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小兒支氣管肺炎

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 小兒支氣管肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1.一般肺炎 典型肺炎的臨床表現(xiàn)包括： (1)一般癥狀：起病急驟或遲緩。驟發(fā)的有發(fā)熱、嘔吐、煩躁及喘憋等癥狀。發(fā)病前可先有輕度的上呼吸道感染數(shù)天。早期體溫多在38～39℃，亦可高達(dá)40℃左右，大多為弛張型或不規(guī)則發(fā)熱，新生兒可不發(fā)熱或體溫不升。弱小嬰兒大多起病遲緩，發(fā)熱不高，咳嗽與肺部體征均不明顯。常見嗆奶、嘔吐或呼吸困難。嗆奶有時(shí)很顯著，每次喂奶時(shí)可由鼻孔溢出。 (2)咳嗽：咳嗽及咽部痰聲，一般在早期就很明顯。早期為干咳，極期咳嗽可減少，恢復(fù)期咳嗽增多、有痰，新生兒、早產(chǎn)兒可無咳嗽，僅表現(xiàn)為口吐白沫等。 (3)氣促：多發(fā)生于發(fā)熱、咳嗽之后，呼吸淺表、呼吸頻率加快(2個(gè)月齡內(nèi)>60次/min，2～12個(gè)月>50次/min，l～4歲>40次/min)，重癥者呼吸時(shí)呻吟，可出現(xiàn)發(fā)紺。呼吸和脈搏的比例自1∶4上升為1∶2左右。 (4)呼吸困難：常見呼吸困難，口周或指甲青紫及鼻翼扇動(dòng)，重者呈點(diǎn)頭狀呼吸、三凹征、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等。有些病兒頭向后仰，以便較順利地呼吸。若使患兒被動(dòng)地向前屈頸時(shí)，抵抗很明顯。這種現(xiàn)象應(yīng)和頸肌強(qiáng)直區(qū)別。 (5)肺部固定細(xì)濕?音：胸部體征早期可不明顯或僅呼吸音粗糙或稍減低，以后可聞及固定的中、細(xì)濕?音或捻發(fā)音，往往在哭鬧、深呼吸時(shí)才能聽到。叩診正?；蛴休p微的叩診濁音或減低的呼吸音。但當(dāng)病灶融合擴(kuò)大累及部分或整個(gè)肺葉時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的肺實(shí)變體征。如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺有明顯叩診濁音和(或)呼吸音降低則應(yīng)考慮有無合并胸腔積液或膿胸。 2.重癥肺炎 重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受累外，還可累及循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)： (1)呼吸衰竭：早期表現(xiàn)與肺炎相同，一旦出現(xiàn)呼吸頻率減慢或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)考慮呼吸衰竭可能，及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觥? (2)循環(huán)系統(tǒng): 較重肺炎病兒常見心力衰竭，表現(xiàn)為： ①呼吸頻率突然加快，超過60次/min。 ②心率突然加快，>160～180次/min。 ③驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指(趾)甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。 ④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。 ⑤肝臟顯著增大或在短時(shí)間內(nèi)迅速增大。 ⑥少尿或無尿、顏面眼瞼或雙下肢水腫。以上表現(xiàn)不能用其他原因解釋者即應(yīng)考慮心力衰竭。指端小靜脈網(wǎng)充盈，或顏面、四肢水腫，則為充血性心力衰竭的征象。有時(shí)四肢發(fā)涼，口周灰白，脈搏微弱，則為末梢循環(huán)衰竭。 (3)神經(jīng)系統(tǒng)：輕度缺氧常見表現(xiàn)為煩躁、嗜睡，很多幼嬰兒在早期發(fā)生驚厥，多由于高熱或缺鈣所致。如驚厥之同時(shí)有明顯嗜睡和中毒癥狀或持續(xù)性昏迷，甚至發(fā)生強(qiáng)直性痙攣、偏癱或其他腦征，則可能并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒X膜腦炎或中毒性腦病。腦水腫時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥、呼吸不規(guī)則、前囟隆起、腦膜刺激征等，但腦脊液化驗(yàn)基本正常。 (4)消化系統(tǒng)：輕癥肺炎常有食欲不振、嘔吐、腹瀉等，重癥可引起麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失，腹脹可由缺氧及毒素引起，嚴(yán)重時(shí)膈肌上升，可壓迫胸部，嚴(yán)重時(shí)可更加重呼吸困難。有時(shí)下葉肺炎可引起急性腹痛，應(yīng)與腹部外科疾病鑒別。消化道出血時(shí)可嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便。 根據(jù)典型臨床癥狀，結(jié)合X線胸片所見，診斷多不困難。根據(jù)急性起病、呼吸道癥狀及體征，必要時(shí)可做X線透視、胸片或咽拭、氣管分泌物培養(yǎng)或病毒分離。白細(xì)胞明顯升高時(shí)能協(xié)助細(xì)菌性肺炎的診斷。白細(xì)胞減低或正常，則多屬病毒性肺炎。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關(guān)疾病： 小兒支氣管肺炎可以并發(fā)哪些疾??？ 若延誤診斷或病原體致病力強(qiáng)者(如金黃色葡萄球菌感染)可引起并發(fā)癥。如心肌炎、心包炎、溶血性貧血、血小板減少、腦膜炎、肝炎、胰腺炎、脾腫大、消化道出血、腎炎、血尿、蛋白尿等。如在肺炎治療過程中，中毒癥狀或呼吸困難突然加重，體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升，均應(yīng)考慮有并發(fā)癥的可能，如膿胸、膿氣胸、肺大皰等。
• 多發(fā)檢查： 小兒支氣管肺炎應(yīng)該做哪些檢查？ 1.血象 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)對(duì)判斷細(xì)菌或病毒有一定價(jià)值。細(xì)菌感染以上指標(biāo)大多增高，而病毒感染多數(shù)正常。支原體感染者外周血白細(xì)胞總數(shù)大多正常或偏高，分類以中性粒細(xì)胞為主。但在重癥金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌肺炎，白細(xì)胞可增高或降低。 2.特異性病原學(xué)檢查 (1)鼻咽部吸出物或痰標(biāo)本： ①病毒檢測(cè)：病毒性肺炎早期、尤其是病程在5天以內(nèi)者，可采集鼻咽部吸出物或痰(脫落上皮細(xì)胞)，進(jìn)行病毒檢測(cè)。目前大多通過測(cè)定鼻咽部脫落細(xì)胞中病毒抗原、DNA或RNA進(jìn)行早期快速診斷。 ②細(xì)菌檢查：肺炎患兒的細(xì)菌學(xué)檢查則較為困難。由于咽部存在著大量的正常菌群，而下呼吸道標(biāo)本的取出不可避免地會(huì)受到其污染，因而呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果僅供參考。從咽拭或消毒導(dǎo)管吸取鼻咽部分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，可提供早期選用抗生素的依據(jù)。 (2)血標(biāo)本：血和胸水培養(yǎng)陽性率甚低，如同時(shí)還有敗血癥的癥狀，應(yīng)做血培養(yǎng)。病程相對(duì)較長(zhǎng)的患兒則以采集血標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢查，測(cè)定其血清特異IgM進(jìn)行早期快速病毒學(xué)診斷。病毒分離與急性期/恢復(fù)期雙份血清抗體測(cè)定是診斷病毒感染最可靠的依據(jù)，但因費(fèi)時(shí)費(fèi)力，無法應(yīng)用于臨床。 (3)胸腔積液檢查：出現(xiàn)胸腔積液時(shí)，可作胸穿，取胸腔積液培養(yǎng)及涂片檢查。一般有30%肺炎雙球菌肺炎病例。 4)其他：通過纖維支氣管鏡取材、尤其是保護(hù)性毛刷的應(yīng)用，可使污染率降低至2%以下，有較好的應(yīng)用前景。肺穿刺培養(yǎng)是診斷細(xì)菌性肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但患兒和醫(yī)生均不易接受。最近Vuori Holopainen對(duì)肺穿刺進(jìn)行了綜述評(píng)價(jià)，認(rèn)為該技術(shù)有著其他方法無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，而且引起的氣胸常無癥狀，可自然恢復(fù)，在某些機(jī)構(gòu)仍可考慮使用。 3.支原體檢測(cè) 支原體檢測(cè)與病毒相似。早期可直接采集咽拭子標(biāo)本進(jìn)行支原體抗原或DNA檢測(cè)，病程長(zhǎng)者可通過測(cè)定其血清特異IgM進(jìn)行診斷。 4.非特異性病原學(xué)檢查 如外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)、血白細(xì)胞堿性磷酸酶積分、四唑氮藍(lán)試驗(yàn)等，對(duì)判斷細(xì)菌或病毒可能有一定的參考價(jià)值。細(xì)菌感染以上指標(biāo)大多增高，而病毒感染多數(shù)正常。支原體感染者外周血白細(xì)胞總數(shù)大多正?；蚱?，分類以中性粒細(xì)胞為主。血C反應(yīng)蛋白(CRP)、前降鈣素(PCT)、白細(xì)胞介素-6 (IL-6)等指標(biāo)，細(xì)菌感染時(shí)大多增高，而病毒感染大多正常，但兩者之間有較大重疊，鑒別價(jià)值不大。如以上指標(biāo)顯著增高，則強(qiáng)烈提示細(xì)菌感染。血冷凝集素試驗(yàn)>1∶32對(duì)支原體肺炎有輔助診斷價(jià)值。 5.血?dú)夥治?對(duì)肺炎患兒的嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、預(yù)后判斷及指導(dǎo)治療具有重要意義。 6.X線檢查 支氣管肺炎的病因不同，因此在X線上所表現(xiàn)的變化，既有共同點(diǎn)，又各有其特點(diǎn)。早期見肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多，并可伴有肺不張或肺氣腫。斑片狀陰影亦可融合成大片，甚至波及整個(gè)節(jié)段。 (1)病灶的形態(tài)：支氣管肺炎主要是肺泡內(nèi)有炎性滲出，多沿支氣管蔓延而侵犯小葉、肺段或大葉。X線征象可表現(xiàn)為非特異性小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)陰影，以兩肺、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多。這種變化常見于2歲以下的嬰幼兒。小斑片病灶可部分融合在一起成為大片狀浸潤(rùn)影，甚至可類似節(jié)段或大葉肺炎的形態(tài)。若病變中出現(xiàn)較多的小圓形病灶時(shí)，就應(yīng)考慮可能有多種混合的化膿性感染存在。 (2)肺不張和肺氣腫征：由于支氣管內(nèi)分泌物和肺炎的滲出物阻塞，可產(chǎn)生部分性肺不張或肺氣腫。在小兒肺炎中肺氣腫是早期常見征象之一。中毒癥狀越重肺氣腫就越明顯。在病程中出現(xiàn)泡性肺氣腫及縱隔氣腫的機(jī)會(huì)也比成人多見。 (3)肺間質(zhì)X線征：嬰兒的肺間質(zhì)組織發(fā)育好，患支氣管肺炎時(shí)，可以出現(xiàn)一些肺間質(zhì)的X線征象。常見兩肺中內(nèi)帶紋理增多、模糊。流感病毒肺炎、麻疹病毒肺炎、百日咳桿菌肺炎所引起的肺間質(zhì)炎性反應(yīng)都可有這些X線征象。 (4)肺門X線征：肺門周圍局部的淋巴結(jié)大多數(shù)不腫大或僅呈現(xiàn)肺門陰影增深，甚至肺門周圍濕潤(rùn)。 (5)胸膜的X線征：胸膜改變較少。有時(shí)可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸膜炎或胸腔積液的現(xiàn)象。盡管各種不同病因的支氣管肺炎在X線表現(xiàn)上有共同點(diǎn)，僅又不盡相同。因此，必須掌握好各種肺炎的X線表現(xiàn)，密切結(jié)合臨床癥狀才能做出正確診斷。 7.B超檢查 有肝臟損害或肝瘀血時(shí)，可有肝臟腫大。 8.心電圖檢查 有無心肌損害。
• 治療方法： 小兒支氣管肺炎治療前的注意事項(xiàng) (一)護(hù)理 病室應(yīng)保持空氣流通，室溫維持在20℃左右，濕度以60%為宜。給予足量的維生素和蛋白質(zhì)，經(jīng)常飲水及少量多次進(jìn)食。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上呼吸道分泌物，經(jīng)常變換體位，減少肺淤血，以利炎癥吸收及痰液的排出。為避免交叉感染，輕癥肺炎可在家中或門診治療，對(duì)住院患兒應(yīng)盡可能將急性期與恢復(fù)期的患兒分開，細(xì)菌性感染與病毒性感染分開。 (二)氧氣療法 是糾正低氧血癥，防止呼吸衰竭和肺、腦水腫的主要療法之一。因此，有缺氧表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)給氧。最常用鼻前庭導(dǎo)管持續(xù)吸氧，直至缺氧消失方可停止。新生兒或鼻腔分泌物多者，以及經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧后缺氧癥狀不緩解者，可用口罩、鼻塞、頭罩或氧帳給氧。給氧濃度過高，流量過大，持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，容易導(dǎo)致不良副作用，如彌漫性肺纖維化或晶體后纖維增生癥等。嚴(yán)重缺氧出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)及時(shí)用呼吸器間歇正壓給氧或持續(xù)正壓給氧以改善通氣功能。 (三)抗菌藥物治療 抗生素主要用于細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎及有繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎。治療前應(yīng)作咽部分泌物或血液、胸腔穿刺液培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，以便于針對(duì)性選用有效藥物。在病原菌未明，對(duì)未用過抗生素治療的患兒，應(yīng)首選青霉素，每次20～40萬U，每日肌內(nèi)注射2次，直至體溫正常后5～7天為止。重癥者可增加劑量2～3倍，靜脈給藥。年齡小或病情嚴(yán)重者需用廣譜抗生素聯(lián)合治療，可用氨芐青霉素，每日50～100mg/kg，分2次肌內(nèi)注射或靜脈注射，加用慶大霉素或卡那霉素等。青霉素療效不佳或?qū)η嗝顾剡^敏的患兒改用紅霉素，每日15～30mg/kg，用10%葡萄糖溶液稀釋成0.5～lmg/ml，分2次靜滴。疑為金葡菌感染可用新青霉素Ⅱ，Ⅲ加慶大霉素或氯霉素等，亦可應(yīng)用先鋒霉素、萬古霉素等。疑為革蘭陰性桿菌感染可用氨芐青霉素加慶大霉素，或卡那霉素等。病原體己明確者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇有效抗生素治療。支原體、衣原體感染首選紅霉素。真菌感染應(yīng)停止使用抗生素及激素，選用制霉菌素霧化吸入，每次5萬U，4～6小時(shí)一次，亦可用克霉唑、大扶康或二性霉素B。 (四)抗病毒藥物治療 國(guó)內(nèi)用病毒唑治療早期腺病毒肺炎有一定療效，對(duì)晚期的病例療效不明顯。該藥尚可試用于流感病毒肺炎。呼吸道合胞病毒對(duì)上藥療效不明顯。 近年來國(guó)內(nèi)運(yùn)用免疫制劑治療病毒性肺炎，如特異性馬血清治療腺病毒肺炎，對(duì)早期無合并感染者療效較好。干擾素(interferons)可抑制細(xì)胞內(nèi)病毒的復(fù)制，提高巨噬細(xì)胞的吞噬能力，治療病毒性肺炎有一定療效。 用乳清液霧化劑氣霧吸入治療合胞病毒肺炎，對(duì)減輕癥狀縮短療程均有-定作用。 (五)對(duì)癥治療 咳嗽有痰者，不可濫用鎮(zhèn)咳劑，因抑制咳嗽而不利于排痰。為避免痰液阻塞支氣管，可選用祛痰劑如復(fù)方甘草合劑、10%氯化胺溶液、吐根糖漿、敵咳糖漿等。 痰液粘稠可用n-糜蛋白酶5mg加生理鹽水15～20ml超聲霧化吸入，也可用魚腥草霧化吸入。干咳影響睡眠和飲食者，可服用0.5%可待因糖漿，每次0.1ml/kg，每日偶用1～3次，該藥能抑制咳嗽反射，亦能抑制呼吸，故不能濫用或用量過大。美沙芬dextromethorphan)每次0.3mg/kg，每日3～4次，有鎮(zhèn)咳作用，但不抑制呼吸。
• 相關(guān)手術(shù)： 小兒支氣管肺炎容易與哪些疾病混淆？ 需與肺結(jié)核、支氣管異物、哮喘伴感染相鑒別，同時(shí)應(yīng)對(duì)其嚴(yán)重度、有無并發(fā)癥和可能的病原菌作出評(píng)價(jià)。 1.肺結(jié)核 活動(dòng)性肺結(jié)核的癥狀及X線胸片，與支氣管肺炎有相似之處。鑒別時(shí)應(yīng)重視家庭結(jié)核病史、結(jié)核菌素試驗(yàn)及長(zhǎng)期的臨床觀察。同時(shí)應(yīng)注意肺結(jié)核多見肺部病變而臨床癥狀較少，二者往往不成比例。 2.發(fā)生呼吸困難的其他病癥 喉部梗阻的疾病一般表現(xiàn)嘶啞等癥狀，如病兒的呼吸加深，應(yīng)考慮是否并發(fā)酸中毒。哮喘病的呼吸困難以呼氣時(shí)為重。嬰兒陣發(fā)性心動(dòng)過速雖有氣促、發(fā)紺等癥狀，但有心動(dòng)過速驟發(fā)驟停的特點(diǎn)，還可借助于心電圖檢查。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 小兒支氣管肺炎應(yīng)該如何預(yù)防？ 暫無其他相關(guān)資料。

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