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惡性淋巴瘤

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 惡性淋巴瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1.局部表現(xiàn) 在臨床上，惡性淋巴瘤大多首先侵犯表淺和(或)縱隔、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)，少數(shù)可原發(fā)于結(jié)外器官。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院在1958～1994年收治的5101例確診為惡性淋巴瘤的病人中，首發(fā)部位見表2。從中可以看出，首先為表淺淋巴結(jié)受侵的占69.6%，如果對本病有相當認識診斷并不困難。 (1)淋巴結(jié)腫大：較多的患者在早期表現(xiàn)為無痛的頸部淋巴結(jié)腫大，以后其他部位亦陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)可從黃豆大到棗大，中等硬度，堅韌，均勻，豐滿。一般與皮膚無粘連，在初期和中期互不融合，可活動。到了后期淋巴結(jié)可長到很大，也可互相融合成大塊，直徑達20cm以上，有的患者從起病即有多處淋巴結(jié)腫大，很難確定何處為首發(fā)部位。 (2)縱隔：縱隔也是好發(fā)部位之一。多數(shù)患者在初期常無明顯癥狀。受侵的縱隔淋巴結(jié)，可以是單個的淋巴結(jié)增大;也可以是多個淋巴結(jié)融合成巨塊;外緣呈波浪狀，侵犯一側(cè)或雙側(cè)縱隔，以后者較多見。晚期可出現(xiàn)壓迫癥狀。 (3)肝與脾：原發(fā)性肝惡性淋巴瘤少見，文獻僅有個例報道。繼發(fā)侵犯肝臟的并不少見。有肝受侵的預后不佳，比有全身癥狀的還差。 (4)結(jié)外器官：一般發(fā)生于NHL，在罕見的情況下HD亦可有結(jié)外器官如骨、咽淋巴環(huán)、皮膚、消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。 2.全身表現(xiàn) (1)全身癥狀：約10%的患者可以發(fā)熱、皮癢、盜汗及消瘦等全身癥狀為最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。隨著病情的發(fā)展有乏力和貧血。一般隨著病情的進展，全身癥狀可以加重。這類患者中可有淋巴細胞減少。縱隔和腹膜后惡性淋巴瘤伴有發(fā)熱、皮癢的較多。 持續(xù)發(fā)熱、多汗、體重下降等可能標志著疾病進展，機體免疫功能的衰竭，因之預后不佳。但也有的患者單有皮癢、發(fā)熱而不伴有巨大腫塊，經(jīng)治療后迅速好轉(zhuǎn)者，預后反而較好。 (2)皮膚病變：惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性皮膚表現(xiàn)，發(fā)生率約13%～53%。常見的為糙皮病樣丘疹、帶狀皰疹、全身性皰疹樣皮炎、色素沉著、魚鱗癬及剝脫性皮炎。也可發(fā)生蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、皮肌炎、黑棘皮癥、色素性蕁麻疹等。至于由于皮癢而引起的抓痕和皮膚感染則更為常見。晚期惡性淋巴瘤患者免疫狀況低下，皮膚感染常經(jīng)久破潰、滲液，形成全身性散在的皮膚增厚、脫屑。 (3)貧血：惡性淋巴瘤患者約10%～20%在就診時即有貧血，甚至可發(fā)生于淋巴結(jié)腫大前幾個月。晚期患者更常出現(xiàn)貧血。進行性貧血和血沉增快是臨床上判斷惡性淋巴瘤發(fā)展與否的一個重要指標。 (4)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如進行性多灶性腦白質(zhì)病、亞急性壞死性脊髓病、感覺或運動性周圍神經(jīng)病變以及多發(fā)性肌病等等。病變性質(zhì)可為：①變性;②脫髓;③感染性;④壞死性或混合存在。 (5)免疫功能低下：由于HD患者，特別是晚期病人，免疫狀況低下，可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如新型隱球菌等;也可發(fā)生血源性化膿性腦膜炎或腦膿腫。惡性淋巴瘤侵犯腦實質(zhì)可伴發(fā)腦出血。 惡性淋巴瘤的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、X線檢查及病理學檢查，但對于惡性淋巴瘤的確診和分型，病理學檢查是必不可少的。 診斷性治療，在臨床上常?？梢钥吹接械幕颊咭蜷L期消瘦、乏力或不明原因的低熱;或個別情況下有的人淋巴結(jié)腫大，因顧慮取活檢造成播散，而進行診斷性放療。但相當多的患者后來證實不是惡性淋巴瘤。 1.診斷標準 淋巴瘤的診斷依據(jù)是病理學檢查。 Reed-Sternberg細胞是HL的特征，R-S細胞起源于B細胞，體積大、胞質(zhì)豐富，核染色質(zhì)淺，至少應有2個核小葉或核仁(若為單個核者，稱為Hodgkin’s細胞)，免疫表型為CD30和CD15陽性。根據(jù)其他的病理特點，通常將HL分為4種亞型：結(jié)節(jié)硬化型、混合細胞型、淋巴細胞為主型和淋巴細胞衰減型;在WHO分類中，又提出另一亞型：結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型，其腫瘤細胞類似爆米花，為R-S細胞的變異型。 NHL的基本病理特點為：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，被腫瘤組織所取代;增生的淋巴細胞呈異型性;腫瘤細胞侵及淋巴包膜。根據(jù)腫瘤細胞的形態(tài)學、免疫學和分子生物學的特點，NHL可被分為很多亞型，目前國際上廣為采用的分類方法為REAL分類法和WHO分類，國內(nèi)則習慣應用1982年美國的“工作方案”。 淋巴瘤確診后，應根據(jù)Ann Arbor標準作出疾病分期。 2.診斷評析 淋巴瘤的診斷依靠病理學檢查，取得足夠、合適的病理標本是正確診斷的首要條件。通常伴有淺表淋巴結(jié)腫大者，可常規(guī)進行淋巴結(jié)活檢?？v隔或腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，而缺少淺表淋巴結(jié)腫大者，則需要剖腹術(shù)或開胸術(shù)獲取標本。當深部淋巴結(jié)融合成巨塊，以Tru-Cut針穿刺效果也相當滿意。僅有脾臟腫大，臨床高度懷疑淋巴瘤時，應及時行脾切除術(shù)，術(shù)中同時作肝活檢，以得到更多的診斷依據(jù)。肝臟病變時，可在CT或超聲引導下行肝穿刺術(shù)，得到所需要的肝組織。 胃腸鏡檢及鏡下活檢對胃腸道淋巴瘤的診斷非常重要，但活檢病理與術(shù)后病理結(jié)果不完全一致，北京協(xié)和醫(yī)院一組病例不符合率達25.8%。 少數(shù)NHL在疾病早期表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、肝功能異常、全血細胞下降或神經(jīng)-肌肉癥狀，沒有明確的瘤塊或存在穿刺術(shù)、活檢術(shù)的禁忌證，此時骨髓檢查十分重要。骨髓穿刺和活檢同時進行，必要時需重復數(shù)次，而且盡可能作染色體、免疫表型和基因重排等新技術(shù)檢測，以早日明確診斷。 一次活檢未能明確診斷，不可貿(mào)然排除淋巴瘤。北京協(xié)和醫(yī)院一組200例NHL中13.2%病例通過多次活檢方獲確診。因此，遇下述情況時建議請多位病理科醫(yī)師會診。 (1)活檢標本與術(shù)后標本病理報告不一致。 (2)外院與本院病理報告不一致。 (3)多次活檢病理報告不一致。 (4)病理結(jié)果可疑，與臨床不符。 典型的淋巴瘤診斷并無困難。但臨床醫(yī)生應對疾病的病變范圍及分期給予足夠重視。當通過病理學檢查確診為淋巴瘤后，一定要作骨髓檢查、胸腹CT，盡量進行全胃腸鋇餐造影。超聲檢查雖然價廉、易行，但重復性較差，缺少長期保存的圖像，僅適于初篩檢查和治療后隨診。 淋巴瘤的分期是制訂治療方案的重要依據(jù)，在HL時尤為如此。目前國際采用Ann Arbor分期標準(1971年，1989年Cotswald修訂)主要適用于HL。對NHL，這一分期標準并未能很好地預測疾病的預后，因此，可據(jù)以簡約地做出大致分期即可。在應用Ann Arbor分期時，常遇到的一個問題是：當有結(jié)外器官(或組織)受累，如何確定為局限性病變(Ⅰ期)或彌漫性病變(Ⅳ期)對此文獻中并無詳細描述?？梢岳斫鉃檎麄€器官腫大而影像學不能區(qū)分出單一病灶時，為彌漫性病變。 淋巴瘤是一組異質(zhì)性的疾病，根據(jù)其病理特點，除了分為HL和NHL兩大類外，每一類中又有很多亞型。全世界的病理學家經(jīng)過了半個世紀的努力，制訂了多種分型標準，1994年逐漸統(tǒng)一為REAL方案。在REAL方案的基礎(chǔ)上，2000年WHO提出了WHO分類法。WHO分類法依據(jù)形態(tài)學、免疫學和遺傳學所提供的資料，強調(diào)每一種亞型可能成為一種獨立的疾病，而且確定亞型不是憑借個人或小組的經(jīng)驗，應獲得世界范圍內(nèi)的廣泛承認。WHO申明：隨著技術(shù)的進步和學者對淋巴瘤更深入的了解，WHO分類法將不斷修訂、完善。 曾經(jīng)有些醫(yī)師認為：淋巴瘤亞型分類過于繁瑣，對臨床治療沒有什么價值。但是已有越來越多的證據(jù)表明：不同亞型的淋巴瘤可能有特殊的治療方法。例如，胃MALT淋巴瘤若與幽門螺桿菌有關(guān)，抗生素治療有效;惰性B細胞淋巴瘤適用單克隆抗體;ALK- 的間變性大細胞淋巴瘤應及早進行自體造血干細胞移植。因此，我國的病理學家和臨床醫(yī)生應學習、接受這一分類法，并積極參與其進一步的修訂。 一般說來，除非有特殊指征(例如有的患者腫塊較大，或有長期發(fā)熱，在手術(shù)前給予幾天的放療或化療以創(chuàng)造手術(shù)切除的條件)，不宜進行這種診斷性治療。原因是：①現(xiàn)有的放療和化療都不是對惡性淋巴瘤的特異性治療，對炎癥、結(jié)核和其他肉芽腫、腫瘤等也都有抑制作用。所以事實上不能用這些治療來鑒別疾病的性質(zhì)，反而因掩蓋矛盾使診斷更為混亂，甚至有時再取活檢也因組織一片壞死而無法作出明確診斷，給以后的治療帶來困難;②放療以及現(xiàn)有的大部分化療藥物，都具有免疫抑制作用，可給患者帶來相反的效果，促使隱匿的感染發(fā)展;③放療和化療的近期和遠期影響(如皮膚反應、骨髓抑制、對兒童骨發(fā)育的影響等)對患者不利。 就是業(yè)已確診的惡性淋巴瘤患者，在治療后的觀察期間，有時發(fā)熱或個別淋巴結(jié)腫大，也不能都不加思考地歸咎為“復發(fā)”，而應當尋找可能的其他原因。這類患者在恢復期由于疾病本身和長期治療的影響，免疫功能常較低，易罹患感冒或一般炎癥，所以也較易發(fā)熱或有某一部位的淋巴結(jié)腫大。如果處理不當，再次給予化療，可給患者帶來很大的危害。我們曾報告(1978)一例HD患者，經(jīng)過治療后曾有一階段很好，但后來持續(xù)發(fā)熱，雙肺門有放射狀陰影，經(jīng)各種抗感染及抗真菌治療無效，因此懷疑為HD復發(fā)，侵犯肺部而給予化療，但后來尸檢證實為結(jié)核。未找到殘存的HD。另一例年輕患者，因進行性呼吸困難、發(fā)紺、上半身水腫而急癥入院，胸透見中縱隔有巨大陰影，診斷為縱隔惡性淋巴瘤伴有上腔靜脈壓迫征，當即給予氧吸入及氫化可的松和氮芥治療，次日患者明顯緩解，可自由活動，照胸片后診斷如前。經(jīng)過一階段化療后即改做放療，但陰影稍縮小后即不再繼續(xù)縮小，經(jīng)討論后，開胸探查證實為結(jié)核。這些教訓都可引以為戒。
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關(guān)疾?。?/span> 惡性淋巴瘤可以并發(fā)哪些疾?。? 惡性淋巴瘤的并發(fā)癥主要見于貧血、感染、發(fā)熱、胸悶、胸痛、咳嗽、氣短、吞咽受阻、呼吸困難、腹痛、腸梗阻、黃疸、腹水、肝硬化、腎盂積水、尿毒癥及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
• 多發(fā)檢查： 惡性淋巴瘤應該做哪些檢查？ 1.外周血 早期患者血象多正常，繼發(fā)自身免疫性溶血或腫瘤累及骨髓可發(fā)生貧血、血小板減少及出血。約9%～16%的患者可出現(xiàn)白血病轉(zhuǎn)化，常見于彌漫型小淋巴細胞性淋巴瘤、濾泡型淋巴瘤、淋巴母細胞性淋巴瘤及彌漫型大細胞淋巴瘤等。 2.生化檢查 可有血沉、血清乳酸脫氫酶、β2-微球蛋白及堿性磷酸酶升高，單克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改變常可作為腫瘤負荷及病情檢測指標。 3.免疫學表型檢測 單克隆抗體免疫表型檢查可識別淋巴瘤細胞的細胞譜系及分化水平，用于診斷及分型常用的單克隆抗體標記物包括CD45(白細胞共同抗原)用于鑒定其白細胞來源;CD19、CD20、CD22、CD45RA、CD5、CD10、CD23、免疫球蛋白輕鏈κ及γ等用于鑒定B淋巴細胞表型;CD2、CD3、CD5、CD7、CD45RO、CD4、CD8等鑒定T淋巴細胞表型;CD30和CD56分別用于識別間變性大細胞淋巴瘤及NK細胞淋巴瘤，CD34及TdT常見于淋巴母細胞淋巴瘤表型。 4.遺傳學 90%的非霍奇金淋巴瘤存在非隨機性染色體核型異常，常見為染色體易位、部分缺失和擴增等。不同類型(entity)的非霍奇金淋巴瘤多有各自的細胞遺傳學特征。非霍奇金淋巴瘤是發(fā)生于單一親本細胞的單克隆惡性增殖，瘤細胞的基因重排高度一致。IgH基因重排常作為B細胞淋巴瘤的基因標志，TCR γ或β基因重排常作為T細胞淋巴瘤的基因標志，陽性率均可達70%～80%。細胞遺傳學及基因標志可用于非霍奇金淋巴瘤的診斷、分型及腫瘤微小病變的檢測。 5.病理檢查 惡性淋巴瘤一般說來應由病理檢查證實，由于在顯微鏡下不但要觀察細胞的形態(tài)，而且需要觀察整個淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)和間質(zhì)細胞反應，所以最好取完整的淋巴結(jié)送檢，盡可能地不要取部分淋巴結(jié)。 同樣理由，針吸活檢雖然有時對診斷有些參考價值，但常常不能提供足夠的材料以作出全面的診斷。另外，針吸易引起血腫。 在以下情況時應重視惡性淋巴瘤的可能性，最好及早取淋巴結(jié)做病理檢查。 (1)無明確原因的進行性淋巴結(jié)腫大：尤其是在部位、硬度、活動度方面符合前述惡性淋巴瘤特點時。 (2)“淋巴結(jié)結(jié)核”、“慢性淋巴結(jié)炎”經(jīng)正規(guī)療程的抗結(jié)核或一般抗感染治療無效時。 (3)淋巴結(jié)腫大及發(fā)熱雖有反復，但總的趨向為進展性。 (4)不明原因的長期低熱或周期性發(fā)熱應考慮惡性淋巴瘤的可能性：特別是伴有皮癢、多汗，消瘦，以及發(fā)現(xiàn)表淺淋巴結(jié)腫大，尤其是雙側(cè)滑車上淋巴結(jié)腫大時。 取淋巴結(jié)活檢時應注意：①由于一般患者常有個別部位如腹股溝、頜下等處淋巴結(jié)炎癥，因此選擇淋巴結(jié)時，應取增大比較快的、質(zhì)地堅韌豐滿，符合惡性淋巴瘤特點的，部位以頸部、腋下及滑車上較好;②操作中應盡量避免擠壓;③取出后應盡快固定;④必要時可由不同部位采取幾個;⑤如取腹股溝淋巴結(jié)，應在淋巴X線造影之前，因造影劑對淋巴結(jié)可有影響;⑥一個淋巴區(qū)如有幾個淋巴結(jié)腫大，應選取較大的。但有時大的淋巴結(jié)常有中心壞死。 6.血沉 活動期增快，緩解期正常，常可做測定惡性淋巴瘤緩解期與活動期的方法。 1.X線檢查 X線檢查對惡性淋巴瘤的診斷常有重要參考價值。對于考慮有可能為惡性淋巴瘤的患者，目前定為常規(guī)的X線檢查包括胸部后前位及側(cè)位片，必要時輔以體層攝影，主要目的是觀察肺門、縱隔、氣管隆突下以及內(nèi)乳鏈淋巴結(jié)，同時也觀察肺內(nèi)有無受侵。下肢淋巴造影確定盆腔和腹膜后淋巴結(jié)有無受侵，是臨床分期必不可少的依據(jù)。此外，根據(jù)臨床癥狀和體征，可以拍攝可疑受侵部位的骨骼相、胃腸鋇餐檢查、下腔靜脈造影和靜脈腎盂造影等。結(jié)合患者的年齡、臨床表現(xiàn)及實驗檢查結(jié)果，對于骨、消化道、縱隔和泌尿道的惡性淋巴瘤?？傻贸龀醪皆\斷。 2.CT、MRI、B超檢查 對發(fā)現(xiàn)縱隔腹膜后及其他隱匿部位的病變有很大幫助。
• 治療方法： 惡性淋巴瘤治療前的注意事項 (一)治療 1.治療原則和策略 當前臨床腫瘤學發(fā)展方面具有3個公認的特點：循證醫(yī)學、個體化和規(guī)范化。各較大的研究單位和協(xié)作組織對淋巴瘤均已有處理規(guī)范。美國NCCN提出可以將淋巴瘤分為：小淋巴細胞淋巴瘤/B細胞慢性淋巴細胞白血病;濾泡性淋巴瘤;彌漫性大B細胞淋巴瘤;原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤;斗篷細胞淋巴瘤;胃MALT;Burkitt淋巴瘤和淋巴母細胞淋巴瘤等7組。并制定了不同的治療方案。他們特別指出斗篷細胞淋巴瘤治療難度較大，一定開展適當臨床試驗。但是,胃的MALT他們認為應當首選抗生素治療。淋巴瘤的個體化治療除了病例類型以外還應當考慮其他因素。這就是年齡、一般狀況、血LDH、結(jié)外病變和分期等。所謂中高度惡性淋巴瘤國際指數(shù)和預后的關(guān)系。在一定程度上使得淋巴瘤治療的個體化更具新的內(nèi)容。 我們認為，對于惡性淋巴瘤患者，首次治療前應根據(jù)患者全身狀況、病理類型、原發(fā)病變的部位、臨床分期及腫瘤發(fā)展趨向等，制定一個中西醫(yī)結(jié)合、局部與全身、扶正與祛邪有機配合的綜合治療計劃。對于已經(jīng)做過治療的患者，也要根據(jù)患者的主客觀條件，對既往治療的反應，分析各個階段的主要和次要矛盾進行綜合治療。多年的經(jīng)驗說明重視不同階段的主要任務、分清主次和辨證論治是取得治療成功的主要前提。 在腫瘤的綜合治療中我們一般的策略是：第1階段是充分祛邪，最大限度地降低腫瘤負荷;第2階段是將重點轉(zhuǎn)移到骨髓和免疫功能的重建;第3階段是再一次強化治療使腫瘤殘存細胞降到很少;第4階段再轉(zhuǎn)為提高免疫功能使病情鞏固，這在淋巴瘤的治療中十分重要(表4)。自20世紀50年代以來，本病的治療效果逐漸有了進步，近年來采用合理、有計劃的綜合治療，療效有了進一步的提高。HD 60%～80%可治愈，NHL50%以上可以長期緩解。這成為腫瘤學中一個十分令人鼓舞的領(lǐng)域。 在制定治療方案時應考慮以下因素： (1)患者的全身狀況：惡性淋巴瘤的發(fā)展，與患者的抗病能力有密切關(guān)系。從祖國醫(yī)學的角度，注意分辨患者的虛實，也是采取合適治療的前提。 我國許多臨床醫(yī)務工作者從多年的臨床實踐中體會：重視患者的內(nèi)因，在治療前強調(diào)整體概念，治療中注意保護患者自身的抗病能力，治療后積極給以扶正治療，調(diào)動、提高患者免疫功能，對于取得良好而穩(wěn)定的療效具有十分重要的意義。否則，不適當?shù)闹委煶？山o患者機體帶來損害。 (2)腫瘤的病理分類：理想的病理分類應能反映腫瘤細胞的增殖、分化程度和機體對于腫瘤生長的反應兩方面。病理分類在一定程度上是目前決定治療方案等的重要因素。前已述及HD的亞型不同臨床發(fā)展規(guī)律不同，預后也都有一定的差異，在治療安排上都應適當注意。 (3)臨床分期：在現(xiàn)階段臨床分期仍是決定治療方案特別是放療的決定性因素之一。在臨床上一個重要的任務是確定真正屬于Ⅰ、Ⅱ期的病人及侵犯范圍。這些病人可通過局部或區(qū)域性治療治愈。 (4)原發(fā)部位：不同原發(fā)部位在一定程度上決定病理類型和對治療的反應。例如由HIV感染引起的淋巴瘤很容易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng),而原發(fā)的胃淋巴瘤相當多是MALT，并且和幽門螺旋桿菌感染相關(guān)可以應用抗生素治療，因此預后較好; (5)腫瘤發(fā)展趨向：反映了腫瘤與機體之間的平衡關(guān)系。病人的細胞免疫功能狀態(tài)，是目前受到重視的一個方面。有的患者雖屬Ⅱ期，但發(fā)展迅速，即使可能手術(shù)也不應貿(mào)然進行，而應先開始放射或藥物治療，待腫瘤縮小后再考慮手術(shù)。 (6)有無巨塊：有無巨塊對HD的預后影響很大。腫塊愈大，對化、放療的反應愈差，而且較易殘存耐藥細胞成為復發(fā)的根源。 (7)血LDH和白細胞介素-2受體水平、腫瘤細胞mdr的表達等均可決定治療的結(jié)果。 總之，如何安排“攻”、“補”是一個全面分析內(nèi)因和外因的問題,而如何合理安排全身局部治療，也要首先分析和認識對于患者來說究竟全身播散是主要矛盾，還是局部增長是主要問題。應該說相當多的淋巴瘤病人，特別是Ⅱ、Ⅳ期的病人，都有一定程度的免疫功能低下，應予注意。國內(nèi)許多單位的經(jīng)驗是，既反對不考慮患者具體情況千篇一律地給予大面積照射，也不贊成不分青紅皂白地“沖擊”化療;對于有全身播散的惡性淋巴瘤，先進行合并化療，待病變局限后配合一定劑量的放療，在治療中和治療后較長時間內(nèi)給予中醫(yī)扶正治療，?？扇〉昧己玫闹委熜Ч?，對患者勞動能力的恢復也有裨益。 在制定綜合治療計劃時，各科室密切協(xié)作，共同制定計劃：首次治療常常是能否取得良好療效的關(guān)鍵，所以應當慎重討論，至少應考慮到以下幾方面： ①局部與全身治療的合理應用：對于病變惡性程度較低又比較早期的病例，放射治療可取得好的、甚至根治的效果;已有全身播散或晚期病例，應以藥物治療為主。HD傾向于侵犯鄰近淋巴區(qū)，較少侵犯結(jié)外器官或組織，因之較大面積的淋巴區(qū)照射效果較好;NHL的擴散常有“跳站”現(xiàn)象，較易侵犯遠處淋巴結(jié)或結(jié)外器官，因之大多需要全身性藥物治療。腹腔內(nèi)尤其是消化道的NHL在可能時應爭取手術(shù)切除，以后再配合其他治療以減少梗阻或穿孔的可能性。 ②祛邪與扶正相結(jié)合：在放療或化療后采用中西醫(yī)結(jié)合的扶正治療包括有效的生物治療，有利于療效的鞏固和機體細胞免疫功能的恢復;在放療或化療中配合中藥治療可減輕毒性反應。治療前強調(diào)整體觀念;治療中注意保護病人自身的抗病能力，避免不必要的過分治療;治療后積極調(diào)動、提高病人的免疫功能，這在惡性淋巴瘤的治療中具有特殊的重要意義。 ③誘導、鞏固與加強治療的序貫應用：根據(jù)腫瘤增殖動力學的觀點，腫瘤細胞由1011減少到109，臨床上即出現(xiàn)完全緩解，腫大的淋巴結(jié)基本消失，但若不采用鞏固治療，一定時間內(nèi)將會出現(xiàn)復發(fā)。因此，在完全緩解后必須序貫采用鞏固與加強治療，而未達緩解的病人則應千方百計爭取完全緩解，并對病人較長時間的觀察與隨訪，以爭取治愈。 ④對具體問題進行具體分析：應根據(jù)病人的各方面情況對治療計劃加以調(diào)整。病情的發(fā)展趨向和機體狀況應予特殊重視。目前對一些發(fā)展緩慢的HD不主張過分強烈的治療，以免過分抑制病人的免疫功能;而對于發(fā)展急驟的病人則必須給以強烈治療，以盡快爭取完全緩解從而達到治愈。此外，對有上腔靜脈壓迫綜合征、骨髓受侵的病人都應根據(jù)具體情況進行特殊處理。 2.治療模式 淋巴瘤的治療已經(jīng)取得很大進步，在整個惡性腫瘤中療效較好，治愈率也較高，但HD和NHL之間，特別是不同類型的NHL差別較大。一般認為NHL的治療可根據(jù)一定原則，請參見表5。 3.幾種惡性程度NHL的綜合治療方案 表6為淋巴結(jié)受侵為主的低、中高度惡性NHL的綜合治療的原則和方案，可供參考。 (二)預后 通過適當?shù)闹委煻鄶?shù)HD可能治愈。除了注意前述的治療原則以外，應注意以下兩方面： 1.復發(fā)病人的處理 對于初次治療失敗或治療后復發(fā)的病人，應采取特殊的強化處理。這些病人的腫瘤細胞大都具有一定抗藥性，甚至具有多藥耐藥基因(mdr)和P糖蛋白的表達。因此，選用互不交叉耐藥的化療如ABVD方案及高劑量化療加自體骨髓移植和粒細胞-集落刺激因子(G-CSF)可取得較好的療效。Armitage等和Carella等報道，這樣治療的病人可有35%～45%長期生存。造血干細胞輸注也已取得一定結(jié)果，但遠期療效有待觀察。目前認為，這樣的治療主要適用于第1次治療緩解期不是1年的HD病人，不適于年邁、一般狀況不佳、多處病變且對常規(guī)化療抗拒的病人。 2.治療的遠期并發(fā)癥 由于有效的治療可使多數(shù)病人長期生存，化療及(或)放療的遠期并發(fā)癥值得注意。其中比較重要的有： (1)急性粒細胞白血病(AML)：發(fā)生于治療后2～10年，可有多種分子生物學異常，特別是第5和第7染色體。目前一般認為：①單放射很少引起AML;②MOPP 6周期治療的病人在10年內(nèi)發(fā)生AML的風險為1.5%～3.0%;③ABVD單用也很少引起AML;④有些報告認為烷化劑與放療有協(xié)同作用，美國NCI統(tǒng)計在應用MOPP方案治療的HD病人中，14例發(fā)生AML，其中13例為合并放療的病人。發(fā)生AML的風險在5年為3%，10年為10%，高峰為治療后6年。這組HD病人AML的發(fā)生率為正常人的96倍。意大利米蘭的報告單用MOPP治療的病人12年積累發(fā)生AML的占1.4%;MOPP加放療的為10.2%;先作放療以后再用MOPP解救的病人為15.5%。但最近的報告則說明這種協(xié)同效應并不明顯。⑤HD病人治療后10～12年，發(fā)生AML的風險恢復到正常。因之烷化劑如氮芥、苯丁酸氮芥(瘤可寧)、亞硝脲類、丙卡巴肼(甲基芐肼)是主要引起AML的藥物。 (2)NHL：長期生存的HD病人發(fā)生NHL已屢有報道。多數(shù)為中度惡性結(jié)外NHL，特別是原發(fā)于消化道B細胞NHL。我院1243例HD中有2例分別在治后6年和12年發(fā)生NHL。 (3)其他實體瘤：也有一定程度的增多，特別是照射區(qū)域如甲狀腺癌等。由于HD和NHL的疾病類型和生物學行為不同，Ann Arbor分期法并不能準確反映NHL患者預后。治療前NHL許多臨床特征與患者的生存期密切相關(guān)，例如診斷時的年齡、全身(B)癥狀、體力、血清LDH、血清B2微球蛋白、淋巴結(jié)和結(jié)外累及部位的數(shù)量、腫瘤負荷以及是局限期還是進展期。反應腫瘤生長及侵襲能力的臨床特征包括LDH、B2微球蛋白、分期、腫塊大小、淋巴結(jié)和結(jié)外部位的數(shù)量、骨髓浸潤等;體力、B癥狀表明患者對腫瘤的反應;反映患者對強烈化療耐受能力的指標有體力、骨髓浸潤和年齡。臨床治療前上述因素包括了就診時腫瘤體積和腫瘤浸潤程度，可成為患者的預后因素。 國際指標：美國、歐洲和加拿大開展的國際NHL預后因素研究，結(jié)果表明與生存期相關(guān)的臨床特點包括年齡、LDH、體力、分期和結(jié)外病變部位的數(shù)目(表7)。 國際預后指標是根據(jù)上述特征，將具有不同死亡危險因素的患者分成不同的亞組(低度、低中度、高中度、高度)。預計這4組5年生存率分別為73%、51%、43%和26%(表8)。由于年輕和年老患者在治療方案強度上可能有所不同，60歲或年輕的患者有可能被選入更強烈方案治療組，所以對60歲或更年輕患者建立了年齡校正模型(年齡校正國際指標)。年輕患者中，只有分期、LDH、體力與預后有關(guān)，將60歲以下的患者分為4個危險組，預計其5年生存率分別是83%、69%、46%、32%。國際預后指標不僅適用于侵襲性NHL，同時也適用于惰性淋巴瘤。 近年來，已發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞增生、免疫表型、黏附分子表達和真核細胞異常的細胞學和分子學特性與生存期相關(guān)。這種新識別的生物學指標將有望最終取代臨床特征，并對特異性亞群患者基礎(chǔ)治療有指導意義。 NHL的分子生物學特征是IgH和TCR基因重排以及特異染色體易位。PCR技術(shù)檢測特異基因重排或染色體易位的敏感性可達1/100萬，因此可用于進一步評價淋巴系統(tǒng)腫瘤的微小殘留病變(MDR)，并對確定早期復發(fā)有幫助。MD Anderson腫瘤中心應用PCR技術(shù)研究濾泡型淋巴瘤患者的血液標本，發(fā)現(xiàn)治療3～5個月內(nèi)t(14;18)陰性的患者與陽性患者相比，生存率明顯增高5年FFS，PCR(-)者為90%，PCR(+)者為40%，P=0.008。對200多例行自體骨髓移植接受體外凈化骨髓的患者，分別在凈化前后取骨髓標本進行PCR分析，114例存在t(14;18)易位，凈化前這114例的骨髓標本：PCR為陽性，凈化后57例PCR陰性，其中僅4例(7%)復發(fā)。而51例骨髓凈化后PCR檢查為陽性的患者中有26例(46%)復發(fā)。 雖然目前MRD的分子生物學檢查尚未用于分期和治療，但將來很有可能影響治療策略。
• 相關(guān)手術(shù)： 惡性淋巴瘤容易與哪些疾病混淆？ 在臨床上惡性淋巴瘤常易被誤診，例如以表淺淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)的惡性淋巴瘤患者，有70%～80%在初診時被診斷為淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)結(jié)核，以致延誤治療。因之惡性淋巴瘤的鑒別診斷具有重要意義。 惡性淋巴瘤應與以下疾病鑒別： 1.慢性淋巴結(jié)炎 多有明顯的感染灶，且常為局灶性淋巴結(jié)腫大，有疼痛及壓痛，一般不超過2～3cm，抗感染治療后可縮小。臨床上易誤診為惡性淋巴瘤的是有些兒童反復扁桃體炎發(fā)作，因菌血癥而致全身表淺淋巴結(jié)腫大，用手觸診時，扁桃體常較惡性淋巴瘤侵犯的扁桃體質(zhì)地略軟，有時可擠出膿栓。這些兒童的淋巴結(jié)常因發(fā)熱而腫大，熱退后又有縮小，可存在多年而不發(fā)展。但這些都不能看作絕對的，某些惡性淋巴瘤特別是HD，也可有周期性發(fā)熱和淋巴結(jié)增大、縮小的歷史，所以應當全面考慮。 由于很多人患足癬。腹股溝淋巴結(jié)腫大，尤其是長期存在而無變化的扁平淋巴結(jié)，多無重要意義。但無明顯原因的雙側(cè)滑車上或頸部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，則應重視。雖不能肯定為惡性淋巴瘤，至少標志著有全身性淋巴組織疾病，應進一步檢查確定性質(zhì)。 2.巨大淋巴結(jié)增生(giant lymph node hyperplasia) 為一種原因不明的淋巴結(jié)腫大，主要侵犯胸腔，以縱隔最多，也可侵犯肺門與肺內(nèi)。其他受侵的部位有頸部、腹膜后、盆腔、腋窩以及軟組織?；颊叱Ｒ阅[塊為其體征，位于胸腔者可出現(xiàn)壓迫癥狀，但常偶被發(fā)現(xiàn)。也有出現(xiàn)發(fā)熱、貧血與血漿蛋白增高等全身癥狀的，腫物切除后，癥狀消失。僅根據(jù)X線檢查有時很難與惡性淋巴瘤肺部病變相鑒別。鎵(Ga)掃描有時對診斷有幫助，特別是對于放療引起的肺纖維變與肺侵犯的鑒別方面有一定參考價值。 3.HD和NHL的病理和臨床表現(xiàn)各有不同特點(表3) 這些特點都是相對的，只供臨床參考。
• 是否傳染： 否
• 預防： 惡性淋巴瘤應該如何預防？ 由于淋巴瘤病人的病因尚不十分明確，所以預防的方法不外：①盡可能減少感染，避免接觸放射線和其他有害物質(zhì)，尤其是對免疫功能有抑制作用的藥物;②適當鍛煉，增強體質(zhì)，提高自身的抗病能。

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