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慢性肺源性心臟病

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就診指南

• 相關癥狀： 慢性肺源性心臟病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 　　臨床表現(xiàn) 　　肺心病從基礎病到肺心病形成，乃至出現(xiàn)右心衰一般需十幾年，甚至更長。由于病程漫長，基礎病變不同，病情輕重不一，又往往伴有多種疾病，使其癥狀不典型，常被掩蓋或與其他疾病混淆，易造成誤診或漏診。本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。按其功能的代償期與失代償期進行分述。 　　1.肺、心功能代償期(包括緩解期) 本階段僅有肺動脈高壓和右心室肥厚，而無右心衰竭，臨床表現(xiàn)主要是基礎病的一些癥狀和體征。最常見的癥狀有咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、喘息、心悸。由于老年人肺退行性變，肺功能減退，上述癥狀更顯著，更容易合并下呼吸道感染。合并感染時發(fā)熱多不明顯，主要表現(xiàn)為咳嗽加劇，痰量增加，痰變膿性，胸悶，氣短，喘息，心悸加重。體征有：肺氣腫征，聽診多有呼吸音減弱，偶有干濕性啰音或哮鳴音;心濁音界縮小或消失(常因肺氣腫不易叩出);心音遙遠，肺動脈瓣區(qū)可有第2心音亢進，提示有肺動脈高壓;三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動，多提示肺動脈高壓;頸靜脈充盈，因肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流;因膈肌下降，肝上界及下緣明顯地下移，應與右心衰竭的肝淤血相區(qū)別。 　　2.肺、心功能失代償期(包括急性加重期) 本期臨床主要表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，有或無心力衰竭。 　　(1)呼吸衰竭：急性呼吸道感染為常見誘因，支氣管黏膜纖毛上皮細胞萎縮、脫落、纖毛運動減弱，合成分泌性免疫球蛋白(SIgA)減少，小氣道變窄、塌陷，黏液分泌增多并潴留，加上基礎病變的緣故，肺心病患者易發(fā)生呼吸道感染;老年人易患反流性食道炎，或因患腦血管疾病誤吸或嗆食發(fā)生吸入性感染;老年肺心病患者常伴發(fā)多種疾病如肺結(jié)核和糖尿病，免疫功能降低易繼發(fā)感染。呼吸道感染后易發(fā)生呼吸衰竭，老年人肺泡數(shù)量減少，肺順應性下降，胸廓彈性降低，膈肌萎縮變薄易疲勞，再加上基礎疾病，老年肺心病患者呼吸衰竭發(fā)生率增加。不恰當?shù)厥褂面?zhèn)靜藥、鎮(zhèn)咳藥及氧療將可能誘發(fā)呼吸衰竭。老年肺心病失代償期以呼吸衰竭最多見，呼吸衰竭多為Ⅱ型?；A疾病系間質(zhì)纖維化者則多為Ⅰ型。臨床表現(xiàn)除基礎疾病的癥狀和體征加重和感染征象外，主要是低氧和(或)高碳酸血癥的全身反應。老年患者多存在腦動脈硬化和水鹽平衡紊亂，易出現(xiàn)神經(jīng)-精神癥狀，表現(xiàn)為興奮不安、煩躁、失眠、頭疼、淡漠、意識模糊、嗜睡、譫妄、抽搐、撲翼樣震顫、昏迷等。常見表現(xiàn)有呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺和皮膚潮紅多汗、脈搏洪大、心率快、血壓升高、瞳孔擴大或縮小或兩側(cè)不等、視盤水腫、椎體束征陽性等。 　　(2)心力衰竭：右心衰竭為主，也可出現(xiàn)心律失常。此時表現(xiàn)為氣急、心慌、尿少、腹脹、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進分裂、三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音、肝大、肝頸靜脈反流征陽性、下肢凹陷性水腫等。 　　另外，肺心病患者常見腎功能損害，輕癥僅表現(xiàn)為BUN升高、蛋白尿;重癥者少尿、無尿、代謝性酸中毒。肝損害發(fā)生率約占1/3，輕癥僅表現(xiàn)為GPT升高、低蛋白血癥、黃疸指數(shù)升高，重者有淤血性肝硬化、低蛋白血癥、腹水等。有時發(fā)生消化道潰瘍或大出血，可能是應激性潰瘍或DIC之故。 　　3.其他 　　(1)發(fā)紺：肺心病發(fā)紺主要是肺動脈高壓肺內(nèi)分流以及V/Q失調(diào)造成低氧血癥所致，表現(xiàn)為中樞性發(fā)紺，耳垂、鼻尖、唇、指(趾)較明顯，當并發(fā)紅細胞增多癥時，還原血紅蛋白增高，即使動脈氧飽和度正常也有發(fā)紺，如有貧血，在缺氧狀態(tài)下也不易表現(xiàn)發(fā)紺。 　　(2)舌診異常：舌質(zhì)多為紫絳、暗紫，當右心衰竭時舌腹面靜脈主干飽滿隆起，外形彎曲或圓柱狀，舌腹面外帶可見暗紫色異常靜脈支，呈囊柱狀，范圍超過總面積的1/2。 　　(3)肺性腦病體征：周圍血管擴張，皮膚溫暖紅潤，多汗、血壓上升，肌肉抽動，結(jié)合膜充血水腫，眼球外凸，昏迷時瞳孔縮小，視盤水腫。 　　診斷 　　肺心病多數(shù)是由慢性胸、肺疾病發(fā)展而來，呼吸系統(tǒng)癥狀與循環(huán)系統(tǒng)癥狀常交錯出現(xiàn)，在早期很難肯定是否已有心臟病，在無心力衰竭出現(xiàn)以前診斷主要依靠綜合判斷，即收集完整的病史，結(jié)合體征、心電圖、X線作出診斷。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關疾?。?/span> 慢性肺源性心臟病可以并發(fā)哪些疾病？ 慢性肺源性心臟病常見有心力衰竭、肺部感染、呼吸衰竭、肺性腦病及心律失常、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、多器官功能障礙等并發(fā)癥。 1.心力衰竭 是慢性肺源性心臟病心功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)之一，以右心衰為主。其誘因絕大多數(shù)為急性呼吸道感染。住院患者中慢性肺心病心力衰竭的發(fā)生率為25%～70%。 2.肺部感染 是慢性肺心病患者的常見并發(fā)癥之一，四季均可發(fā)生，以冬春季節(jié)最多。是慢性肺心病急性加重和致死的常見原因之一。其中肺炎鏈球菌、流感桿菌感染是慢性肺心病急性發(fā)作的主要病原體。 3.呼吸衰竭 是指由于多種疾病引起的肺通氣和(或)通氣功能障礙導致的缺氧和二氧化碳潴留從而產(chǎn)生一系列的病理生理改變和臨床表現(xiàn)的綜合癥?？沙霈F(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留引起高碳酸血癥和低氧血癥的表現(xiàn)。 4.肺性腦病 是呼吸衰竭發(fā)展到嚴重階段，發(fā)生嚴重二氧化碳潴留和缺氧所引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。包括高碳酸血癥和低氧血癥及過度通氣所致的腦部癥狀等。在慢性肺心病呼吸衰竭患者中肺性腦病發(fā)生率為20%，病死率高達46%。 5.心律失常 慢性肺心病患者合并心律失常較常見，其發(fā)生率約為17.2%～36.8%?？捎蟹啃云谇笆湛s、室性期前收縮、竇性心動過速、心房顫動、房室傳導阻滯等。 6.休克 肺心病發(fā)生休克者不多，約占7.4%，但一旦發(fā)生預后兇險，病死率達72%。 7.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 常在酸中毒、低氧血癥及并發(fā)細菌性感染時細菌毒素的作用，引起毛細血管內(nèi)皮受損和組織損傷。 8.上消化道出血 肺心病并發(fā)上消化道出血約占5.7%左右，病死率高達92%。 9.多器官功能障礙綜合征 在肺心病的急性發(fā)作期，由于肺部感染等因素，導致呼吸功能不全或心功能不全，可同時或相繼發(fā)生腦、腎、肝、胃腸等多器官功能不全，易產(chǎn)生多器官功能衰竭。在肺心病患者中多器官功能衰竭的發(fā)病率為30%～50%，此時病情多危重，變化快，其病死率約達50%以上，是慢性肺心病的主要死亡原因。
• 多發(fā)檢查： 慢性肺源性心臟病應該做哪些檢查？ 　　實驗室檢查 　　肺心病由不同肺部疾病引起，病程早期與晚期對各種檢查方法敏感性不一。應根據(jù)患者具體情況選用，以下介紹幾種有實用診斷意義的方法： 　　1.病原學檢查 反復的肺部感染是肺心病惡化和使之心力衰竭的主要原因，及時做出病原學診斷又是控制感染的關鍵，痰菌培養(yǎng)方便易行，但易受口咽部細菌污染，故實用價值不大，近年來多推廣應用保護性毛刷取下呼吸道標本，或用環(huán)甲膜穿刺法取下呼吸道標本做細菌培養(yǎng)作為病原學診斷依據(jù)，根據(jù)敏感試驗有針對性地選用抗生素，利于及早控制感染?；颊咴诰徑馄诙酁樯虾粑莱Ｗ【?，因免疫力低下細菌侵入下呼吸道而致病，如溶血性鏈球菌、流感桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌、腸球菌及奈瑟菌屬。近年來革蘭陰性桿菌增多，如產(chǎn)堿桿菌、克雷白桿菌、銅綠假單胞菌，在肺部感染急性加重期多能培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、流感桿菌、銅綠假單胞菌及真菌。 　　2.血清電解質(zhì)測定 肺心病電解質(zhì)紊亂發(fā)生率高，變化迅速，應及時測定指導治療。肺心病急性發(fā)作期常有呼吸性酸中毒，血鉀往往升高，當通氣改善，應用利尿藥、補堿性藥物后易發(fā)生呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒而出現(xiàn)低鉀、低氯血癥。綜合國內(nèi)6997例肺心病臨床資料分析電解質(zhì)紊亂發(fā)生率依次為低氯(48.04%)、低鈉(35.74%)、低鉀(22.4%)、高鉀(14.05%)、高鈉(8.1%)、高氯(3.2%)及鈣、鎂、磷紊亂等。 　　3.血氣分析 肺心病的病因很多，發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥的機制不同，但基本原因是肺泡通氣不足。通氣/血流比例失調(diào)，彌散功能損害和分流，血氣改變的程度和類型可指導治療、估計預后。血氣分析目的： 　　(1)可了解肺心病的嚴重程度：早期肺心病，PaO2輕度下降，一般>60mmHg;PaC02輕度升高，一般為50mmHg。吸空氣時A-aDO2稍增大，吸純氧后A-aDO2為30mmHg左右。Qs/Qt約15%;肺心病代償期：PaO2多在57mmHg，PaCO2在48mmHg上下;肺心病失代償期PaO2多在42mmHg左右，PaCO2在60mmHg左右;肺心病無心力衰竭時PaO2平均為53mmHg，并發(fā)心力衰竭時PaO2平均為40mmHg，并發(fā)肺性腦病時PaO250mmHg。當PaO21)，左胸導聯(lián)呈rS型(V5R/S1.07，后前位肺動脈段凸度>3mm，中心肺動脈段擴張而外周分支纖細。 　　(3)心臟X線改變：心尖上翹或圓凸，右前斜位片示肺動脈圓錐部凸出，側(cè)位片示心前緣向前凸出。心臟的大小與肺部原發(fā)病有關，如肺氣腫患者心胸比值常0.5。
• 治療方法： 慢性肺源性心臟病治療前的注意事項 (一)治療 1.緩解期治療 從肺部原發(fā)性病變發(fā)展到肺心病需要數(shù)年至數(shù)十年，如在早期或緩解期給予適當?shù)闹委?，可以防止發(fā)展成為肺心病，或減少急性發(fā)作，延長壽命。美國Coorado大學醫(yī)學中心對72例肺氣腫進行康復治療，并與病情相同未參加治療72例對照，隨訪8年，前者存活44%，后者僅29%。國內(nèi)不少醫(yī)療單位對肺心病緩解期康復治療后，不僅延長了存活期，而且提高了生活質(zhì)量。肺心病早期或尚未形成肺心病時其氣道阻塞和肺動脈收縮具有一定程度的可逆性，緩解期治療的目的是為了最大限度的改善通氣功能，提高呼吸道局部和全身防御能力，以增加機體抵抗力，減少急性發(fā)作。 (1)提高機體免疫力：機體免疫力下降是慢性肺部疾病反復感染發(fā)展為肺心病的主要原因，為提高機體免疫功能可選用以下措施： ①耐寒鍛煉：如冷水擦臉、冷水擦身等。 ②疫苗注射：如氣管炎菌苗、滅活流感病毒疫苗、減活麻疹疫苗、卡介苗素、核酪注射液、人胚注射液、免疫核糖核酸及轉(zhuǎn)移因子等。 ③中醫(yī)中藥：中醫(yī)認為本病是標實本虛，治療以扶正固本、活血化瘀，提高機體抵抗力，改善肺循環(huán)。可用黨參、黃芪、沙參、麥冬、丹參、紅花等。 ④食物要營養(yǎng)豐富：包括蛋白質(zhì)、氨基酸和各種微量元素、各種維生素。 ⑤積極治療基礎疾?。罕荛_污染空氣，當寒流襲擊或流感流行時，間歇應用抗生素。 (2)改善呼吸功能： ①酌情應用支氣管擴張藥：解除支氣管痙攣，促進分泌物排出，減少氣道阻塞，改善通氣功能。 ②清除氣道分泌物：首先消除氣道炎癥，或避免接觸刺激因素減少分泌，如仍有大量分泌可用體位引流、拍背、用力咳嗽或用超聲霧化、熱蒸汽吸入方法排痰。 ③戒煙：吸煙不僅影響纖毛活動，還可反射性引起支氣管收縮，增加氣道阻力，降低肺泡巨噬細胞局部抗菌作用，影響a-抗胰蛋白酶活力，使通氣功能降低。 ④呼吸肌鍛煉：發(fā)揮腹肌作用，增加膈肌活動度，減少呼吸功，改善氣體分布，使高度緊張的呼吸肌放松，進行平靜不用力的腹式呼吸，在此基礎上增加各種肢體活動和軀干活動。也可以練習縮唇呼吸，因慢性阻塞性肺疾患者肺泡彈性降低，呼吸驅(qū)動力下降，呼氣時氣道壓力很快降低，等壓點向周圍移位，氣道提早關閉，縮唇呼吸可防止氣道過早關閉，增加潮氣量，提高肺泡氧分壓。另外，鼓勵患者參加力所能及的體力活動，或參加氣功、太極拳、呼吸體操等體育活動，提高膈肌儲備力，延緩由呼吸肌疲勞所致的呼吸衰竭，是康復治療的一個重要組成部分。 (3)改善心功能： ①長期氧療：因肺心病主要原因是肺動脈高壓，長期低氧血癥是肺動脈高壓的主要原因，故提高血氧分壓是防止肺動脈高壓的關鍵。近來研究發(fā)現(xiàn)長期氧療可降低肺動脈高壓和血細胞比容。長期氧療即離開醫(yī)院或返回社會、家庭而進行的氧療，由于攜帶式供氧裝置及各種節(jié)氧裝置的應用為長期氧療提供了有利條件。指征：靜息時PaO245mmHg，SaO255%。具體方法：可用鼻塞或選用氣管內(nèi)供氧，即通過環(huán)甲膜穿刺，插入細導管留置氣管內(nèi)。每天吸氧>15h，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。每天吸氧時間及吸氧年數(shù)越長血流動力學改善越明顯，吸氧濃度以
• 相關手術： 慢性肺源性心臟病容易與哪些疾病混淆？ 1.與冠心病鑒別 冠心病與肺心病均多見于中年以上者，均可出現(xiàn)心臟擴大，心律失常及心力衰竭，兩者心臟雜音不明顯，肺心病心電圖有類似心肌梗死圖形，造成診斷的困難。鑒別要點：①肺心病患者多有慢性支氣管炎、肺氣腫的病史和體征，而無典型心絞痛或心肌梗死表現(xiàn);②肺心病心電圖ST-T波改變多不明顯，類似心肌梗死圖形多發(fā)生于肺心病急性發(fā)作期，隨病情好轉(zhuǎn)這些圖形可消失，肺心病也可出現(xiàn)多種心律失常，多在誘因解除后較為正常，即短暫而易變性是其特點。冠心病常有心房顫動及各種傳導阻滯，與肺心病相比較恒定而持久。 肺心病伴發(fā)冠心病診斷較難，且常漏診，國外報道肺心病伴冠心病誤診率達8%～38%，漏診12%～26%。因兩者合并存在時癥狀互相掩蓋，故不能套用肺心病或冠心病的診斷標準，應結(jié)合臨床綜合診斷，以下幾點支持肺心病伴冠心病的診斷： (1)因長期缺氧及肺氣腫存在：典型心絞痛癥狀少，如有心前區(qū)不適、胸悶加重，服用硝酸甘油3～5min緩解者。 (2)主動脈瓣第二音大于肺動脈瓣第二音：心尖2/6級以上易變性收縮期雜音，提示乳頭肌功能不良。 (3)X線示左右室均增大：主動脈弓迂曲、延長、鈣化、心臟增大，外形呈主動脈型、主動脈-二尖瓣型及左室大為主的普大型。 (4)心電圖改變：心肌梗死圖形能排除酷似心肌梗死者，完全性左束支傳導阻滯，左前半阻滯和(或)雙束支傳導阻滯者，左心室肥厚或勞損而能除外高血壓者，二至三度房室傳導阻滯者，電軸重度左偏(
• 是否傳染： 否
• 預防： 慢性肺源性心臟病應該如何預防？ 1.由于絕大多數(shù)慢性肺心病是慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性支氣管炎、支氣管哮喘并發(fā)肺氣腫的后果，因此積極防治這些疾病是避免慢性肺心病發(fā)生的根本措施。 2.講究衛(wèi)生、戒煙和增強體質(zhì)，提高全身抵抗力，減少感冒和各種呼吸道疾病的發(fā)生。呼吸道感染是慢性肺心病患者發(fā)生呼吸衰竭的常見誘因，應積極予以治療。 3.對已發(fā)生慢性肺心病的患者，應針對緩解期和急性期分別加以處理。緩解期治療是防止慢性肺心病發(fā)展的關鍵，可采用：①冷水擦身、膈式呼吸、縮唇呼氣以改善肺通氣等耐寒及康復鍛煉;②鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和預防感染等對癥處理;③提高機體免疫力的藥物如核酸酪素、氣管炎菌苗、免疫核糖核酸等;④中醫(yī)中藥治療：扶正固本、活血化瘀，以提高機體抵抗力，改善肺循環(huán)功能。

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