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敗血癥

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 金葡菌敗血癥：原發(fā)病灶常系皮膚癤癰或傷口感染，少數(shù)系機(jī)體抵抗力很差的醫(yī)院內(nèi)感染者，其血中病菌多來自呼吸道。臨床起病急，其皮疹呈瘀點(diǎn)、蕁麻疹、膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態(tài)，眼結(jié)膜上出現(xiàn)瘀點(diǎn)具有重要意義。關(guān)節(jié)癥狀比較明顯，有時(shí)紅腫，但化膿少見。遷徙性損害可出現(xiàn)在約2/3患者中，最常見的是多發(fā)性肺部浸潤、膿腫及胸膜炎，其次有化膿性腦膜炎、腎膿腫、肝膿腫、心內(nèi)膜炎、骨髓炎及皮下膿腫等。感染性休克較少發(fā)生。 表葡菌敗血癥：多見于醫(yī)院內(nèi)感染。當(dāng)患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥株(有耐甲氧西林的菌株)，呼吸道及腸道中此菌數(shù)目明顯增多，可導(dǎo)致全身感染。也常見于介入性治療后，如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、起搏器及各種導(dǎo)管留置等情況下。 腸球菌敗血癥：腸球菌屬機(jī)會性感染菌，平時(shí)主要寄生在腸道和泌尿系統(tǒng)。1980年以來，其發(fā)病率來有升高，在中國醫(yī)院內(nèi)感染的敗血癥中可占10%左右，在美國也已升至第四位。臨床上表現(xiàn)為尿路感染和心內(nèi)膜炎者最多見，此外還可見到腦膜炎，骨髓炎、肺炎、腸炎及皮膚和軟組織感染。 革蘭陰性桿菌敗血癥：不同病原菌經(jīng)不同途徑入血，可引起復(fù)雜而多樣化的表現(xiàn)。有時(shí)這些表現(xiàn)又被原發(fā)疾病的癥狀體征所掩蓋。病前健康狀況較差，多數(shù)伴有影響機(jī)體防御功能的原發(fā)病，屬醫(yī)院內(nèi)感染者較多。寒戰(zhàn)、高熱、大汗，且雙峰熱型比較多見，偶有呈三峰熱型者，這一現(xiàn)象在其他病菌所致的敗血癥少見，值得重視。大腸桿菌、產(chǎn)堿桿菌等所致的敗血癥還可出現(xiàn)類似傷寒的熱型，同時(shí)伴相對脈緩。少數(shù)病人可有體溫不升，皮疹、關(guān)節(jié)痛和遷徙性病灶較革蘭陽性球敗血癥出現(xiàn)少，但繼發(fā)于惡性腫瘤的綠膿桿菌敗血癥臨床表現(xiàn)則較兇險(xiǎn)，皮疹可呈，心壞死性。40%左右的革蘭陰性桿菌敗血癥患者可發(fā)生感染性休克，有低蛋白血癥者更易發(fā)生。嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能損害，表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭;黃疸，肝功能衰竭；急性腎衰竭，呼吸窘迫癥與DIC等。 厭氧菌敗血癥：其致病菌80%～90%是脆弱類桿菌，此外尚有厭氧鏈球菌、消化球菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等。入侵途徑以胃腸道和女性生殖道為主，褥瘡、潰瘍次之。臨床表現(xiàn)與需氧菌敗血癥相似，其特征性的表現(xiàn)有：①黃疸發(fā)生率高達(dá)10%～40%，可能與類桿菌的內(nèi)毒素直接作用于肝臟及產(chǎn)氣莢膜桿菌的a毒素致溶血作用有關(guān)；②局部病灶分泌物具特殊腐敗臭味，③易引起膿毒性血栓性靜脈炎及胸腔、肺、心內(nèi)膜、腹腔、肝、腦及骨關(guān)節(jié)等處的遷徙性病灶，此在脆弱類桿菌和厭氧鏈球菌敗血癥較多見。④在產(chǎn)氣莢膜桿菌敗血癥可出現(xiàn)較嚴(yán)重的溶血性貧血及腎衰竭，局部遷徙性病灶中有氣體形成。厭氧菌常與需氧菌一起共同致成復(fù)數(shù)菌敗血癥，預(yù)后兇險(xiǎn)。 真菌敗血癥：一般發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的病程后期，往往是患肝病、腎病、糖尿病、血液病或惡性腫瘤的慢性病人或是嚴(yán)重?zé)齻⑿呐K手術(shù)、器官移植的患者，他們多有較長時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素及(或)抗腫瘤藥物的歷史。因此患本病的病人幾乎全部都是機(jī)體防御功能低下者，且發(fā)病率近年來有升高趨勢。真菌敗血癥的臨床表現(xiàn)與其他敗血癥大致相同，且多數(shù)伴有細(xì)菌感染，故其毒血癥癥狀往往被同時(shí)存在的細(xì)菌感染或原發(fā)病征所掩蓋，不易早期明確診斷，因此當(dāng)上述患者們所罹患的感染，在應(yīng)用了足量的適宜的抗生素后仍不見好轉(zhuǎn)時(shí)，須考慮到有真菌感染的可能。要做血、尿、咽拭子及痰的真菌培養(yǎng)，痰還可做直接涂片檢查有無真菌菌絲和孢子。如果在多種或多次送檢的標(biāo)本中獲得同一真菌結(jié)果時(shí)，則致病原即可明確。病損可累及心、肺、肝、脾、腦等臟器及組織，形成多發(fā)性小膿腫，也可并發(fā)心內(nèi)膜炎、腦膜炎等。
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關(guān)疾病： 化膿性腦膜炎：新生兒敗血癥最易并發(fā)化膿性腦膜炎，有時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并不明顯，但已并發(fā)此癥。因此要提高警惕，及早作腦脊液檢查。 肺炎或肺膿腫：其次易發(fā)生肺炎或肺膿腫，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀。 遷移性病灶：如蜂窩組織炎、骨髓炎，腎盂腎炎也偶可發(fā)生。 多臟器功能障礙綜合征(multiple organs dysfunction syndrome，MODS)：感染擴(kuò)散的嚴(yán)重結(jié)果往往為MODS。
• 多發(fā)檢查： 醫(yī)技檢查 1 血象：白細(xì)胞總數(shù)大多顯著增高，達(dá)10～30×109/L，中性粒細(xì)胞百分比增高，多在80%以上，可出現(xiàn)明顯的核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒。少數(shù)革蘭陰性敗血癥及機(jī)體免疫功能減退者白細(xì)胞總數(shù)可正常或稍減低。 2 中性粒細(xì)胞四唑氮藍(lán)（NBT）試驗(yàn)此試驗(yàn)僅在細(xì)菌感染時(shí)呈陽性，可高達(dá)20%以上（正常在8%以下），有助于病毒性感染和非感染性疾病與細(xì)菌感染的鑒別。 診斷依據(jù) 1 臨床特點(diǎn) 本病多發(fā)生于原有嚴(yán)重影響機(jī)體防御功能的疾病(如：嚴(yán)重灼傷、急性白血病、再生障礙性貧血、糖尿病、肝硬化、重型肝炎、腎病綜合征、惡性腫瘤等)者，或應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物、放療或廣譜抗菌藥物者，或進(jìn)行各種插管檢查、透析術(shù)或手術(shù)者。病前常有皮膚、黏膜、中耳、呼吸道、尿路、腸道、膽道、生殖道等感染，或有擠壓瘡癤、切開未熟膿腫等病史。 發(fā)病急驟，有發(fā)冷或寒顫，高熱及出汗，脈搏快速，體溫波動幅度大，頭痛、全身痛等中毒癥狀明顯；嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志障礙、譫妄、昏迷及休克。皮膚及黏膜可出現(xiàn)淤點(diǎn)、淤斑或其他皮疹。肝、脾常腫大，部分患者可發(fā)生黃疽。 2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增加，常有明顯核分葉左移及白細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒，酸性粒細(xì)胞減少或消失。年老體弱或機(jī)體反應(yīng)低下以及部分革蘭陰性細(xì)菌感染者白細(xì)胞總數(shù)可正?；驕p少。 血及骨髓培養(yǎng)陽性。如與局部病灶分泌物(膿液、尿液、胸水、腦脊液等)培養(yǎng)所得細(xì)菌一致。則更可確診。 該疾病應(yīng)與粟粒性結(jié)核、惡性組織細(xì)胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、深部淋巴瘤、變應(yīng)性亞敗血癥、布魯菌病、傷寒、流行性出血熱、惡性瘧疾、風(fēng)濕病等鑒別。
• 治療方法： 1 抗菌治療： 應(yīng)盡早使用抗生素。當(dāng)病原菌不明時(shí)，可根據(jù)細(xì)菌入侵途徑、患兒年齡、臨床表現(xiàn)等選擇藥物，通常應(yīng)用廣譜抗生素，或針對革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌聯(lián)合用藥，而后可根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。 金黃色葡萄球菌感染宜用苯唑青霉素、頭孢菌素、萬古霉素等藥物，常聯(lián)合2種以上靜脈給藥，體溫正常后繼續(xù)應(yīng)用10天； 革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、肺炎桿菌感染可選用第3代頭孢菌素與氨基糖糖甙類聯(lián)合應(yīng)用，綠膿桿菌感染者選用頭孢噻甲羧肟與氨基糖甙類或羧芐青霉素聯(lián)用； 厭氧菌感染首選甲硝唑與氯霉素合用。如有化膿病灶，則在全身應(yīng)用抗生素的同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行外科切開引流或穿刺排膿等處理。 2 其他治療：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食以保障營養(yǎng)?？伸o脈給予丙種球蛋白或少量多次輸入血漿、全血或白蛋白。感染中毒癥狀嚴(yán)重者可在足量應(yīng)用有效抗生素的同時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素短程（3～5天）治療。
• 相關(guān)手術(shù)： 顱內(nèi)出血、窒息：敗血癥有呼吸暫停、震顫、抽搐、前囟凸出、表示有神經(jīng)系統(tǒng)侵犯時(shí)，尤其是初生1周內(nèi)患兒，應(yīng)與顱內(nèi)出血、窒息等鑒別。后者發(fā)病早，多在生后1、2天內(nèi)起病，有產(chǎn)傷史。有神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形并發(fā)腦膜炎時(shí)，也應(yīng)與敗血癥鑒別。 呼吸道疾?。簲⊙Y早期癥狀可有呼吸困難、急促、發(fā)紺等，應(yīng)與氣胸、肺炎、未成熟兒原發(fā)性呼吸窘迫綜合征、肺膨脹不全等鑒別，必要時(shí)可攝胸部X線片以協(xié)助診斷。 消化道疾?。焊姑?、嘔吐、大便次數(shù)多或減少，是腸道原發(fā)病的表現(xiàn)，也可在敗血癥時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)分析各癥狀的發(fā)展和因果關(guān)系。對腸菌類引起的敗血癥應(yīng)提高警惕。 血液?。盒律鷥喝苎?、紅細(xì)胞酶的缺乏也可表現(xiàn)黃疸、貧血、呼吸急促和呼吸困難等，但嚴(yán)重的溶血性貧血并無感染征，可與敗血癥引起的高膽紅素血癥鑒別。新生兒出血癥須與敗血癥并發(fā)出血者鑒別，前者無感染灶，輸血和維生素K治療可獲痊愈。特發(fā)性血小板減少性紫癜和先天性白血病應(yīng)與敗血癥鑒別，可由血常規(guī)檢查協(xié)助診斷。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 1．年齡小、營養(yǎng)狀況差、病原菌對抗菌藥物不敏感和發(fā)生休克、DIC者預(yù)后不佳。 2．盡量避免皮膚黏膜受損；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理感染病灶；各種診療操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌要求；不濫用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激

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