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小兒遺尿

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就診指南

• 相關癥狀： 小兒遺尿有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 據(jù)報道，原發(fā)性遺尿占大多數(shù)，其中尤以夜間遺尿最常見，以男孩多見，夜間遺尿者約有半數(shù)每晚尿床，甚至每晚遺尿2～3次，白天過度活動、興奮、疲勞或軀體疾病后往往遺尿次數(shù)增多，日間遺尿較少見。遺尿患兒常常伴夜驚、夢游、多動或其他行為障礙。 1.患兒和家庭的評估 在評估的過程中，取得患兒和家庭的信任，這是遺尿癥治療的一個前提。 2.病史 應當詳細地采集病史，包括遺尿開始發(fā)生的時間，發(fā)生的頻度，是白天遺尿還是夜間遺尿，是原發(fā)性的還是繼發(fā)性的以及尿量的多少。如是夜間遺尿，每晚遺尿的次數(shù)等。家長攜患兒就診的理由及何時開始就診等。 病史中需了解有關社會心理方面的問題，例如患兒對遺尿的感覺如何;家庭中，父母及患兒，誰對此最為煩惱;父母是否因遺尿而懲罰患兒;患兒是否要求治療，家庭中最近或經(jīng)常有無情緒沖突;遺尿?qū)和钣袩o影響;患兒是否因為遺尿而不能參加集體活動如夏令營、春游等;父母對遺尿的了解程度以及他們對患兒的要求是否合理。 病史中還要包括家族史及以往治療的情況。父母或近親是否有遺尿史，如有，何時消失;以前治療的日期，持續(xù)的時間及療效;治療方法包括服藥或其他措施。此外，還應詢問患兒每天清醒時排尿的次數(shù)，有無尿急、尿流細等現(xiàn)象，以排除泌尿系統(tǒng)的器質(zhì)性病變。還應了解患兒的大便情況，有無便秘或遺糞情況;在睡眠方面，要了解患兒在睡眠中是否易被喚醒。其他如食物過敏與遺尿的關系也需要考慮。 3.體格檢查 體格檢查的重點是腹部的觸診、生殖器的檢查，以及神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，另外應觀察脊柱下端外觀有無小凹及皮膚異常。如病史中有排尿時的異常，還需觀察兒童排尿情況。大多數(shù)遺尿癥兒童在體格檢查中無異常發(fā)現(xiàn)。 4.實驗室檢查 應進行尿常規(guī)或尿培養(yǎng)檢查以排除尿路感染、慢性腎臟疾病等。尿比重測定排除因血管加壓素缺乏所致的遺尿。大多數(shù)遺尿癥兒童的病因并不復雜，但也有少數(shù)病例需要作詳細的檢查。遺尿癥的實驗室檢查流程見圖1。 5.診斷標準 根據(jù)ICD-10精神與行為障礙分類(研究用診斷標準，WHO，1993，中文版)診斷依據(jù)為： (1)兒童年齡與智齡至少5歲。 (2)不自主地或有意尿床或尿濕褲子，7歲以下每月至少2次，7歲以上每月至少1次。 (3)不是癲癇發(fā)作或神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的遺尿，也不是泌尿道結構異常或任何其他非精神科疾病的直接后果。 (4)不存在符合ICD-10類別標準的任何其他精神障礙的證據(jù)，如精神發(fā)育遲滯、焦慮癥、抑郁癥等。 (5)病程至少3個月。
• 發(fā)病部位： 其他
• 相關疾病： 小兒遺尿可以并發(fā)哪些疾??？ 一般無并發(fā)癥，但可致精神緊張、自卑、焦慮。
• 多發(fā)檢查： 小兒遺尿應該做哪些檢查？ 血、尿、便常規(guī)檢查正常，一般實驗室檢查正常。應排除尿路感染、慢性腎臟疾病等，應進行尿常規(guī)或尿培養(yǎng)檢查，尿比重測定可排除因血管加壓素缺乏所致的遺尿。 應做脊柱骨片檢查，必要時做泌尿系統(tǒng)影像學檢查，排除器質(zhì)性疾病。
• 治療方法： 小兒遺尿治療前的注意事項 (一)治療 遺尿癥應強調(diào)綜合性的治療，其內(nèi)容包括： 1.心理支持和健康教育 首先，要對患兒及其家庭提供適當?shù)男睦碇С趾徒】到逃?，尋找家庭環(huán)境中的緊張因素，詢問患兒對遺尿的想法，向家庭和患兒解釋遺尿的原因，進行對癥治療，并掌握患兒遺尿的規(guī)律，設法使患兒在覺醒狀態(tài)下排尿。對夜間遺尿的患兒，晚餐后應限制液體攝入量，并在睡前將膀胱排空。遺尿患兒白天應避免過分緊張和疲勞。 2.排尿功能訓練 白天做膀胱擴張訓練，具體方法是：讓患兒盡量多飲水，白天當患兒欲排尿時，囑其延緩排尿，直至不能耐受為止。在排尿時讓患兒突然停止一會兒，然后再繼續(xù)排尿。這樣的訓練方法使那些膀胱容量小，二次排尿間隔時間短的遺尿癥患兒體會到膀胱脹滿的感覺，并延長排尿的間隔時間。對于年長的遺尿兒童，還可作括約肌的訓練，以幫助患兒控制排尿。對小兒來說，難以作直接的括約肌訓練，故訓練中采用的是間接的方法。括約肌訓練可分作兩個步驟，先是讓患兒交替緊閉雙眼，然后睜大眼睛，每天做3～5min，持續(xù)1周。接著教患兒在仰臥位時，雙足交替背屈和跖屈。 3.行為療法 該方法安全可靠，有比較確切的療效，包括下述一系列措施。 (1)置日程表：記錄影響遺尿的可能因素，如睡眠時間、傍晚液體攝入量、白天活動情況、情緒等。 (2)強化：當患兒未出現(xiàn)尿床時，在日程表上貼紅星以表示表揚，增強患兒控制遺尿的信心和能力;當患兒出現(xiàn)尿床時，則在次日要求其與家長一起清潔床鋪和衣物。 (3)逐步延遲夜間喚醒時間：當患兒能在鬧鐘喚醒后排尿時，采用逐漸延遲鬧鐘喚醒的時間，使患兒睡眠時間逐漸延長的同時，增加膀胱的容量，一般需6～8周。 (4)報警器的使用：讓患兒睡在一個特別的床墊上，床墊內(nèi)放著分別用紗布包好的兩個電極，電極的一端與電鈴或報警器連接，另一端與電池連接。當患兒遺尿時，少量尿液使紗布潮濕而導電，并使電路連通，由此發(fā)出警報聲而喚醒患兒起床排尿，經(jīng)反復應用和適當獎賞后，患兒睡眠中尿床的尿漬會逐漸減小，最后當膀胱充盈時會自動起床排尿。 報警器使用過程中應記錄每晚報警叫喚的次數(shù)，描述尿漬的大小，從遺尿次數(shù)的減少或尿漬變小反映改善的情況，當患兒連續(xù)2周無遺尿時，則進入下一階段的治療，即在睡前給患兒飲450～900ml的液量，患兒如果膀胱容量較小，液體宜逐漸增多，每次增加60ml左右，夜間仍使用報警器，盡管在下一階段開始時可使患兒再度出現(xiàn)遺尿，但經(jīng)過數(shù)周后，遺尿現(xiàn)象可消失，當患兒又有連續(xù)2周無遺尿，則可停止使用報警器，而且睡前無須再飲水。據(jù)報道經(jīng)過這樣的治療，遺尿復發(fā)率可減少到10%～15%。 4.藥物治療 (1)丙米嗪：此藥能減少夜間遺尿，主要作用機制為減輕睡眠深度，使遺尿兒童能覺察到膀胱的漲滿。丙米嗪6歲以下兒童不宜應用，6歲以上兒童一般在晚上睡前1h口服，劑量范圍為每次1.0～1.5mg/kg。丙米嗪不良反應為頭昏、便秘、心悸、口干和眼花。如藥物過量，可引起不良反應，癥狀為抽搐、室性心動過速和意識喪失。此藥不宜在那些家庭環(huán)境不穩(wěn)定的遺尿兒童中應用。用藥過程中，當遺尿糾正后，藥物應維持6個月，然后逐漸減量至停藥。 (2)醋酸去胺加壓素：這是一種合成的神經(jīng)垂體激素，主要用于因血管加壓素缺乏的遺尿兒童，這些患兒的膀胱容量正常，常有夜間和(或)白天遺尿，夜間尿量增多，晨尿比重低，首量為睡前口服0.2mg，如療效不顯著可增至0.4mg，連續(xù)使用3個月后停用至少1周，以便評估是否需要繼續(xù)治療。治療期間需限水，一般在服藥前1h到服藥后8h內(nèi)限制飲水量。此藥對少數(shù)兒童可引起頭痛、惡心、胃痛或鼻出血。 5.中醫(yī)治療 祖國醫(yī)學認為遺尿系腎氣不足，膀胱不能制約小便之故。常用各種方劑作補腎治療如六味地黃丸、桑螵蛸散方加減治之。亦可用針刺關元、氣海、三陰交、膀胱俞、腎俞等穴，每天針1次，對遺尿有一定的幫助。 6.飲食治療 遺尿同時有便秘的患兒，應指導家長給予患兒富含纖維素的食物。對有明顯食物過敏史的兒童，如牛奶、巧克力或其他食品，應避免攝入這些過敏食品。 (二)預后 經(jīng)過訓練、心理、行為等治療，一般預后良好，但應注意避免過勞、精神刺激、疾病及天氣寒冷時的再發(fā)。 遺尿癥可能導致兒童各種不良的行為如自尊心低下、情緒問題、學習問題等。正是由于這些問題，因此遺尿癥既不能忽視，也不能帶有責備的處理，應采取積極有效的措施，并仔細隨訪，避免由此而產(chǎn)生的各種不良后果。
• 相關手術： 小兒遺尿容易與哪些疾病混淆？ 遺尿癥應與下列疾病鑒別： 1.神經(jīng)系統(tǒng)疾患 遺尿也見于骶部發(fā)育不良及脊膜膨出患者中。一般鑒別上無困難，但對一些隱性患者，常易忽略。這類患兒除表現(xiàn)遺尿外，常有下肢無力等表現(xiàn)。骶部X線攝片、神經(jīng)系統(tǒng)檢查常可明確診斷。 2.尿路感染 尿路感染可誘發(fā)遺尿。若經(jīng)過治療后，尿路癥狀消失，遺尿現(xiàn)象也隨之消失。 3.尿失禁 尿失禁常為器質(zhì)性因素或泌尿系統(tǒng)的結構異常所致，如包莖、尿道口狹窄、糖尿病等。持續(xù)性尿失禁可見于膀胱外翻、尿道下裂以及異位輸尿管開口。異位輸尿管開口多見于女孩，其開口可能在尿道遠端及陰道內(nèi)。 4.尿路梗阻 尿路梗阻最常見部位為后尿道瓣膜處，其占男性新生兒尿路梗阻的50%，常伴有膀胱逼尿肌無抑制性收縮，其中25%患兒有尿失禁。臨床上常見的癥狀是尿流變細，從嬰兒時期出現(xiàn)滴尿，后期可出現(xiàn)上尿路功能損害，尿道造影及膀胱檢查?？勺龀鲈\斷。
• 是否傳染： 否
• 預防： 小兒遺尿應該如何預防？ 應從小為兒童建立良好的作息制度和衛(wèi)生習慣，掌握夜間排尿規(guī)律，定時喚醒或使用鬧鐘，使兒童逐漸形成時間性的條件反射，并培養(yǎng)兒童生活自理能力。此外，應提供良好的生活環(huán)境，避免不良的環(huán)境刺激所造成的遺尿。當兒童面臨挫折和意外時，家長應善于疏導，幫助兒童消除心理緊張，當兒童出現(xiàn)遺尿后，不應責備或體罰，應尋找原因，對癥治療。 在訓練兒童排尿時，要先讓其懂得“尿意”后有排尿的意愿，在尿濕后有不快的感覺。兒童的排尿訓練要與其發(fā)育水平相協(xié)調(diào)，指導父母注意兒童對排尿訓練的反應，如兒童拒絕，父母不要強制性地干預，應適當推遲訓練時間。

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