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妊娠期糖尿病

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 妊娠期糖尿病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1型和2型糖尿病臨床表現(xiàn)不一樣，各有特點(diǎn)。男、女發(fā)病率無(wú)明顯差異，家族中母親患有糖尿病，下一代糖尿病的發(fā)病率高。 1.1型糖尿病 此型患者發(fā)病率占糖尿病發(fā)病率的10%，40歲以前發(fā)病多見(jiàn)。大多數(shù)需胰島素終生替代治療。有典型的多飲、多食、多尿及體重減少即“三多一少”癥。當(dāng)遇有應(yīng)激、感染、手術(shù)、停用降糖藥時(shí)，易并發(fā)酮癥酸中毒。極少數(shù)患者也可出現(xiàn)高滲性非酮癥糖尿病昏迷。久病，血糖控制不良的患者，腎病發(fā)生早，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重。當(dāng)臨床出現(xiàn)大量蛋白尿，同時(shí)并發(fā)高血壓、腎性貧血、氮質(zhì)血癥時(shí)，患者最后可能死于尿毒癥。 2.2型糖尿病 此型患者占糖尿病發(fā)病率的90%，40歲以后發(fā)病多見(jiàn)。大多數(shù)患者無(wú)“三多一少”癥，僅在出現(xiàn)并發(fā)癥或健康查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。體型較肥胖。發(fā)病后體重可較前短時(shí)間減輕。早期在餐前可有低血糖反應(yīng)，并且終身僅需口服降糖藥就能使血糖達(dá)標(biāo)。僅有少數(shù)患者口服降糖藥失敗后，必須依靠胰島素治療。這類(lèi)患者中一部分注射一段時(shí)間胰島素后，使胰島功能得到恢復(fù)，再給口服降糖藥，仍可有效。另一部分患者則終生需胰島素治療。當(dāng)遇有感染、應(yīng)激、手術(shù)等誘因，也可發(fā)生酮癥酸中毒。年齡越大，以往無(wú)糖尿病病史患者，高滲性非酮癥糖尿病昏迷的發(fā)病率越高。此型患者絕大多數(shù)死于心、腦血管并發(fā)癥。也可并發(fā)糖尿病腎病，但較1型糖尿病少見(jiàn)。 妊娠期糖尿病是糖尿病的一種特殊類(lèi)型，其診斷與其他疾病一樣需要綜合征狀、體征、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和其他資料，其中血糖測(cè)定至關(guān)重要。但多數(shù)妊娠期糖尿病孕婦無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，空腹血糖也正常，因此，妊娠期僅依靠空腹血糖檢查，容易導(dǎo)致漏診。另外，妊娠期孕婦腎糖閾明顯下降，尿糖不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的血糖水平，所以，妊娠期不能借助尿糖檢查來(lái)篩查和診斷妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病只能依靠血糖篩查，異常者進(jìn)行口服糖耐量試驗(yàn)確診。 1.妊娠期糖尿病的篩查 GDM篩查時(shí)間、辦法及標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一。 (1)妊娠期糖尿病的篩查方法：目前最常采用的篩查方法為50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(glucose challenge test，GCT)簡(jiǎn)稱(chēng)50g糖篩查，該方法是由Osullivan 1964年提出的。進(jìn)行篩查時(shí)隨機(jī)口服50g葡萄糖(將50g葡萄糖溶于200ml水中，1次服下)，服糖后1h取靜脈血查血糖。國(guó)外學(xué)者推薦進(jìn)食后和空腹均可進(jìn)行糖篩查，為避免早餐和50g葡萄糖同時(shí)服用，影響篩查結(jié)果，目前國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院建議空腹?fàn)顟B(tài)下服用50g葡萄糖，或者早餐僅含少量碳水化合物。有文獻(xiàn)報(bào)道GCT與OGTT結(jié)果不甚一致，GCT≥10.2mmol/L的妊娠婦女，有43% OGTT正常。另有報(bào)道，GCT≥11.1mmol/L仍不能診斷GDM，其中20%的妊娠婦女OGTT仍正常，GCT高達(dá)13.3mmol/L，OGTT仍有正常者，而空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)與OGTT相關(guān)性更好，F(xiàn)BG≥5.6mmol/L，96%經(jīng)OGTT診斷為GDM。Agarwal等研究顯示：GDM高發(fā)人群，可以以FBG代替GCT，此法僅3.7%妊娠婦女診斷錯(cuò)誤。目前，我國(guó)仍以50g糖篩查方法對(duì)妊娠期糖尿病進(jìn)行篩查，空腹血糖可作為參考。 (2)篩查人群的選擇：哪些妊娠婦女須行GDM篩查一直存在爭(zhēng)論，第一、二、三屆國(guó)際GDM會(huì)議建議對(duì)全部妊娠婦女均行GDM的篩查，第四屆國(guó)際GDM會(huì)議則建議行選擇性篩查。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)將高齡、肥胖、一級(jí)親屬有糖尿病患者、有GDM史、巨大兒生產(chǎn)史及難以解釋的死胎史列為GDM危險(xiǎn)因素洧上述危險(xiǎn)因素者應(yīng)作為GDM篩查的重點(diǎn)人群;認(rèn)為在非GDM高發(fā)種族中，同時(shí)具有以下特征者為GDM低危人群：①年齡
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關(guān)疾病： 妊娠期糖尿病可以并發(fā)哪些疾??？ 1.妊娠高血壓疾病 妊娠期糖尿病(GDM)和妊娠高血壓疾病(pregnancy-induced hypertension，PIH)都是對(duì)孕產(chǎn)婦和圍生兒構(gòu)成嚴(yán)重威脅的疾病，二者在疾病發(fā)生發(fā)展中存在互動(dòng)關(guān)系。 2.早產(chǎn) 早產(chǎn)是妊娠合并糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為9.5%～25%，明顯高于非糖尿病患者，早產(chǎn)也是造成妊娠合并糖尿病圍生兒病率及新生兒死亡的主要原因。 3.糖尿病性巨大胎兒 糖尿病性巨大兒是糖尿病孕婦最多見(jiàn)的圍生兒并發(fā)癥。隨著妊娠期糖尿病發(fā)生率的逐年增高，糖尿病性巨大兒及其圍生期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加。近年來(lái)，妊期糖尿病的處理已獲明顯改善，但糖尿病性巨大兒的發(fā)生率仍高，達(dá)25%～40%。 4.羊水過(guò)多 妊娠合并糖尿病羊水過(guò)多的發(fā)病率達(dá)13%～36%，是妊娠合并糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥。 5.糖尿病急癥 糖尿病急癥主要包括糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)，糖尿病非酮癥高滲性昏迷(nonketotic diabetic hyperosmolar coma，NDHSC)，糖尿病乳酸性酸中毒(diabetic lactic acidosis，DLA)，酒精性酮癥酸中毒和糖尿病低血糖(diabetic hypoglycemia)等幾種。對(duì)于妊娠期糖尿病患者同樣可以因?yàn)楦鞣N原因出現(xiàn)上述糖尿病急癥，但由于妊娠期糖尿病的特有的年齡段和生理特點(diǎn)，妊娠期糖尿病合并的糖尿病又具有其固有的特點(diǎn)：①妊娠期糖尿病患者合并的糖尿病急癥的種類(lèi)主要是糖尿病酮癥酸中毒和低血糖。②糖尿病非酮癥高滲性昏迷主要見(jiàn)于一些患糖尿病的老年人，在妊娠期患者少見(jiàn);糖尿病酒精性酸中毒同樣少見(jiàn)。③糖尿病乳酸性酸中毒常和各種并發(fā)癥同時(shí)存在，但對(duì)于普通糖尿病患者和妊娠期糖尿病患者，對(duì)乳酸性酸中毒都缺乏足夠認(rèn)識(shí)，需要引起足夠的重視和進(jìn)一步的研究。④妊娠期糖尿病患者的糖耐量的程度隨妊娠的進(jìn)展和妊娠的終止而發(fā)生變化，所以糖尿病患者出現(xiàn)上述急癥的誘因具有妊娠期的鮮明的特色。⑤妊娠期糖尿病患者需要應(yīng)用胰島素治療，口服降糖藥物禁忌。⑥妊娠期糖尿病患者的治療過(guò)程中，應(yīng)該以保證孕婦的生命安全為基礎(chǔ)，胎兒的安全放于次要地位。 6.妊娠合并糖尿病低血糖 糖尿病患者由于多種原因?qū)е卵窍陆担?dāng)靜脈血漿葡萄糖濃度低于2.5mmol/L(45mg/dl)時(shí)診斷為低血糖。低血糖是個(gè)獨(dú)立性疾病，多種原因可以導(dǎo)致低血糖發(fā)生，對(duì)于糖尿病患者主要是飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥和(或)胰島素應(yīng)用不當(dāng)所致。妊娠期糖尿病患者同樣可以發(fā)生低血糖，低血糖會(huì)對(duì)孕婦和胎兒產(chǎn)生嚴(yán)重后果，甚至死亡。 7.感染性疾病 糖尿病孕婦由于存在內(nèi)分泌代謝紊亂及某些急、慢性并發(fā)癥，使機(jī)體的防御功能顯著減低，對(duì)感染的易感性比糖尿病孕婦明顯增高。一旦發(fā)生感染，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，必然增加血糖控制的難度，造成糖尿病惡化，危及母兒生命。在1921年前胰島素問(wèn)世之前，妊娠合并糖尿病是十分嚴(yán)重的情況，大部分孕婦病情得不到控制，多死于感染，圍生兒死亡率極高。隨著胰島素的臨床應(yīng)用，妊娠合并糖尿病這一領(lǐng)域的研究取得了較大的進(jìn)展，感染導(dǎo)致的糖尿病病死率、孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率均有明顯地下降。但在未獲良好控制的糖尿病孕婦中，高血糖仍能導(dǎo)致感染的發(fā)生和急劇進(jìn)展。因此，感染仍然是誘發(fā)和加重糖尿病并成為誘發(fā)酮癥酸中毒等機(jī)型代謝紊亂的常見(jiàn)和重要原因。妊娠期糖尿病有關(guān)的常見(jiàn)感染：包括泌尿系感染、呼吸道感染、皮膚感染、產(chǎn)褥期感染及其他感染。 8.微血管疾病 胰島素治療恢復(fù)了糖尿病婦女的受孕力。隨著糖尿病治療與產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展，孕產(chǎn)婦死亡率已明顯下降。在胰島素應(yīng)用的早期，主要的擔(dān)心急性并發(fā)癥即酮癥酸中毒和低血糖癥的發(fā)生。糖尿病在小血管中引起變化，即微血管并發(fā)癥逐漸地引起人們的注意。糖尿病孕婦代謝未獲良好控制時(shí)受孕，妊娠期代謝進(jìn)一步紊亂，可致糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變、心肌梗死、腦血栓、高血壓等產(chǎn)生與加劇。孕產(chǎn)婦的預(yù)后與糖尿病病情有關(guān)，尤其與潛在的心血管或腎病等血管并發(fā)癥相關(guān)。因此，隨著糖尿病的分級(jí)進(jìn)展，孕產(chǎn)婦的預(yù)后也越差。在有糖尿病的妊娠婦女中，視網(wǎng)膜疾病、腎臟疾病或神經(jīng)疾病的發(fā)生率與非妊娠狀態(tài)的糖尿病婦女相比，在流行病學(xué)中或在損害的嚴(yán)重程度上沒(méi)有區(qū)別。糖尿病孕婦患有視網(wǎng)膜病變和腎臟病變不是受孕的禁忌證或終止妊娠的理由，但需要孕前咨詢(xún)和在妊娠過(guò)程中周密的治療方案，每月應(yīng)進(jìn)行眼科檢查。 9.眼底病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最早的合并癥，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變呈逐年增高的趨勢(shì)，已成為致盲的主要原因。糖尿病損害視網(wǎng)膜主要是由于血糖增高，小血管管壁增厚，滲透性增大，使小血管更易變形和滲漏。糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重性和視力下降的程度與血糖水平控制情況以及糖尿病病程的長(zhǎng)短有關(guān)。一般患糖尿病至少10年后才出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變。非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病孕婦在控制糖尿病病情的基礎(chǔ)上，可繼續(xù)妊娠，但必須定期到高危門(mén)診復(fù)查，注意檢查眼底;一旦出現(xiàn)增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變，單純?nèi)碇委熾y以改善眼底病變情況，必須考慮眼的局部治療。
• 多發(fā)檢查： 妊娠期糖尿病應(yīng)該做哪些檢查？ 1.血糖測(cè)定 血糖是指血液中的葡萄糖。食物中的碳水化合物經(jīng)消化后主要以葡萄糖的形式在小腸吸收，經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟。肝臟是調(diào)節(jié)糖代謝的重要器官。在正常情況下，體內(nèi)糖的分解與合成保持動(dòng)態(tài)平衡，故血糖的濃度相對(duì)穩(wěn)定。 (1)空腹血糖：血清葡萄糖經(jīng)氧化為組織提供能量，血糖過(guò)高時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)楦翁窃椭緝?chǔ)存，需要時(shí)脂肪與蛋白質(zhì)也可轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟??？崭寡菨舛确从骋葝uβ細(xì)胞分泌胰島素的能力。 參考值：非妊娠期為3.9～6.4mmol/L，孕期為3.1～5.6mmol/L。妊娠導(dǎo)致空腹血糖下降的原因?yàn)椋? ①孕婦除本身需要外，尚須供應(yīng)胎兒生長(zhǎng)所需要的能量，而且胎兒本身不具備促進(jìn)糖原異生所需要的肝酶系統(tǒng)活性，因此無(wú)法利用脂肪和蛋白質(zhì)作為能源，所需能量必須來(lái)自母體血葡萄糖。 ②妊娠期腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦尿中排糖量增加，引起血糖下降。 糖尿病合并妊娠時(shí)，孕期空腹血糖升高;妊娠期糖尿病患者空腹血糖可能正常。因此，常規(guī)空腹血糖檢查常容易漏診。糖耐量減低時(shí)，空腹血糖正常。建議具有下列高危因素的妊娠婦女應(yīng)盡早進(jìn)行血糖測(cè)定：明顯肥胖、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)病史、糖尿及明確的糖尿病家族史。 (2)糖篩查試驗(yàn)：GDM孕婦常無(wú)明顯癥狀，空腹血糖可能正常，常規(guī)空腹血糖檢查常容易漏診。建議對(duì)所有非糖尿病孕婦應(yīng)做50g葡萄糖篩查。該方法簡(jiǎn)單易行，敏感性及特異性均高。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)將年齡、肥胖、一級(jí)親屬有糖尿病患者、有GDM史、巨大胎兒生產(chǎn)史及難以解釋的死胎史列為GDM危險(xiǎn)因素，有上述危險(xiǎn)因素者應(yīng)作為GDM篩查的重點(diǎn)人群。 糖篩查試驗(yàn)時(shí)間：由于胎盤(pán)分泌的胎盤(pán)生乳素、雌激素及孕激素等多種拮抗胰島素的激素在妊娠24～28周快速升高，孕32～34周達(dá)高峰，此時(shí)妊娠婦女對(duì)胰島素的需要量明顯增加，表現(xiàn)為糖耐量受損，在此期間容易檢出GDM。所以，孕期常規(guī)血糖篩查時(shí)間定為妊娠24～28周;如該次篩查正常但又有糖尿病高危因素存在，應(yīng)在妊娠32～34周復(fù)查。對(duì)有癥狀者，應(yīng)在孕早期即進(jìn)行糖篩查，以便對(duì)孕前漏診的糖尿病患者及早診斷。 糖篩查試驗(yàn)方法：隨意口服50g葡萄糖(將50g葡萄糖溶于200ml水中，5min內(nèi)服下)，服糖后1h取靜脈血測(cè)血糖，血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查異常，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)。當(dāng)血糖值在7.20～7.79mmol/L時(shí)，應(yīng)結(jié)合高危因素考慮是否行OGTT。糖篩查試驗(yàn)的敏感度為59%，特異性為91%，臨床上80%的GDM可經(jīng)此方法診斷。 (3)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)：OGTT是檢查人體血糖調(diào)節(jié)功能的一種方法。正常人口服一定量葡萄糖后，在短時(shí)間內(nèi)暫時(shí)升高的血糖隨后不久即可降至空腹水平，該現(xiàn)象稱(chēng)為耐量現(xiàn)象。當(dāng)糖代謝紊亂時(shí)，口服一定量的葡萄糖后則血糖急劇升高，經(jīng)久不能恢復(fù)至空腹水平;或血糖升高雖不明顯，在短時(shí)間內(nèi)不能降至原來(lái)的水平，稱(chēng)為耐量異?；蛱悄土拷档?。糖篩查異常但血糖
• 治療方法： 妊娠期糖尿病治療前的注意事項(xiàng) 疾病的預(yù)防通常是針對(duì)病因和誘發(fā)因素制定針對(duì)性的預(yù)防措施，從而在尚未發(fā)病時(shí)或疾病的早期防止疾病發(fā)生和繼續(xù)進(jìn)展。然而對(duì)于妊娠期糖尿病的患者，由于其發(fā)病的特殊性，預(yù)防措施應(yīng)該針對(duì)以下2方面。 1.糖耐量異常發(fā)展成為糖尿病 根據(jù)家族史、過(guò)去不良生產(chǎn)史、年齡、種族、肥胖程度等將孕婦分為妊娠期糖尿病的高危人群和正常人群。對(duì)正常人群定期進(jìn)行糖耐量篩查試驗(yàn)，對(duì)高危人群制定詳細(xì)的篩查和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的方案，以便及早發(fā)現(xiàn)糖耐量減低和糖尿病的孕婦。對(duì)上述孕婦早期制定包括精神、飲食、運(yùn)動(dòng)和胰島素等治療措施組成的綜合治療方案。 (1)使糖耐量減低者糖耐量恢復(fù)正常，避免發(fā)展成為糖尿病;對(duì)糖尿病患者實(shí)施胰島素為基礎(chǔ)的治療，使血糖維持正常水平。 (2)最終目的是降低或完全避免孕母和產(chǎn)婦并發(fā)癥和合并癥，降低和避免胎兒和新生兒各種異常。 2.再次妊娠和多年以后發(fā)生糖尿病 妊娠期糖尿病患者妊娠結(jié)束后，糖耐量通常恢復(fù)正常，但再次妊娠再次發(fā)病的幾率高，多年后發(fā)展成糖尿病的幾率高，對(duì)妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后應(yīng)該多年跟蹤。 上述預(yù)防措施的執(zhí)行是相當(dāng)復(fù)雜的，它不可能完全依賴(lài)于某個(gè)綜合醫(yī)院的產(chǎn)科來(lái)完成，它是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，需要國(guó)家衛(wèi)生政策的支持，組成專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)、人員，在全國(guó)建立系統(tǒng)和全面的多級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，它需要多年的努力。
• 相關(guān)手術(shù)： 妊娠期糖尿病容易與哪些疾病混淆？ 1.非葡萄糖尿 ①一部分人尿液中有果糖、乳糖、戊糖，可使班氏試劑出現(xiàn)陽(yáng)性。葡萄糖氧化酶法試劑特異性高，可區(qū)別之。②大劑量維生素C、水楊酸、青霉素、丙磺舒也可引起尿糖假陽(yáng)性反應(yīng)，應(yīng)做血糖確診。 2.腎糖閾降低，慢性腎功能不全，范可尼綜合征，少數(shù)妊娠婦女，體內(nèi)血糖正常，腎小管回吸收葡萄糖功能障礙，而出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性，應(yīng)做血糖或OGTT鑒別。 3.食后糖尿、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后，因碳水化合物在腸道吸收快，可引起食后半小時(shí)至1h血糖升高，出現(xiàn)糖尿。與糖尿病的鑒別點(diǎn)是空腹和餐后2h血糖正常。 4.應(yīng)激性糖尿 急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，如腦出血、嚴(yán)重外傷、休克等，拮抗胰島素的激素(如腎上腺素、促腎上腺素皮質(zhì)激素、腎上腺糖皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)激素)分泌增加，可致糖耐量降低，出現(xiàn)一過(guò)性血糖升高，但不超過(guò)13.9mmol/L(250mg/dl)，應(yīng)激過(guò)后1～2周血糖可恢復(fù)正常。如原有糖尿病，則應(yīng)激時(shí)血糖超過(guò)13.9mmol/L(250mg/dl)，應(yīng)激狀態(tài)消失后血糖仍高。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 妊娠期糖尿病應(yīng)該如何預(yù)防？ 要是孕婦在沒(méi)有懷孕之前就患有糖尿病的話(huà)危害是很大的。 1妊娠期糖尿病會(huì)加深糖尿病，嚴(yán)重的話(huà)會(huì)造成高脂血癥及高氨基酸血癥。 2妊娠期糖尿病會(huì)讓糖尿病腎病加重。 3妊娠期糖尿病會(huì)讓糖尿病視網(wǎng)膜病變加深。 4妊娠期糖尿病會(huì)讓糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生率增高。 5妊娠期糖尿病會(huì)壓迫你的神經(jīng)系統(tǒng)。

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