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應(yīng)激性潰瘍

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 應(yīng)激性潰瘍有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 重癥監(jiān)護(hù)室的病人或休克、大面積燒傷、嚴(yán)重外傷或感染、器官衰竭(如急性腎功能衰竭，成人呼吸窘迫綜合征，肝功能衰竭)病人一旦發(fā)生上消化道出血，首先要考慮應(yīng)激性潰瘍所致的可能。因病灶過淺鋇餐X線檢查沒有診斷價值。纖維胃鏡檢查可以排除其他出血病變，明確診斷。若出血量大，看不清楚，可以作選擇性動脈造影。 在發(fā)生應(yīng)激情況后幾小時內(nèi)若作纖維胃鏡檢查幾乎所有病人均可發(fā)現(xiàn)胃粘膜蒼白，有散在的紅色瘀點(diǎn)局限于胃底。顯微鏡檢查可見粘膜水腫，粘膜下血管充血，很少炎癥細(xì)胞浸潤。電鏡檢查多處上皮細(xì)胞膜破壞，有的地方整片上皮細(xì)胞脫落，暴露其下的粘膜固有層。發(fā)生應(yīng)激情況24～48小時后整個胃體粘膜有1～2mm直徑的糜爛，顯微鏡下可見粘膜有局限性出血和凝固性壞死。如果經(jīng)過昨蘇病人情況好轉(zhuǎn)，在3～4天后檢查90%病人有開始愈合的跡象。一般10～14天完全愈合。若病人的情況繼續(xù)惡化則糜爛灶相互融合擴(kuò)大，全層粘膜脫落，形成潰瘍，深達(dá)粘膜肌層及粘膜下層，暴露其營養(yǎng)血管。如果血管腐爛破裂，即引起出血。 最先的表現(xiàn)為出血。出血時并非病變開始時，在此前病變已有一段時間。起初粘膜病變淺而少，不引起出血，以后病變增多加深，若不采取防止措施即可出血。出血一般發(fā)生在應(yīng)激情況開始后5～10天。出血時不伴疼痛。出血是間歇性的，有時兩次間隔數(shù)天，可能由于病灶分批出現(xiàn)，同時有舊病灶愈合和新病灶形成。 應(yīng)激性潰瘍多見于應(yīng)激后5～10天，最常見的臨床表現(xiàn)就是在重度創(chuàng)傷、感染及休克狀態(tài)下出現(xiàn)消化道出血。經(jīng)胃酸作用后，引流的胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮狀，出血量大時，有嘔血、黑便，以至發(fā)生低血容量性休克。胃鏡檢查可見胃黏膜呈廣泛性糜爛，且有多發(fā)的淺表小潰瘍，這些改變與消化性潰瘍、急性胃炎有所區(qū)別。 1.病史 在嚴(yán)重外傷、燒傷、大手術(shù)后或嚴(yán)重疾病過程中突發(fā)生的上消化道出血，或出現(xiàn)急性絞痛和腹膜炎癥狀等應(yīng)考慮本病。 2.輔助檢查 纖維胃鏡檢查可見胃的近段黏膜有糜爛和潰瘍。
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關(guān)疾?。?/span> 應(yīng)激性潰瘍可以并發(fā)哪些疾??？ 急性潰瘍侵犯裸露的血管時，可造成大出血。病人可發(fā)生嘔血，甚至低血容量性休克。 應(yīng)激性潰瘍?nèi)绻灰鸫蟪鲅梢詻]有臨床癥狀，或者即使有癥狀也被應(yīng)激情況的癥狀所掩蓋而不被診斷。加以應(yīng)激性潰瘍比較淺表，鋇餐造影常不能發(fā)現(xiàn)，所以往往只能在大出血后經(jīng)手術(shù)探查或死亡后經(jīng)尸體解剖才能發(fā)現(xiàn)，很多漏診。過去報告的發(fā)病率并不高，自從有了纖維內(nèi)窺鏡后臨床發(fā)病率雖較前提高，由于并非所有應(yīng)激情況病人都常規(guī)作內(nèi)窺鏡檢查，統(tǒng)計的發(fā)病率可能比實際數(shù)字仍低得多。
• 多發(fā)檢查： 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)該做哪些檢查？ 因病灶過淺鋇餐X線檢查沒有診斷價值。纖維胃鏡檢查可以排除其他出血病變，明確診斷。若出血量大，看不清楚，可以作選擇性動脈造影。 在發(fā)生應(yīng)激情況后幾小時內(nèi)若作纖維胃鏡檢查幾乎所有病人均可發(fā)現(xiàn)胃粘膜蒼白，有散在的紅色瘀點(diǎn)局限于胃底。顯微鏡檢查可見粘膜水腫，粘膜下血管充血，很少炎癥細(xì)胞浸潤。電鏡檢查多處上皮細(xì)胞膜破壞，有的地方整片上皮細(xì)胞脫落，暴露其下的粘膜固有層。發(fā)生應(yīng)激情況24～48小時后整個胃體粘膜有1～2mm直徑的糜爛，顯微鏡下可見粘膜有局限性出血和凝固性壞死。如果經(jīng)過昨蘇病人情況好轉(zhuǎn)，在3～4天后檢查90%病人有開始愈合的跡象。一般10～14天完全愈合。若病人的情況繼續(xù)惡化則糜爛灶相互融合擴(kuò)大，全層粘膜脫落，形成潰瘍，深達(dá)粘膜肌層及粘膜下層，暴露其營養(yǎng)血管。如果血管腐爛破裂，即引起出血。 1.血常規(guī) 血紅蛋白下降，血細(xì)胞比容下降。 2.大便隱血試驗 陽性。 3.纖維胃鏡檢查 有特殊重要性，早期在胃的近段黏膜上可見多數(shù)散在的蒼白斑點(diǎn),24～36h后即可見多發(fā)性淺表紅色的糜爛點(diǎn)，以后即可出現(xiàn)潰瘍，甚至呈黑色，有的表現(xiàn)為活動性出血。 42.選擇性動脈造影 可確定出血的部位及范圍，且可經(jīng)導(dǎo)管注入藥物止血。
• 治療方法： 應(yīng)激性潰瘍治療前的注意事項 首先是處理原發(fā)病，其次是維持胃內(nèi)pH在4.0以上。包括以下措施： 1.糾正全身情況 速補(bǔ)液、輸血、恢復(fù)和維持足夠的血容量。 2.控制感染。 3.避免服用對胃有刺激的藥物，如阿司匹林、激素、維生素C等。 4.靜脈應(yīng)用止血藥 如立止血、PAMBA、Vit K1、垂體后葉素等。另外還可靜脈給洛賽克(losec)、法莫替丁等抑制胃酸分泌藥物。 5.局部處理 放置胃管引流及沖洗或胃管內(nèi)注入制酶劑，如洛賽克、凝血酶等?？尚斜睇}水或蘇打水洗胃，洗胃至胃液清亮后為止。 6.內(nèi)鏡的應(yīng)用 胃鏡下止血，可采用電凝、激光凝固止血以及胃鏡下的局部用藥等。 7.介入治療 可用選擇性動脈血管造影、栓塞、注入血管收縮藥，如加壓素等。 對于應(yīng)激性潰瘍發(fā)生大出血時，由于病者全身情況差，不能耐受手術(shù)，加以術(shù)后再出血發(fā)生率高所以一般先用內(nèi)科治療，無效時才考慮外科治療。內(nèi)科治療的方法有： (一)胃管吸引 留置胃管持續(xù)吸引可防止胃擴(kuò)張，并能清除胃內(nèi)胃酸和積血，了解出血情況。 (二)冰鹽水或血管收縮劑洗胃 冰鹽水灌洗(每次60ml)或血管收縮劑(去甲腎上腺素8mg放在100ml葡萄糖溶液中)滴入，均可使粘膜血管收縮達(dá)到止血目的。 (三)胃腸道外用血管收縮劑 去甲腎上腺素8mg放在250ml生理鹽水中滴入腹腔或作選擇性動脈插管，每分鐘注射0.2u。垂體后葉加壓素于胃左動脈內(nèi)，持續(xù)24小時，出血停止后逐漸減量。 (四)抗酸藥間隔洗胃 H2受體拮抗劑甲氰咪胍和前列腺素均能使胃粘膜血管充血擴(kuò)張增加出血，故有人主張在已出血的病例中不用。 (五)手術(shù)治療 僅10%應(yīng)激性潰瘍出血病人需手術(shù)治療。手術(shù)的指征為：①開始就是大出血，快速輸血而血壓仍不能維持;②持續(xù)少量出血或間斷出血，24～48小時輸血量達(dá)2～31。對于手術(shù)方式的選擇意見比較分歧。最早是作胃大部切除術(shù)。但術(shù)后常再出血，說明胃大部切除術(shù)切除粘膜的范圍不夠，未能切除所有出血的病灶，或防止殘留的粘膜產(chǎn)生新的出血病灶。全胃切除術(shù)血效果固然好，但應(yīng)激性潰瘍病人全身情況極差，手術(shù)死亡率很高，術(shù)后很多后遺癥。現(xiàn)在一般采用降胃酸加/或切除部分粘膜的手術(shù)以及胃血管的斷流術(shù)。前者包括胃大部切除術(shù)，迷走神經(jīng)切斷術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)加部分胃切除術(shù)。迷走神經(jīng)切斷術(shù)不但能降低胃酸分泌，還能使胃內(nèi)的動靜脈短路開放，減少至胃粘膜的血流。有的資料表明迷走神經(jīng)切斷術(shù)的止血效果與胃大部切除術(shù)相似，但再出血率與死亡率均比胃大部切除術(shù)低，而胃部分切除術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)的止血效果比前二者均好，再出血率比前二者均低。胃血管斷流術(shù)即將胃的血管除胃短動脈外全部(包括胃左、右動脈及胃網(wǎng)膜左、右動脈)切斷結(jié)扎。有人報告術(shù)后再出血率低，胃并不壞死，也不發(fā)生胃部分切除后的并發(fā)癥。有人主張作胃部分切除術(shù)后用Roux-en-Y法重建胃腸道，以防止膽汁反流，損害胃粘膜。對于術(shù)后再出血的病人應(yīng)盡早再次手術(shù)，最好采用近全胃切除或全胃切除術(shù)即止血效果可靠的手術(shù)，因為這類病人不可能耐受第二次術(shù)后出血和第三次止血手術(shù)。 (二)預(yù)后 一般說來，在年輕、危險性較小的病人，可進(jìn)行迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃切除術(shù)(通常切除胃的70%～75%)，連同出血性潰瘍一并切除。殘留在胃底的出血性潰瘍予以縫合結(jié)扎。在老年，危險性較大的病人，可行迷走神經(jīng)切斷術(shù)加幽門成形術(shù)，并將出血性潰瘍縫合。不管施行哪種手術(shù)，總體病死率頗高，可達(dá)35%～40%。
• 相關(guān)手術(shù)： 應(yīng)激性潰瘍?nèi)菀着c哪些疾病混淆？ 應(yīng)激性潰瘍與胃部其他的粘膜病變或潰瘍有區(qū)別： (一)酒精、激素及非激素類抗炎制劑(如阿斯匹林，消炎痛等)引起的急性粘膜病變不伴隨嚴(yán)重感染、外傷等應(yīng)激情況。病灶是多發(fā)性淺表糜爛，發(fā)生部位與應(yīng)激性潰瘍相似，但限于粘膜，不侵及肌層，愈合后不留疤痕。一般不引起大量出血，出血能自行停止，不需要外科治療。 (二)燒傷引起的curling潰瘍也是急性潰瘍，發(fā)生在燒傷恢復(fù)期，而燒傷引起的應(yīng)激性潰瘍則發(fā)生在燒傷后3～5天。Curling潰瘍是單個的，位于十二指腸，較深，常穿透腸壁導(dǎo)致穿孔。 (三)腦外傷、腦腫瘤或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)引起的Cushing潰瘍發(fā)生在食管、胃或十二指腸，能穿透胃腸壁。有胃酸和胃蛋白酶分泌亢進(jìn)(由于迷走神經(jīng)過度刺激)，血清胃泌素含量升高。而應(yīng)激性潰瘍并無胃酸或胃蛋白酶分泌亢進(jìn)。 應(yīng)激性潰瘍?nèi)绻灰鸫蟪鲅梢詻]有臨床癥狀，或者即使有癥狀也被應(yīng)激情況的癥狀所掩蓋而不被診斷。加以應(yīng)激性潰瘍比較淺表，鋇餐造影常不能發(fā)現(xiàn)，所以往往只能在大出血后經(jīng)手術(shù)探查或死亡后經(jīng)尸體解剖才能發(fā)現(xiàn)，很多漏診。過去報告的發(fā)病率并不高，自從有了纖維內(nèi)窺鏡后臨床發(fā)病率雖較前提高，由于并非所有應(yīng)激情況病人都常規(guī)作內(nèi)窺鏡檢查，統(tǒng)計的發(fā)病率可能比實際數(shù)字仍低得多。 燒傷引起應(yīng)激性潰瘍者其燒傷面積一般均大于35%。面積小于50%若不并發(fā)膿毒血癥僅2%發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，若并發(fā)膿毒血癥則發(fā)生率升高至19%。外傷、手術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染者易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。胸腹聯(lián)合傷比單純胸部、軟組織或肢體傷引起應(yīng)激性潰瘍的可能性大。慢性胃十二指腸潰瘍或肝硬化食管靜脈曲張出血引起休克后也常發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)該如何預(yù)防？ 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防重于治療。預(yù)防須從全身和局部兩部分考慮。 1.全身性措施 包括去除應(yīng)激因素，糾正供血、供氧不足，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，及早給予營養(yǎng)支持等措施。營養(yǎng)支持主要是及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，在24～48h內(nèi)，應(yīng)用配方飲食，從25ml/h增至100ml/h。另外還包括預(yù)防性應(yīng)用制酸劑和抗生素的使用，以及控制感染等措施。 2.局部性措施 包括胃腸減壓、胃管內(nèi)注入硫糖鋁等保護(hù)胃十二指腸黏膜，以及注入H2受體拮抗劑和離子泵抑制劑等。 應(yīng)激情況的病人產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍的可能極大，所以對于這類病人應(yīng)及時處理，補(bǔ)充血容量，糾正循環(huán)障礙，改善組織灌注，保證通氣，給氧，用抗生素防止感染。應(yīng)激性潰瘍病人的胃酸雖不一定有過度分泌，但胃酸是產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍的必要條件，所以對嚴(yán)重應(yīng)激情況的病人最好都能留置胃管持續(xù)吸引胃液，一則保持胃內(nèi)缺酸，二則防止因胃擴(kuò)張而加重胃壁缺血。但胃粘膜脆弱容易出血，吸力不宜過大。同時靜脈注射H2受體拮抗劑(甲氰咪胍)抑制胃酸分泌及用抗酸藥(鎂乳或氫氧化鋁)通過胃管間隔打入洗胃，中和胃酸。有條件的可每小時從胃管灌入抗酸藥30ml，灌后夾管45分鐘，然后吸出胃液，抽吸15分鐘后測胃內(nèi)容的pH，若pH5。有的人不主張用H2受體拮抗劑，因為壁細(xì)胞產(chǎn)生胃酸時每分泌一個H+就同時產(chǎn)生一個HCO3-(鹼潮)分泌至胃腔，H2受體拮抗劑在抑制胃酸分泌的同時也影響HCO3-的生成，不如抗酸劑能中和胃酸而不影響HCO3-的分泌。

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