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充血性心力衰竭

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 　　根據(jù)心衰發(fā)生的基本機(jī)制可分為收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰，臨床上根據(jù)病變的心臟和淤血部位，可分為左心，右心和全心心衰，其中以左心衰開(kāi)始較多見(jiàn)，以后繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心衰，單純的右心衰較少見(jiàn)，現(xiàn)將收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰的表現(xiàn)，分別予以討論。 　　1.左心衰竭癥狀 左心衰竭的癥狀，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。 　　(1)疲勞，乏力：平時(shí)四肢無(wú)力，一般體力活動(dòng)即感疲勞乏力，是左心衰竭的早期癥狀。 　　(2)呼吸困難：是左心衰竭時(shí)較早出現(xiàn)和最常見(jiàn)的癥狀，為肺淤血和肺順性降低而致肺活量減少的結(jié)果，呼吸困難最初僅發(fā)生在重體力勞動(dòng)時(shí)，休息后可自行緩解，稱(chēng)為“勞力性呼吸困難”，隨著病情的進(jìn)展，呼吸困難可出現(xiàn)在較輕的體力活動(dòng)時(shí)，勞動(dòng)力逐漸下降，有的則表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難，通常入睡并無(wú)困難，但在夜間熟睡后，突然胸悶，氣急而需被迫坐起，輕者坐起后數(shù)分鐘可緩解，但有的伴陣咳，咳泡沫痰，若伴有哮喘，可稱(chēng)為心源性哮喘，重者可發(fā)展為肺水腫，夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制，可能與平臥時(shí)靜脈回流增加，膈肌上升，肺活量減少和夜間迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，左心衰竭嚴(yán)重時(shí)，患者即使平臥休息也感呼吸困難，被迫取半臥位或坐位，稱(chēng)為端坐呼吸，由于坐位時(shí)重力作用，使部分血液轉(zhuǎn)移到身體下垂部位，可減輕肺淤血，且橫膈下降又可增加肺活量。 　　(3)急性肺水腫：急性肺水腫是指血漿滲入到肺間質(zhì)，隨后滲入到肺泡內(nèi)，影響到氣體交換，而引起的呼吸困難，咳嗽，泡沫痰等綜合征，由心臟病所致的急性肺水腫，稱(chēng)為“心源性肺水腫”，它是肺水腫中最常見(jiàn)最重要的類(lèi)型，此處所討論的均指心源性肺水腫而言，心源性肺水腫的常見(jiàn)病因?yàn)榧毙宰笮乃ソ?，可因急性心肌梗死，乳頭肌斷裂，風(fēng)濕性心瓣膜病，惡性高血壓，急性心肌炎，肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻，先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄及嚴(yán)重的快速性心律失常等引起，一般說(shuō)來(lái)，使左室舒張末壓和左房壓力增加并使肺毛細(xì)血管壓力升高30mmHg以上，即可發(fā)生急性肺水腫，根據(jù)肺水腫的發(fā)展過(guò)程和臨床表現(xiàn)，可將其分為以下5期： 　?、侔l(fā)病期：癥狀不典型，患者呼吸短促，有時(shí)表現(xiàn)為焦慮不安，體檢可見(jiàn)皮膚蒼白濕冷，心率增快， X 線(xiàn)檢查肺門(mén)附近可有典型陰影。 　?、陂g質(zhì)性肺水腫期：有呼吸困難，但無(wú)泡沫痰，有端坐呼吸，皮膚蒼白，常有發(fā)紺，部分病人可見(jiàn)頸靜脈怒張，肺部可聞及哮鳴音，有時(shí)伴有細(xì)濕啰音。 　?、鄯闻輧?nèi)肺水腫期：有頻繁咳嗽，極度呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)雙肺布滿(mǎn)大，中水泡音，伴哮鳴音，并有奔馬律，頸靜脈怒張，發(fā)紺等表現(xiàn)。 　　④休克期：嚴(yán)重患者可進(jìn)入此期，表現(xiàn)為血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，皮膚蒼白，發(fā)紺加重，冷汗淋漓，意識(shí)模糊等，此期肺部啰音可減少，但預(yù)后更加惡劣。 　?、菖R終期：心律及呼吸均嚴(yán)重紊亂，瀕于死亡。 　　根據(jù)心排血量的不同，臨床上將急性肺水腫分為兩型： 　　第Ⅰ型：即“高輸出量性肺水腫”或“心排血量增多性肺水腫”，臨床多見(jiàn)，患者血壓常高于發(fā)病前，并有循環(huán)加速，心排血量增多，肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管壓顯著升高等表現(xiàn)，其心排血量增多是相對(duì)性的，實(shí)際上比發(fā)病前有所降低，但仍較正常人安靜狀態(tài)下的心排血量為高，此型多由高血壓性心臟病，風(fēng)濕性心臟病(主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全)，梅毒性心臟病，輸血輸液過(guò)多或過(guò)快等引起，采用減輕心臟前負(fù)荷的治療措施有效。 　　第Ⅱ型：即“低輸出量性肺水腫”或“心排血量降低性肺水腫”，患者血壓不變或降低，并有心排血量減少，脈搏細(xì)弱，肺動(dòng)脈壓升高等表現(xiàn)，多見(jiàn)于廣泛急性心肌梗死，彌漫性心肌炎，風(fēng)心病高度二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄等疾病，用降低靜脈回流的方法治療，可有暫時(shí)效果，但易引起休克。 　　(4)咳嗽，咳痰與咯血：系肺泡和支氣管黏膜淤血所致，咳嗽是左心衰竭的主要癥狀之一，在急性左心衰竭時(shí)更為明顯，有時(shí)為心衰發(fā)作前的主要表現(xiàn)，咳嗽多在體力勞動(dòng)或夜間平臥時(shí)加重，同時(shí)可咳出泡沫痰，急性肺水腫時(shí)，可咳出大量粉紅色泡沫樣痰，二尖瓣狹窄，急性肺水腫及肺梗死等均可引起咯血，色鮮紅，量多少不定。 　　(5)其他癥狀：左心衰竭時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺，夜尿增多，左肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫左喉返神經(jīng)致聲音嘶啞等癥狀，腦缺氧嚴(yán)重者，可伴有嗜睡，神志錯(cuò)亂等精神癥狀，嚴(yán)重病例可發(fā)生昏迷。 　　(6)體征：除原有心臟病的體征外，左心衰竭后引起的變化，主要有以下幾方面。 　?、傩呐K方面體征：左心衰竭時(shí)，一般均有心臟擴(kuò)大，以左心室增大為主，但急性心肌梗死引起的左心衰竭及風(fēng)心病二尖瓣狹窄引起的左心房衰竭，可無(wú)左室擴(kuò)大，后者僅有左心房擴(kuò)大，心尖區(qū)及其內(nèi)側(cè)可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，第二心音逆分裂，左室明顯擴(kuò)張時(shí)可發(fā)生相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全而出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期雜音，左心衰竭時(shí)常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者可出現(xiàn)快速性室性心律失常，交替脈亦為左心衰竭的早期重要體征之一。 　?、诜闻K方面體征：陣發(fā)性夜間呼吸困難者，兩肺有較多濕啰音，并可聞及哮鳴音及干啰音，吸氣及呼氣均有明顯困難，急性肺水腫時(shí)，雙肺滿(mǎn)布濕啰音，哮鳴音及咕嚕音，在間質(zhì)性肺水腫時(shí)，肺部無(wú)干濕性啰音，僅有肺呼吸音減弱，約1/4左心衰竭患者發(fā)生胸腔積液(參見(jiàn)右心衰竭)。 　　2.右心衰竭 癥狀： 　　(1)胃腸道癥狀：長(zhǎng)期胃腸道淤血，可引起食欲不振，惡心，嘔吐，腹脹，便秘及上腹疼痛癥狀，個(gè)別嚴(yán)重右心衰竭病例，可能發(fā)生失蛋白性腸病。 　　(2)腎臟癥狀：腎臟淤血引起腎功能減退，可有夜尿增多，多數(shù)病人的尿含有少量蛋白，少數(shù)透明或顆粒管型和少數(shù)紅細(xì)胞，血漿尿素氮可升高，心衰糾正后，上述改變可恢復(fù)正常。 　　(3)肝區(qū)疼痛：肝臟淤血腫大后，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾患，長(zhǎng)期肝淤血的慢性心衰患者，可造成心源性肝硬化。 　　(4)呼吸困難：在左心衰竭的基礎(chǔ)上，可發(fā)生右心衰竭后，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時(shí)有所減輕，但開(kāi)始即為右心衰竭者，仍可有不同程度的呼吸困難。 　　(5)體征：除原有心臟病體征外，右心衰竭后引起的變化，主要有以下幾方面。 　　①心臟體征：因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭時(shí)心臟增大較單純左心衰竭更為明顯，呈全心擴(kuò)大，單純右心衰竭患者，一般都可發(fā)現(xiàn)右心室和(或)右心房肥大，當(dāng)右心室肥厚顯著時(shí)，可在胸骨下部左緣，有收縮期強(qiáng)而有力的搏動(dòng)，劍突下?？梢?jiàn)到明顯的搏動(dòng)，亦為右室增大的表現(xiàn)，可聞及右室舒張期奔馬律，右心室顯著擴(kuò)大，可引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，在三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，若有相對(duì)性三尖瓣狹窄時(shí)，在三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聽(tīng)到舒張?jiān)缙陔s音。 　?、陬i靜脈充盈與搏動(dòng)：右心衰竭時(shí)，因上，下腔靜脈壓升高，使頸外靜脈，手背靜脈及舌下靜脈等淺表靜脈異常充盈，并可出現(xiàn)頸靜脈明顯搏動(dòng)，頸外靜脈充盈較肝臟腫大或皮下水腫出現(xiàn)早，故為右心衰竭的早期征象。 　?、鄹未笈c壓痛：肝臟腫大和壓痛常發(fā)生在皮下水腫之前，且每一右心衰竭患者均無(wú)例外，因此它是右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性是右心衰竭的重要征象之一，但亦可見(jiàn)于滲出性或縮窄性心包炎，右心衰竭在短時(shí)間內(nèi)迅速加重者，肝臟急劇增大，可伸至臍部，疼痛明顯，并出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高，長(zhǎng)期慢性右心衰竭患者發(fā)生心源性肝硬化時(shí)，肝臟質(zhì)地較硬，邊緣較銳利，壓痛不明顯。 　　④下垂性水腫：下垂性皮下水腫，發(fā)生于頸靜脈充盈及肝臟腫大之后，是右心衰竭的典型體征，皮下水腫先見(jiàn)于身體的下垂部位，起床活動(dòng)者，水腫在足，踝及脛骨前較明顯，尤以下午為著，隨著病情的加重而呈上行性發(fā)展，臥床(仰臥)患者，則以骶部和大腿內(nèi)側(cè)水腫較顯著，嚴(yán)重右心衰竭患者，呈全身持續(xù)性水腫，晚期全心衰竭患者，因營(yíng)養(yǎng)不良或肝功能損害，血漿蛋白過(guò)低，出現(xiàn)面部水腫時(shí)，預(yù)后惡劣。 　?、荽蠖鄶?shù)胸腔積液出現(xiàn)于全心衰竭的患者：主要與體靜脈壓和肺靜脈壓同時(shí)升高及胸膜毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)，多同時(shí)發(fā)生在左右兩側(cè)胸腔，往往以右側(cè)胸腔液量較多，單側(cè)的胸腔積液者亦多見(jiàn)于右側(cè)，少數(shù)患者胸腔積液由單純左心衰竭或右心衰竭引起，胸腔積液可誘發(fā)或加重呼吸困難，胸腔積液局限于右側(cè)較多的原因有多種解釋?zhuān)^合理的解釋為：右肺的平均靜脈壓較左側(cè)高，同時(shí)右肺的容量較左肺大，右肺的表面濾出面積也就比左肺大，因此，心衰時(shí)常以右側(cè)胸腔積液多見(jiàn)，或右側(cè)胸腔積液量較左側(cè)為多。 　?、薷顾焊顾梢?jiàn)于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者，此類(lèi)病人常合并有心源性肝硬化。 　?、甙l(fā)紺：右心衰竭患者的發(fā)紺，較左心衰竭顯著，但呼吸困難較之為輕，單純右心衰竭所致者，發(fā)紺多為周?chē)?，出現(xiàn)在肢體的下垂部分及身體的周?chē)课?，全心衰竭患者，發(fā)紺呈混合性，即中心性與周?chē)园l(fā)紺并存。 　?、嘈陌e液：嚴(yán)重而持久的右心衰竭病例，心包腔內(nèi)可有異常數(shù)量的液體漏出，發(fā)生心包積液。 　?、崞渌憩F(xiàn)：某些心衰患者可出現(xiàn)奇脈，個(gè)別嚴(yán)重右心衰竭病例，可出現(xiàn)神經(jīng)興奮，焦慮不安等癥狀，可有顯著營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦甚至惡病質(zhì)。 　　3.全心衰竭 全心衰竭則同時(shí)具有左，右心衰竭的表現(xiàn)。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關(guān)疾病： 充血性心力衰竭可以并發(fā)哪些疾??？ 充血性心力衰竭常并發(fā)心律失常、肺部感染、肝功能不全、腎功能不全、水與電解質(zhì)紊亂等。 1.心律失常 充血性心力衰竭患者經(jīng)常并發(fā)室上性和室性心律失常，嚴(yán)重的心律失常如室顫可導(dǎo)致死亡，猝死占死亡總數(shù)的40%～50%，隨充血性心衰的進(jìn)展，其相對(duì)比例略有所下降。各種疾病致心衰的心律失常發(fā)生率中，冠心病、風(fēng)心病最高。注意有相當(dāng)數(shù)量的心律失常不是由原發(fā)病所致，要尋找致心律失常的各種誘發(fā)因素，如缺血、電解質(zhì)紊亂、與泵功能和電穩(wěn)定性相互作用的某些藥物如鈣通道阻滯藥和一些抗心律失常藥物，洋地黃中毒和繼發(fā)性疾病等。許多情況下心功能不全的心律失常是一過(guò)性的，一旦誘因解除，心律失常也隨之好轉(zhuǎn)。 2.肺部感染 充血性心力衰竭患者多伴有肺循環(huán)淤血，這增加了肺部感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)心衰是決定肺部感染病情嚴(yán)重性和預(yù)后的重要因子。 3.肝功能不全 心功能不全尤其是右心功能不全的患者均存在不同程度的淤血性肝臟改變。早期表現(xiàn)為可逆性肝淤血，慢性肝淤血可以導(dǎo)致心源性肝硬化。 4.腎功能不全 正常情況下，休息狀態(tài)下血液主要分布在肝臟(17%～24%)、腎臟(15%～19%)及腦循環(huán)(10%～15%);而運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)，高達(dá)70%的血液轉(zhuǎn)移到肌肉群。心衰患者。無(wú)論休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于外周阻力的增加及心排出量的減少，腎臟可出現(xiàn)血流量減少、腎小球?yàn)V過(guò)率減低和腎血流重新分布的變化。 5.水與電解質(zhì)紊亂 心衰可出現(xiàn)頑固性水腫是由于神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂和利尿抵抗等原因，同時(shí)腎臟的損害亦加重水鈉潴留最終形成心-腎之間的惡性循環(huán)。心力衰竭時(shí)常并發(fā)各種電解質(zhì)紊亂，常見(jiàn)低鈉血癥、低鉀血癥、高鉀血癥和低鎂血癥等。
• 多發(fā)檢查： 充血性心力衰竭應(yīng)該做哪些檢查？ 1.水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào);低鉀血癥或缺鉀;低鎂血癥、低鈉血癥。 2.心鈉素(ANF)的血漿濃度增高，但在心衰晚期其濃度可降低。 3.尿常規(guī)檢查 有少量蛋白、紅細(xì)胞、透明管型或顆粒管型等。 4.血清膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)及谷草轉(zhuǎn)氨酶可略有增高。顯著增高者多見(jiàn)于急性右心衰竭，偶見(jiàn)于慢性右心衰竭。 5.可有輕度氮質(zhì)血癥，低氯性代謝性堿中毒及代謝性酸中毒等。 1.X線(xiàn)檢查 左心衰竭時(shí)X線(xiàn)檢查可發(fā)現(xiàn)左室或左房擴(kuò)大?？沙霈F(xiàn)肺淤血、間質(zhì)性肺水腫、肺泡性肺水腫等肺靜脈壓增高的改變。慢性左心衰竭時(shí)，可見(jiàn)肺葉間胸膜增厚，或有少量胸腔積液。右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭者，X線(xiàn)檢查顯示心臟向兩側(cè)擴(kuò)大。單純右心衰竭者，可見(jiàn)右房及右室擴(kuò)大，肺野清晰。此外，上腔靜脈陰影增寬，可伴有兩側(cè)或單側(cè)胸腔積液。由慢性肺心病引起的右心衰竭，有肺氣腫、肺紋理粗亂及支氣管感染征象。 2.血循環(huán)時(shí)間測(cè)定 左心衰竭患者臂至舌循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，多在20～30s(正常值為9～16s)。右心衰竭患者其臂至肺時(shí)間延長(zhǎng)，可達(dá)8s以上(正常4～8s);同時(shí)有左心衰竭者，臂至舌時(shí)間亦可明顯延長(zhǎng);而單純右心衰竭者，臂至舌循環(huán)時(shí)間應(yīng)在正常范圍。 3.心電圖檢查 心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心房、心室肥大、心律失常、心肌梗死等基礎(chǔ)心臟病變。心電圖上V1導(dǎo)聯(lián)P波終末向量(PTF-V1)是反映左心功能減退的良好指標(biāo)。研究表明，PTF-V1與肺動(dòng)脈楔壓有一定關(guān)系，可間接反映左房及左心室的負(fù)荷及功能狀態(tài)。在無(wú)二尖瓣狹窄時(shí)，若PTF-V1，小于-0.03mm/s，提示早期左心衰竭的存在。 4.心功能檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 心功能檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)既往主要用于急性心肌梗死所致的泵功能衰竭，近來(lái)還用于心肌病、瓣膜性心臟病伴發(fā)的心衰。尤其無(wú)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，已廣泛地用于各種心臟病變，在心力衰竭診治、監(jiān)護(hù)中具有重要價(jià)值。 (1)臨床意義： ①早期診斷、評(píng)價(jià)心泵功能：臨床的床邊觀察、心電圖、X線(xiàn)檢查可提供許多診斷信息，但難以正確及時(shí)地反映心臟泵功能改變。不少心臟泵功能的血流動(dòng)力學(xué)變化可出現(xiàn)在上述各種檢查之前，及時(shí)地進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，可獲得各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)精確參數(shù)，為早期診斷、早期治療心衰提供客觀依據(jù)。 ②指導(dǎo)臨床分型，選擇合理治療方案：心泵衰竭時(shí)，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化，可分為各種不同類(lèi)型，不同類(lèi)型需采用不同治療方案。 ③評(píng)價(jià)療效：在血管擴(kuò)張藥臨床治療中，常需在血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下用藥，否則劑量不易掌握。在心衰治療過(guò)程中，可評(píng)價(jià)各種藥物療效，選擇適宜的藥物及組合。近年來(lái)在計(jì)算機(jī)介入“藥物治療信息反饋系統(tǒng)”的應(yīng)用，使血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)又進(jìn)入一個(gè)嶄新時(shí)代。 ④提示預(yù)后：泵衰竭的發(fā)生率，嚴(yán)重程度及死亡率均與心功能密切相關(guān)。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可提示預(yù)后和指導(dǎo)治療。右室梗死時(shí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)亦有其特殊重要意義，右室功能損害嚴(yán)重，預(yù)后較差。 (2)觀察指標(biāo)：血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)可分為以下幾種： ①壓力指標(biāo)：包括動(dòng)脈血壓、房室壓、肺毛細(xì)血管楔壓、中心靜脈壓等。 ②血流量：包括每搏量、每搏指數(shù)、每分鐘心排血量、心排血指數(shù)等。 ③容量：各房室收縮與舒張時(shí)的容積。 ④阻力：包括外周總阻力、肺總阻力、肺小動(dòng)脈阻力等。 ⑤時(shí)間指標(biāo)：包括等容收縮期、射血前期、射血期、快速射血期、緩慢射血期、等容舒張期、快速充盈期、緩慢充盈期、心房收縮期，或用其相互比值計(jì)算收縮時(shí)間間期等。 ⑥速率指標(biāo)：指在單位時(shí)間內(nèi)容量、壓力、形態(tài)變化的程度。 ⑦綜合指標(biāo)：求出壓力、容量、時(shí)間、流量各種相互之間關(guān)系，以求客觀評(píng)價(jià)心功能。 (3)監(jiān)測(cè)方法：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法可分為有創(chuàng)傷性和無(wú)創(chuàng)傷性?xún)纱箢?lèi)。創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)主要是心導(dǎo)管檢查技術(shù)，包括常規(guī)右心導(dǎo)管、常規(guī)左心導(dǎo)管、氣囊漂浮導(dǎo)管和微型心導(dǎo)管，還有動(dòng)脈穿刺測(cè)壓及中心靜脈壓測(cè)定等監(jiān)測(cè)方法。在無(wú)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)中，主要是指心機(jī)械圖(包括心尖搏動(dòng)圖、頸動(dòng)脈搏動(dòng)圖、頸靜脈圖、橈動(dòng)脈脈搏圖)、阻抗圖(心阻抗血流圖、肺阻抗血流圖、肝阻抗血流圖)、超聲心動(dòng)圖、心音圖、核素顯像等。
• 治療方法： 充血性心力衰竭治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 1.治療目的和原則 治療心衰之目的是糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低病死率。為達(dá)此目的，治療心衰必須遵循以下幾項(xiàng)基本原則： (1)必須重視心衰病因和誘因的治療，這是治療心衰關(guān)鍵之一。 (2)盡量減輕心臟負(fù)荷：包括休息、低鹽飲食、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、限制活動(dòng)等。落實(shí)這些簡(jiǎn)單的治療措施，對(duì)于輕度心衰病人，甚至可以不必應(yīng)用利尿藥和強(qiáng)心藥就可以獲得糾正;對(duì)于重度心衰者采取嚴(yán)格的低鹽飲食和控制入水量，同樣是減少心臟負(fù)荷、水鈉潴留的重要措施，決不能因?yàn)楝F(xiàn)在有了各種利尿藥、血管擴(kuò)張藥、正性肌力藥物等，而忽視這些一般性處理方法。 (3)盡管目前有許多新型正性肌力藥物，對(duì)于心功能屬于Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者仍首選利尿藥，視病情口服或注射;無(wú)效再根據(jù)適應(yīng)證選用ACEI和洋地黃類(lèi)制劑。非洋地黃類(lèi)正性肌力藥僅用于上述藥物治療無(wú)效時(shí)作為短期應(yīng)用，不能作為一線(xiàn)藥物長(zhǎng)期使用。洋地黃類(lèi)仍是目前最主要正性肌力藥物。但對(duì)于單純舒張功能不全性心衰，洋地黃治療不但無(wú)效甚至有害。 (4)對(duì)于Ⅳ級(jí)心功能不全或急性肺水腫患者：目前治療趨勢(shì)是將血管擴(kuò)張藥、利尿藥、ACEI和強(qiáng)心藥聯(lián)用，這樣既能降低心臟前、后負(fù)荷，又能增強(qiáng)心肌收縮力，最大限度提高心輸出量。 (5)在使用藥物前后：特別是經(jīng)靜脈給予血管擴(kuò)張藥，應(yīng)密切觀察病情，監(jiān)測(cè)心率、脈搏、血壓、呼吸、尿量，對(duì)危重病人有條件單位應(yīng)建立血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)臨床用藥。 心衰的治療應(yīng)包括病因和誘因的防治以及心衰本身的治療兩個(gè)方面，將分述如下。 2.病因的防治 針對(duì)病因的治療可視為治療心衰的基本措施，若能獲得徹底治療，則心衰可因此而解除，心功能甚至可以完全恢復(fù)正常。因此，在心衰處理過(guò)程中，應(yīng)千方百計(jì)尋找病因，對(duì)于可完全或部分矯正的病因，必須采取各種措施予以治療。如先心病或心瓣膜病可通過(guò)手術(shù)或介入治療予以糾正;甲亢性心臟病可用抗甲亢藥、131I或甲狀腺手術(shù)，使心衰消除或預(yù)防其發(fā)生;貧血性心臟病可通過(guò)少量多次輸血、給予鐵劑及糾正貧血的病因而治愈;對(duì)于高血壓患者，應(yīng)積極采用非藥物治療(如限鹽、運(yùn)動(dòng)、減肥、戒煙酒等)和有效降壓治療，至于繼發(fā)性高血壓應(yīng)尋找原因并予以去除，這樣就可以防止高血壓性心衰的發(fā)生;感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)及時(shí)應(yīng)用足量、有效、長(zhǎng)療程抗生素以防止瓣膜損毀，防止心功能減退等，余依此類(lèi)推。 3.控制或消除誘因 心衰的惡化往往與某些誘因有關(guān)，臨床上最常見(jiàn)的誘因包括感染(特別是呼吸道感染、感染性心內(nèi)膜炎)、嚴(yán)重心律失常、過(guò)度勞累、風(fēng)濕活動(dòng)、情緒激動(dòng)或憂(yōu)慮、妊娠或分娩、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等，必須進(jìn)行相應(yīng)處理。 4.心衰本身的治療 (1)休息和限制活動(dòng)：休息是減輕心臟負(fù)荷和能量消耗的重要措施之一，但休息的程度應(yīng)視心衰輕重而定。心功能輕度降低者，可允許做一些輕度活動(dòng)或從事一些輕便工作;反之，若心功能不全屬于Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，則應(yīng)限制活動(dòng)，甚至臥床休息。急性左心衰宜采取半坐臥位。但長(zhǎng)期臥床休息易發(fā)生靜脈血栓、肢體失用性萎縮、食欲減退等癥狀。因此待病情改善后應(yīng)鼓勵(lì)病人作輕度活動(dòng)，做到動(dòng)靜結(jié)合才有利于康復(fù)。必須指出，休息不僅僅是肉體上休息，更重要的是精神和腦力上休息，對(duì)焦慮不安、失眠者可給予鎮(zhèn)靜藥，如地西泮(安定，5mg)、硝西泮(nitrazepam硝基安定，5～10mg)、艾司唑侖(estazolam舒樂(lè)安定，1～2 mg)等，同時(shí)要耐心細(xì)致地做好思想工作，給予心理治療。 (2)限制水、鈉攝入：心衰病人的飲食宜清淡和少吃多餐，食物應(yīng)富含維生素和易消化，并注意熱量平衡。對(duì)于肥胖冠心病者宜低熱量、低脂飲食，適當(dāng)減肥。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的慢性病者，則要保證營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。適當(dāng)限制鈉鹽攝入對(duì)消除水腫有效。輕度心衰每天氯化鈉攝入應(yīng)控制在5g左右，中度心衰者為2.5g，重度者為1.5g，必要時(shí)采取戒鹽飲食。但嚴(yán)格戒鹽往往會(huì)影響病人食欲，必須全面考慮利弊。若能每周測(cè)體重1次，對(duì)發(fā)現(xiàn)隱性水腫和調(diào)節(jié)鈉鹽攝入量頗有幫助。在限鈉情況下，一般水分可不加限制，但重度心衰、明顯水腫者，每天水分?jǐn)z入應(yīng)控制在2000ml左右。 (3)利尿藥的應(yīng)用：經(jīng)適當(dāng)限制水、鈉攝入仍有水腫者，可應(yīng)用利尿藥，它不僅可以消腫，且可減少血容量和改善血流動(dòng)力學(xué)，降低肺動(dòng)脈阻力和肺毛細(xì)血管楔壓，擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷;利尿藥還能降低動(dòng)脈血壓而減輕心臟前負(fù)荷，從而增加心輸出量，改善體、肺循環(huán)的淤血癥狀和心功能。此外，醛固酮拮抗藥通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，尚能抑制心肌肥厚，改善心臟重塑作用。目前常用利尿藥包括以下幾類(lèi)： ①噻嗪類(lèi)：大多數(shù)噻嗪類(lèi)利尿藥口服后吸收迅速，2h左右達(dá)血濃度峰值，作用持續(xù)15h以上，多數(shù)以原形從尿中排出，屬中效利尿藥。常用制劑有：A.氫氯噻嗪12.5～25mg，1～3次/d口服;B.芐氟噻嗪2.5～5mg，1～2次/d;C.環(huán)戊噻嗪0.25mg，1～2次/d。本類(lèi)藥適用于輕、中度心衰治療，對(duì)于重度或頑固性心衰則需與其他利尿藥合用或改用強(qiáng)利尿藥。服用期間要補(bǔ)充鉀鹽或與潴鉀利尿藥合用，合并有糖尿病、痛風(fēng)者慎用。 ②髓襻利尿藥：該類(lèi)藥主要作用于髓襻升支的髓質(zhì)部及皮質(zhì)部，抑制其對(duì)鈉、氯的再吸收，促進(jìn)鈉、氯、鉀的排出和影響腎髓襻高滲透壓的形成，從而干擾尿的濃縮過(guò)程;此外，對(duì)增加近曲小管、腎小球?yàn)V過(guò)率也有作用。本類(lèi)藥屬?gòu)?qiáng)利尿藥，視病情可口服、肌注或靜脈給藥，主要用于急性左心衰和重度心衰病人。常用制劑有： A.呋塞米(速尿、呋喃苯胺酸，furosemide，Lasix)口服20mg，1～3次/d;20～40mg靜注，1～3次/d，最大劑量可達(dá)400～600mg/d。 B.依他尼酸(利尿酸，ethacrynic acid)25mg，1～3次/d口服或靜注。 C.布美他尼(丁尿胺，bumetanide)0.5～lmg，1～3次/d口服或靜注。 D.吡咯他尼(piretanide)3mg，1～3次/d口服。由于本類(lèi)藥屬?gòu)?qiáng)利尿藥，應(yīng)注意水、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)格掌握劑量和應(yīng)用指征。 ③潴鉀利尿藥：主要作用于遠(yuǎn)曲小管的遠(yuǎn)端，有排鈉、氯作用，對(duì)鉀有相對(duì)潴留，屬弱利尿藥，常與排鉀利尿藥合用。常用藥物有： A.螺內(nèi)酯(安體舒通，spironolactone，aldac-tone)屬醛固酮拮抗藥，一般劑量為20～40mg，1～3次/d。 B.氨苯喋啶(triamterene)50～100mg，1～3次/d。 C.阿米洛利(氨氯吡咪，amiloride) 10mg，1～2次/d。 (4)血管擴(kuò)張藥：本類(lèi)藥物通過(guò)降低外周血管阻力和心室排血阻力，減輕心臟后負(fù)荷，或是通過(guò)降低靜脈張力，擴(kuò)張容量血管使回心血量減少，從而降低心室舒張末壓和容量，減輕心臟前負(fù)荷，減少心肌耗氧量，改善心室功能。血管擴(kuò)張藥根據(jù)作用部位和血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)不同，大致分為以下幾類(lèi)： ①擴(kuò)張靜脈為主：代表藥物有硝酸酯類(lèi)，對(duì)于急重心衰者可選用靜脈制劑，一般病例可口服或舌下含服，最理想的使用對(duì)象是經(jīng)洋地黃、利尿藥治療后仍有呼吸困難和端坐呼吸，左室充盈壓增高>20mmHg(2.7kPa)，低心輸出量和外周阻力增高的病人。常用藥物有： A.硝酸甘油：常用量為0.3～0.6mg舌下含服，每半小時(shí)1次;治療急性肺水腫一般為25mg加于5%葡萄糖液250～500ml，開(kāi)始劑量為10μg/min，視病情可每隔5～15分鐘遞增5～10μg/min，有效量為20～200μg/min; B.硝酸異山梨酯：開(kāi)始量為5mg，可漸增到20～30mg，每4～8小時(shí)1次口服;靜滴量為15～30mg加于5%葡萄糖液250～500ml，開(kāi)始劑量為10～15μg/min，視病情增減劑量。硝酸酯類(lèi)易產(chǎn)生耐藥性，使其治療慢性心衰受到一定限制，可采用間歇用藥，以減少耐藥性。此外，硝酸酯類(lèi)與肼屈嗪合用可提高心輸出量，改善心功能。 ②擴(kuò)張小動(dòng)脈為主：主要降低心臟后負(fù)荷，對(duì)外周血管阻力增高為主、心排血量降低的心衰者最為理想。常用藥物有： A.哌唑嗪(prazosin)：屬選擇性突觸后α受體阻滯藥，不僅擴(kuò)張動(dòng)脈，也擴(kuò)張容量血管，故有人將它歸于動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，常用量為0.5～2mg，3次/d，治療心衰通常量為4～20mg/d。 B.特拉唑嗪(terazosin)：屬長(zhǎng)效α受體阻滯藥，一般口服量為1mg/d，可漸增至4mg/d。 C.酚妥拉明：為α1和α2受體阻滯藥，也能直接松弛血管平滑肌使血管擴(kuò)張，尤適用于急性左心衰伴外周阻力明顯增高者，靜滴量為10～20mg加于5%葡萄糖液100～250ml內(nèi)，開(kāi)始量為0.1mg/min，每10～15分鐘增加 0.1mg，直至有效，一般量為0.3mg/min左右。 E.肼屈嗪(肼苯達(dá)嗪，hydralazine)10～25mg，3次/d。 F.卡屈嗪(cadralazine)10～20mg/d。 ③動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑：臨床上最常用是硝普鈉，但在急性心衰時(shí)其突出作用是擴(kuò)張靜脈，盡管它也明顯擴(kuò)張動(dòng)脈，尤適用于急性心肌梗死、高血壓合并左心衰。本藥需靜脈滴注，并用黑紙或黑布包裹輸液瓶避光使用。用時(shí)應(yīng)臨時(shí)配制并于4～6h輸完，一般劑量為25～50μg加于5%葡萄糖液500ml以?xún)?nèi)，開(kāi)始滴速為10μg/min，每5～10 分鐘增加5～10μg/min，直至獲效。常用量為25～150μg/min，高血壓患者可酌情增量至300～400μg/min。滴注過(guò)程中應(yīng)密切注意血壓、心率和全身情況。其他藥物如樟磺咪芬(咪噻芬，阿方那特)等，因目前應(yīng)用較少，不予贅述。 ④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體A拮抗藥：ACEI和AngⅡ受體AT1拮抗藥，尤其前者經(jīng)許多大型臨床應(yīng)用證實(shí)，不僅能緩解心衰癥狀，且可降低心衰患者病死率和改善預(yù)后，在心衰Ⅰ、Ⅱ級(jí)的預(yù)防中發(fā)揮積極作用，不僅能降壓，減輕心臟前后負(fù)荷，更重要的是能逆轉(zhuǎn)心室肥厚，防止心室重塑，逆轉(zhuǎn)心衰病理過(guò)程。此外，還能抑制醛固酮的產(chǎn)生，改善水鈉平衡，防止血管中層肥厚，對(duì)腎臟也有保護(hù)作用，目前已成為心衰治療的最常用藥物之一。本類(lèi)藥適用于輕、中、重心衰，尤其是循環(huán)中和組織中血管緊張素Ⅱ增高的患者，且可糾正低鉀、低鎂血癥和降低室性心律失常發(fā)生率。但明顯腎動(dòng)脈硬化、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和妊娠者禁用。ACEI常用制劑有： A.卡托普利(captopril，capote，開(kāi)搏通)12.5～25mg，2～3次/d。 B.依那普利(enalapril，renitec，悅寧定)2.5～10mg/d。 C.雷米普利(ramipril)5～10mg/d。 D.貝那普利(benazepril，lotensin，洛汀新)5～20mg/d。 E.西拉普利(cilazapril，inhibace，抑平舒)2.5～10mg/d。 F.培哚普利(perindopril，雅施達(dá))4～8mg/d。 G.福辛普利(fosinopril，monopril，蒙諾)10～40mg/d。以上制劑均1次/d或分2次口服。AngⅡ受體ATl拮抗藥的常用制劑有： a.氯沙坦(科素亞，losartan，cozzar)50～100mg/d。 b.纈沙坦(代文，valsartan，diovan)80～160mg/d。 c. 厄貝沙坦(伊白沙坦)25～100mg/d，均1次/d口服。 選用血管擴(kuò)張藥的基本原則是：若以肺充血、肺水腫為主，心室充盈壓明顯增高而明顯外周灌注不足，宜選用靜脈擴(kuò)張劑;如心排出量降低，外周灌注不足，心臟指數(shù)
• 相關(guān)手術(shù)： 充血性心力衰竭容易與哪些疾病混淆？ 1.左心衰竭的鑒別診斷 左心衰竭需與其他疾病所致的呼吸困難相鑒別。 (1)支氣管哮喘：支氣管哮喘與心臟性哮喘的鑒別見(jiàn)表3。 (2)氣管與支氣管肺癌：癌腫患者的病史多較短，氣急無(wú)明顯的發(fā)作性，哮鳴音多局限于某一部位，呼氣時(shí)較明顯。無(wú)心臟病的病史和體征。X線(xiàn)可發(fā)現(xiàn)肺部癌腫征象。 (3)慢性支氣管炎并肺氣腫：患者一般病程較長(zhǎng)，氣急呈進(jìn)行性加重，而無(wú)夜間陣發(fā)性發(fā)作的特點(diǎn)。有典型的肺氣腫體征。雖可有右室增大，但無(wú)左室增大及病理性雜音。X線(xiàn)檢查有肺氣腫征象及肺紋理粗亂等。 (4)神經(jīng)性呼吸困難：多為神經(jīng)癥患者，以女性多見(jiàn)，呈嘆氣樣呼吸。自覺(jué)吸氣不夠、胸悶，但做一次深呼吸后，胸部暫時(shí)感到舒適，呼吸頻率不增加。無(wú)心臟疾病史及體征。 (5)代謝性酸中毒呼吸：呼吸深大，但患者無(wú)呼吸困難感覺(jué)，能平臥，有引起代謝性酸中毒的原發(fā)病(尿毒癥、糖尿病等)，呼出氣體有特殊氣味，無(wú)心臟病的證據(jù)。血化驗(yàn)示二氧化碳結(jié)合力明顯降低，血?dú)夥治鍪緋H降低，二氧化碳分壓升高。 (6)老年、衰弱、肥胖及嚴(yán)重貧血等可產(chǎn)生勞力性呼吸困難，但無(wú)左心衰竭的其他征象。 (7)大量腹水、胃腸道疾病引起的嚴(yán)重腹脹、妊娠后期、巨大卵巢囊腫等，可產(chǎn)生端坐呼吸，但并非心臟病所致，不可混淆。 2.右心衰竭的鑒別診斷 右心衰竭需與一些具有頸靜脈怒張、靜脈壓升高、肝大、水腫、腹水及胸腔積液等表現(xiàn)的疾病相鑒別。 (1)心包積液或縮窄性心包炎：有靜脈壓增高、頸靜脈充盈或怒張、肝大、水腫和腹水等表現(xiàn)，與右心衰竭相似。但既往無(wú)心臟病史，心臟搏動(dòng)弱，心音遙遠(yuǎn)。心包積液者，心濁音界向兩側(cè)明顯擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)在心濁音界之內(nèi)側(cè)，心影隨體位改變而改變，如站立或坐位時(shí)心影呈燒瓶狀，臥位時(shí)心底部增寬，并有奇脈，靜脈壓顯著升高。胸部透視時(shí)，肺野清晰，無(wú)淤血現(xiàn)象。心電圖示低電壓及ST-T改變。超聲心動(dòng)圖可顯示心包積液的液性暗區(qū)。如為縮窄性心包炎，X線(xiàn)攝片可見(jiàn)蛋殼樣鈣化影，計(jì)波攝影亦有助于鑒別診斷。 (2)心源性水腫與腎源性水腫的鑒別：腎源性水腫發(fā)生迅速，從眼瞼、顏面開(kāi)始而遍及全身，有的開(kāi)始即可有全身水腫。水腫性質(zhì)軟而易移動(dòng)，伴有其他腎病的征象，如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿等改變，可與心源性水腫鑒別。 (3)門(mén)脈性肝硬化：雖可有腹水、水腫，但無(wú)心臟病史，無(wú)心臟病體征，肺內(nèi)無(wú)濕?音，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性?？梢?jiàn)腹壁靜脈曲張及蜘蛛痣，腹水量較多，常有明顯脾大，外周水腫不如心臟病顯著，肝功能多有明顯改變。但右心衰竭晚期，亦可發(fā)生心源性肝硬化。 (4)極度肥胖綜合征(pickwickian syndrome)：患者有嗜睡、發(fā)紺、周期性發(fā)紺加重、低血氧、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、右心室肥大及心力衰竭，但無(wú)心、肺疾病的既往史。 (5)腔靜脈綜合征：當(dāng)上、下腔靜脈受腫瘤、腫大淋巴結(jié)壓迫或血栓阻塞時(shí)，可使血液回流受阻，出現(xiàn)頸靜脈怒張、上肢或下肢水腫、肝大等表現(xiàn)，與心力衰竭相似，易致誤診。但患者心界不大，心臟無(wú)病理性雜音，亦無(wú)肺淤血的癥狀與體征。X線(xiàn)檢查有助于鑒別。 3.收縮與舒張功能障礙性心衰的鑒別診斷 不論收縮和舒張功能障礙引起的心衰均表現(xiàn)為體循環(huán)和(或)肺循環(huán)淤血，從癥狀和體征上難以區(qū)別二者。但舒張功能障礙性心衰射血分?jǐn)?shù)不降低，心臟不擴(kuò)大，兩者可通過(guò)特殊儀器檢查進(jìn)行鑒別,在治療上亦有明顯差異,兩者的鑒別見(jiàn)表4。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 充血性心力衰竭應(yīng)該如何預(yù)防？ 1.慢性心衰的預(yù)防目標(biāo) (1)防止初始的心肌損傷：冠狀動(dòng)脈疾病和高血壓已逐漸上升為慢性心衰的主要病因，積極控制血壓、血糖、調(diào)脂治療和戒煙等，可減少發(fā)生慢性心衰的危險(xiǎn)性。除積極控制上述心血管危險(xiǎn)因素外，在國(guó)內(nèi)控制A組β溶血性鏈球菌感染。預(yù)防風(fēng)濕熱和瓣膜性心臟病，戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病亦是重要的措施。 (2)防止心肌進(jìn)一步損傷：急性心肌梗死期間，溶栓治療或冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)，使有效再灌注的心肌節(jié)段得以防止缺血性損傷。對(duì)近期從心肌梗死恢復(fù)的患者，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(ACE抑制劑或β受體阻滯藥)，可降低再梗死或死亡的危險(xiǎn)性，特別是心肌梗死時(shí)伴有慢性心衰的患者。ACE抑制劑和β受體阻滯藥合并應(yīng)用可有互補(bǔ)效益。急性心肌梗死無(wú)慢性心衰的患者，應(yīng)用阿司匹林可降低再梗死的危險(xiǎn)而有利于防止慢性心衰。 (3)防止心肌損傷后的惡化：已有左室功能不全，不論是否伴有癥狀，應(yīng)用ACE抑制劑均可防止發(fā)展成嚴(yán)重慢性心衰的危險(xiǎn)。 2.預(yù)防措施 (1)祛除誘發(fā)因素：控制感染、治療心律失常特別是心房顫動(dòng)并快速心室率;糾正貧血、電解質(zhì)紊亂;注意是否并發(fā)肺栓塞等。 (2)改善生活方式，降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性：如戒煙、戒酒，肥胖患者應(yīng)減輕體重?？刂聘哐獕骸⒏哐?、糖尿病。飲食宜低脂、低鹽，重度慢性心衰患者應(yīng)限制入水量，應(yīng)每天稱(chēng)體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留。應(yīng)鼓勵(lì)慢性心衰患者作動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)，以免去適應(yīng)狀態(tài)。 (3)密切觀察病情演變及定期隨訪：應(yīng)特別了解患者對(duì)飲食及藥物治療的順從性、藥物的不良反應(yīng)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化并采取措施。

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