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腸梗阻
腸梗阻
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
腸梗阻有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
臨床表現(xiàn)
1.癥狀 急性腸梗阻有4個(gè)主要癥狀：
(1)腹痛：為陣發(fā)性絞痛。空腸或上段回腸梗阻，每3～5分鐘發(fā)作1次，回腸末端或大腸梗阻，每6～9分鐘發(fā)作1次，發(fā)作間歇期疼痛緩解，絞痛期間伴有腸鳴音亢進(jìn)。腸鳴音呈高調(diào)。有時(shí)可聞氣過水聲。麻痹性腸梗阻可以無腹痛，高位小腸梗阻絞痛可以不嚴(yán)重，中段或低位腸梗阻則呈典型劇烈的絞痛，位于臍周或定位不確切。每次絞痛可持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘。如果陣發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛，則應(yīng)考慮已發(fā)展為絞窄性腸梗阻了。
(2)嘔吐：梗阻以后，腸管的逆蠕動(dòng)使病人發(fā)生嘔吐。嘔吐物開始為胃內(nèi)容物，以后為腸內(nèi)容物。高位小腸梗阻絞痛不重，但嘔吐頻繁。中段或遠(yuǎn)端小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)較晚，低位小腸梗阻嘔吐物有時(shí)呈“糞便樣”(feculent vomitting)是由于腸內(nèi)容物的滯留、細(xì)菌的過度生長，分解腸內(nèi)容物所致。
(3)腹脹：多發(fā)生在晚期,高位小腸梗阻不如低位者明顯，結(jié)腸梗阻因回盲瓣存在，很少發(fā)生反流，梗阻常為閉襻性，故腹脹明顯。絞窄性腸梗阻時(shí)，腹部呈不對(duì)稱性膨脹，可以摸到膨大的腸襻。
(4)排氣與排便停止：腸梗阻病人，一般都停止由肛門排便與排氣。但是腸系膜血管栓塞與腸套疊可以排出稀便或血性黏液。結(jié)腸腫瘤、憩室或膽石梗阻的病人也常常有黑色大便。
2.體征
(1)心率：單純性腸梗阻，失水不重時(shí)，心率正常。心率加快是低血容量與嚴(yán)重失水的表現(xiàn)。絞窄性腸梗阻，由于毒素的吸收，心率加快更為明顯。
(2)體溫：正?；蚵杂猩?。體溫升高是腸管絞窄或腸管壞死的征象。
(3)腹部體征：應(yīng)注意是否有手術(shù)瘢痕，肥胖病人尤其應(yīng)注意腹股溝疝及股疝，因?yàn)槠は轮具^多容易忽略。膨脹的腸管有壓痛、絞痛時(shí)伴有腸型或蠕動(dòng)波。若局部壓痛伴腹肌緊張及反跳痛，為絞窄性腸梗阻的體征。聽診時(shí)應(yīng)注意腸鳴音音調(diào)的變化，絞痛時(shí)伴有氣過水聲，腸管高度擴(kuò)張，可聞及“丁丁”(tinkling)的金屬音(高調(diào))。
(4)直腸指診：注意直腸是否有腫瘤，指套是否有鮮血。有鮮血應(yīng)考慮到腸黏膜病變、腸套疊、血栓等病變。
3.分類
按梗阻的原因可分為三類：
(1).機(jī)械性腸梗阻 在臨床上最常見，90%以上的急性腸梗阻是由于機(jī)械因素造成腸腔狹窄或閉塞，致使腸內(nèi)容物不能通過。例如腸粘連、腸管炎癥或腫瘤、腸外腫塊壓迫、絞窄性疝、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、蛔蟲團(tuán)堵塞腸腔等均屬于此類。
(2).動(dòng)力性腸梗阻 主要由于腸壁肌肉活動(dòng)紊亂，致使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行，而不是腸腔內(nèi)外機(jī)械性因素引起的梗阻，腸壁本身并無解剖上的病變，動(dòng)力性腸梗阻又可分為：
a.麻痹性腸梗阻：亦稱無動(dòng)力性腸麻痹。因感染中毒、低血鉀、脊髓炎、甲狀腺功能減退、腹部手術(shù)等原因影響到腸道植物神經(jīng)系統(tǒng)的平衡、或影響到腸道局部神經(jīng)傳導(dǎo)、或影響到腸道平滑肌的收縮使腸管擴(kuò)張蠕動(dòng)消失，不能將腸內(nèi)容物推向前進(jìn)而引起。
b.痙攣性腸梗阻 比較少見，且為短暫性的，梗阻是由于腸肌痙攣性收縮以致腸腔縮小而引起，偶見于腸道炎癥或神經(jīng)功能紊亂。
(3).缺血性腸梗阻 腸管無機(jī)械性阻塞而由于血液循環(huán)障礙失去蠕動(dòng)力，見于腸系膜血管血栓形成或栓塞。
按腸壁血供情況分為兩類：
(1).單純性腸梗阻 僅有腸腔阻塞而無腸壁血供障礙，稱為單純性腸梗阻。多見于腸腔內(nèi)堵塞或腸外腫塊壓迫所致的腸梗阻。
(2).絞窄性腸梗阻 在腸腔阻塞時(shí)，腸壁因血管被絞窄而引起缺血壞死，稱為絞窄性腸梗阻。多因扭轉(zhuǎn)、腸套疊、嵌頓癥、腸粘連所引起者。
按梗阻發(fā)生的部位分為兩類：
(1).小腸梗阻 又可分為高位小腸梗阻，主要指發(fā)生于十二指腸或空腸的梗阻，與低位小腸梗阻，主要是指遠(yuǎn)端回腸的梗阻。
(2).結(jié)腸梗阻 多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸，尤以乙狀結(jié)腸或乙狀結(jié)腸與直腸交界處為多見。
按梗阻的程度可分為：完全性梗阻與不完全性(或部份性)梗阻。
按起病的緩急可分為：急性腸梗阻與慢性腸梗阻。
診斷
1.病人是否有腸梗阻 腸梗阻有腹部疼痛伴有嘔吐，早期應(yīng)與一些急腹癥相鑒別。如膽道與泌尿系結(jié)石、卵巢囊腫、扭轉(zhuǎn)等以腹部絞痛為主的疾病。此外也常需要與胃腸炎、食物過敏等相鑒別。確定腹痛是腸絞痛，除根據(jù)其疼痛性質(zhì)外，最好是在疼痛發(fā)作時(shí)聽診腹部。若聽到亢進(jìn)的腸鳴音時(shí)，說明腹痛是由腸痙攣引起。此外X線檢查可進(jìn)一步做出診斷。正常人除胃泡及結(jié)腸中有氣體之外，十二指腸壺腹部偶爾可見氣泡，小腸部位無氣體存在。腸梗阻的腸管擴(kuò)張，同時(shí)其中充以液體與氣體，在立位時(shí)可見階梯形液面。液面一般在梗阻5～6h出現(xiàn)。因此對(duì)可疑病人，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹部透視檢查是可以確診的。
2.是否為絞窄性腸梗阻 絞窄性腸梗阻有以下特點(diǎn)：
(1)發(fā)病比較急驟，腹部絞痛較劇烈，疼痛為持續(xù)性或持續(xù)腹痛伴有陣發(fā)性加劇。
(2)腸管的絞窄若發(fā)生在腹腔內(nèi)，而非腹壁疝絞窄，多出現(xiàn)局部腹膜刺激征象，局部有壓痛及肌緊張，腹部有時(shí)可觸及包塊。
(3)體溫升高，白細(xì)胞明顯升高(>10×109/L)。
(4)休克的表現(xiàn)，由于腸管絞窄，血液與血漿滲出，若絞窄腸襻較長則失血可以嚴(yán)重。此外腸絞窄后，腸管內(nèi)細(xì)菌繁殖產(chǎn)生毒素，因此絞窄性腸梗阻病人早期出現(xiàn)休克。
(5)脫水與電解質(zhì)紊亂比單純性梗阻明顯，代謝性酸堿紊亂也明顯。
3.腸梗阻的部位 小腸梗阻部位的高低與治療有密切關(guān)系。高位梗阻引起死亡的原因是體液的丟失，低位小腸梗阻時(shí)則為腸管膨脹引起的嚴(yán)重后果，結(jié)腸梗阻，如乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。則不單是補(bǔ)液的問題，急迫要解決的是結(jié)腸梗阻的緩解。如何區(qū)別高位、低位小腸梗阻，主要是依靠臨床主要癥狀。高位梗阻，嘔吐是突出的癥狀，腸絞痛與腹脹均不明顯。低位小腸梗阻時(shí)，則腸絞痛與腹脹為突出的表現(xiàn)，嘔吐的次數(shù)較少。結(jié)腸梗阻，則以腹脹為突出，可無嘔吐，絞痛也不嚴(yán)重。X線檢查可以識(shí)別腸管黏膜的排列與結(jié)腸袋的形狀，可以考慮梗阻部位。平臥時(shí)X線的腹部平片，細(xì)致的研究擴(kuò)張的小腸可以看出梗阻的部位。在立位X線檢查，若盲腸內(nèi)有較大的液平面存在時(shí)，是大腸梗阻的特征。
4.腸梗阻的原因 根據(jù)北醫(yī)大一院的材料腸梗阻以粘連、腫瘤、炎癥及扭轉(zhuǎn)為常見的原因。如以往有過手術(shù)史，則梗阻的原因以粘連為最可能。如有反復(fù)腸梗阻發(fā)作的病史，每次發(fā)作時(shí)又合并腹膜刺激癥狀與發(fā)熱，則Crohn病的可能性最大。老年人的梗阻多由結(jié)腸腫瘤、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、糞便堵塞所致。有心血管病史者可能是腸系膜血管栓塞。兩歲以下的幼兒則以腸套疊的可能性最大。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾病：
腸梗阻可以并發(fā)哪些疾??？
當(dāng)腸內(nèi)容物通過受阻時(shí)，則可產(chǎn)生腹脹、腹痛、惡心嘔吐及排便障礙等一系列癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸壁血供障礙，繼而發(fā)生腸壞死，如不積極治療，可導(dǎo)致死亡。
- 多發(fā)檢查：
腸梗阻應(yīng)該做哪些檢查？
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血紅蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù) 腸梗阻早期正常。梗阻時(shí)間較久，出現(xiàn)脫水征時(shí)，則可以發(fā)生血液濃縮與白細(xì)胞增高。白細(xì)胞增高并伴有左移時(shí)，表示腸絞窄存在。
2.血清電解質(zhì)(K 、Na 、Cl-)、二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治?、尿素氮、血球壓積的測(cè)定都很重要。用以判斷脫水與電解質(zhì)紊亂情況。及指導(dǎo)液體的輸入。
3.血清無機(jī)磷、肌酸激酶(creatine kinase)及同工酶的測(cè)定對(duì)診斷絞窄性腸梗阻有重要意義。許多實(shí)驗(yàn)證明，腸壁缺血、壞死時(shí)血中無機(jī)磷及肌酸激酶升高。
影像學(xué)檢查
1.X線檢查 X線檢查對(duì)腸梗阻的診斷十分重要。空腸與回腸氣體充盈后，其X線的圖像各有特點(diǎn)：空腸黏膜皺襞對(duì)系膜緣呈魚骨狀平行排列，其間隙規(guī)則猶如彈簧狀;回腸黏膜皺襞消失，腸管的輪廓光滑;結(jié)腸脹氣位于腹部周邊，顯示結(jié)腸袋形。
小腸梗阻的X線表現(xiàn)：梗阻以上腸管積氣、積液與腸管擴(kuò)張。梗阻后在腸腔內(nèi)很快出現(xiàn)液面。梗阻時(shí)間越長，液面越多。低位梗阻液面更多。液面一般在梗阻5～6h后出現(xiàn)。立位檢查可見到階梯樣長短不一的液平面。臥位檢查時(shí)可見到脹氣腸襻的分布情況，小腸居中央，結(jié)腸占據(jù)腹部外周。高位空腸梗阻時(shí)，胃內(nèi)出現(xiàn)大量的氣體和液體。低位小腸梗阻，則液平面較多。完全性梗阻時(shí)，結(jié)腸內(nèi)無氣體或僅有少量氣體。
絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)：在腹部有圓形或分葉狀軟組織腫塊影像。還可見個(gè)別膨脹固定腸襻呈“C”字形擴(kuò)張或“咖啡豆征”。
麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)：小腸與結(jié)腸都呈均勻的擴(kuò)張，但腸管內(nèi)的積氣和液面較少。若系由腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻，腹腔內(nèi)有滲出性液體，腸管漂浮其中。腸管間距增寬，邊緣模糊，空腸黏膜皺襞增粗。
2.B型超聲檢查 腹內(nèi)可形成軟性包塊，內(nèi)可見腸腔聲像蠕動(dòng)，可見液體滯留。腸套疊可見同心圓腸腔聲像，圓心強(qiáng)回聲，縱面可見多層管壁結(jié)構(gòu)。利用B型超聲診斷腸梗阻待進(jìn)一步研究提高。
- 治療方法：
腸梗阻治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
腸梗阻的治療，在于緩解梗阻，恢復(fù)腸管的通暢。值得注意的是病人生命的威脅不完全在于腸梗阻本身，而是由于腸梗阻所引起的全身病理生理變化。為了挽救病人生命，應(yīng)及時(shí)糾正水與電解質(zhì)紊亂，減少腸腔膨脹。手術(shù)治療應(yīng)在全身的病理生理變化糾正后再進(jìn)行。
1.胃腸減壓 病人一旦診斷明確后，應(yīng)即進(jìn)行胃腸減壓，以減輕腹脹。對(duì)老年病人還可以預(yù)防誤吸的發(fā)生。胃管保持在胃內(nèi)，可吸出由腸管逆流到胃內(nèi)的液體與氣體，從而減少腸管膨脹的程度，有利于手術(shù)探查。對(duì)于單純性粘連性腸梗阻，僅用胃腸減壓與靜脈輸液，有時(shí)可以解除梗阻，避免再次手術(shù)。應(yīng)用胃腸減壓12h后，重復(fù)進(jìn)行X線檢查，若小腸充氣減少，結(jié)腸充氣時(shí)，則證明腸梗阻有所緩解。
2.水與電解質(zhì)的補(bǔ)充 根據(jù)腸梗阻的部位，梗阻的時(shí)間長短，以及化驗(yàn)檢查的結(jié)果來進(jìn)行水與電解質(zhì)的補(bǔ)充。由于嘔吐與胃腸減壓所丟失的液體，與細(xì)胞外液相似，因此補(bǔ)充的液體以等滲液為主。對(duì)嚴(yán)重脫水的病人，術(shù)前進(jìn)行血容量的補(bǔ)充尤其重要，否則在麻醉情況下可引起血壓下降。絞窄性腸梗阻，除補(bǔ)充等滲液體外，血漿及全血的補(bǔ)充尤為重要，特別是在血壓及脈率已發(fā)生改變時(shí)。
3.抗生素的應(yīng)用 單純性腸梗阻無須應(yīng)用抗生素。對(duì)絞窄性腸梗阻則須使用，可減少細(xì)菌繁殖，尤其當(dāng)腸管發(fā)生壞死而引起腹膜炎時(shí)，更應(yīng)使用。
4. 非手術(shù)治療除前述各項(xiàng)治療外尚可加用下列措施：
1.中藥 復(fù)方大承氣湯：川樸15g、炒菜菔子30g、枳實(shí)9～15g(后下)、芒硝9～15g(沖)。適用于一般腸梗阻、氣脹較明顯者。甘遂通結(jié)腸：甘遂末1g(沖)，桃9g，赤芍15g，生牛膝9g，厚樸15g，生大黃15～24g(后下)，木香9g。適用于較重的腸梗阻、積液較多者。上列中藥可煎成200ml，分次口服或經(jīng)胃腸減壓管注入。
2.油類 可用石蠟油、生豆油或菜油200～300ml分次口服或由胃腸減壓管注入。適用于病情較重，體質(zhì)較弱者。
3.麻痹性腸梗阻如無外科情況可用新斯的明注射、腹部芒硝熱敷等治療。
4.針刺足三里、中脘、天樞、內(nèi)關(guān)、合谷、內(nèi)庭等穴位可作為輔助治療。
5.手術(shù)治療 經(jīng)以上的治療，有部分病人可緩解。若腹痛加重，嘔吐未止，白細(xì)胞增高，體溫也增高時(shí)，則必須要進(jìn)行手術(shù)治療。觀察的時(shí)間不宜超過48h，以免發(fā)生腸絞窄壞死。手術(shù)方法根據(jù)梗阻原因有所不同，一般有4種方法：
(1)粘連松解術(shù)、復(fù)位術(shù)：開腹探查無血性滲液，則多為單純性梗阻。若腸管膨脹不嚴(yán)重則自上而下追蹤腸管萎陷與膨大的交界處，即梗阻病變的所在。則根據(jù)病因可進(jìn)行粘連松解或腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊復(fù)位術(shù)。若梗阻以上腸管膨脹明顯，應(yīng)先將膨脹的腸管予以減壓，以免探查過程中，由于牽拉而發(fā)生破裂。
(2)腸襻間短路吻合術(shù)：若梗阻的原因不能解除，如癌腫、放射性腸炎、腹腔結(jié)核等所引起粘連十分嚴(yán)重，難以分離。強(qiáng)行分離往往分破腸管，術(shù)后發(fā)生腸瘺，可在梗阻部位上下腸段間作短路吻合術(shù)。一般有兩種吻合方式：
①側(cè)側(cè)吻合：在梗阻上下的腸襻之間進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合。此種吻合術(shù)將在吻合口與梗阻之間形成盲襻，日后可能產(chǎn)生盲襻綜合征，有時(shí)有潰瘍形成引起腸道出血。
②端側(cè)吻合：切斷梗阻近端腸管與梗阻遠(yuǎn)側(cè)腸管進(jìn)行端側(cè)吻合。
(3)腸造瘺術(shù)：一般適用于結(jié)腸梗阻，如乙狀結(jié)腸癌合并梗阻。梗阻以上的腸管膨脹有嚴(yán)重水腫，腸腔內(nèi)感染，一期手術(shù)切除與吻合常招致吻合口漏的發(fā)生。因此對(duì)結(jié)腸梗阻，常先在梗阻上方進(jìn)行造瘺。但小腸梗阻，尤其是高位梗阻，不宜行造瘺術(shù)，否則產(chǎn)生液體丟失嚴(yán)重與腹壁皮膚糜爛，長期造瘺病人的營養(yǎng)也難以維持。
(4)腸切除、腸吻合術(shù)：對(duì)梗阻所造成的腸壁壞死，應(yīng)進(jìn)行一期切除吻合。對(duì)腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜血管栓塞的腸梗阻.都應(yīng)進(jìn)行壞死腸管切除后以對(duì)端吻合為理想。休克的病人，病情危重，不應(yīng)延續(xù)手術(shù)時(shí)間，但切除壞死的腸管等于除去病灶，有時(shí)血壓可以恢復(fù)。手術(shù)過程中要盡量細(xì)致，對(duì)撕破的漿膜面，一般都應(yīng)用細(xì)絲線縫補(bǔ)，或是由鄰近的小腸漿膜面縫蓋于其上，避免粗糙面暴露，日后發(fā)生粘連。在縫合腹膜以前，將小腸進(jìn)行適當(dāng)排列，希望在腸系膜之間形成整齊的順列，而不至于發(fā)生扭曲。
(二)預(yù)后
急性腸梗阻雖經(jīng)治療，仍有一定的病死率，近年來有所下降。北醫(yī)大一院1990年后，除外晚期腫瘤引起梗阻死亡外，死亡率由2%降至零。死亡率高低取決于腸梗阻類型。Milamend報(bào)道，近20年單純性腸梗阻死亡率為0%～5%，絞窄性梗阻為4.5%～30%。另外病人的年齡也有影響，老年人合并癥多，病死率也較高。手術(shù)是否及時(shí)，對(duì)病人的生命也有影響，Wangensten的資料表明。絞窄性梗阻在發(fā)病36h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，其病死率為8%左右，若在發(fā)病36h以后進(jìn)行手術(shù)，病死率為25%。所以早期診斷與及時(shí)手術(shù)是治療絞窄性腸梗阻減少病死率的關(guān)鍵。
- 相關(guān)手術(shù)：
腸梗阻容易與哪些疾病混淆？
絞窄性腸梗阻是急腹癥之一，故常需與消化性潰瘍穿孔、急性重癥胰腺炎、膽囊穿孔、急性闌尾炎或闌尾穿孔等疾病相鑒別。一般而言，根據(jù)上述每種疾病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查或CT、MRI等檢查，鑒別診斷常無困難。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
腸梗阻應(yīng)該如何預(yù)防？
1.機(jī)械性腸梗阻 治療原發(fā)病(如：小兒先天性腸狹窄、腸壁腫瘤、腸石、蛔蟲團(tuán)、腹外疝嵌頓等)，防止病情進(jìn)展，出現(xiàn)腸梗阻。
2.粘連性腸梗阻 多繼發(fā)于腹腔手術(shù)后、腹膜炎、損傷、出血等。因此術(shù)后盡可能早期下床活動(dòng)，很有必要。
腸梗阻的病因很多。預(yù)防方面能做到的有患蛔蟲癥的兒童應(yīng)積極驅(qū)蟲治療，有疝者宜及時(shí)修補(bǔ)，腹部手術(shù)時(shí)操作輕柔，有報(bào)道術(shù)后在腹腔內(nèi)放置羧甲基纖維素(Sodium carboxymethyl cellulose)及口服維生素E可以減少腸粘連的發(fā)生。
預(yù)防：對(duì)粘連性腸梗阻在緩解期應(yīng)注意飲食，勿進(jìn)食較硬的食物，飲食以稀軟食為主。對(duì)蛔蟲性腸梗阻緩解后應(yīng)行驅(qū)蟲治療，除藥物驅(qū)蟲外，還可用氧氣療法驅(qū)除腸道蛔蟲。飽食后勿作劇烈運(yùn)動(dòng)，以防止腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。
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