尤因肉瘤(Ewing’s sarcoma)傳統(tǒng)的概念認為系起源于骨髓的間充質(zhì)結(jié)締組織，以小圓細胞為主要結(jié)構(gòu)的原發(fā)惡性骨腫瘤。現(xiàn)代的新概念是：起源神經(jīng)外胚層的骨或軟組織的小圓細胞腫瘤。

尤因肉瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病因不詳。

(二)發(fā)病機制

在早期，腫瘤仍局限于骨內(nèi)時，質(zhì)地較堅實。一旦骨皮質(zhì)被破壞而腫瘤侵犯軟組織，則質(zhì)地變?nèi)彳浂嗳?。腫瘤外觀為具有光澤的融合性圓形結(jié)節(jié)，呈灰白色。在發(fā)生繼發(fā)性變化后，可呈紫紅色或因壞死而呈黃色。變性嚴重時可形成囊腔，內(nèi)含液化的壞死組織。鏡下所見：典型的瘤細胞大小較一致，小而圓，沒有清晰的胞質(zhì)境界，緊密地聚集在一起的瘤細胞內(nèi)有時可見典型的或不典型的有絲分裂象。銀染色可見網(wǎng)狀纖維常圍繞大片瘤細胞，形成分葉狀的間隔，很少穿插在瘤細胞之間，這是和骨的原發(fā)性網(wǎng)織細胞肉瘤(非霍奇金淋巴瘤)的重要鑒別點之一。用組織化學(xué)方法，如高碘酸雪夫(PAS)反應(yīng)，可顯示瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)有大量糖原(在電鏡下也已證實)。這一點可與網(wǎng)織細胞肉瘤和神經(jīng)母細胞瘤鑒別。

尤因肉瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

一般來說任何骨均可發(fā)病，長骨多于扁骨，也有報道兩者基本相等。其中長骨好發(fā)于股骨、脛骨、肱骨、腓骨，可侵犯干骺端及骨干;扁骨好發(fā)于髂骨、肩胛骨、肋骨、頜骨、骶骨。

主要癥狀為局部疼痛、腫脹，開始時疼痛常不劇烈，呈間歇性，活動時加劇，并逐漸加重，變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛。位置表淺者，早期即可發(fā)現(xiàn)包塊，有壓痛、皮溫高，發(fā)紅。全身情況差，常伴有發(fā)熱、貧血、白細胞計數(shù)增高。血沉增快，有時很類似急性血源性骨髓炎。更有特殊者應(yīng)用抗生素后腫痛常減輕，體溫可降至正常，繼之癥狀重復(fù)出現(xiàn)。發(fā)生在脊椎者常伴有劇烈根性痛、截癱及大小便失禁。尤文肉瘤發(fā)展極快，早期即可發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，累及全身骨骼，內(nèi)臟及淋巴，但發(fā)生病理性骨折者較少見。

1.X線診斷 尤因肉瘤無論在臨床還是在X線片診斷上，早期均比較困難，有時即使是活體組織檢查，由于取材未包括瘤細胞巢，確診亦很困難，需要電鏡及免疫組織化學(xué)和分子學(xué)方法才能確診，因此，需要將臨床、影像學(xué)、病理三者結(jié)合綜合分析。局部疼痛劇烈，腫脹發(fā)展快，全身情況惡化迅速，經(jīng)抗感染治療無效，或開始時有效，很快又變?yōu)闊o效時，應(yīng)考慮診斷本病。在X線片上：長骨的干骺端受累，其位置較骨肉瘤更近骨干，瘤區(qū)出現(xiàn)反應(yīng)性新生骨，典型“蔥皮樣”骨膜增生者，診斷較容易，但多數(shù)病例并非呈典型表現(xiàn)，而主要表現(xiàn)為骨破壞，扁骨有溶骨、硬化或混合型破壞，無明顯特殊表現(xiàn)，但其他惡性腫瘤骨破壞常有其特殊征象。短期內(nèi)重復(fù)攝片比較有助于診斷。CT和MRI對病骨周圍軟組織腫脹及腫塊界限比X線要優(yōu)越的多，且MRI又比CT更敏感，并能顯示骨髓狀況。在組織學(xué)上，取材要充分足夠，應(yīng)包括軟組織、骨膜、骨質(zhì)及瘤骨。鏡下可見小圓形均勻一致的瘤細胞，組織化學(xué)檢查多數(shù)瘤細胞含糖原(90%以上)。

2.基因診斷 細胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：尤因肉瘤具有11號和22號染色體的相互易位t(11、22)或21號和22號染色體相互易位t(21、22)導(dǎo)致EWS基因與FLⅡ基因或ERG基因重排而發(fā)病。約86%的尤因肉瘤可檢測到有11號和22號染色體的異位;用反轉(zhuǎn)錄PCR(RT-PCR)、染色體原位雜交(FISH)和DNA分子雜交可檢測出大約90%尤因肉瘤有EWS/FLⅡ的融合的基因的轉(zhuǎn)錄和5%～10%的EWS/ERG的融合基因的轉(zhuǎn)錄。這對尤因肉瘤的診斷有重要意義。

尤因肉瘤應(yīng)該做哪些檢查？

白細胞常增高達(10.0～30.0)×109/L，血細胞沉降率加快。由于大量骨膜新生骨形成，血清堿性磷酸酶可輕度增高，這對于成年人診斷意義較大。腫瘤細胞糖原染色陽性;亦有文獻報道，Bence-Jones試驗陽性對本病有一定的診斷價值。

1.X線表現(xiàn) 尤因肉瘤在X線片上的表現(xiàn)差異很大，其基本X線表現(xiàn)是較廣泛的溶骨性浸潤性骨破壞及骨增生，發(fā)生在長骨者可在骨干也可在干骺端或骨干和干骺端同時受累。發(fā)生于長骨干骺端者早期受侵的干骺端骨松質(zhì)中有小斑點狀密度減低區(qū)，骨小梁不清晰，骨皮質(zhì)的內(nèi)面模糊，呈蟲蝕狀或鼠咬樣，繼之骨皮質(zhì)出現(xiàn)同樣改變，邊緣模糊不清，骨皮質(zhì)不同程度的變薄，骨膜膨起。骨膜增生呈現(xiàn)蔥皮樣改變者，約在一半以內(nèi)，有時可見Codman三角，并可出現(xiàn)對稱性梭形軟組織腫脹或軟組織腫塊。有的亦可出現(xiàn)放射狀或垂直于骨皮質(zhì)的，形態(tài)一致的骨針。發(fā)生在骨干時，其早期病變位于髓腔內(nèi)，可能會有少量的骨膜反應(yīng)，X線平片對前者觀察不到。隨病情發(fā)展出現(xiàn)斑點狀溶骨性骨破壞如蟲蝕狀，繼之融合為斑片狀，并沿骨干縱軸擴展蔓延，同時會有大量呈蔥皮狀骨膜反應(yīng)，可見到Codman三角。病骨周圍為對稱的棱形狀軟組織腫脹或軟組織腫塊，亦可出現(xiàn)垂直于骨干呈放射狀排列、密度較均勻、形態(tài)一致的骨針。

發(fā)生于扁骨的尤因肉瘤的X線表現(xiàn)可呈現(xiàn)出溶骨型、硬化型及混合型骨破壞三類。有的甚至出現(xiàn)膨脹性改變。有的亦可出現(xiàn)放射狀針狀骨。有作者(1986)認為：針狀新生骨則為尤因肉瘤比較獨特的表現(xiàn)，出現(xiàn)率不低，原發(fā)于骨盆的腫瘤其出現(xiàn)率就更高。位于椎體的病變，表現(xiàn)為椎體廣泛骨質(zhì)破壞，鄰椎可受累，多無骨膜反應(yīng)，椎旁可見軟組織陰影。

2.CT檢查特點 骨破壞的分型同X線，也分三型。病骨周有明顯的大的軟組織腫物，內(nèi)部質(zhì)地比較均勻，密度類似于肌肉，腫物內(nèi)偶見破碎骨塊及反應(yīng)性成骨，表現(xiàn)為密度增高影像。

3.MRI檢查特點 病骨周可見明顯的大的軟組織腫物，在T1加權(quán)像顯示與肌肉相同或略高的信號，在T2加權(quán)像為明顯的高信號;能比較清楚地確定病變的邊界;對骨髓顯示清楚。

4.骨掃描特點 99mTc骨掃描顯示;反應(yīng)性成骨和病理性骨折一般顯示出中等強度不規(guī)則濃集;病骨周圍的軟組織腫物常無核素濃集;骨膜反應(yīng)區(qū)可顯示核素濃集。

尤因肉瘤容易與哪些疾病混淆？

主要需與急性化膿性骨髓炎、骨原發(fā)性網(wǎng)織細胞肉瘤、神經(jīng)母細胞瘤骨轉(zhuǎn)移，以及骨肉瘤相鑒別。

1.急性化膿性骨髓炎 本病發(fā)病急，多伴有高熱，疼痛較尤因肉瘤劇烈，化膿時常伴有跳痛，夜間痛并不加重，有些病例伴有胸部或其他部位感染。早期的X線片上受累骨改變多不明顯，然后于髓腔骨松質(zhì)中出現(xiàn)斑點狀稀疏破壞。在骨破壞的同時很快出現(xiàn)骨質(zhì)增生，多有死骨出現(xiàn);穿刺檢查，在骨髓炎的早期即可有血性液體或膿性液體吸出，細菌培養(yǎng)陽性，而尤因肉瘤則否。進行脫落細胞學(xué)檢查有助于診斷。骨髓炎對抗炎治療有明顯效果，尤因肉瘤對放療極敏感。

2.骨原發(fā)性網(wǎng)織細胞肉瘤 多發(fā)生于30～40歲，病程長，全身情況尚好，臨床癥狀不重，X線表現(xiàn)為不規(guī)則的溶骨性骨破壞，有時呈溶冰狀，無骨膜反應(yīng)。病理檢查，胞核更不規(guī)則，具有多形性，網(wǎng)織纖維比較豐富，包繞著瘤細胞。組織化學(xué)檢查：胞漿內(nèi)無糖原。

3.神經(jīng)細胞瘤骨轉(zhuǎn)移 多見于5歲以下的幼兒，60%來源于腹膜后，25%來源于縱隔，常無明顯原發(fā)病癥狀，轉(zhuǎn)移處有疼痛、腫脹，多合并病理性骨折，尿液檢查兒茶酚胺升高。X線片上常很難鑒別;病理上成神經(jīng)細胞瘤的細胞呈梨形，形成真性菊花樣;電鏡下瘤細胞內(nèi)有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。

4.骨肉瘤 臨床表現(xiàn)發(fā)熱較輕微，主要為疼痛，夜間重，腫瘤穿破皮質(zhì)骨進入軟組織形成的腫塊多偏于骨的一旁，內(nèi)有骨化影，骨反應(yīng)的大小形態(tài)常不一致，常見Codman三角及放射狀骨針改變。病理上瘤細胞不呈假菊花樣排列。

尤因肉瘤可以并發(fā)哪些疾病？

發(fā)生在脊椎者常并發(fā)截癱及大小便失禁。合并病理性骨折者少見。

尤因肉瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

無相關(guān)資料。

尤因肉瘤治療前的注意事項

(一)治療

由于尤因肉瘤惡性度高，病程短，轉(zhuǎn)移快，采用單純的手術(shù)、放療、單藥化療效果均不很理想，絕大多數(shù)患者在2年內(nèi)死亡，5年生存率不超過10%。隨著細胞增殖動力學(xué)理論的深入研究和新抗癌藥物的不斷涌現(xiàn)以及對各種抗癌藥物作用機制的認識的深入，也為制定安全有效的治療方案提供了理論基礎(chǔ)，使對尤因肉瘤的化療有了顯著的進步，特別是近年來采用綜合療法，使局限性尤因肉瘤治療后5年生存率提高到75%以上。

1.放療 尤因肉瘤對放療極為敏感，經(jīng)小劑量照射后，能使腫瘤迅速縮小，局部疼痛明顯減輕或消失。但單獨應(yīng)用的遠期療效很差。Larsson等報道64例，其中絕大部分單用放療，個別合并手術(shù)治療，5年生存率也只有17%。放療的劑量一般為40～60Gy/4～5周?，F(xiàn)提倡放療總劑量為55Gy。

2.化療 尤因肉瘤(骨未分化網(wǎng)狀細胞肉瘤)是骨的高度惡性腫瘤，來源于骨髓內(nèi)的神經(jīng)上皮。與骨肉瘤一樣，尤因肉瘤易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，不進行化療的長期生存率為5%～10%。

尤因肉瘤仍采用新輔助化療的方案，亦按照化療、手術(shù)、再化療的步驟，但由于腫瘤對放療敏感，手術(shù)前后的放療常與化療同步。化療單藥的有效率均在30%左右。通過多藥聯(lián)合并綜合放療及手術(shù)，尤因肉瘤的生存率可達到70%以上。

傳統(tǒng)的化療方案為VAC及VACA方案。由于環(huán)磷酰胺(CTX)及放線菌素D(dactinomycin)均有骨髓抑制作用，長春新堿(VCR)主要是神經(jīng)毒性，有被IFO取代CTX的趨勢。經(jīng)過臨床觀察，ADM在尤因肉瘤的治療中有明顯作用，可以明顯的提高5年生存率。在給藥方式上，大劑量間歇化療的效果明顯好于小劑量連續(xù)化療。腫瘤的體積大小也與預(yù)后有關(guān)。近年的研究表明，IFO及Vp-16對尤因肉瘤有效率可達60%以上。以下列舉傳統(tǒng)的VAC及VACA方案，以及SSG的化療方案。

對于組織學(xué)反應(yīng)不好及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病例，馬法蘭(malphalan)有較好的臨床效果。提高方案中藥物的劑量結(jié)合全身放療，采用骨髓、干細胞解救等方法有望提高5年生存率。轉(zhuǎn)移因子、干擾素、白介素-2等生物治療的效果不肯定。

(1)VAC方案：

VCR：1.4mg/m2，靜脈沖入，每周1次，共12次。

ACD：0.015mg/(m2·d)，靜滴，連續(xù)5天，每12周重復(fù)1次。

CTX：300mg/(m2·d)，口服5～10天，每6周重復(fù)1次。

(2)VACA方案(尤因肉瘤研究協(xié)作組，IESS)：

VCR：靜脈沖入，每周1次，第1～6周和第8～13周。

ACD：0.015mg/(m2·d)，靜滴，連續(xù)5天，每12周重復(fù)1次。

CTX：500mg/m2，靜沖，每周1次。

ADM：30mg/m2，靜沖，第1～3天，每3周重復(fù)1次。

(3)SSG Ⅸ方案：化療周期為35周。在可以達到廣泛切除的條件下，采用ADM、IFO、VCR及CDP四藥聯(lián)合。手術(shù)前3療程，手術(shù)后3周進行術(shù)后化療，分8療程，每3周為一療程。加上手術(shù)及恢復(fù)的3周，共35周。

VAI：第1、3、5、6、8、9、11療程。

VCR：1.5mg/m2，靜脈注射，第1天。

ADM：30mg/m2，靜脈滴注，第1、2天。

IFO：1mg/m2，靜脈滴注，第1～5天。

PAI：第2、4、7、10療程。

CDP：90mg/m2，靜脈滴注，第1天。

ADM：30mg/m2，靜脈滴注，第1天。

IFO：1mg/m2，靜脈滴注，第1～5天。

3.外科治療 單純采用外科手術(shù)治療的患者日趨減少。手術(shù)治療的目的是徹底切除病灶，減少患者體內(nèi)瘤細胞的數(shù)目，以省去較長時間的放療，目前單純手術(shù)治療只適用于全身情況嚴重，無法放療或化療，或放療、化療失敗者以及雖有遠處轉(zhuǎn)移，為解決局部劇痛或治療病理性骨折而施行姑息手術(shù)治療。

4.綜合治療 綜合治療系指放療加化療加手術(shù)或不加手術(shù)的綜合治療方法。其方法選擇：

(1)放療+化療：主要適用于不能施行手術(shù)的患者，包括晚期患者，采用中等量或較大劑量的放療加藥物聯(lián)合化療。根據(jù)患者具體情況，放療和化療可同時開始或先后應(yīng)用。Johson等報道用CTX與放療聯(lián)合，使67%的尤因肉瘤的患者無瘤生存期達44～52個月。

(2)手術(shù)切除+中等量放療+化療：只要是能夠?qū)⒛[瘤切除，則應(yīng)切除加中等量的放療加多藥聯(lián)合化療。目前也有人主張先進行聯(lián)合化療，待腫瘤明顯縮小，再施行大塊切除，遠端再植或用骨移植以及人工骨、關(guān)節(jié)修復(fù)缺損。術(shù)后原腫瘤所在骨放療35Gy，再加聯(lián)合化療。

(3)術(shù)前化療：尤因肉瘤術(shù)前化療是為了提高治療效果，主要用足葉乙昔(Vp-16)和異環(huán)磷酰胺(IFO)。

(4)對已播散的尤因肉瘤的治療：只要全身情況允許，在給予支持療法的同時，對骨原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶給予放療加聯(lián)合化療。Johnson等報道此類病人的治療效果，其2年生存率仍達44%。Brudach(1993)等對愈后差的患者給12Gy的全身放療加大劑量的MFL和大劑量的Vp-16化療后，并用造血干細胞解救，6年生存率為45%。

(二)預(yù)后

過去截肢或放療的5年生存率僅5%～15%;現(xiàn)手術(shù)聯(lián)合放療、化療的5年生存率可達75%。廣泛骨破壞及周圍血液的白細胞改變，很難區(qū)別。