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上消化道出血

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 上消化道出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 　　上消化道出血的病因眾多，故其臨床表現(xiàn)各不相同。 　　(一)病史與體征 病史詢問(wèn)和體格檢查仍然是主要的診斷步驟。 　　小量而緩慢的消化道出血，一般無(wú)明顯癥狀，或僅有輕度軟弱或頭昏，有的僅在作嘔出物或糞便的潛血試驗(yàn)檢查才被發(fā)現(xiàn)。一般而言，上消化道出血以嘔血或黑糞為主，這還取決于出血的數(shù)量及其速度。如出血量大，速度快，嘔出的血液呈紫紅色或鮮紅色，嚴(yán)重的常伴有出血性休克征象，過(guò)快的腸蠕動(dòng)致使出現(xiàn)暗紅色甚或鮮紅色的血便，易與下消化道出血相混淆。如血液貯留胃內(nèi)，與胃酸接觸后轉(zhuǎn)變?yōu)樗嵝匝t蛋白，使嘔出的血液呈棕褐色或咖啡渣樣;如血液停留在腸內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間，血液中血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物經(jīng)細(xì)菌作用結(jié)合成硫化鐵，致使糞便變黑如瀝青，又稱(chēng)柏油樣便。出血量超過(guò)60ml即可引起黑糞。 　　急性大量出血或出血持續(xù)不止，則出現(xiàn)心悸、冷汗、煩躁、面色蒼白、皮膚濕涼、心率加快、血壓下降以及昏厥等循環(huán)衰竭現(xiàn)象，若短期內(nèi)失血量超過(guò)總循環(huán)血量的1/3，可危及生命。在出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)，血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)和紅細(xì)胞壓積可能變化不大，不能用以評(píng)估出血的嚴(yán)重性。出血后3～4小時(shí)到數(shù)日內(nèi)，組織液進(jìn)入循環(huán)血內(nèi)以補(bǔ)償其血容量，即使出血已停止，可見(jiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，并見(jiàn)骨髓刺激征象，表現(xiàn)為晚幼紅細(xì)胞、嗜多染色性紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多. 后者在出血后4～5天可達(dá)5～15%。如在出血后2周，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增多，提示有繼續(xù)出血。大出血后數(shù)小時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高，約在3～4天后恢復(fù)正常。血尿素氮增高，可達(dá)40mg/dl， 由于腸內(nèi)血液蛋白消化產(chǎn)物的吸收以及休克后腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率的降低所致。出血停止，血尿素氮在2～3日內(nèi)降至正常。如病人無(wú)嘔吐或失水，腎功能良好，血尿素氮不斷增高則常提示有繼續(xù)出血。 　　1、發(fā)現(xiàn)上消化道出血，要對(duì)出血的程度作一估計(jì)，以利于制定治療方案。 　　2、其次要確定出血的原因。多年的慢性上腹痛或潰瘍病史提示出血最大可能來(lái)自胃、十二指腸潰瘍。肝炎、黃疸、血吸蟲(chóng)病或慢性酒精中毒病史有利于食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷，如體檢時(shí)可見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌、脾腫大、腹壁靜脈曲張、腹水等征象，則可能性更大;有時(shí)不易與潰瘍病出血鑒別時(shí)，可試放置雙氣囊三腔管填塞止血，出血停止，則食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷可以確立。 　　應(yīng)激性潰瘍是在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的胃急性糜爛與淺表潰瘍，是上消化道出血的常見(jiàn)原因之一，多有外源性或內(nèi)源性致病因素，前者多發(fā)生于服用水楊酸制劑、保泰松、消炎痛、腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇、利血平或酒精之后，由于胃粘膜上皮的脂蛋白受損所致;后者多發(fā)生在敗血癥、顱內(nèi)病變、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)之后，由于交感神經(jīng)興奮使胃粘膜血管痙攣收縮，迷走神經(jīng)興奮使胃粘膜下動(dòng)靜脈短路開(kāi)放而加重粘膜缺血缺氧和胃粘膜糜爛出血所致。根據(jù)上述病史，診斷不難。近年來(lái)由于纖維內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用，檢出以急性胃粘膜糜爛和出血為主要表現(xiàn)的急性糜爛性胃炎日益增多，病人多伴有腹痛、惡心、嘔吐和消化不良表現(xiàn)，上述病史和臨床表現(xiàn)有助于診斷。 　　伴有吞咽困難的嘔血，多起源于食管癌或食管潰瘍。食管責(zé)門(mén)粘膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征)系食管內(nèi)壓力突然增高導(dǎo)致食管胃連接處縱行撕裂而引起的上消化道出血，多發(fā)生在劇烈嘔吐、咳嗽或用力提物之后。 　　由膽道出血引起的上消化道出血，多系膽道蛔蟲(chóng)、膽道炎癥或膽石引起，其特征是在反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛、發(fā)熱、黃疸等膽道感染癥狀之后出現(xiàn)周期性嘔血或便血。 　　(二)纖維胃鏡檢查 可以檢查食管、胃及十二指腸球部粘膜的病變，有條件的單位能在急性出血時(shí)進(jìn)行，可直接窺見(jiàn)活動(dòng)性出血病變的狀況和部位，通過(guò)活體組織學(xué)檢查大多可以明確診斷。大量實(shí)踐證明，在急性出血期內(nèi)進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查是安全的，檢查距出血時(shí)間愈近，診斷陽(yáng)性率愈高，只要操作熟練，應(yīng)用得當(dāng)，不會(huì)加重出血。檢查前用冰水洗胃，可使視野清晰。受檢者的血紅蛋白不應(yīng)低于5g/dl，檢查期間給 予吸氧，以防發(fā)生心肌缺氧所致的嚴(yán)重并發(fā)癥。 　　(三)X線鋇餐檢查 仍為目前最常用的檢查方法，可以幫助確定出血的病因和定位。如用鋇劑和空氣雙對(duì)比造影更可以查出胃粘膜表淺病變或潰瘍，其診斷符合率與內(nèi)窺鏡檢查相近似，并可起相互補(bǔ)充的作用。但鋇餐檢查不適用于急性活動(dòng)性出血期間，僅應(yīng)用于慢性出血或出血已停止病例的檢查。 　　(四)選擇性血管造影 如果內(nèi)窺鏡檢和鋇餐檢查仍不能確定出血病因者，可作選擇性血管造影，經(jīng)股動(dòng)脈插管至腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈各分支內(nèi)，注入造影劑，可以發(fā)現(xiàn)造影劑外溢、曲張靜脈、血管瘤、血管發(fā)育不良和動(dòng)靜脈畸形等改變，可應(yīng)用于急性出血期間的檢查。 　　(五)放射性核素顯像 是近年開(kāi)展的一種非損傷性檢查方法，現(xiàn)用99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞的腹部γ閃爍掃描，具有能持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察和靈敏度高的優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)消化道出血僅占全身總血容量的1%時(shí)，即可檢出，加上標(biāo)記的紅細(xì)胞在24小時(shí)后掃描仍能顯像，故對(duì)間歇性出血的診斷有獨(dú)特的價(jià)值。缺點(diǎn)是對(duì)出血的病因和定位診斷的作用有限，特異性差，其臨床應(yīng)用尚受到一定的限制。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關(guān)疾病： 上消化道出血可以并發(fā)哪些疾?。? 上消化道出血可出現(xiàn)失血性休克，繼發(fā)性腹膜炎，也可引起窒息等并發(fā)癥。
• 多發(fā)檢查： 上消化道出血應(yīng)該做哪些檢查？ 一、化驗(yàn)檢查： 急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的匿血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)匿血測(cè)定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測(cè)血細(xì)胞壓積。 二、特殊檢查方法： （一）內(nèi)鏡檢查 在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，其診斷價(jià)值比X線鋇劑檢查為高，陽(yáng)性率一般達(dá)80%～90%以上。對(duì)一些X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門(mén)粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷。X線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶（尤其存在兩個(gè)病灶時(shí)），難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)： 1．胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時(shí)間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽(yáng)性率大大下降。國(guó)內(nèi)報(bào)道一組904例上消化道出血、24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%，48h則降至57.6%，72h降至38.2%。因此，必須不失時(shí)機(jī)地抓緊檢查。 2．處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。 3．事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過(guò)多，估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。 （一）下消化道出血時(shí)首先用硬式乙狀結(jié)腸鏡檢查，直腸炎、直腸癌以及肛周病變引起的出血經(jīng)檢查能迅速得以明確。大量便血時(shí)作緊急纖維結(jié)腸鏡檢查往往不易成功，因?yàn)榇罅垦杭把龎K難以清除掉，影響操作及觀察。如果出血不多或慢性出血，則可以經(jīng)腸道準(zhǔn)備后做纖維結(jié)腸鏡檢查。 （二）選擇性動(dòng)脈造影 當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動(dòng)脈造影。該項(xiàng)檢查對(duì)腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值，而且，尚可通過(guò)導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。據(jù)國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，若造影劑外滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在0.5～1.0ml/min（750～1500ml/d）。故最適宜于活動(dòng)性出血時(shí)做檢查，陽(yáng)性率可達(dá)50%～77%。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證是碘過(guò)敏或腎功能衰竭等。一些有嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化的病人，插管亦十分困難，不易成功。 （三）X線鋇劑造影 盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比X線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。因?yàn)橐恍┠c道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見(jiàn)，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)會(huì)遺漏病變，這些都可通過(guò)X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動(dòng)性出血后不宜過(guò)早進(jìn)行鋇劑造影，否則會(huì)因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。對(duì)某些診斷困難病例，可以用Miller-Abbot管達(dá)小腸，分段抽吸腸液，在帶血腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時(shí)可以提高診斷陽(yáng)性率。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動(dòng)脈造影及內(nèi)鏡的檢查。 （四）放射性核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再?gòu)撵o脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動(dòng)性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)24h。經(jīng)驗(yàn)證明，若該項(xiàng)檢查陰性，則選擇性動(dòng)脈造影檢查亦往往陰性。
• 治療方法： 上消化道出血治療前的注意事項(xiàng) 分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類(lèi)。由于很多疾病和病變可以引起上消化道出血，每一個(gè)病種的手術(shù)治療和非手術(shù)治療的指征不盡相同，其中具體的治療措施也有所偏重，這里不能詳細(xì)介紹每一個(gè)病種引起上消化道出血的治療方案，如胃潰瘍出血病例中甲氰咪呱的使用，食管胃底靜脈曲張的三腔管氣囊填塞療法等等，其詳細(xì)內(nèi)容可參閱該疾病的有關(guān)章節(jié)。 （一）抗休克和支持療法 建立一條通暢的靜脈補(bǔ)液通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，輸入全血、血漿、右旋糖酐或平衡液，以維持重要臟器的有效灌注。定期復(fù)查紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮等，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，保證一定的尿量。 （二）止血?jiǎng)┖脱芑钚运幬?靜脈注射維生素K1或?qū)︳然S胺，在胃、十二指腸潰瘍出血可用白芨、三七、止血粉，也可通過(guò)胃管用冰生理鹽水灌洗，或取8～16mg去甲腎上腺素溶于100～200ml冰生理鹽水中注入胃腔內(nèi)。垂體后葉素可用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，常用劑量為20單位加入200ml葡萄糖液中，於20～30分鐘內(nèi)靜脈內(nèi)滴完，需要時(shí)可在3～4小時(shí)后重復(fù)使用。垂體后葉素可使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少門(mén)靜脈血流而致門(mén)靜脈壓力降低，發(fā)揮止血作用。近年報(bào)道心得安有預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅淖饔谩? （三）經(jīng)內(nèi)窺鏡局部病灶止血法 1、電凝止血 直接將單極電極壓在出血部位上，通過(guò)高頻電流產(chǎn)生的熱量使組織蛋白凝固而止血。對(duì)潰瘍病出血，使用300kHz高頻電流，持續(xù)2秒鐘，電凝5次左右，止血成功率為80～95％。電凝止血法對(duì)出血性胃炎、胃十二指腸潰瘍出血、賁門(mén)粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用，但對(duì)較大血管的出血效果不滿意，尚有1．8％穿孔的發(fā)生率。近年有使用多電極電凝的止血方法，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。 2、電灼止血 應(yīng)用單極電極，靠近而不直接接觸出血組織，通過(guò)發(fā)出電火花，使蛋白質(zhì)受熱凝固而止血。此法較電凝止血更為表淺，故更適用于粘膜出血。 3、激光光凝止血 激光照射止血病灶后，光子被組織吸收，轉(zhuǎn)為熱能，使蛋白質(zhì)凝固，血管收縮閉塞而致出血停止，常用的激光有氬激光和石榴石激光兩種，氬激光止血安全且組織損傷小，激光照射對(duì)出血血管直徑大于1mm者不易止血。 4、微波組織凝固止血法 微波是波長(zhǎng)很短的無(wú)線電波，波長(zhǎng)介于超短波和紅外線之間。生物體細(xì)胞屬有機(jī)電解質(zhì)，其中極性分子在微波場(chǎng)作用下引起極化，并隨著微波電場(chǎng)的交替變換而來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)，在轉(zhuǎn)動(dòng)過(guò)程中與相鄰分子產(chǎn)生類(lèi)似摩擦的熱耗損，使組織加熱到一定溫度而發(fā)生凝固。一般使用30～50w微波發(fā)生器，照射時(shí)間5～30秒，微波組織凝固區(qū)范圍直徑達(dá)3～5mm，凝固深度視電極插入的深度而定，一次照射后組織修復(fù)可在2～4周內(nèi)完成，無(wú)穿孔等并發(fā)癥。對(duì)于較大創(chuàng)面的出血，需在其不同部位作多點(diǎn)凝固，方能達(dá)到止血目的。 佐藤在38例上消化道出血病例對(duì)比微波、激光和局部注射純酒精的止血效果，療效分別為100％、83％和86％。國(guó)內(nèi)于1987年已開(kāi)始這一治療，但受治的病例數(shù)和病種不多，尚待進(jìn)一步總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。 5、熱探頭止血法 原型熱探頭是由一個(gè)中空的鋁圓筒構(gòu)成，內(nèi)有一個(gè)繞在陶制軸心上的加熱線圈，此線圈與外面的鋁圓筒彼此電絕緣，另有一個(gè)熱電偶裝在探頭的尖端，用來(lái)測(cè)量瞬時(shí)的實(shí)際溫度，通過(guò)自控系統(tǒng)調(diào)節(jié)熱量，使之達(dá)到所需的溫度。近年Olympus公司又生產(chǎn)多型的改良裝置。用探頭壓住出血的血管，連續(xù)供給熱探頭幾個(gè)脈沖的能量，每一脈沖給予15～20J能量，即可使出血部位及其周?chē)衬ぷ儼?，止血成功。臨床上主要用于潰瘍病大出血的治療。Johnston比較YAG氬激光和熱探頭治療消化性潰瘍大出血的效果，激光治療35例，止血成功率69％；熱探頭治療19例，全部獲得止血，療效好，較安全。熱探頭止血法值得進(jìn)一步研究，很有前途。 6、硬化劑治療 主要用于治療食管靜脈曲張破裂出血，在直視下于曲張靜脈的附近反復(fù)注入5％魚(yú)肝油酸鈉，每次2～3ml，總量15～25ml，取出內(nèi)窺鏡后再用三腔管壓迫數(shù)小時(shí)，止血效果滿意。Paquet創(chuàng)用1％Aethoxylsclerol進(jìn)行注射，每次3～10ml，出血停止后隔4～7天再重復(fù)注射，能使靜脈曲張消退，該藥可作血管內(nèi)注射，安全有效。 （四）選擇性血管造影介入療法 在作選擇性腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影以診斷上消化道出血的病因的同時(shí)，可進(jìn)行介入療法，必要時(shí)作胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈的超選擇性血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注垂葉后葉素、加壓素或去甲腎上腺素，使小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，出血停止。對(duì)注入加壓素止血失敗者，胃腸壁血管畸形，以及上消化道惡性腫瘤出血而不能立即手術(shù)者，還可采用選擇性動(dòng)脈栓塞。上述介入療法的具體操作可參閱第37章有關(guān)內(nèi)容。 在某些食管靜脈曲張破裂出血病人，經(jīng)加壓素注射和氣囊填塞不能止血，又不能耐受手術(shù)，可采用經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)以控制出血。經(jīng)皮作肝穿刺將導(dǎo)管通過(guò)門(mén)靜脈插入胃左靜脈或胃短靜脈，然后注入栓塞劑，止血率可達(dá)90％，但有一定數(shù)量的病例在一月后復(fù)發(fā)出血。 （五）手術(shù)療法 手術(shù)療法在上消化道出血的治療中仍占重要的地位，尤其是胃十二指腸潰瘍或腫瘤引起的出血，如經(jīng)上述非手術(shù)療法不能控制止血，患者的病情穩(wěn)定，手術(shù)治療的效果是令人滿意的。凡對(duì)出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例，經(jīng)非手術(shù)治療未能奏效者，可改用手術(shù)治療，手術(shù)的目的是首先控制出血，然后根據(jù)病情許可對(duì)病變部位作徹底的手術(shù)治療。如經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血仍不停止者，可考慮剖腹探查，找出病因，針對(duì)處理。
• 相關(guān)手術(shù)： 上消化道出血容易與哪些疾病混淆？ 上消化道出血比較常見(jiàn)，主要需要注意與下消化道出血相鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 上消化道出血應(yīng)該如何預(yù)防？ 1．積極進(jìn)行針對(duì)出血病因的治療。 2．注意生活習(xí)慣、飲食、情志，避免刺激因素。

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