（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）
摘要：64歲的男性患者，被診斷為膽囊炎時(shí)，未引起重視，一直反復(fù)在出現(xiàn)右上腹部疼痛。經(jīng)過檢查后發(fā)現(xiàn)膽囊多處存在結(jié)石，屬于結(jié)石性膽囊炎。明確病因后，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的治療，包括抗炎、解痙、止痛等。治療期間還予以禁食、胃腸減壓等護(hù)理，4天后癥狀基本緩解。
【基本信息】男、64歲
【疾病類型】急性膽囊炎、膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石、膽總管結(jié)石
【就診醫(yī)院】全椒縣人民醫(yī)院
【就診時(shí)間】2021年3月
【治療方案】予以頭孢曲松鈉聯(lián)合甲硝唑進(jìn)行抗感染治療，消炎利膽片利于膽汁的分泌及排泄，曲馬多解痙止痛
【治療周期】住院治療4天
【治療效果】患者未再發(fā)作腹痛，也未再出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，出院后1周復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)均恢復(fù)正常
一、初次面診
患者是位64歲的老年男性，有高血壓病史10余年，最高血壓“160/90mmHg”，平素未規(guī)律用藥治療，這次來就診是因?yàn)樗疑细雇?/span>1月余，并且加重了4天。
患者自述他于1月余前飲酒后出現(xiàn)了右上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛，不伴右肩背部放射痛，于晚飯后腹痛明顯加重，無緩解方式，無惡心、嘔吐、發(fā)熱，遂患者就診于外院，當(dāng)時(shí)予以頭孢孟多酯鈉及甲硝唑抗感染、曲馬多止痛治療，于癥狀緩解后出院。隨后患者又就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善腹部CT提示：1、右肺縮小伴右肺門致密影，術(shù)后改變？2、雙肺散在少許斑片影及條索灶；3、雙肺微小結(jié)節(jié)；4、膽總管末端結(jié)石；5、膽囊炎癥。完善腹部MRI提示：膽總管異常信號(hào)，水成像膽總管局部充盈缺損，考慮診斷為膽囊炎、膽結(jié)石。遂予以消炎、止痛（具體藥物不詳）等治療后，患者腹部疼痛癥狀有所好轉(zhuǎn)。
4天前患者自覺腹痛加重，同時(shí)伴有胸悶、胸痛，無右肩背部放射痛，無惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染等不適，為進(jìn)一步進(jìn)行治療，遂患者就診于我科門診，將患者以“腹痛待查”收入我科住院治療。
二、治療經(jīng)過
待患者入院后給他完善了體格檢查，患者精神欠佳，表情痛苦，觸診膽囊時(shí)墨菲征陽性，心肺未見其它陽性體征。為了進(jìn)一步查明病因，我給患者完善了血常規(guī)、肝腎功、輸血前檢查、凝血功能、電解質(zhì)、大小便常規(guī)檢查，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞比例高于正常值，C反應(yīng)蛋白異常增高，這提示患者存在炎癥感染，余檢查結(jié)果均未見明顯異常。
為了明確患者此次腹痛是否由于膽囊炎癥所引起，我還安排患者進(jìn)行了胰膽管系統(tǒng)核磁檢查，結(jié)果提示：1、膽總管下段多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；2、膽囊炎，膽囊內(nèi)小結(jié)石或息肉可能；3.肝左葉及雙腎囊腫，左側(cè)腎上腺增粗。腹部CT示：膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石，膽總管結(jié)石，膽囊炎癥。
結(jié)合患者的病史、癥狀、體征及相關(guān)化驗(yàn)檢查綜合分析，考慮患者的診斷為急性膽囊炎、膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石、膽總管結(jié)石。對(duì)于膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石引發(fā)的膽囊炎，一般建議在炎癥控制后，進(jìn)行手術(shù)治療，目前主要采用微創(chuàng)手術(shù)，患者可在全麻下行腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)+膽管切開取石術(shù)+T管引流。該患者目前處于膽囊炎的急性發(fā)作期，在治療上建議先進(jìn)行保守治療，待病情平穩(wěn)后再考慮擇期手術(shù)治療。
在治療上給予患者頭孢曲松鈉聯(lián)合甲硝唑進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)給予消炎利膽片利于膽汁的分泌及排泄，曲馬多解痙止痛等對(duì)癥支持治療。治療期間讓患者禁飲食，予以靜脈補(bǔ)液、胃腸減壓等對(duì)癥治療，嚴(yán)密觀察其病情變化。經(jīng)過4天的治療后患者腹痛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)均恢復(fù)正常，因患者自身原因，不愿進(jìn)行手術(shù)治療膽囊結(jié)石，遂準(zhǔn)予出院，囑其院外繼續(xù)口服消炎利膽片進(jìn)行治療。
三、治療效果
通過藥物保守治療后，患者的急性膽囊炎癥狀得以緩解，腹痛未再發(fā)作，也未再出現(xiàn)惡心、嘔吐等伴隨癥狀?；颊哂诔鲈汉?/span>1周復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)均恢復(fù)正常，肝腎功能也未見異常。
雖然患者急性癥狀已基本緩解，但因?yàn)橛虚L期反復(fù)發(fā)作的病史，且膽囊、膽管等部位均存在結(jié)石，極易復(fù)發(fā)。叮囑患者日常注意事項(xiàng)，定期來醫(yī)院復(fù)查腹部B超，觀察病情變化，建議2-3月后來醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，解除膽囊炎誘因。如果有不適癥狀，及時(shí)就診。
四、注意事項(xiàng)
1、禁飲食期間一定要遵醫(yī)囑，防止食物進(jìn)入胃腸道后刺激膽囊分泌膽汁，引發(fā)腹痛。
2、恢復(fù)飲食后，可以先嘗試流質(zhì)、半流質(zhì)食物，如小米粥、燕麥等，以清淡飲食為主。適當(dāng)增加蔬菜攝入量，盡量避免進(jìn)食油膩的食物，不要進(jìn)食辛辣、刺激性的食物。
3、建議積極用藥控制血壓，必要時(shí)前往心內(nèi)科進(jìn)行診治，為手術(shù)治療膽囊結(jié)石創(chuàng)造良好的條件。
4、患者遵醫(yī)囑于規(guī)定時(shí)間前往醫(yī)院復(fù)查，建議擇期進(jìn)行手術(shù)治療，消除病因。
5、患者需保持心情愉快，避免情緒波動(dòng)，不要有思想包袱。
五、個(gè)人感悟
急性膽囊炎根據(jù)發(fā)病原因不同可分為結(jié)石性和非結(jié)石性兩種，臨床上以結(jié)石性膽囊炎居多，是由于膽囊結(jié)石刺激或壓迫黏膜，從而誘發(fā)了炎癥反應(yīng)。有膽囊結(jié)石存在時(shí)也容易出現(xiàn)膽道逆行感染，大腸桿菌是常見的致病菌。該患者就是存在膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石，膽汁淤積誘發(fā)細(xì)菌感染，從而出現(xiàn)急性膽囊炎的癥狀，表現(xiàn)為上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐。
急性膽囊炎的診斷相對(duì)來說不困難，通過臨床表現(xiàn)、體征結(jié)合影像學(xué)檢查就能診斷。對(duì)于合并感染的急性膽囊炎首先選擇保守治療控制感染，待病情平穩(wěn)后再擇期進(jìn)行手術(shù)治療。部分急性膽囊炎患者病情急速發(fā)展時(shí)可并發(fā)膽囊穿孔，膽汁流入腹腔，引發(fā)急性腹膜炎，此時(shí)病情比較危急。所以當(dāng)患者出現(xiàn)不適癥狀時(shí)要及時(shí)就醫(yī)，查明病因后積極進(jìn)行治療，以免貽誤病情。
另外對(duì)于存在膽囊結(jié)石但沒有相關(guān)癥狀的患者，在日常生活中要特別注意生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，定期進(jìn)行B超檢查觀察結(jié)石變化。如果膽囊結(jié)石增大超過2cm，或者存在多發(fā)小結(jié)石，則應(yīng)該遵醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，避免貽誤病情。