可見(jiàn)大量濾泡，其中以小裂細(xì)胞為主;進(jìn)行bcl-2蛋白染色可能在區(qū)分良惡性上有幫助。發(fā)生于乳腺的小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤或套細(xì)胞淋巴瘤均可發(fā)生廣泛播散。免疫組化可能會(huì)有幫助，CLL與MCL均為CD5 ，套細(xì)胞性淋巴瘤cyclinD1陽(yáng)性，而MALT和濾泡性淋巴瘤CD5和cyclin D1，均為陰性。乳腺的大細(xì)胞性淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤必須進(jìn)行鑒別。同時(shí)也應(yīng)與非淋巴系統(tǒng)腫瘤，如與常見(jiàn)的低分化乳腺癌進(jìn)行鑒別，也應(yīng)與淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤或白血病浸潤(rùn)進(jìn)行鑒別。任何一個(gè)無(wú)典型特征的乳腺癌應(yīng)當(dāng)做免疫組化以排除造血系統(tǒng)惡性病變。
并發(fā)癥
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原發(fā)性乳腺淋巴瘤可以并發(fā)哪些疾??？
也有文獻(xiàn)報(bào)道合并其他自身免疫病，如Sj?gren綜合征等。
預(yù)防
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原發(fā)性乳腺淋巴瘤應(yīng)該如何預(yù)防？
該病臨床上罕見(jiàn)，多數(shù)學(xué)者報(bào)道，本病發(fā)生率占乳腺惡性腫瘤的0.09%～0.53%。張曉燕(1985)報(bào)道乳腺惡性淋巴瘤6例， 占同期惡性腫瘤的0.71%。山東省腫瘤研究所報(bào)道本病占全部乳腺惡性腫瘤的10%，占結(jié)外型惡性淋巴瘤的2.2%。本病與全身性惡性淋巴瘤的乳腺局部表現(xiàn)不同，無(wú)全身其他部位淋巴瘤，僅有乳房局部的結(jié)節(jié)病變。本病可多發(fā)生于18～52歲(國(guó)外為17～75歲)的女性，平均發(fā)病年齡38.8歲，男性十分罕見(jiàn)，較乳腺癌發(fā)病年齡為輕
治療
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(一)治療
盡管原發(fā)性乳腺淋巴瘤為一罕見(jiàn)病，但仍應(yīng)作為乳腺腫瘤的一種獨(dú)立疾病進(jìn)行診斷，對(duì)于源于乳腺的淋巴瘤還沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案，許多研究組報(bào)道它的治療與具有相同組織學(xué)類型的全身性淋巴瘤相似，最早采用單純手術(shù)方式，后來(lái)放療作為一種新手段與手術(shù)聯(lián)合進(jìn)行，20世紀(jì)70年代后則不采用根治術(shù)等這些致殘性手術(shù)，而以切除活檢，輔助放療和(或)化療取代，擴(kuò)大性局灶切除也是不必要的，因?yàn)檫@些腫瘤細(xì)胞對(duì)于放療和全身化療特別敏感，一般不提倡乳腺切除，外科手術(shù)通常只用于在化療和放療不能控制時(shí)進(jìn)行減少瘤負(fù)荷，De Blasio等對(duì)Ⅰ期患者應(yīng)用40Gy照射乳腺區(qū)域淋巴結(jié)及手術(shù)活檢區(qū)，取得了較好的局部控制，由于Ⅱ期患者有遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性(70%)，所以聯(lián)合化療很有必要，Kim等(1999)報(bào)道ⅠAE期采用局部治療可治率，但ⅡAE期病人應(yīng)采用全身化療后放療，化療方案仍以CHOP為標(biāo)準(zhǔn)方案，Ribrag等報(bào)道應(yīng)用CHOP方案治療20例局限性B細(xì)胞性淋巴瘤(16例為中心性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤)，16例CR，2例PR，2例進(jìn)展，中位隨訪54個(gè)月，6個(gè)病人在8～66個(gè)月后復(fù)發(fā)，其中2例復(fù)發(fā)病人累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2例PR病人在化療后4或8個(gè)月也累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因此，此類病人應(yīng)采用中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防治療，總之，該病發(fā)病率低，但惡性程度高，治療宜采用綜合手段，根治性乳房手術(shù)并不能有效提高生存率，Ⅱ期以上病人或惡性度高的組織亞型治療傾向于使用聯(lián)合方案，它需要多學(xué)科綜合治療。
(二)預(yù)后
臨床分期和組織學(xué)類型對(duì)于決定其預(yù)后特別重要，所有病例的5年總生存率為43%;Ⅰ期患者5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為50%，總生存率為61%;而Ⅱ期患者分別為26%和27%，組織學(xué)類型也可決定中位生存期：濾泡中心母細(xì)胞性/中心細(xì)胞性淋巴瘤為63個(gè)月，彌漫型中心母細(xì)胞性/中心細(xì)胞性淋巴瘤為52個(gè)月，中心母細(xì)胞性淋巴瘤為42個(gè)月，免疫母細(xì)胞性淋巴瘤為47個(gè)月，高度惡性的大細(xì)胞性或Burkitt淋巴瘤應(yīng)該應(yīng)用聯(lián)合化療加或不加放療。
原發(fā)于乳腺M(fèi)ALT型淋巴瘤預(yù)后好，MALT型可以應(yīng)用局部切除或局部放療而治愈，Mattia等報(bào)道4例中沒(méi)有一例死亡，盡管1例在8個(gè)月和10個(gè)月時(shí)在其他結(jié)外部位復(fù)發(fā)，Giardini等(1992)報(bào)道3例免疫細(xì)胞性淋巴瘤，2例部分緩解的患者報(bào)道時(shí)仍然存活，緩解期為7個(gè)月和53個(gè)月，第3例患者沒(méi)有進(jìn)行隨訪。
朱元喜等對(duì)1982～1999年收治的經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)為原發(fā)性乳腺淋巴瘤20例患者進(jìn)行隨訪分析，1，3，5年總生存率分別為68.75%，31.25%，12.50%;Ⅰ+Ⅱ期PBL1，3，5年生存率分別為100.00%，33.33%，22.22%;Ⅳ期分別為28.57%，28.57%，0;Ⅰ+Ⅱ期不同治療方式1，3，5年生存情況，腫塊切除+化療和(或)放療為4/4，2/4，1/4;乳房切除或根治術(shù)+化療和(或)放療為5/5，2/5，1/5，他們認(rèn)為原發(fā)性乳腺淋巴瘤預(yù)后較差，與其病理類型，臨床分期及治療方式有關(guān)，乳房切除或根治術(shù)對(duì)原發(fā)性乳腺淋巴瘤預(yù)后無(wú)意義。
