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肩關(guān)節(jié)脫位

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 肩關(guān)節(jié)脫位有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 一、臨床表現(xiàn)： 1.傷肩腫脹，疼痛，主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限。 2.患肢彈性固定于輕度外展位，常以健手托患臂，頭和軀干向患側(cè)傾斜。 3.肩三角肌塌陷，呈方肩畸形，在腋窩，喙突下或鎖骨下可觸及移位的肱骨頭，關(guān)節(jié)盂空虛 4.搭肩試驗(yàn)(Dugas)陽(yáng)性，患側(cè)手靠胸時(shí)，手掌不能搭在對(duì)側(cè)肩部。 二、診斷依據(jù)： 1.有肩部或上肢外傷史。 2.根據(jù)上述癥狀和體征。 3.X線攝片可明確脫位類型及有無(wú)骨折。
• 發(fā)病部位： 上肢
• 相關(guān)疾?。?/span> 肩關(guān)節(jié)脫位可以并發(fā)哪些疾??？ 肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)常常有合并癥發(fā)生，肩關(guān)節(jié)有脫位病例約30～40%合并大結(jié)節(jié)骨折，也可發(fā)生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時(shí)合并關(guān)節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習(xí)慣性脫位。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱可向后滑脫，造成關(guān)節(jié)復(fù)位障礙。腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動(dòng)脈。
• 多發(fā)檢查： 肩關(guān)節(jié)脫位應(yīng)該做哪些檢查？ 肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)常規(guī)肩關(guān)節(jié)前后位X 線攝片報(bào)告常為陰性。由于肩峰下型后脫位最為常見(jiàn)，且肩前后位X 線攝片時(shí)肱骨頭與關(guān)節(jié)盂及肩峰的大體位置關(guān)系仍存在，故攝片報(bào)告常為陰性。但仔細(xì)閱片仍可發(fā)現(xiàn)以下異常特征： ①由于肱骨頭處于強(qiáng)迫內(nèi)旋位，即使前臂處于中立位，仍可發(fā)現(xiàn)肱骨頸“變短”或“消失”，大、小結(jié)節(jié)影像重疊; ②肱骨頭內(nèi)緣與肩胛盂前緣的間隙增寬，通常認(rèn)為其間隙大于6 mm，即可診斷為異常; ③正常肱骨頭與肩胛盂的橢圓形重疊影消失; ④肱骨頭與肩胛盂的關(guān)系不對(duì)稱，表現(xiàn)為偏高或偏低，且與盂前緣不平行。 高度懷疑肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)應(yīng)加攝腋位片或穿胸側(cè)位片，則可發(fā)現(xiàn)肱骨頭脫出位于肩胛盂后側(cè)。必要時(shí)作雙肩CT 掃描，即可清楚顯示出肱骨頭關(guān)節(jié)面朝后，且脫出關(guān)節(jié)盂后緣;有時(shí)可發(fā)現(xiàn)肱骨頭凹陷性骨折并與關(guān)節(jié)盂后緣形成卡壓而影響復(fù)位，或關(guān)節(jié)盂后緣的骨折。
• 治療方法： 肩關(guān)節(jié)脫位治療前的注意事項(xiàng) 1.手法復(fù)位 脫位后應(yīng)盡快復(fù)位，選擇適當(dāng)麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉松弛并使復(fù)位在無(wú)痛下進(jìn)行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75～100毫克杜冷?。┻M(jìn)行。習(xí)慣性脫位可不用麻醉。復(fù)位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。常用復(fù)位手法有三種。 （1）足蹬法（Hippocrates法） 患者仰臥，術(shù)者位于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，足跟置于患側(cè)腋窩，兩手用穩(wěn)定持續(xù)的力量牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時(shí)旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收上臂即可復(fù)位。復(fù)位時(shí)可聽(tīng)到響聲。 （2）科氏法（Kochers法） 此法在肌肉松弛下進(jìn)行容易成功，切勿用力過(guò)猛，防止肱骨頸受到過(guò)大的扭轉(zhuǎn)力而發(fā)生骨折。手法步驟：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二頭肌松弛，另一手握肘部，持續(xù)牽引，輕度外展，逐漸將上臂外旋，然后內(nèi)收使肘部沿胸壁近中線，再內(nèi)旋上臂，此時(shí)即可復(fù)位。并可聽(tīng)到響聲。 （3）牽引推拿法 傷員仰臥，一助手用布單套住胸廓向健側(cè)牽拉，第二助手用布單通過(guò)腋下套住患肢向外上方牽拉，第三助手握住患肢手腕向下?tīng)恳⑼庑齼?nèi)收，三方面同時(shí)徐徐持續(xù)牽引。術(shù)者用手在腋下將肱骨頭向外推送還納復(fù)位。二人也可做牽引復(fù)位。 復(fù)位后肩部即恢復(fù)鈍園豐滿的正常外形、腋窩、喙突下或鎖骨下再摸不到脫位的肱骨頭，搭肩試驗(yàn)變?yōu)殛幮?，X線檢查肱骨頭在正常位置上。如合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，因骨折片與肱骨干間多有骨膜相連，在多數(shù)情況下，肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后撕脫的大結(jié)節(jié)骨片也隨之復(fù)位。 復(fù)位后處理：肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位后應(yīng)將患肢保持在內(nèi)收內(nèi)旋位置，腋部放棉墊，再用三角巾，繃帶或石膏固定于胸前，3周后開(kāi)始逐漸作肩部擺動(dòng)和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，但要防止過(guò)度外展、外旋，以防再脫位。后脫位復(fù)位后則固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。 2.手術(shù)復(fù)位 有少數(shù)肩關(guān)節(jié)脫位需要手術(shù)復(fù)位，其適應(yīng)癥為：肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱向后滑脫阻礙手法復(fù)位者；肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間影響復(fù)位者；合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復(fù)者；合并喙突、肩峰或肩關(guān)節(jié)盂骨折，移位明顯者；合并腋部大血管損傷者。 3.陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的治療 肩關(guān)節(jié)脫位后超過(guò)三周尚未復(fù)位者，為陳舊性脫位。關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿瘢痕組織，有與周?chē)M織粘連，周?chē)募∪獍l(fā)生攣縮，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，這些病理改變都阻礙肱骨頭復(fù)位。 陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的處理：脫位在三個(gè)月以內(nèi)，年輕體壯，脫位的關(guān)節(jié)仍有一定的活動(dòng)范圍，X線片無(wú)骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨化者可試行手法復(fù)位。復(fù)位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引1～2周；如脫位時(shí)間短，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙輕亦可不作牽引。復(fù)位在全麻下進(jìn)行，先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動(dòng)，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便于復(fù)位。復(fù)位操作采用牽引推拿法或足蹬法，復(fù)位后處理與新鮮脫位者相同。必須注意，操作切忌粗暴，以免發(fā)生骨折和腋部神經(jīng)血管損傷。若手法復(fù)位失敗，或脫位已超過(guò)三個(gè)月者，對(duì)青壯年傷員，可考慮手術(shù)復(fù)位。如發(fā)現(xiàn)肱骨頭關(guān)節(jié)面已嚴(yán)重破壞，則應(yīng)考慮作肩關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。肩關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)后，活動(dòng)功能常不滿意，對(duì)年老患者，不宜手術(shù)治療，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肩部活動(dòng)。 4.習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位的治療 習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位多見(jiàn)于青壯年，究其原因，一般認(rèn)為首次外傷脫位后造成損傷，雖經(jīng)復(fù)位，但未得到適當(dāng)有效的固定和休息。由于關(guān)節(jié)囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒(méi)有得到良好修復(fù)，肱骨頭后外側(cè)凹陷骨折變平等病理改變，關(guān)節(jié)變得松弛。以后在輕微外力下或某些動(dòng)作，如上肢外展外旋和后伸動(dòng)作時(shí)可反復(fù)發(fā)生脫位。肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位診斷比較容易，X線檢查時(shí)，除攝肩部前后位平片外，應(yīng)另攝上臂60～70°內(nèi)旋位的前后X線片，如肱骨頭后側(cè)缺損可以明確顯示。 對(duì)習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，如脫位頻繁宜用手術(shù)治療，目的在于增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊前壁，防止過(guò)分外旋外展活動(dòng)，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以避免再脫位。手術(shù)方法較多，較常用的有肩胛下肌關(guān)節(jié)囊重疊縫合術(shù)（Putti-Platt氏法）和肩胛下肌止點(diǎn)外移術(shù)（Magnuson氏法）
• 相關(guān)手術(shù)： 肩關(guān)節(jié)脫位容易與哪些疾病混淆？ 本病需與肩周炎進(jìn)行鑒別，肩周炎與肩關(guān)節(jié)脫位均有肩部的劇烈疼痛和肩關(guān)節(jié)功能明顯受限。但肩周炎是一種慢性的肩部軟組織的退行性炎癥，早期以劇烈疼痛為主，中晚期以功能障礙為主。而肩關(guān)節(jié)脫位則多有急性損傷史，如過(guò)力或突發(fā)暴力的牽拉及沖撞，跌倒時(shí)手掌和肘部著地，由于突然的暴力沿肱骨向上沖擊，使肱骨頭脫離關(guān)節(jié)盂。 另外，還需對(duì)脫位的類型進(jìn)行鑒別，脫位后根據(jù)肱骨頭的位置可分為3 型： ①盂下型：肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂下方，此類少見(jiàn); ②岡下型：肱骨頭位于肩胛岡下，此類亦少見(jiàn); ③肩峰下型：肱骨頭仍位于肩峰下，但關(guān)節(jié)面朝后，位于肩胛盂后方，此類最常見(jiàn)。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 肩關(guān)節(jié)脫位應(yīng)該如何預(yù)防？ 本病是由于外傷性因素引起，無(wú)特殊的預(yù)防措施，臨床上防治的重點(diǎn)在于早期明確診斷、早期治療，則治療方法簡(jiǎn)單，患者痛苦小，治療結(jié)果好;而漏診誤診使新鮮脫位轉(zhuǎn)化為陳舊性脫位，則治療復(fù)雜，療程長(zhǎng)，患者痛苦大，治療結(jié)果差。故臨床骨科醫(yī)師應(yīng)警惕肩關(guān)節(jié)后脫位的可能，對(duì)可疑病例應(yīng)加攝腋位或穿胸側(cè)位X 線片，必要時(shí)作肩關(guān)節(jié)CT 掃描。

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