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小兒腸套疊

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 小兒腸套疊有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 多見于肥胖健壯的2歲以內(nèi)嬰幼兒，為突然發(fā)病。腸套疊可致腹部絞痛，表現(xiàn)為原先安靜的患兒突然出現(xiàn)明顯煩躁不適，可有全身強(qiáng)直。雙腿向腹部屈曲，表情痛苦，癥狀突發(fā)突止;無法表達(dá)的小嬰兒則出現(xiàn)陣發(fā)性哭吵，發(fā)作間隙表現(xiàn)正?；虬察o入睡。隨著病情進(jìn)展，腹痛間歇可出現(xiàn)淡漠、嗜睡。常見嘔吐，開始為不消化食物，繼而吐膽汁樣物，嘔吐后可有全身扭動(dòng)，屏氣表現(xiàn)。腸套疊初期，結(jié)腸蠕動(dòng)增加，腸腔內(nèi)壓升高，患兒排出少量正常糞便，后期糞便中出現(xiàn)血跡，隨之因腸缺血壞死而排暗紅色血塊或果醬樣大便。 體格檢查：早期生命體征平穩(wěn)，腹痛發(fā)作時(shí)，可聽到亢進(jìn)的腸鳴音。發(fā)作間歇期觸診可有右下腹平坦空虛感，這是由于盲腸和回盲部套入橫結(jié)腸至右上腹所致;此外還可觸及部位不固定的包塊。因一側(cè)腸系膜及血管牽拉，腫塊通常呈弧形。肛指檢查可能發(fā)現(xiàn)血跡或帶血的黏液。癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，出血量越大。 梗阻時(shí)間過長(zhǎng)的患兒可能出現(xiàn)脫水及菌血癥，導(dǎo)致心動(dòng)過速和發(fā)熱，偶見低血容量性或感染性休克。 小腸套疊比較少見，多見于兒童，有時(shí)也可見于嬰幼兒。極少數(shù)腹部手術(shù)后，腸功能紊亂恢復(fù)期可發(fā)生小腸套疊。主要表現(xiàn)為完全性機(jī)械性小腸梗阻，即腹痛、嘔吐、不排氣亦不排便，多無血便，腹部腫物不易觸到，在鎮(zhèn)靜或麻醉下偶可摸到腫物，位于臍周呈臘腸樣或海螺狀。 慢性腸套疊多發(fā)生于兒童，病期較長(zhǎng)，多在10～15天。主要表現(xiàn)為腹部腫物，偶有部分性腸梗阻癥狀。除腹痛外偶有嘔吐，很少有血便，癥狀較緩和。多為回結(jié)型腸套疊，多繼發(fā)于腸管器質(zhì)性病變，如腫瘤、息肉、梅克爾憩室、闌尾內(nèi)翻、蛔蟲癥等。腹軟不脹，于右上腹觸及有彈性的腫物，比較固定。 復(fù)發(fā)性腸套疊中，原發(fā)性腸套疊手術(shù)后復(fù)發(fā)率2%～3%，非手術(shù)治療灌腸復(fù)位者復(fù)發(fā)率稍高，多為黏膜下淋巴結(jié)腫大及盲腸部不固定所致。繼發(fā)性腸套疊復(fù)發(fā)率20%，腸管病變?nèi)缦⑷?、腫瘤、梅克爾憩室為其誘發(fā)因素。可多次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后的臨床癥狀與第一次相同。 嬰幼兒腸套疊有典型癥狀者一般診斷不困難。臨床上有陣發(fā)性腹痛、血便及腫物三者存在即可確診。
• 發(fā)病部位： 腹部
• 相關(guān)疾?。?/span> 小兒腸套疊可以并發(fā)哪些疾??？ 可并發(fā)脫水，甚至休克、腹膜炎征象，兒童可并發(fā)于腫瘤、息肉、梅克爾憩室、蛔蟲癥等。
• 多發(fā)檢查： 小兒腸套疊應(yīng)該做哪些檢查？ 血液檢查外周血可有血象白細(xì)胞增高，也可正常;重癥休克，脫水者可有水、電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。大便潛血試驗(yàn)陽性。 半數(shù)以上病例，腹部平片有可疑表現(xiàn)，如腹部包塊影、氣體及糞塊分布異常、結(jié)腸充氣減少、出現(xiàn)腸梗阻時(shí)的液氣平面。但以上均為非特異性表現(xiàn)。診斷不能確定時(shí)，可作鋇或氣灌腸檢查，在X線透視下，可見鋇柱或氣體在結(jié)腸的套入部受阻，出現(xiàn)杯狀影。 晚期病例如小兒已有嚴(yán)重中毒脫水、高熱或休克，腹脹并有腹膜刺激癥狀時(shí)，只宜作低壓定量鋇或氣灌腸檢查，注意結(jié)腸是否空癟，特別是乙狀結(jié)腸。如小腸有多數(shù)張力性氣液面而結(jié)腸空癟時(shí)，即可按絞窄性腸梗阻診斷而進(jìn)行開腹探查。 懷疑患兒腸套疊，可行B超檢查協(xié)助診斷。1977年有作者首次報(bào)道了腸套疊的超聲特征，其后又有許多文章作了描述，主要有“靶環(huán)征”與“偽腎影”?！鞍协h(huán)征”表現(xiàn)為B超的橫斷面上兩個(gè)低回聲區(qū)中間有一高回聲區(qū);“偽腎影”表現(xiàn)為縱切面上低回聲區(qū)和高回聲區(qū)重疊，提示存在腸壁水腫。腸套疊復(fù)位后，B超圖像可見較小的“面包圈”樣環(huán)狀回聲，這是由于回腸末端和回盲瓣水腫所致。超聲檢查沒有電離輻射，診斷較精確，但主要用于那些臨床表現(xiàn)不甚典型的腸套患兒。若患兒有典型的疼痛發(fā)作，排果醬樣大便，應(yīng)直接采用空氣或液體灌腸復(fù)位。
• 治療方法： 小兒腸套疊治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，從20世紀(jì)40年代中期開始，腸套疊的死亡率明顯下降，且少見重癥患兒。 陣發(fā)性哭鬧、排果醬樣大便和腹部觸及包塊的患兒要高度懷疑腸套疊的可能。若全身情況良好，可即刻行空氣或液體(鋇劑)灌腸?？諝饣蛞后w(鋇劑)灌腸既是診斷也是復(fù)位方法。 腹膜炎、腸穿孔、敗血癥、可疑腸壞死等均是灌腸禁忌證。癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，灌腸復(fù)位的可能性就越小，危險(xiǎn)性就越大。 較之鋇劑灌腸，空氣灌腸具有快速安全、操作更簡(jiǎn)單、并發(fā)癥更少、射線照射時(shí)間更短等優(yōu)點(diǎn)。因能夠準(zhǔn)確獲知灌腸壓力大小，故有更高成功率。特別是一旦穿孔，鋇劑灌腸危害嚴(yán)重。目前國內(nèi)已普遍采用空氣灌腸復(fù)位法，復(fù)位成功率為75%～94%。若首次復(fù)位不成功，可在麻醉下再行試灌。 復(fù)位成功后，一般需口服炭片，觀察其排出情況，并告之家長(zhǎng)，無論是灌腸還是手術(shù)，復(fù)位成功后均有復(fù)發(fā)可能。 腸穿孔是空氣灌腸最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。一旦發(fā)生，應(yīng)立即在劍突與臍連線中點(diǎn)處插入一粗針頭，減張排氣，并行急診手術(shù)。 少數(shù)腸套疊有自發(fā)復(fù)位的可能。 手術(shù)治療：如果患兒已有休克或腹膜炎癥狀，或灌腸復(fù)位失敗，需行剖腹探查。術(shù)前應(yīng)予胃腸減壓、靜脈輸液和預(yù)防性抗生素應(yīng)用等。術(shù)中須探查是否存在誘發(fā)腸套的器質(zhì)性病變。腸套疊復(fù)發(fā)率為2%～20%，其中約1/3發(fā)生于首次發(fā)病當(dāng)天，大多數(shù)則在6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)者往往沒有固定套入部，同一病人可復(fù)發(fā)多次。手術(shù)復(fù)位或行腸切除者較少復(fù)發(fā)。與首次發(fā)病者比較，無手術(shù)治療史的復(fù)發(fā)腸套疊，灌腸復(fù)位成功率幾乎完全相同甚至略高。復(fù)發(fā)病人通常就診較早，癥狀較輕，僅表現(xiàn)為不適和煩躁。需要注意的是，復(fù)發(fā)腸套疊應(yīng)考慮存在腸道病變可能。胸腹部手術(shù)術(shù)后均有繼發(fā)腸套疊可能?；純盒g(shù)后出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)時(shí)，往往首先使人想到絞窄性腸梗阻，因此很少在再次探查術(shù)前明確腸套疊診斷。大多術(shù)后腸套疊發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，平均10天左右。造影檢查有助于診斷，可表現(xiàn)為小腸梗阻。術(shù)后腸套疊多為回回型，需手術(shù)復(fù)位，但無需腸切除。 (二)預(yù)后 嬰幼兒原發(fā)性回結(jié)型腸套疊如能早期診斷，早期應(yīng)用灌腸復(fù)位均可治愈。如病程超過1～2天尤其是已有嚴(yán)重脫水、中毒或休克等癥狀，多需手術(shù)復(fù)位或腸切除，其病死率顯著提高，達(dá)2%～5%。
• 相關(guān)手術(shù)： 小兒腸套疊容易與哪些疾病混淆？ 非典型病例須與細(xì)菌性痢疾、過敏性紫癜(過敏性紫癜因腸痙攣及血腫也可誘發(fā)腸套疊)、腸囊腫以及腸內(nèi)外腫瘤引起出血或腸梗阻相鑒別。慢性腸套疊則須與蛔蟲腸梗阻及結(jié)腸腫瘤相鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 小兒腸套疊應(yīng)該如何預(yù)防？ 病因至今尚未完全明了。 1.飲食改變和輔食刺激 嬰幼兒期為腸蠕動(dòng)節(jié)律處于較大變化時(shí)期，易發(fā)生腸蠕動(dòng)紊亂，且外界引起腸套疊的因素較多，如增添輔食或食物性質(zhì)、環(huán)境、氣溫的改變，腸管本身疾病如腸炎等誘發(fā)腸蠕動(dòng)紊亂而引起腸套疊。 2.局部解剖因素 嬰幼兒回盲部較游動(dòng)，回盲瓣呈唇樣凸入盲腸，當(dāng)回腸蠕動(dòng)發(fā)生異常時(shí)，即可牽拉腸壁形成套疊。 3.病毒感染或其他原因 引起回盲部集合淋巴結(jié)腫大因素：小兒腺病毒或輪狀病毒感染后，可引起末端回腸集合淋巴結(jié)增生，局部腸壁增厚，甚至形成腫物向腸腔突起構(gòu)成套疊起點(diǎn)，加之腸道受病毒感染或其他原因刺激，蠕動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致發(fā)病。 4.免疫反應(yīng)不平衡因素 原發(fā)性腸套疊多發(fā)生于1歲以內(nèi)，恰為機(jī)體免疫功能不完善時(shí)期，腸壁局部免疫功能易破壞，蠕動(dòng)紊亂而誘發(fā)腸套疊。繼發(fā)性腸套疊多因腸壁或腸腔內(nèi)器質(zhì)性病變，如腸息肉、腫瘤、腸壁血腫、梅克爾憩室、腸囊腫翻入腸腔，牽帶腸壁作為起點(diǎn)而引起腸套疊，發(fā)病率約占2%～5%。

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