（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）
摘要：中年女性因“反復(fù)氣促半年，加重伴雙下肢水腫3天”入院，本身患有糖尿病、高血壓、先天性心臟病等，入院完善心電圖、心臟彩超、血?dú)夥治?/span>、NT-proBNP等多項(xiàng)檢查后，考慮為心力衰竭發(fā)作。給予抗凝、抗血小板聚集、控制血壓血糖、營養(yǎng)心肌、利尿抗心衰等對癥支持治療后，患者無氣促、胸悶等不適，雙下肢水腫消失，病情好轉(zhuǎn)。
【基本信息】女性，56歲
【疾病類型】心力衰竭
【就診醫(yī)院】陽江市人民醫(yī)院
【就診時(shí)間】2021年6月
【治療方案】抗凝、抗血小板聚集、控制血壓血糖、營養(yǎng)心肌、利尿抗心衰等
【治療周期】7天
【治療效果】無氣促、胸悶等不適，雙下肢水腫消失，病情好轉(zhuǎn)
一、初次面診
患者是被輪椅推入診室的，進(jìn)來的時(shí)候只見她精神狀態(tài)差，表情痛苦。
通過詢問了解到，從半年前開始，她就出現(xiàn)了氣促表現(xiàn)，伴胸悶，偶有咳嗽、咳痰，可少量白色泡沫痰，伴雙下肢水腫，多次于我院住院治療，診斷為“急性左心衰竭；先天性心臟病 房間隔缺損 心功能Ⅳ級；高血壓3級 很高危；2型糖尿病；腎功能不全；中度貧血”，經(jīng)治療后癥狀癥狀好轉(zhuǎn)出院。
3天前，患者再次出現(xiàn)氣促癥狀，伴雙下肢水腫及疼痛，無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐等不適，于是今天再次來到我院就診。
患者既往有“高血壓病”史10余年，最高180mmHg；有“2型糖尿病”病史10余年，最高20mmol/L，近期使用胰島素控制血糖；自訴“胃病”多年。
患者既往診斷明確，考慮現(xiàn)在很大可能是心力衰竭再次發(fā)作，為進(jìn)一步治療，將患者以“心力衰竭”收入我院。
二、治療經(jīng)過
患者入院后，首先對其進(jìn)行了體格檢查，提示：T 36.6℃，P 65次/分，R 22次/分，BP 210/110mmlg。神志清醒，精神疲倦，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性病面容，體型中等，推車入病房，半坐臥位，對答切題，查體合作。全身散在皮膚色素減退，皮膚粘膜無黃染，無肝掌，無蜘蛛痣，輕度貧血貌。頸軟，頸靜脈有怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙側(cè)甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗，雙肺可及濕啰音。余無特殊。
同時(shí)，為進(jìn)一步了解病情，給其完善相關(guān)一系列檢查。NT-proBNP>35000ng/L。血常規(guī)：RBC 12/L↓，HGB 83.00g/L+，HCT 25.40%+，MCV 87.60fL，MCH 28.60Pg。血?dú)夥治?/span>：pH 7.270↓，PaCO2(二氧化碳分壓)46.5mmHg↑，PaO2(氧分壓)43.0mmHg↓。胰腺炎3項(xiàng)，(急)心功能8項(xiàng)，(急)腎功能6項(xiàng)，(急)肝功能8項(xiàng)，(急)基礎(chǔ)代謝生化組合I:Urea 18.1mmo1/L↑+，CR 363umo1/L↑，UA 452umo1/L↑，TP 56.3g/L↓，ALB 36.0g/L↓。基礎(chǔ)代謝生化組合Ⅲ,風(fēng)濕4項(xiàng)，免疫6項(xiàng):UA(尿酸)458umol/L↑，GLU(葡萄糖)3.12mmol/L↓。
心電圖：1.竇性節(jié)律；2.心肌缺血。心臟彩超：左房增大。房間隔缺損、房間隔膨脹瘤。主動脈瓣鈣化并輕度返流。二尖瓣后瓣環(huán)鈣化并輕度返流，三尖瓣輕度返流。左室收縮功能正常，舒張功能減弱(I級)。腹部超聲：膽總管及胰管稍擴(kuò)張，請結(jié)合臨床；雙腎結(jié)石；左腎偏小并少量積液。
（心臟彩超檢查報(bào)告）
綜合檢查結(jié)果及患者癥狀、年齡等考慮，決定采用藥物治療。給予阿司匹林抗凝、抗血小板聚集、苯磺酸左氨氯地平片控制血壓、二甲雙胍控制血糖、輔酶Q10營養(yǎng)心肌、呋塞米利尿抗心衰等對癥支持治療。
三、治療效果
經(jīng)過系列檢查，并結(jié)合患者癥狀、既往病史，患者診斷明確，給予抗凝、抗血小板聚集、控制血壓血糖、營養(yǎng)心肌、利尿抗心衰等治療后，患者現(xiàn)無氣促、胸悶等不適癥狀，雙下肢水腫消失。精神、睡眠及胃納可，大小便正常。
查體：BP176/78mmHg，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕啰音。心率74次/分，心律齊，無病理性雜音。腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛。雙下肢無水腫。
患者目前病情明顯好轉(zhuǎn)，于是準(zhǔn)予患者辦理出院。
四、注意事項(xiàng)
1.低鹽低脂糖尿病飲食、適量運(yùn)動。
2.監(jiān)測血壓、血糖、心率，定期復(fù)查心電圖、心彩彩超、肝腎功能。每3-6個(gè)月復(fù)查糖化血紅蛋白。每1-2年全面復(fù)查相關(guān)指標(biāo)了解血脂、心、腦腎、神經(jīng)及眼底情況。
3.定期腎內(nèi)科門診復(fù)診，監(jiān)測腎功能及腎臟B超。
4.定期心內(nèi)科復(fù)診，長期用藥。如無禁忌癥，阿司匹林片等抗凝藥、他汀類調(diào)脂藥應(yīng)長期應(yīng)用。
五、個(gè)人感悟
房間隔缺損是先天性心臟病中最為常見的類型之一，是一種由于右心房和左心房之間的壁（房間隔）出現(xiàn)了裂孔，而導(dǎo)致左心房的血液流人右心房的疾病。兒童時(shí)期的孔比較小，不易被發(fā)現(xiàn)。但隨著年齡的增長，房間隔缺損不斷發(fā)展，中年后就會出現(xiàn)心力衰竭或心律失常的癥狀。以這位患者為例，其本身就有先天性心臟病，后續(xù)又出現(xiàn)了心力衰竭，再加上又有糖尿病、高血壓等，導(dǎo)致她的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。
心力衰竭的患者，要注意保持健康的生活狀態(tài)，保持積極樂觀的心態(tài)，積極配合醫(yī)生治療，遵從醫(yī)囑，定期檢查，避免勞動過度，保持合理適度的營養(yǎng)和休息，不激動，多溝通。