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高血壓腦出血

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 高血壓腦出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 高血壓腦出血以50～60歲的高血壓病人發(fā)病最多，通常在情緒激動(dòng)、過度興奮、排便、屏氣用力或精神緊張時(shí)發(fā)病。腦出血前常無預(yù)感，突然發(fā)生，起病急驟，往往在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到高峰。經(jīng)較長病程發(fā)展到嚴(yán)重程度者較為少見。臨床表現(xiàn)視出血部位、出血范圍、機(jī)體反應(yīng)、全身情況等各種因素而定。一般在發(fā)病時(shí)常突然感到頭部劇烈疼痛，隨即頻繁嘔吐，收縮壓達(dá)180 mmHg以上，偶見抽搐等，嚴(yán)重者常于數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘內(nèi)神志轉(zhuǎn)為昏迷，伴大、小便失禁。如脈率快速，血壓下降，則為瀕危征兆。臨床上常按出血部位分類描述局灶性神經(jīng)癥狀和體征。 1.殼核、基底節(jié)區(qū)出血 是最常見的高血壓腦出血的部位，多損及內(nèi)囊，病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。出血對(duì)側(cè)的肢體發(fā)生癱瘓，早期癱瘓側(cè)肢體肌張力、腱反射降低或消失，以后逐漸轉(zhuǎn)高，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢伸展強(qiáng)直，腱反射轉(zhuǎn)為亢進(jìn)，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽性，為典型的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性偏癱。出血灶對(duì)側(cè)偏身的感覺減退，針刺肢體、面部時(shí)無反應(yīng)或反應(yīng)較另一側(cè)遲鈍。如病人神志清楚配合檢查時(shí)還可發(fā)現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)同向偏盲。若血腫破入側(cè)腦室，甚至充填整個(gè)側(cè)腦室即為側(cè)腦室鑄型，其預(yù)后不良。 2.腦橋出血 常突然起病，在數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入深度昏迷，病情危重。腦橋出血往往先自一側(cè)腦橋開始，迅即波及兩側(cè)，出現(xiàn)雙側(cè)肢體癱瘓。大多數(shù)呈弛緩性，少數(shù)為痙攣性或呈去皮質(zhì)強(qiáng)直，雙側(cè)病理反射陽性。兩側(cè)瞳孔極度縮小呈“針尖樣”，為其特征性體征。部分病人可出現(xiàn)中樞性高熱、不規(guī)則呼吸、呼吸困難，常在1～2天內(nèi)死亡。 3.小腦出血 輕型病人起病時(shí)神志清楚，常訴一側(cè)后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發(fā)音含糊，眼球震顫。肢體常無癱瘓，但病變側(cè)肢體出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。當(dāng)血腫逐漸增大破入第四腦室，可引起急性腦積水。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不規(guī)則甚至停止，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。 4.腦葉皮質(zhì)下出血 癥狀與血腫大小有關(guān)。一般出現(xiàn)頭痛、嘔吐、畏光和煩躁不安等癥狀，相應(yīng)的腦葉神經(jīng)缺損表現(xiàn)也比較突出。血腫擴(kuò)大，顱高壓癥狀明顯。 5.丘腦出血 發(fā)病后多數(shù)患者出現(xiàn)昏迷及偏癱。丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血者可出現(xiàn)典型的眼征，即垂直凝視麻痹，多為上視障礙，雙眼內(nèi)收下視鼻尖;眼球偏斜視，出血側(cè)眼球向下內(nèi)側(cè)偏斜;瞳孔縮小，可不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍;眼球不能聚合以及凝視障礙等。出血向外擴(kuò)展，可影響內(nèi)囊出現(xiàn)“三偏”征。丘腦出血侵入腦室者可使病情加重，出現(xiàn)高熱、四肢強(qiáng)直性抽搐，并可增加腦內(nèi)臟綜合征的發(fā)生率。 6.皮質(zhì)下出血(腦葉出血) 其發(fā)病率僅次于基底節(jié)出血，與丘腦出血相近?；颊弑憩F(xiàn)依原發(fā)出血部位不同而各異，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦葉出血好發(fā)于頂葉、顳葉與枕葉，即大腦后半部。腦葉出血的臨床表現(xiàn)與基底節(jié)出血不同。腦葉出血后易破入鄰近的蛛網(wǎng)膜下腔，因距中線較遠(yuǎn)而不易破入腦室系統(tǒng)，故腦膜刺激癥重而意識(shí)障礙輕，預(yù)后總起來說比較良好。其臨床表現(xiàn)特征為： (1)意識(shí)障礙少見而相對(duì)較輕。 (2)偏癱與同向凝視較少、程度較輕，這是因?yàn)槟X葉出血不像基底節(jié)出血那樣容易累及內(nèi)囊的結(jié)果。 (3)腦膜刺激癥多見。 (4)枕葉出血可有一過性黑?與皮質(zhì)盲。頂顳葉出血可有同向偏盲及輕偏癱，優(yōu)勢(shì)半球者可有失語。額葉出血可有智力障礙、尿失禁，偏癱較輕。 7.腦室內(nèi)出血 原發(fā)性腦室內(nèi)出血者少見，常見者多為繼發(fā)于丘腦出血或基底節(jié)出血。此類患者的臨床表現(xiàn)與原發(fā)出血部位、血腫量以及腦室受累范圍密切相關(guān)。原發(fā)出血部位越鄰近腦室，出血向腦室擴(kuò)延及侵入腦室的機(jī)會(huì)也就越多。因此，腦室內(nèi)出血患者的病情多較嚴(yán)重，臨床上除有原發(fā)病灶的癥狀、體征外，尚有腦干受累以及顱內(nèi)壓迅速增高的一系列表現(xiàn)，意識(shí)障礙多較重，生命體征變化明顯，且常伴有高熱、強(qiáng)直發(fā)作等。 高血壓腦出血的診斷要點(diǎn)是：①多見于50歲以上的高血壓動(dòng)脈硬化病人;②常在白天活動(dòng)用力時(shí)突然發(fā)病;③病程進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)意識(shí)障礙及偏癱等完全性卒中的表現(xiàn);④腦脊液為均勻血性;⑤得到CT或MRI掃描證實(shí)。
• 發(fā)病部位： 頭部
• 相關(guān)疾病： 高血壓腦出血可以并發(fā)哪些疾?。? 包括腦心綜合征、急性消化道出血、中樞性呼吸形式異常、中樞性肺水腫及中樞性呃逆等。這些綜合征的出現(xiàn)，常常影響預(yù)后，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。其發(fā)生原因，主要是由于腦干特別是丘腦下部發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性損害。 1.腦心綜合征 發(fā)病后1周內(nèi)心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)S-T段延長或下移，T波低平或倒置，以及Q-T間期延長等缺血性變化。此外，也可出現(xiàn)室性期前收縮，竇性心動(dòng)過緩、過速或心律不齊以及房室傳導(dǎo)阻滯等改變。這種異?？梢猿掷m(xù)數(shù)周之久，有人稱為“腦源性”心電圖變化。其性質(zhì)是功能性的還是器質(zhì)性的，尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。臨床上最好按器質(zhì)性病變處理，應(yīng)根據(jù)心電圖變化，給予吸氧，服用異山梨酯、合心爽、毛花苷C及利多卡因等治療，同時(shí)密切觀察心電圖變化的動(dòng)向，以便及時(shí)處理。 2.急性消化道出血 經(jīng)尸解和胃鏡檢查，半數(shù)以上出血來自胃部，其次為食管，少數(shù)為十二指腸。胃部病變呈現(xiàn)急性潰瘍、多發(fā)性糜爛及黏膜或黏膜下點(diǎn)狀出血。損害多見于發(fā)病后1周之內(nèi)，重者可于發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)就發(fā)生大量嘔血，呈咖啡樣液體。為了解胃內(nèi)情況，對(duì)昏迷病人應(yīng)在發(fā)病后24～48h安置胃管，每天定時(shí)觀察胃液酸堿度及有無潛血。若胃液酸堿度在5以上，即給予氫氧化鋁膠液15～20ml，使酸堿度保持在6～7，此外，給予西咪替丁鼻飼或靜滴，以減少胃酸分泌。應(yīng)用奧美拉唑效果更好。如胃已出血，可局部應(yīng)用卡巴克洛，每次20～30ml加入生理鹽水50～80ml，3次/d。此外云南白藥、凝血酶也可胃內(nèi)應(yīng)用。大量出血者應(yīng)及時(shí)輸血或補(bǔ)液，防止貧血及休克。 3.中樞性呼吸形式異常 多見于昏迷病人。呼吸呈快、淺、弱及不規(guī)則或潮式呼吸、中樞性過度換氣和呼吸暫停。應(yīng)及時(shí)給氧氣吸入，人工呼吸器進(jìn)行輔助呼吸。可適量給予呼吸興奮劑如洛貝林或尼可剎米等，一般從小劑量開始靜滴。為觀察有無酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)行血?dú)夥治鰴z查，若有異常，即應(yīng)糾正。 4.中樞性肺水腫 多見于嚴(yán)重病人的急性期，在發(fā)病后36h即可出現(xiàn)，少數(shù)發(fā)生較晚。肺水腫常隨腦部的變化而加重或減輕，常為病情輕重的重要標(biāo)志之一。應(yīng)及時(shí)吸出呼吸道中的分泌物，甚至行氣管切開，以便給氧和保持呼吸道通暢。部分病人可酌情給予強(qiáng)心藥物。此類病人易繼發(fā)呼吸道感染，故應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并注意呼吸道的霧化和濕化。 5.中樞性呃逆 呃逆常見于病程的急性期，輕者，偶爾發(fā)生幾次，并可自行緩解;重者可呈頑固性持續(xù)性發(fā)作，可干擾病人的呼吸節(jié)律，消耗體力，以至于影響預(yù)后。一般可采用針灸處理，藥物可肌注哌甲酯，每次10～20mg，也可試服氯硝西泮，1～2mg/次，也有一定的作用，但可使睡眠加深或影響病情的觀察。膈神經(jīng)加壓常對(duì)頑固性呃逆有緩解的作用。部分病人可試用中藥柿蒂、丁香等。 包括腦心綜合征、急性消化道出血、中樞性呼吸形式異常、中樞性肺水腫及中樞性呃逆等。這些綜合征的出現(xiàn)，常常影響預(yù)后，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。其發(fā)生原因，主要是由于腦干特別是丘腦下部發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性損害。 1.腦心綜合征 發(fā)病后1周內(nèi)心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)S-T段延長或下移，T波低平或倒置，以及Q-T間期延長等缺血性變化。此外，也可出現(xiàn)室性期前收縮，竇性心動(dòng)過緩、過速或心律不齊以及房室傳導(dǎo)阻滯等改變。這種異常可以持續(xù)數(shù)周之久，有人稱為“腦源性”心電圖變化。其性質(zhì)是功能性的還是器質(zhì)性的，尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。臨床上最好按器質(zhì)性病變處理，應(yīng)根據(jù)心電圖變化，給予吸氧，服用異山梨酯、合心爽、毛花苷C及利多卡因等治療，同時(shí)密切觀察心電圖變化的動(dòng)向，以便及時(shí)處理。 2.急性消化道出血 經(jīng)尸解和胃鏡檢查，半數(shù)以上出血來自胃部，其次為食管，少數(shù)為十二指腸。胃部病變呈現(xiàn)急性潰瘍、多發(fā)性糜爛及黏膜或黏膜下點(diǎn)狀出血。損害多見于發(fā)病后1周之內(nèi)，重者可于發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)就發(fā)生大量嘔血，呈咖啡樣液體。為了解胃內(nèi)情況，對(duì)昏迷病人應(yīng)在發(fā)病后24～48h安置胃管，每天定時(shí)觀察胃液酸堿度及有無潛血。若胃液酸堿度在5以上，即給予氫氧化鋁膠液15～20ml，使酸堿度保持在6～7，此外，給予西咪替丁鼻飼或靜滴，以減少胃酸分泌。應(yīng)用奧美拉唑效果更好。如胃已出血，可局部應(yīng)用卡巴克洛，每次20～30ml加入生理鹽水50～80ml，3次/d。此外云南白藥、凝血酶也可胃內(nèi)應(yīng)用。大量出血者應(yīng)及時(shí)輸血或補(bǔ)液，防止貧血及休克。 3.中樞性呼吸形式異常 多見于昏迷病人。呼吸呈快、淺、弱及不規(guī)則或潮式呼吸、中樞性過度換氣和呼吸暫停。應(yīng)及時(shí)給氧氣吸入，人工呼吸器進(jìn)行輔助呼吸。可適量給予呼吸興奮劑如洛貝林或尼可剎米等，一般從小劑量開始靜滴。為觀察有無酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)行血?dú)夥治鰴z查，若有異常，即應(yīng)糾正。 4.中樞性肺水腫 多見于嚴(yán)重病人的急性期，在發(fā)病后36h即可出現(xiàn)，少數(shù)發(fā)生較晚。肺水腫常隨腦部的變化而加重或減輕，常為病情輕重的重要標(biāo)志之一。應(yīng)及時(shí)吸出呼吸道中的分泌物，甚至行氣管切開，以便給氧和保持呼吸道通暢。部分病人可酌情給予強(qiáng)心藥物。此類病人易繼發(fā)呼吸道感染，故應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并注意呼吸道的霧化和濕化。 5.中樞性呃逆 呃逆常見于病程的急性期，輕者，偶爾發(fā)生幾次，并可自行緩解;重者可呈頑固性持續(xù)性發(fā)作，可干擾病人的呼吸節(jié)律，消耗體力，以至于影響預(yù)后。一般可采用針灸處理，藥物可肌注哌甲酯，每次10～20mg，也可試服氯硝西泮，1～2mg/次，也有一定的作用，但可使睡眠加深或影響病情的觀察。膈神經(jīng)加壓常對(duì)頑固性呃逆有緩解的作用。部分病人可試用中藥柿蒂、丁香等。
• 多發(fā)檢查： 高血壓腦出血應(yīng)該做哪些檢查？ 出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)生繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，腰椎穿刺可能發(fā)現(xiàn)血性腦脊液。 頭顱CT平掃為首選檢查，可以迅速明確腦內(nèi)出血的部位、范圍和血腫量，以及血腫是否破入腦室，是否伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血等，也可鑒別腦水腫和腦梗死。血腫的占位效應(yīng)可通過側(cè)腦室的受壓移位、大腦鐮的移位及基底池的喪失來推測(cè)，這有助于治療方案的選擇和預(yù)后的判斷，還可根據(jù)血腫部位和增強(qiáng)后的CT表現(xiàn)來鑒別其他病因，如血管畸形、動(dòng)脈瘤、腫瘤等。 當(dāng)懷疑引起腦出血的病因是高血壓以外的因素時(shí)，進(jìn)行MRI檢查是有價(jià)值的，可以鑒別診斷腦血管畸形、腫瘤、顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤等。但MRI檢查費(fèi)時(shí)較長，病情較重的急性病例在檢查時(shí)，必須對(duì)病人的生命體征和通氣道進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以防意外。另外，不同時(shí)期血腫的MRI表現(xiàn)也較為復(fù)雜，有時(shí)反而給診斷帶來困難。 腦血管造影可以明確診斷動(dòng)脈瘤或血管畸形，但是當(dāng)腦血管造影陰性，特別是在腦內(nèi)血腫較大時(shí)，應(yīng)考慮破裂的動(dòng)脈瘤或血管畸形被暫時(shí)壓迫阻塞而不顯影;微小的血管畸形，血管造影也可為假陰性。
• 治療方法： 高血壓腦出血治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 首先要保持安靜，減少不必要的搬動(dòng)，保持呼吸道通暢，逐漸降低過高的血壓，治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓。目前對(duì)高血壓腦出血的外科治療尚有爭議，應(yīng)根據(jù)病人的全身情況、血腫的部位，大小及病情的演變等進(jìn)行具體分析。 1.手術(shù)適應(yīng)證 手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓(不是破壞)的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。但是基于不同資料、不同單位，對(duì)手術(shù)指征的選擇也不同。因此所獲治療效果大相徑庭，且也無法比較。 目前已被多數(shù)人接受的手術(shù)適應(yīng)證大致如下： (1)出血后保留一定程度的意識(shí)及神經(jīng)功能，其后逐漸惡化，但腦疝表現(xiàn)尚不明顯，說明原發(fā)性損害還有逆轉(zhuǎn)的可能，病情的惡化常與顱內(nèi)壓增高密切相關(guān)。因此，手術(shù)很可能挽救生命，應(yīng)積極予以考慮。 (2)小腦出血：由于出血靠近腦干，而且在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)惡化之前，多無明顯先兆。為了防止上述情況發(fā)生，手術(shù)是惟一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕微、出血量少(16%，CT片上才能表現(xiàn)為出血，如
• 相關(guān)手術(shù)： 高血壓腦出血容易與哪些疾病混淆？ 與高血壓腦出血相鑒別的腦出血病因很多，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、既往史及影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。年輕的病人多為腦血管畸形出血，有慢性高血壓的病史支持高血壓性出血，長期服用抗凝藥物或在心肌梗死抗凝治療過程中，也可偶爾發(fā)生腦出血，出血的部位也很重要。典型的殼核或丘腦出血基本可以確定為高血壓腦出血;腦葉皮質(zhì)下出血多提示血管畸形;明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血提示動(dòng)脈瘤可能性大。腦轉(zhuǎn)移瘤特別是黑色素瘤、絨毛膜上皮癌、腎上腺癌、乳腺癌、肺癌的腦轉(zhuǎn)移灶以及原發(fā)性腦腫瘤中的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等也易出現(xiàn)自發(fā)性出血。其他引起出血的原因還有腦靜脈血栓形成、腦梗死后出血、血液病、動(dòng)脈炎等。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 高血壓腦出血應(yīng)該如何預(yù)防？ 高血壓是腦出血的病因和主要危險(xiǎn)因素，在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上，過度用力、激動(dòng)等誘因可致血壓驟升而導(dǎo)致腦血管破裂出血。因此預(yù)防腦出血就要解除或控制這些使血壓驟升的因素。對(duì)于持續(xù)性高血壓的患者，要用卡托普利、硝苯地平等降壓藥;既要把血壓控制在120/90mmHg以下，又不至于血脂、血糖、血黏度增高，亦不影響心腎功能為宜。對(duì)于初發(fā)高血壓患者，可選用鎮(zhèn)靜、利尿藥物，低鹽飲食觀察;如無效可用硝苯地平或卡托普利等藥降壓。并在35歲以上人群和高血壓家族史人群中進(jìn)行防治高血壓和腦卒中的強(qiáng)化教育，提高人們的自我保健能力，對(duì)高血壓病人施行定期隨訪檢查和督促治療等干預(yù)措施。中國七城市腦血管病危險(xiǎn)因素干預(yù)實(shí)驗(yàn)證明，采用高血壓干預(yù)措施不僅能夠干預(yù)人群的血壓水平，而且還能降低高血壓和腦卒中的發(fā)病率。預(yù)防腦內(nèi)出血，除積極治療高血壓外，還應(yīng)生活規(guī)律、勞逸結(jié)合，心氣平和、戒煙限酒，以防誘發(fā)高血壓腦出血。

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