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腎移植

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 腎移植有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 急性排異反應(yīng) 急性排異反應(yīng)的診斷有時十分困難，難以與其它情況鑒別。尤其存在感染時，其治療原則截然不同，必須及時鑒別。 急性，腎小管壞死手術(shù)后早期發(fā)生無尿或少尿。多與腎缺血有關(guān)，如供腎熱缺血時間長、灌注不當(dāng)、保存時間過久；或由尿路造影或血管造影所致。常需腎活組織檢查以鑒別。表現(xiàn)為腎間質(zhì)水腫、局限性缺血、廣泛腎小管變性壞死。 慢性排異反應(yīng) 發(fā)生于術(shù)后6月～1年以后。系持久的體液免疫和細(xì)胞免疫之后果，可兼有兩種免疫之特征，常以前者為主。多因術(shù)后早期排異反應(yīng)治療不徹底，或反復(fù)發(fā)生急性排異反應(yīng)所致。常為隱匿性。 臨床表現(xiàn)為進(jìn)展緩慢的高血壓、蛋白尿，移植腎進(jìn)行性縮小，功能減退。血尿、少尿、血肌酐、尿素氮升高、內(nèi)生肌酐清除率降低，血色素降低。
• 發(fā)病部位： 腰部
• 相關(guān)疾?。?/span> 腎移植可以并發(fā)哪些疾?。? 有些病人發(fā)生不可逆的慢性移植物排斥，其他后期并發(fā)癥包括藥物毒性，潛在的腎疾病再發(fā)，強的松副作用及感染。再者，同種腎移植病人的惡性腫瘤發(fā)生率有所增加。發(fā)生上皮癌的危險性較正常人大10~15倍，淋巴瘤的危險性大約30倍左右。腫瘤的處理與對非免疫抑制性病人的癌癥相同。治療鱗狀上皮癌一般不需減少或停用免疫抑制劑，但處理進(jìn)展較快的腫瘤和淋巴瘤則主張暫停免疫抑制劑。近年來在移植物受者，EB病毒有關(guān)的B細(xì)胞淋巴瘤十分多見。雖然已假定各種腫瘤都與應(yīng)用環(huán)孢菌素和ALG或OKT3有關(guān)，而更像的是與采用更有效的免疫抑制劑過度抑制免疫相符合。
• 多發(fā)檢查： 腎移植應(yīng)該做哪些檢查？ 由于移植腎供體和腎移植受體間存在著抗原的差別，是腎移植后排斥反應(yīng)發(fā)生的基礎(chǔ)，排斥反應(yīng)的發(fā)生直接影響著移植腎的存活。在人類與移植有關(guān)的主要有紅細(xì)胞ABO血型抗原系統(tǒng)和人類白細(xì)胞抗原系統(tǒng)（簡稱HLA）。為了避免或減少腎移植后發(fā)生排斥反應(yīng)的可能，取得腎移植的成功和使移植腎長期存活，腎移植前必須進(jìn)行包括有血型、淋巴細(xì)胞毒試驗、人類白細(xì)胞抗原（HLA）系統(tǒng)和選擇性進(jìn)行群體反應(yīng)性抗體（PRA）檢查等多種配型。 下面提供的供者檢查項目僅供參考： 詢問病史及全面體檢 配型實驗 血型； 人群體抗體反應(yīng)試驗（PRA）； HLA分型； 交叉配合試驗（淋巴毒試驗）。 實驗室檢查 血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間/部分凝血酶原時間； 血生化常規(guī)檢查、肝腎功能、血糖、血脂； 乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、巨細(xì)胞病毒（CMV）、人類免疫缺陷性病毒（HIV）、血漿快速反應(yīng)素試驗（梅毒）； 尿常規(guī)、尿培養(yǎng)； 大便常規(guī)、潛血試驗。 胸部X光片、腹部B超、胃腸鋇餐檢查（必要時胃鏡檢查） 心電圖 腎臟特殊檢查 腹部平片+靜脈腎盂造影、核素腎圖、螺旋CT腎臟血管造影
• 治療方法： 腎移植治療前的注意事項 當(dāng)今腎移植術(shù)后抗排斥治療的新的高效的免疫抑制劑不斷出現(xiàn)，而抗排斥治療中的輔助用藥，也引起了越來越多的關(guān)注。合理應(yīng)用輔助藥物，有助于患者減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減輕免疫抑制劑的毒副作用，保護(hù)和改善腎功能。腎移植的抗排異治療就是免疫抑制治療。適用于除同卵孿生者外的任何腎移植病人；常見藥物有： (1)硫唑嘌呤 是應(yīng)用最廣的抑制器官移植排異反應(yīng)的藥物。用法為：術(shù)前晚口服200mg，術(shù)日晨繼服100mg,術(shù)后1—2天禁食，故不用硫唑嘌呤，術(shù)后第三日起每日口服50mg，維持直至停用環(huán)孢霉素A，然后逐步改為每天每千克體重2mg。肝功能減退或移植腎功能減退時應(yīng)減量，最低維持劑量為每天每千克體重0.5—1.0mg。 (2)腎上腺皮質(zhì)激素 常用強的松。一般主張在移植當(dāng)天開始給藥。通常是先用較大劑量，約每日每千克體重1～2mg，以后逐漸減少，直至每日10～20mg的維持量。必要時可采用甲醛強的松龍沖擊療法。 (3)環(huán)磷酰胺 治療急性排異反應(yīng)可采用環(huán)磷酰胺沖擊療法，每天200～400mg靜脈點滴，持續(xù)2～3天。小劑量時可預(yù)防慢性排斥反應(yīng)，每日50～75mg口服。 (4)環(huán)孢霉素A 80年代初，由于環(huán)孢素A的問世，使腎移植的存活率出現(xiàn)了劃時代的進(jìn)展。由于環(huán)孢霉素A免疫抑制作用強且副作用比強的松、硫唑嘌嶺少，因此已成為腎移植術(shù)后首選的抗排異藥物。美國Kahan教授提出聯(lián)合用藥方案，即硫唑嘌呤每天每千克體重2mg，強的松每天10mg，環(huán)孢霉素A每天每千克體重2-3.5mg。我國對環(huán)孢霉素A的用法有2種：①手術(shù)日服環(huán)孢霉素A每天每千克體重10～14mg，術(shù)后2～3天靜點每天每千克體重4～5mg，再改口服每天每千克體重10～14mg。兩周后開始減量，每月每千克體重減2mg，至3月后改維持量，每天每千克體重3—5mg；②對供腎質(zhì)量好，且配型滿意者，從術(shù)后第3天開始用環(huán)孢霉素A，劑量為每天每千克體重8—10mg；逐漸減量直至每日每千克體重4mg作維持治療。由于環(huán)孢霉素A具有腎毒性，它可以導(dǎo)致；①移植腎少尿期延長，腎功能恢復(fù)延緩。②急性腎中毒，表現(xiàn)為移植腎功能恢復(fù)后又出現(xiàn)尿量減少，血肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率下降。⑧慢性腎中毒，長期應(yīng)用環(huán)孢霉素A后，腎功能逐漸減退，嚴(yán)重者可導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，常伴有重度高血壓，腎穿刺活檢可見血管硬化、腎小管空泡形成和腎間質(zhì)纖維化。此外，該藥可引起多毛及肝中毒等副作用。因此，在用藥過程中應(yīng)定期監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)血藥濃度使用環(huán)孢霉素A有利于提高療效，減少毒性反應(yīng)。 (5)其他抗排異反應(yīng)的藥物 有抗淋巴細(xì)胞球蛋白、單克隆抗T細(xì)胞抗體、FK506等。價格昂貴，適用于移植腎功能延遲恢復(fù)及高危的腎移植患者。持續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑是移植腎長期存活的必要條件。腎移植病人千萬不可擅自停藥，并應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)診檢查，向醫(yī)生匯報病情及服藥情況。 另外：羥苯磺酸鈣、阿魏酸哌嗪、磷酸川芎嗪、丹參片、穿心蓮片、藻酸雙酯鈉、潘生丁、阿斯匹林等，可以改善微循環(huán)，從而保護(hù)和改善移植腎功能。維生素C、復(fù)合維生素B等，是腎移植術(shù)后的常用藥物。百令膠囊與環(huán)孢素合用，能減少其毒性作用。據(jù)研究能減少環(huán)孢素腎毒性的還有：某些鈣拮抗劑、魚油、別嘌呤醇、己酮可可堿、羅格列酮、神農(nóng)33注射液、大黃、復(fù)方丹參注射液、茶多酚、姜黃素、漢防己甲素、洛沙坦、秋水仙堿等。
• 相關(guān)手術(shù)： 腎移植容易與哪些疾病混淆？ 1、腎灌注不良 血容量不足、腎血管栓塞、腎動脈吻合口狹窄、腎周圍血腫、淋巴囊腫壓迫腎血管時，腎灌注受限，腎缺血可致腎移植術(shù)后少尿。但有其相應(yīng)表現(xiàn)，一般不難鑒別。 2、尿路梗阻 膀胱輸尿管吻合口狹窄或血塊堵塞、導(dǎo)尿管堵塞等，可在術(shù)后24～48小時內(nèi)尿量突然減少或無尿。通過沖洗導(dǎo)尿管、膀胱鏡檢查或插入輸尿管導(dǎo)管等，可以鑒別。 3、感染體內(nèi)有感染灶時，雖不嚴(yán)重，但因機體抵抗力低，亦可引起發(fā)冷發(fā)燒、尿量減少、血肌酐、尿素氮升高等改變，并可誘發(fā)急性排斥反應(yīng)。常發(fā)生于術(shù)后3個月之內(nèi)。多為肺部感染、泌尿系感染，亦可為全身感染。應(yīng)作肺部X線檢查、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)等，仔細(xì)尋找可能存在之感染灶，以免貽誤治療。 4、藥物毒性反應(yīng) 某些藥物，如慶大霉素、卡那霉素、先鋒霉素等，有一定腎毒性。腎臟功能尚未穩(wěn)定時，如應(yīng)用不當(dāng)，可致腎功能損害，出現(xiàn)尿少、尿閉，血肌酐、尿素氮升高。有用藥劑量較大、時間較長的病史，尿改變明顯，蛋白、管型較多，不難鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 腎移植應(yīng)該如何預(yù)防？ 腎移植術(shù)后飲食上的注意事項 1、 手術(shù)后早期及恢復(fù)期（術(shù)后一個月內(nèi)）的飲食：這時需要攝取足夠的蛋白質(zhì)及熱量以維持正氮平衡，促進(jìn)傷口愈合，降低感染的危險。腸蠕動恢復(fù)后，可進(jìn)流質(zhì)飲食，如：米湯、藕粉、蛋花湯等。但不要過早飲牛奶，避免引起腹脹。繼而可改為半流質(zhì)飲食，如：湯面條、雞蛋羹、黑魚湯等，并逐漸過渡到普食。 2、 家庭康復(fù)期的飲食：這時離開醫(yī)護(hù)人員的密切監(jiān)護(hù)，加之食欲明顯增加，體重增加較快，這時就需要制定長期飲食管理目標(biāo)。 1）、水：每天飲水量應(yīng)在2000ml以上。 2）、鹽：手術(shù)后早期應(yīng)低鹽飲食，一般每天鹽的攝入3～4克。半年后每天少于6克。 3）、碳水化合物：包括米飯及面食。每天攝入量為300克左右。 4）、蛋白質(zhì)：體重60公斤的成年人每天攝入量為100～150克，主要食用牛奶、雞蛋、瘦肉、黑魚、鯉魚、鯽魚等。 5）、脂肪：不食油炸食品，限制高膽固醇食物，如動物內(nèi)臟、蛋黃、蟹黃、魚子、豬蹄、肉皮、雞皮等的攝入。推薦食用植物油、雞油、魚肉等。 6）、鈣：可間歇進(jìn)食含鈣豐富的牛奶、排骨等。熬骨頭湯時可適當(dāng)加點醋，這樣可增加鈣的溶解吸收。 3、 禁食用提高免疫功能的食物及保健品：如白木耳、黑木耳、香菇、紅棗、蜂王漿、人參、黃芪、黨參、太子參、保齡參、西洋參、豬苓多糖、靈芝等。 4、 注意飲食衛(wèi)生：由于免疫功能低下，故選擇食物一定要新鮮，質(zhì)量好，忌用腐敗變質(zhì)的食品。

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