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慢性肺源性心臟病

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 慢性肺源性心臟病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 　　臨床表現(xiàn) 　　肺心病從基礎(chǔ)病到肺心病形成，乃至出現(xiàn)右心衰一般需十幾年，甚至更長。由于病程漫長，基礎(chǔ)病變不同，病情輕重不一，又往往伴有多種疾病，使其癥狀不典型，常被掩蓋或與其他疾病混淆，易造成誤診或漏診。本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。按其功能的代償期與失代償期進(jìn)行分述。 　　1.肺、心功能代償期(包括緩解期) 本階段僅有肺動脈高壓和右心室肥厚，而無右心衰竭，臨床表現(xiàn)主要是基礎(chǔ)病的一些癥狀和體征。最常見的癥狀有咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、喘息、心悸。由于老年人肺退行性變，肺功能減退，上述癥狀更顯著，更容易合并下呼吸道感染。合并感染時(shí)發(fā)熱多不明顯，主要表現(xiàn)為咳嗽加劇，痰量增加，痰變膿性，胸悶，氣短，喘息，心悸加重。體征有：肺氣腫征，聽診多有呼吸音減弱，偶有干濕性啰音或哮鳴音;心濁音界縮小或消失(常因肺氣腫不易叩出);心音遙遠(yuǎn)，肺動脈瓣區(qū)可有第2心音亢進(jìn)，提示有肺動脈高壓;三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動，多提示肺動脈高壓;頸靜脈充盈，因肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流;因膈肌下降，肝上界及下緣明顯地下移，應(yīng)與右心衰竭的肝淤血相區(qū)別。 　　2.肺、心功能失代償期(包括急性加重期) 本期臨床主要表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，有或無心力衰竭。 　　(1)呼吸衰竭：急性呼吸道感染為常見誘因，支氣管黏膜纖毛上皮細(xì)胞萎縮、脫落、纖毛運(yùn)動減弱，合成分泌性免疫球蛋白(SIgA)減少，小氣道變窄、塌陷，黏液分泌增多并潴留，加上基礎(chǔ)病變的緣故，肺心病患者易發(fā)生呼吸道感染;老年人易患反流性食道炎，或因患腦血管疾病誤吸或嗆食發(fā)生吸入性感染;老年肺心病患者常伴發(fā)多種疾病如肺結(jié)核和糖尿病，免疫功能降低易繼發(fā)感染。呼吸道感染后易發(fā)生呼吸衰竭，老年人肺泡數(shù)量減少，肺順應(yīng)性下降，胸廓彈性降低，膈肌萎縮變薄易疲勞，再加上基礎(chǔ)疾病，老年肺心病患者呼吸衰竭發(fā)生率增加。不恰當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜藥、鎮(zhèn)咳藥及氧療將可能誘發(fā)呼吸衰竭。老年肺心病失代償期以呼吸衰竭最多見，呼吸衰竭多為Ⅱ型?；A(chǔ)疾病系間質(zhì)纖維化者則多為Ⅰ型。臨床表現(xiàn)除基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征加重和感染征象外，主要是低氧和(或)高碳酸血癥的全身反應(yīng)。老年患者多存在腦動脈硬化和水鹽平衡紊亂，易出現(xiàn)神經(jīng)-精神癥狀，表現(xiàn)為興奮不安、煩躁、失眠、頭疼、淡漠、意識模糊、嗜睡、譫妄、抽搐、撲翼樣震顫、昏迷等。常見表現(xiàn)有呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺和皮膚潮紅多汗、脈搏洪大、心率快、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大或縮小或兩側(cè)不等、視盤水腫、椎體束征陽性等。 　　(2)心力衰竭：右心衰竭為主，也可出現(xiàn)心律失常。此時(shí)表現(xiàn)為氣急、心慌、尿少、腹脹、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)分裂、三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音、肝大、肝頸靜脈反流征陽性、下肢凹陷性水腫等。 　　另外，肺心病患者常見腎功能損害，輕癥僅表現(xiàn)為BUN升高、蛋白尿;重癥者少尿、無尿、代謝性酸中毒。肝損害發(fā)生率約占1/3，輕癥僅表現(xiàn)為GPT升高、低蛋白血癥、黃疸指數(shù)升高，重者有淤血性肝硬化、低蛋白血癥、腹水等。有時(shí)發(fā)生消化道潰瘍或大出血，可能是應(yīng)激性潰瘍或DIC之故。 　　3.其他 　　(1)發(fā)紺：肺心病發(fā)紺主要是肺動脈高壓肺內(nèi)分流以及V/Q失調(diào)造成低氧血癥所致，表現(xiàn)為中樞性發(fā)紺，耳垂、鼻尖、唇、指(趾)較明顯，當(dāng)并發(fā)紅細(xì)胞增多癥時(shí)，還原血紅蛋白增高，即使動脈氧飽和度正常也有發(fā)紺，如有貧血，在缺氧狀態(tài)下也不易表現(xiàn)發(fā)紺。 　　(2)舌診異常：舌質(zhì)多為紫絳、暗紫，當(dāng)右心衰竭時(shí)舌腹面靜脈主干飽滿隆起，外形彎曲或圓柱狀，舌腹面外帶可見暗紫色異常靜脈支，呈囊柱狀，范圍超過總面積的1/2。 　　(3)肺性腦病體征：周圍血管擴(kuò)張，皮膚溫暖紅潤，多汗、血壓上升，肌肉抽動，結(jié)合膜充血水腫，眼球外凸，昏迷時(shí)瞳孔縮小，視盤水腫。 　　診斷 　　肺心病多數(shù)是由慢性胸、肺疾病發(fā)展而來，呼吸系統(tǒng)癥狀與循環(huán)系統(tǒng)癥狀常交錯(cuò)出現(xiàn)，在早期很難肯定是否已有心臟病，在無心力衰竭出現(xiàn)以前診斷主要依靠綜合判斷，即收集完整的病史，結(jié)合體征、心電圖、X線作出診斷。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關(guān)疾?。?/span> 慢性肺源性心臟病可以并發(fā)哪些疾?。? 慢性肺源性心臟病常見有心力衰竭、肺部感染、呼吸衰竭、肺性腦病及心律失常、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、多器官功能障礙等并發(fā)癥。 1.心力衰竭 是慢性肺源性心臟病心功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)之一，以右心衰為主。其誘因絕大多數(shù)為急性呼吸道感染。住院患者中慢性肺心病心力衰竭的發(fā)生率為25%～70%。 2.肺部感染 是慢性肺心病患者的常見并發(fā)癥之一，四季均可發(fā)生，以冬春季節(jié)最多。是慢性肺心病急性加重和致死的常見原因之一。其中肺炎鏈球菌、流感桿菌感染是慢性肺心病急性發(fā)作的主要病原體。 3.呼吸衰竭 是指由于多種疾病引起的肺通氣和(或)通氣功能障礙導(dǎo)致的缺氧和二氧化碳潴留從而產(chǎn)生一系列的病理生理改變和臨床表現(xiàn)的綜合癥?？沙霈F(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留引起高碳酸血癥和低氧血癥的表現(xiàn)。 4.肺性腦病 是呼吸衰竭發(fā)展到嚴(yán)重階段，發(fā)生嚴(yán)重二氧化碳潴留和缺氧所引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。包括高碳酸血癥和低氧血癥及過度通氣所致的腦部癥狀等。在慢性肺心病呼吸衰竭患者中肺性腦病發(fā)生率為20%，病死率高達(dá)46%。 5.心律失常 慢性肺心病患者合并心律失常較常見，其發(fā)生率約為17.2%～36.8%。可有房性期前收縮、室性期前收縮、竇性心動過速、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等。 6.休克 肺心病發(fā)生休克者不多，約占7.4%，但一旦發(fā)生預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率達(dá)72%。 7.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 常在酸中毒、低氧血癥及并發(fā)細(xì)菌性感染時(shí)細(xì)菌毒素的作用，引起毛細(xì)血管內(nèi)皮受損和組織損傷。 8.上消化道出血 肺心病并發(fā)上消化道出血約占5.7%左右，病死率高達(dá)92%。 9.多器官功能障礙綜合征 在肺心病的急性發(fā)作期，由于肺部感染等因素，導(dǎo)致呼吸功能不全或心功能不全，可同時(shí)或相繼發(fā)生腦、腎、肝、胃腸等多器官功能不全，易產(chǎn)生多器官功能衰竭。在肺心病患者中多器官功能衰竭的發(fā)病率為30%～50%，此時(shí)病情多危重，變化快，其病死率約達(dá)50%以上，是慢性肺心病的主要死亡原因。
• 多發(fā)檢查： 慢性肺源性心臟病應(yīng)該做哪些檢查？ 　　實(shí)驗(yàn)室檢查 　　肺心病由不同肺部疾病引起，病程早期與晚期對各種檢查方法敏感性不一。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選用，以下介紹幾種有實(shí)用診斷意義的方法： 　　1.病原學(xué)檢查 反復(fù)的肺部感染是肺心病惡化和使之心力衰竭的主要原因，及時(shí)做出病原學(xué)診斷又是控制感染的關(guān)鍵，痰菌培養(yǎng)方便易行，但易受口咽部細(xì)菌污染，故實(shí)用價(jià)值不大，近年來多推廣應(yīng)用保護(hù)性毛刷取下呼吸道標(biāo)本，或用環(huán)甲膜穿刺法取下呼吸道標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)作為病原學(xué)診斷依據(jù)，根據(jù)敏感試驗(yàn)有針對性地選用抗生素，利于及早控制感染?；颊咴诰徑馄诙酁樯虾粑莱Ｗ【?，因免疫力低下細(xì)菌侵入下呼吸道而致病，如溶血性鏈球菌、流感桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌、腸球菌及奈瑟菌屬。近年來革蘭陰性桿菌增多，如產(chǎn)堿桿菌、克雷白桿菌、銅綠假單胞菌，在肺部感染急性加重期多能培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、流感桿菌、銅綠假單胞菌及真菌。 　　2.血清電解質(zhì)測定 肺心病電解質(zhì)紊亂發(fā)生率高，變化迅速，應(yīng)及時(shí)測定指導(dǎo)治療。肺心病急性發(fā)作期常有呼吸性酸中毒，血鉀往往升高，當(dāng)通氣改善，應(yīng)用利尿藥、補(bǔ)堿性藥物后易發(fā)生呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒而出現(xiàn)低鉀、低氯血癥。綜合國內(nèi)6997例肺心病臨床資料分析電解質(zhì)紊亂發(fā)生率依次為低氯(48.04%)、低鈉(35.74%)、低鉀(22.4%)、高鉀(14.05%)、高鈉(8.1%)、高氯(3.2%)及鈣、鎂、磷紊亂等。 　　3.血?dú)夥治? 肺心病的病因很多，發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥的機(jī)制不同，但基本原因是肺泡通氣不足。通氣/血流比例失調(diào)，彌散功能損害和分流，血?dú)飧淖兊某潭群皖愋涂芍笇?dǎo)治療、估計(jì)預(yù)后。血?dú)夥治瞿康模? 　　(1)可了解肺心病的嚴(yán)重程度：早期肺心病，PaO2輕度下降，一般>60mmHg;PaC02輕度升高，一般為50mmHg。吸空氣時(shí)A-aDO2稍增大，吸純氧后A-aDO2為30mmHg左右。Qs/Qt約15%;肺心病代償期：PaO2多在57mmHg，PaCO2在48mmHg上下;肺心病失代償期PaO2多在42mmHg左右，PaCO2在60mmHg左右;肺心病無心力衰竭時(shí)PaO2平均為53mmHg，并發(fā)心力衰竭時(shí)PaO2平均為40mmHg，并發(fā)肺性腦病時(shí)PaO250mmHg。當(dāng)PaO21)，左胸導(dǎo)聯(lián)呈rS型(V5R/S1.07，后前位肺動脈段凸度>3mm，中心肺動脈段擴(kuò)張而外周分支纖細(xì)。 　　(3)心臟X線改變：心尖上翹或圓凸，右前斜位片示肺動脈圓錐部凸出，側(cè)位片示心前緣向前凸出。心臟的大小與肺部原發(fā)病有關(guān)，如肺氣腫患者心胸比值常0.5。
• 治療方法： 慢性肺源性心臟病治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 1.緩解期治療 從肺部原發(fā)性病變發(fā)展到肺心病需要數(shù)年至數(shù)十年，如在早期或緩解期給予適當(dāng)?shù)闹委?，可以防止發(fā)展成為肺心病，或減少急性發(fā)作，延長壽命。美國Coorado大學(xué)醫(yī)學(xué)中心對72例肺氣腫進(jìn)行康復(fù)治療，并與病情相同未參加治療72例對照，隨訪8年，前者存活44%，后者僅29%。國內(nèi)不少醫(yī)療單位對肺心病緩解期康復(fù)治療后，不僅延長了存活期，而且提高了生活質(zhì)量。肺心病早期或尚未形成肺心病時(shí)其氣道阻塞和肺動脈收縮具有一定程度的可逆性，緩解期治療的目的是為了最大限度的改善通氣功能，提高呼吸道局部和全身防御能力，以增加機(jī)體抵抗力，減少急性發(fā)作。 (1)提高機(jī)體免疫力：機(jī)體免疫力下降是慢性肺部疾病反復(fù)感染發(fā)展為肺心病的主要原因，為提高機(jī)體免疫功能可選用以下措施： ①耐寒鍛煉：如冷水擦臉、冷水擦身等。 ②疫苗注射：如氣管炎菌苗、滅活流感病毒疫苗、減活麻疹疫苗、卡介苗素、核酪注射液、人胚注射液、免疫核糖核酸及轉(zhuǎn)移因子等。 ③中醫(yī)中藥：中醫(yī)認(rèn)為本病是標(biāo)實(shí)本虛，治療以扶正固本、活血化瘀，提高機(jī)體抵抗力，改善肺循環(huán)?？捎命h參、黃芪、沙參、麥冬、丹參、紅花等。 ④食物要營養(yǎng)豐富：包括蛋白質(zhì)、氨基酸和各種微量元素、各種維生素。 ⑤積極治療基礎(chǔ)疾病：避開污染空氣，當(dāng)寒流襲擊或流感流行時(shí)，間歇應(yīng)用抗生素。 (2)改善呼吸功能： ①酌情應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥：解除支氣管痙攣，促進(jìn)分泌物排出，減少氣道阻塞，改善通氣功能。 ②清除氣道分泌物：首先消除氣道炎癥，或避免接觸刺激因素減少分泌，如仍有大量分泌可用體位引流、拍背、用力咳嗽或用超聲霧化、熱蒸汽吸入方法排痰。 ③戒煙：吸煙不僅影響纖毛活動，還可反射性引起支氣管收縮，增加氣道阻力，降低肺泡巨噬細(xì)胞局部抗菌作用，影響a-抗胰蛋白酶活力，使通氣功能降低。 ④呼吸肌鍛煉：發(fā)揮腹肌作用，增加膈肌活動度，減少呼吸功，改善氣體分布，使高度緊張的呼吸肌放松，進(jìn)行平靜不用力的腹式呼吸，在此基礎(chǔ)上增加各種肢體活動和軀干活動。也可以練習(xí)縮唇呼吸，因慢性阻塞性肺疾患者肺泡彈性降低，呼吸驅(qū)動力下降，呼氣時(shí)氣道壓力很快降低，等壓點(diǎn)向周圍移位，氣道提早關(guān)閉，縮唇呼吸可防止氣道過早關(guān)閉，增加潮氣量，提高肺泡氧分壓。另外，鼓勵(lì)患者參加力所能及的體力活動，或參加氣功、太極拳、呼吸體操等體育活動，提高膈肌儲備力，延緩由呼吸肌疲勞所致的呼吸衰竭，是康復(fù)治療的一個(gè)重要組成部分。 (3)改善心功能： ①長期氧療：因肺心病主要原因是肺動脈高壓，長期低氧血癥是肺動脈高壓的主要原因，故提高血氧分壓是防止肺動脈高壓的關(guān)鍵。近來研究發(fā)現(xiàn)長期氧療可降低肺動脈高壓和血細(xì)胞比容。長期氧療即離開醫(yī)院或返回社會、家庭而進(jìn)行的氧療，由于攜帶式供氧裝置及各種節(jié)氧裝置的應(yīng)用為長期氧療提供了有利條件。指征：靜息時(shí)PaO245mmHg，SaO255%。具體方法：可用鼻塞或選用氣管內(nèi)供氧，即通過環(huán)甲膜穿刺，插入細(xì)導(dǎo)管留置氣管內(nèi)。每天吸氧>15h，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。每天吸氧時(shí)間及吸氧年數(shù)越長血流動力學(xué)改善越明顯，吸氧濃度以
• 相關(guān)手術(shù)： 慢性肺源性心臟病容易與哪些疾病混淆？ 1.與冠心病鑒別 冠心病與肺心病均多見于中年以上者，均可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心律失常及心力衰竭，兩者心臟雜音不明顯，肺心病心電圖有類似心肌梗死圖形，造成診斷的困難。鑒別要點(diǎn)：①肺心病患者多有慢性支氣管炎、肺氣腫的病史和體征，而無典型心絞痛或心肌梗死表現(xiàn);②肺心病心電圖ST-T波改變多不明顯，類似心肌梗死圖形多發(fā)生于肺心病急性發(fā)作期，隨病情好轉(zhuǎn)這些圖形可消失，肺心病也可出現(xiàn)多種心律失常，多在誘因解除后較為正常，即短暫而易變性是其特點(diǎn)。冠心病常有心房顫動及各種傳導(dǎo)阻滯，與肺心病相比較恒定而持久。 肺心病伴發(fā)冠心病診斷較難，且常漏診，國外報(bào)道肺心病伴冠心病誤診率達(dá)8%～38%，漏診12%～26%。因兩者合并存在時(shí)癥狀互相掩蓋，故不能套用肺心病或冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合臨床綜合診斷，以下幾點(diǎn)支持肺心病伴冠心病的診斷： (1)因長期缺氧及肺氣腫存在：典型心絞痛癥狀少，如有心前區(qū)不適、胸悶加重，服用硝酸甘油3～5min緩解者。 (2)主動脈瓣第二音大于肺動脈瓣第二音：心尖2/6級以上易變性收縮期雜音，提示乳頭肌功能不良。 (3)X線示左右室均增大：主動脈弓迂曲、延長、鈣化、心臟增大，外形呈主動脈型、主動脈-二尖瓣型及左室大為主的普大型。 (4)心電圖改變：心肌梗死圖形能排除酷似心肌梗死者，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，左前半阻滯和(或)雙束支傳導(dǎo)阻滯者，左心室肥厚或勞損而能除外高血壓者，二至三度房室傳導(dǎo)阻滯者，電軸重度左偏(
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 慢性肺源性心臟病應(yīng)該如何預(yù)防？ 1.由于絕大多數(shù)慢性肺心病是慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性支氣管炎、支氣管哮喘并發(fā)肺氣腫的后果，因此積極防治這些疾病是避免慢性肺心病發(fā)生的根本措施。 2.講究衛(wèi)生、戒煙和增強(qiáng)體質(zhì)，提高全身抵抗力，減少感冒和各種呼吸道疾病的發(fā)生。呼吸道感染是慢性肺心病患者發(fā)生呼吸衰竭的常見誘因，應(yīng)積極予以治療。 3.對已發(fā)生慢性肺心病的患者，應(yīng)針對緩解期和急性期分別加以處理。緩解期治療是防止慢性肺心病發(fā)展的關(guān)鍵，可采用：①冷水擦身、膈式呼吸、縮唇呼氣以改善肺通氣等耐寒及康復(fù)鍛煉;②鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和預(yù)防感染等對癥處理;③提高機(jī)體免疫力的藥物如核酸酪素、氣管炎菌苗、免疫核糖核酸等;④中醫(yī)中藥治療：扶正固本、活血化瘀，以提高機(jī)體抵抗力，改善肺循環(huán)功能。

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