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急性膽囊炎
急性膽囊炎
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
急性膽囊炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
【臨床表現(xiàn)】
1.突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛，向右肩胛下區(qū)放射，伴有惡心、嘔吐。
2.發(fā)冷、發(fā)熱、納差、腹脹。
3.10%病人可有輕度黃疸。
4.過去曾有類似病史，脂餐飲食易誘發(fā)。膽囊結(jié)石引起者，夜間發(fā)病為一特點。
5.右上腹肌緊張，壓痛或反跳痛，莫菲(Murphy)征陽性。30%-50%病人可觸及腫大膽囊有壓痛。
【診斷】
對有右上腹突發(fā)性疼痛，并向右肩背部放射，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，體檢右上腹壓痛和肌衛(wèi)，Murphy征陽性，白細(xì)胞計數(shù)增高，B超示膽囊壁水腫，即可確診為本病。如以往有膽絞痛病史，則診斷更可肯定。
需要指出的是，15%～20%的病例其臨床表現(xiàn)較輕，或癥狀發(fā)生后隨即有所緩解，但實際病情仍在進(jìn)展時，可增加診斷上的困難。
十二指腸引流試驗對急性膽囊炎的診斷幫助不大，反而會促使膽囊收縮而加重腹痛，引起膽石嵌頓。故在病程急性期，十二指腸引流應(yīng)視為禁忌。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾病：
急性膽囊炎可以并發(fā)哪些疾?。?
1.急性氣腫性膽囊炎 這是一種特殊類型的膽囊炎，主要是厭氧菌群中以產(chǎn)氣莢膜梭菌造成的感染，往往合并鏈球菌、大腸埃希桿菌等造成混合感染。細(xì)菌感染的主要原因是由于急性膽囊炎發(fā)展到一定程度，膽囊內(nèi)積膿，膽囊壁缺血壞死，這不僅造成組織內(nèi)氧分壓降低，厭氧菌易于滋生，而且各種細(xì)菌不斷產(chǎn)生氣體，繼而向膽囊周圍擴(kuò)散。近年來國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為膽囊內(nèi)膿性膽汁刺激膽囊黏膜，釋放溶菌體酶，造成膽囊黏膜進(jìn)一步受損的炎癥反應(yīng)。同時磷酸酯酶A也可促進(jìn)膽汁中的卵磷脂轉(zhuǎn)化為溶血卵磷脂，促進(jìn)黏膜溶血、出血。
病人的臨床表現(xiàn)類似于急性重癥膽管炎，有時病人可出現(xiàn)黃疸和黑便。黃疸主要是由于腫大的膽囊或結(jié)石壓迫膽管所致。病人多數(shù)出現(xiàn)明顯的腹脹。如果合并膽囊穿孔，可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎征象，嚴(yán)重時可引起多臟器功能障礙綜合征。
急性氣腫性膽囊炎在腹部X線片上，發(fā)病24～48h后，可見膽囊壁增厚并積氣，隨著病情的惡化，可擴(kuò)散至膽囊周圍組織。如果膽囊壞死穿孔，則可出現(xiàn)膈下游離氣體與腹腔積液，在X線征象中應(yīng)注意與膽囊腸道內(nèi)瘺時膽囊積氣相鑒別。B超檢查可見膽囊壁與膽囊腔內(nèi)積氣和急性膽囊炎超聲征象。由于該病的病死率較高，病變發(fā)展迅速，早期即可出現(xiàn)膽囊壞疽和穿孔，故應(yīng)及早行膽囊切除術(shù)或膽囊造痿術(shù)，并進(jìn)行腹腔引流。
2.膽囊穿孔 急性膽囊炎穿孔可以有多種臨床表現(xiàn)：①膽汁進(jìn)入腹腔，引起膽汁性腹膜炎;②繼發(fā)肝膿腫形成;③與周圍組織粘連，最終形成膽囊周圍膿腫;④與鄰近組織器官形成內(nèi)瘺，如膽囊胃瘺、膽囊十二指腸或結(jié)腸瘺等。在這其中以膽囊周圍膿腫最為多見，其次為膽汁性腹膜炎。引起膽囊穿孔的病因較為復(fù)雜，主要原因為膽囊壁血循環(huán)障礙、膽囊壞疽，其穿孔的發(fā)生時間受膽囊內(nèi)壓力上升的速度、膽囊壁厚度及纖維化程度、膽囊的可膨脹性、膽石的機械性壓迫作用、膽囊與周圍組織的粘連程度等多種因素影響。由于膽囊穿孔一旦發(fā)生，并發(fā)癥較多，且具有一定的病死率，因此主張積極手術(shù)治療。
3.膽囊內(nèi)瘺 膽囊內(nèi)瘺主要以膽囊炎、膽石病為主要臨床表現(xiàn)出現(xiàn)，由于瘺的部位不同具有不同的臨床表現(xiàn)。最多見的為膽囊胃腸道瘺，少數(shù)是膽囊與腎盂、膀胱、卵巢或子宮形成內(nèi)瘺。臨床上比較常見膽囊與胃、十二指腸、結(jié)腸及膽總管形成的內(nèi)瘺。形成內(nèi)瘺后其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的膽系感染及反流性急性膽囊炎。膽囊結(jié)石經(jīng)十二指腸瘺口排出后，可發(fā)生十二指腸梗阻，若運行到小腸，可引起小腸下端的機械性梗阻，臨床稱之為膽結(jié)石性腸梗阻。而膽囊結(jié)腸瘺的病人常表現(xiàn)為脂肪瀉、低鈉血癥、營養(yǎng)不良等。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，膽囊炎病人具有以下臨床表現(xiàn)時應(yīng)考慮膽囊內(nèi)瘺的可能：①突然膽絞痛發(fā)作并有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸出現(xiàn)，自行或經(jīng)消炎處理后癥狀緩解。②長期腹瀉，尤以進(jìn)食油膩食物后為甚。③呃逆、嘔吐膽汁。④膽道出血。⑤出現(xiàn)腸梗阻。
B超對膽石診斷率較高，但難以發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺。CT檢查在口服造影劑后掃描若見到膽囊呈現(xiàn)與腸道等密度的高密度影，則診斷成立。鋇餐造影及X線腹部平片是診斷膽囊內(nèi)瘺重要而又切實可行的臨床手段，前者可直接診斷膽囊胃腸道瘺，后者可看到膽囊或膽管內(nèi)有氣體充盈，個別可見到腸道內(nèi)的結(jié)石陰影，但應(yīng)排除Oddi括約肌松弛、氣腫性膽囊炎、膽管炎、膽腸吻合等因素。PTC對膽道的顯示較為清楚，如發(fā)現(xiàn)造影劑以異常通道進(jìn)入腸道，即可作出診斷。ERCP發(fā)現(xiàn)十二指腸內(nèi)有異常開口，并有膽汁溢出即可診斷證實。
4.肝膿腫 多發(fā)生在緊鄰膽囊床的肝V段，極少數(shù)為肝臟其他部位膿腫。發(fā)生原因可為急性化膿性膽囊炎膽囊外侵犯至肝組織，隨膽囊炎的緩解肝膿腫出現(xiàn)并加重，亦可為急性膽囊炎穿孔侵入肝組織實質(zhì)。病人有高熱、寒戰(zhàn)，肝臟CT檢查可見肝V段出現(xiàn)低密度和液性暗區(qū)。
- 多發(fā)檢查：
急性膽囊炎應(yīng)該做哪些檢查？
【實驗室檢查】
1.白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞 約80%患者白細(xì)胞計數(shù)增高，平均在(10～15)×109/L。其升高的程度和病變嚴(yán)重程度及有無并發(fā)癥有關(guān)。若白細(xì)胞總數(shù)在20×109/L以上時，應(yīng)考慮有膽囊壞死或穿孔存在。
2.血清總膽紅素 臨床上約10%病人有黃疸，但血清總膽紅素增高者約25%。單純急性膽囊炎病人血清總膽紅素一般不超過34μmol/L，若超過85.5μmol/L時應(yīng)考慮有膽總管結(jié)石并存;當(dāng)合并有急性胰腺炎時，血、尿淀粉酶含量亦增高。
3.血清轉(zhuǎn)氨酶 40%左右的病人血清轉(zhuǎn)氨酶不正常，但多數(shù)在400U以下，很少高達(dá)急性肝炎時所增高的水平。
【影像學(xué)檢查】
1.B型超聲 B超是急性膽囊炎快速簡便的非創(chuàng)傷檢查手段，其主要聲像圖特征為：①膽囊的長徑和寬徑可正?；蛏源螅捎趶埩υ龈叱３蕶E圓形。②膽囊壁增厚，輪廓模糊;有時多數(shù)呈雙環(huán)狀，其厚度大于3mm。③膽囊內(nèi)容物透聲性降低，出現(xiàn)霧狀散在的回聲光點。④膽囊下緣的增強效應(yīng)減弱或消失。
2.X線檢查 近20%的急性膽囊結(jié)石可以在X線平片中顯影，化膿性膽囊炎或膽囊積液，也可顯示出腫大的膽囊或炎性組織包塊陰影。
3.CT檢查 B超檢查有時能替代CT，但有并發(fā)癥而不能確診的病人必須行CT檢查。CT可顯示增厚超過3mm膽囊壁。若膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊管導(dǎo)致膽囊顯著增大，膽囊漿膜下層周圍組織和脂肪因繼發(fā)性水腫而呈低密度環(huán)。膽囊穿孔可見膽囊窩部呈液平膿腫，如膽囊壁或膽囊內(nèi)顯有氣泡，提示“氣腫性膽囊炎”，這種病人膽囊往往已壞疽，增強掃描時，炎性膽囊壁密度明顯增強。
4.靜脈膽道造影 對難診斷的急性膽囊炎，血清膽紅素如果在3mg%(51μmol/L)以內(nèi)，肝功能無嚴(yán)重?fù)p害，可在入院后24h內(nèi)做靜脈膽道造影(病人不需要準(zhǔn)備，用30%膽影葡胺20ml)。如果膽管及膽囊均顯影，可以排除急性膽囊炎;僅膽囊延遲顯影者，也可排除急性膽囊炎。膽管顯影而膽囊經(jīng)過4h后仍不顯影，可診斷為急性膽囊炎。膽囊膽管均不顯影者，其中大多是急性膽囊炎。目前由于超聲顯像已成為膽系疾病的首選檢查方法，口服及靜脈膽道造影已很少用。
5.放射性核素顯像 靜脈注射131I-玫瑰紅或99mTc-二甲基亞氨二醋酸(99mTc-HIDA)后進(jìn)行肝及膽囊掃描，一般在注射后90min內(nèi)膽囊如無放射性，提示膽囊管不通，大都是急性膽囊炎所致。本法安全可靠，陽性率較高,故有報告99mTc-HIDA閃爍可作為急性膽囊炎的首選檢查法。
- 治療方法：
急性膽囊炎治療前的注意事項
預(yù)防急性膽囊炎要做到以下幾項：
1.注意飲食。食物以清淡為宜，少食油膩和炸，烤食物。
2.保持大便暢通。
3.要改變靜坐生活方式，多走動，多運動。
4.要養(yǎng)性。長期家庭不睦，心情不暢的人可引發(fā)或加重此病，要做到心胸寬闊，心情舒暢.
- 相關(guān)手術(shù)：
急性膽囊炎容易與哪些疾病混淆？
1.十二指腸潰瘍穿孔 多數(shù)病人有潰瘍病史。其腹痛程度較劇烈，呈連續(xù)的刀割樣痛，有時可致患者于休克狀態(tài)。腹壁強直顯著，常呈“板樣”、壓痛、反跳痛明顯;腸鳴音消失;腹部X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。惟少數(shù)病例無典型潰瘍病史，穿孔較小或慢性穿孔者病狀不典型，可造成診斷上的困難。
2.急性胰腺炎 腹痛多位于上腹正中或偏左，體征不如急性膽囊炎明顯，Murphy征陰性;血清淀粉酶升高幅度顯著;B超顯示胰腺腫大，邊界不清等而無急性膽囊炎征象;CT檢查對診斷急性胰腺炎較B超更為可靠，因為B超常因腹部脹氣而胰腺顯示不清。
3.高位急性闌尾炎 其轉(zhuǎn)移性腹痛、腹壁壓痛、腹肌強直均可局限于右上腹，易誤診為急性膽囊炎。但B超無急性膽囊炎征象及Rovsing(羅符苯)征陽性(按左下腹可引起闌尾部位的疼痛)有助于鑒別。此外，膽囊炎的反復(fù)發(fā)作史、疼痛的特點，對鑒別診斷也有參考價值。
4.急性腸梗阻 腸梗阻的絞痛多位于下腹部，常伴有腸鳴音亢進(jìn)、“金屬音”或氣過水聲，腹痛無放射性，腹肌亦不緊張。X線檢查可見腹部有液平面。
5.右腎結(jié)石 發(fā)熱少見，患者多伴有腰背痛，放射至?xí)幉浚I區(qū)有叩擊痛，有肉眼血尿或顯微鏡下血尿。X線腹部平片可顯示陽性結(jié)石。B超可見腎結(jié)石或伴腎盂擴(kuò)張。
6.右側(cè)大葉性肺炎和胸膜炎 患者也可有右上腹痛，壓痛和肌衛(wèi)而與急性膽囊炎相混。但該病早期多有高熱、咳嗽、胸痛等癥狀，胸部檢查肺呼吸音減低，可聞及?音或胸膜摩擦音。X線胸片有助于診斷。
7.冠狀動脈病變 心絞痛時疼痛?？缮婕吧细拐谢蛴疑细梗粽`診為急性膽囊炎而行麻醉或手術(shù)，有時可立即導(dǎo)致患者死亡。因此，凡50歲以上患者有腹痛癥狀而同時有心動過速，心律不齊或高血壓者，必須作心電圖檢查，以資鑒別。
8.急性病毒性肝炎 急性重癥黃疸型肝炎可有類似膽囊炎的右上腹痛和肌衛(wèi)、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增高及黃疸。但肝炎患者常有食欲不振、疲乏無力、低熱等前驅(qū)癥狀;體檢常可發(fā)現(xiàn)肝區(qū)普遍觸痛，白細(xì)胞一般不增加，肝功能明顯異常，一般不難鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
急性膽囊炎應(yīng)該如何預(yù)防？
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