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宮頸上皮內(nèi)瘤變

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 宮頸上皮內(nèi)瘤變有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ ???? CIN一般無明顯癥狀和體征，部分有白帶增多、白帶帶血、接觸性出血及宮頸肥大、充血、糜爛、息肉等慢性宮頸炎的表現(xiàn)，正常宮頸也占相當(dāng)比例(10%～50%)，故單憑肉眼觀察無法診斷CIN，見表2。多數(shù)文獻報道約半數(shù)原位癌患者無臨床癥狀。舒儀經(jīng)(1995)統(tǒng)計172例原位癌，僅5.2%有接觸性出血，12.2%有少量的不規(guī)則出血，其余無癥狀。李楠等(2001)統(tǒng)計150例CIN中，白帶增多和接觸性出血者分別占26.0%和20.7%，無癥狀者占38.0%。 由于CIN常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，根據(jù)臨床檢查難以診斷CIN，目前趨于借助多種輔助診斷方法的聯(lián)合使用，但最后確診須靠病理檢查。宮頸細(xì)胞學(xué)涂片+宮頸多點活檢(碘染、肉眼觀察VIA或陰道鏡下)+頸管刮術(shù)已成為CIN和早期宮頸癌普遍采用的綜合早診方法，近年來早診技術(shù)方面有較大進展。
• 發(fā)病部位： 女性盆骨
• 相關(guān)疾?。?/span> ???????????? 宮頸上皮內(nèi)瘤變可以并發(fā)哪些疾病？ 不典型增生原位癌常與浸潤癌并存。
• 多發(fā)檢查： ???????????? ???????????? 宮頸上皮內(nèi)瘤變應(yīng)該做哪些檢查？ 1.細(xì)胞學(xué)檢查?自1941年P(guān)apanicloaou和Traut創(chuàng)立用陰道脫落細(xì)胞學(xué)診斷方法以來，長期的臨床實踐證明此法具有簡便易行、經(jīng)濟有效及多次重復(fù)的特點，已成為婦科常規(guī)檢查的重要內(nèi)容及宮頸癌普查中首選的初篩工具。從臨床角度來看以下幾點值得重視： (1)診斷的正確率：細(xì)胞學(xué)陽性確診率雖達95.4%，但不同作者報道的準(zhǔn)確率差異很大(67%～92.6%)，且有一定的假陰性和假陽性。檢出CIN的假陰性為10%～35%，甚至高達50%(Coppleson，1992)。細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確性主要取決于以下因素： ①取材部位：是影響涂片質(zhì)量的關(guān)鍵，常規(guī)在宮頸外口的鱗柱交界處取材，但因有一定比例的宮頸癌起源于頸管，特別是腺癌及絕經(jīng)前、后婦女或?qū)m頸局部治療后鱗柱交界上移，故應(yīng)重視宮頸管部位的取材。目前主張雙份涂片法(即同時取宮頸和頸管涂片)及重復(fù)涂片，有助于提高涂片質(zhì)量和陽性率。有學(xué)者報告隨機采用宮頸“雙取器”及小腳板取材，二者比較結(jié)果顯示異常細(xì)胞檢出率有顯著差異，分別為85.7%和42.8%?！半p取器”具有使用方便、一次完成雙份涂片的優(yōu)點，但在宮頸萎縮時頸管取材困難。上海有采用小戟式刮板的，認(rèn)為適用于老年患者。有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)涂片有80%以上的細(xì)胞隨取材器被丟棄，可見細(xì)胞學(xué)的取材工具還需改進。 ②加強質(zhì)量控制，提高制片、染色技術(shù)及診斷水平：涂片質(zhì)量差影響診斷的正確性，占40%。液基細(xì)胞學(xué)幾乎保留了取材器上的全部標(biāo)本，制成的薄層涂片提高了涂片質(zhì)量，便于閱片觀察。 (2)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用新的報告方式(TBS)：長期以來國內(nèi)外大多采用傳統(tǒng)的巴氏五級分類法，隨著細(xì)胞病理學(xué)的進展，在開闊陰道細(xì)胞學(xué)診斷范圍中逐漸感到巴氏分級法已不能適應(yīng)疾病的診斷和臨床要求。1988年WHO提出應(yīng)用描述性報告和與CIN一致的報告系統(tǒng)，同年美國國立癌癥研究所提出Bethesda系統(tǒng)TBS報告方式，在臨床實踐中正逐步完善此報告系統(tǒng)。 (3)宮頸濕疣的診斷：20世紀(jì)70年代后期逐漸認(rèn)識，Meisels(1981)提出不典型濕疣是癌前病變，細(xì)胞學(xué)檢出濕疣的陽性率低，普查中濕疣的檢出率為3%～4%，Meisels(1992)報告普查中濕疣占3.23%，不典型濕疣占0.57%。濕疣的細(xì)胞學(xué)形態(tài)與CIN相似，其空穴細(xì)胞易誤認(rèn)為癌細(xì)胞，不典型濕疣常誤診為浸潤性角化性癌，應(yīng)予重視，注意識別。濕疣的細(xì)胞學(xué)特征為： ①核周空穴細(xì)胞或挖空細(xì)胞。 ②角化不良細(xì)胞。 ③濕疣外底層細(xì)胞。 (4)重視宮頸腺癌的細(xì)胞學(xué)診斷：多數(shù)人認(rèn)為宮頸腺癌不易早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，大多是在細(xì)胞學(xué)預(yù)示CIN后組織學(xué)檢查才意外發(fā)現(xiàn)。細(xì)胞學(xué)診斷腺癌的陽性率低，為48%左右，近年報道細(xì)胞學(xué)的陽性預(yù)測值為71%～79%(Laverty，1988)，常規(guī)刮取宮頸外口及頸管涂片可能會提高腺癌的檢出率。 2.涂抹醋酸肉眼觀察(VIA)?VIA是指宮頸表面涂抹3%～5%醋酸溶液后，無放大條件下肉眼直接觀察宮頸上皮對醋酸的反應(yīng)程度。根據(jù)醋白上皮的厚薄、邊界輪廓和消失的快慢等作判斷，20世紀(jì)90年代后已用于發(fā)展中國家和經(jīng)濟落后地區(qū)的宮頸癌篩查，Belinson等(2001)報告VIA在宮頸癌篩查中的靈敏度和特異度分別為70.9%和74.3%，此法簡便易行，經(jīng)濟有效。 3.碘溶液試驗?又稱為Schiller試驗。是將碘溶液涂在宮頸上觀察其染色的部位。正常子宮頸鱗狀上皮含糖原，糖原與碘混合后產(chǎn)生深赤褐色或深棕色，不染色為陽性。宮頸炎、宮頸癌前病變及宮頸癌的鱗狀上皮缺乏糖原或不含糖原，涂碘后不染色，有助于定位異常上皮，識別危險的病變，以便確定該組織檢查取材的部位。 子宮頸異常部位確定后應(yīng)確定其外周及遠(yuǎn)端的邊界。通過上述溶液的應(yīng)用，陰道鏡下通?？勺R別其病變下極，但偶爾病變可延伸至陰道穹隆。病灶的上緣可用陰道鏡觀察其鱗柱交界處。 1.陰道鏡檢查及陰道鏡引導(dǎo)下的活檢 (1)陰道鏡檢查：陰道鏡檢查是一種簡單而有效的診斷子宮頸有無病變的方法，肉眼不能看出的異常上皮及異常毛細(xì)血管，通過陰道鏡檢查可清楚地看到。陰道鏡下異常上皮的特征包括： ①細(xì)胞和細(xì)胞核密度的增加。 ②鱗狀上皮輪廓不規(guī)則，并伴有特殊的血管變化，表現(xiàn)為點狀(punctation)或鑲嵌(mosaic)。前者是由于上皮內(nèi)扭曲或彎曲的毛細(xì)血管斜行達表面，后者是由于血管擴張，排列成蜂窩狀，內(nèi)上皮島分開而成。 ③白色上皮是CIN的第一特征，在上皮表面有一層厚的角化蛋白。 陰道鏡檢查能進一步幫助發(fā)現(xiàn)病變部位，從而指導(dǎo)宮頸部位正確活檢，但不能區(qū)別原位癌與不典型增生。陰道鏡檢查結(jié)果正確與否與是否全面觀察到移行帶有關(guān)。 (2)陰道鏡引導(dǎo)下宮頸活檢：子宮頸活檢是診斷CIN最可靠的方法，在陰道鏡引導(dǎo)下對可疑部位行多點活檢是明確CIN診斷的最好方法，取下的活檢組織應(yīng)有足夠深度，包括鱗狀上皮并有足量的間質(zhì)組織，最好能取到其周圍組織。 2.宮頸活檢及頸管刮術(shù)?CIN和宮頸癌的診斷必須依據(jù)宮頸活體組織的病理檢查。 宮頸活檢時需注意以下幾點：①宜在碘染、VIA或陰道鏡下進行多點活檢，分別標(biāo)記送病檢;②取材包括病灶及其周圍組織;③咬取宮頸上皮及足夠的間質(zhì)組織;④臨床或細(xì)胞學(xué)可疑時應(yīng)重復(fù)取活檢或切取活檢。 頸管刮術(shù)(ECC)：刮取頸管內(nèi)膜組織送病理檢查，有助于明確頸管內(nèi)有無病變和CIN或癌是否累及頸管，但是否作為常規(guī)檢查目前尚無一致意見。頸管刮術(shù)的指征為：①細(xì)胞學(xué)異?；蚺R床可疑的絕經(jīng)前后婦女，尤其懷疑腺癌時;②陰道鏡下病變累及頸管;③細(xì)胞學(xué)多次陽性或可疑，陰道鏡檢查陰性或不滿意或陰道鏡下活檢陰性者。 3.宮頸錐形切除?是宮頸癌傳統(tǒng)可靠的診斷方法，由于陰道鏡的廣泛開展，診斷性錐切率明顯下降。20世紀(jì)90年代，國外有幾組報道比較陰道鏡下活檢和錐切活檢在診斷CIN和浸潤癌中的作用，結(jié)果相當(dāng)(Coppleson，1992)。診斷性錐切指征為： (1)細(xì)胞學(xué)多次陽性，陰道鏡檢查正?；蚩床坏饺哭D(zhuǎn)化區(qū)或陰道鏡下活檢和ECC陰性者。 (2)細(xì)胞學(xué)報告與陰道鏡下定位活檢或頸管刮術(shù)結(jié)果不符。 (3)VIA或陰道鏡下活檢疑有早期浸潤。 (4)級別較高的CIN病變延伸至頸管內(nèi)。 (5)懷疑腺癌者。臨床或陰道鏡檢查可疑浸潤癌者為手術(shù)禁忌證。 4.宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)和大環(huán)狀宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)切除(LLETZ)?自20世紀(jì)90年代后較廣泛地應(yīng)用于CIN的診治，故也具有診斷和治療的雙重作用。
• 治療方法： (一)治療 1.治療原則 ?近代對CIN的治療策略是趨于保守，原因為： ①CIN和早期癌的綜合診斷水平提高; ②宮頸癌的發(fā)生，發(fā)展經(jīng)歷較漫長的時間，有10年左右; ③有20%～50%的不典型增生發(fā)生逆轉(zhuǎn)或自然消退; ④絕大多數(shù)CIN病灶局限，保守性治療一次性治愈率高達90%左右; ⑤原位癌的5年生存率為100%，但至今國內(nèi)外對CIN的處理尚存不少爭論。 (1)CINⅠ級及宮頸SPI是否治療，意見不一，CIN自然轉(zhuǎn)歸的研究提示級別低的CIN有高的自然逆轉(zhuǎn)率，多數(shù)與低危的HPV感染有關(guān)，進展為癌的機會極少，近年認(rèn)為CINⅠ級是一種不穩(wěn)定狀態(tài)，對這些最早的癌前病變應(yīng)采用隨診觀察，不予治療(Jordan，1989;舒儀經(jīng)，1995)，反之，不少作者認(rèn)為CIN患者都應(yīng)進行處理，而不論其與病毒及分型關(guān)系如何，主要從宮頸癌防治角度出發(fā)，應(yīng)持積極態(tài)度而給予適宜的癌前阻斷治療。 Syrj?aen(1987)主張SPI的處理應(yīng)與CIN相同，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院結(jié)合文獻和自己的經(jīng)驗，認(rèn)為對以下情況可采用保守性治療： ①宮頸濕疣合并CIN; ②與高危型HPV(16，18，31，33，45…)有關(guān)的CIN Ⅰ; ③病變范圍大，又無隨診條件，或精神緊張拒絕觀察者，必須指出切勿采用過分積極的治療方案。 (2)對CIN Ⅲ級采用保守治療，分歧較大：國外文獻中報道保守性治療的失敗率較高，Ostergard(1980)報告用冷凍治療CIN Ⅲ級的失敗率達39.0%，Benedet等(1981)報告用冷凍治療后有浸潤癌的發(fā)生，故認(rèn)為CIN Ⅲ級不宜采用冷凍治療，另有作者研究343例CIN Ⅲ級錐切標(biāo)本，99.7%的腺體累及深度
• 相關(guān)手術(shù)： ???????????? 宮頸上皮內(nèi)瘤變?nèi)菀着c哪些疾病混淆？ 宮頸上皮內(nèi)瘤變應(yīng)與正?；皝喤R床濕疣鑒別。 CIN經(jīng)巴氏宮頸細(xì)胞學(xué)涂片染色可在顯微鏡下進行鑒別。在細(xì)胞學(xué)制片中觀察單個細(xì)胞的改變進行CIN診斷和分級。組織學(xué)診斷還可觀察到整個組織的其他特征，細(xì)胞學(xué)評價CIN基于細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)的改變，經(jīng)常很難判斷(圖5)。 所有不典型增生細(xì)胞核不同程度增大和形態(tài)多樣是公認(rèn)的。另一個主要的特點是核深染，核染色體分布不均形成團塊狀，有絲分裂象和核仁較少見。表層或中層細(xì)胞出現(xiàn)異常核仁多為低度CIN，而附基底層和基底層核仁異常則為高度CIN。胞漿量和核大小的關(guān)系(核漿比例)是評價CIN級別的最重要依據(jù)之一。核漿比例增高，CIN級別越高。同一張細(xì)胞學(xué)涂片中經(jīng)常出現(xiàn)各種變化的細(xì)胞，包括有診斷爭議的細(xì)胞，需有經(jīng)驗的細(xì)胞學(xué)專家鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： ???????????? 宮頸上皮內(nèi)瘤變應(yīng)該如何預(yù)防？ 近20年來,由于薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)、子宮頸細(xì)胞學(xué)Bethesda?(TBS)報告系統(tǒng)及雜交捕獲(HCII)檢測人乳頭狀瘤病毒(HPV)等先進方法的引入,使宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷水平有了很大提高.在診斷上,一個基本要點就是要遵循\\\"三階梯\\\"模式,即按照宮頸細(xì)胞學(xué)篩查和HPV檢測(必要時)-陰道鏡檢查-宮頸活檢/頸管診刮(ECC)的步驟進行診斷.在治療上也應(yīng)遵循個體化原則.宮頸上皮內(nèi)瘤變的處理包括了觀察隨診、冷凍、激光、電凝、環(huán)形電切術(shù)、宮頸錐切術(shù)、子宮切除以及藥物、光動力學(xué)治療等諸多方法,如何規(guī)范合理地選擇治療是臨床上既常見,又非常重要的問題.治療方法的選擇要根據(jù)病變的級別、病變范圍、患者年齡、婚育狀況、隨診條件以及技術(shù)設(shè)備等因素綜合考慮.不管采用何種方法進行治療,一定要對患者進行嚴(yán)密隨訪. 預(yù)后： Richart曾指出CIN的異型程度越高、累及上皮厚度越深，發(fā)展為浸潤癌的可能性越大，反之級別低的CIN逆轉(zhuǎn)到正常的機會越多。CIN有三種轉(zhuǎn)歸：①消退(或逆轉(zhuǎn));②持續(xù)不變(或病情穩(wěn)定);③進展(或癌變)。 1.CIN轉(zhuǎn)歸相關(guān)因素 (1)HPV型別：有研究提示HPV型別是CIN轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素(Richart等，1987)。持續(xù)高危HPV感染發(fā)生宮頸癌的危險性增加250倍。Campion等(1986)對100例CINⅠ級隨診2年余，高危HPV?16，18型陽性者，56%進展為CIN?Ⅲ級，而低危HPV6型陽性者，僅20%有進展。 (2)CIN程度：隨CIN級別的增高，發(fā)展到浸潤癌的幾率增加，大體上CIN有15%可發(fā)展為宮頸癌，其中CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級發(fā)展到癌的危險性分別為15%、30%和45%見表7。Mill等(1992)報道CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級進展到浸潤癌的危險性分別為正常婦女的4倍、14.5倍和46.5倍。 ? (3)年齡：隨年齡增長，CIN病變的逆轉(zhuǎn)率下降。Mill等發(fā)現(xiàn)35～39歲CIN患者的總逆轉(zhuǎn)率為77%，40歲以上則為61%。 (4)其他：如CIN的干預(yù)治療、隨診時間等。 2.關(guān)于SPI的轉(zhuǎn)歸?多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SPI具有與CIN相似的臨床和生物學(xué)特性，目前對SPI的轉(zhuǎn)歸雖有爭議，但20世紀(jì)80年代以來的幾組報道提示HPV也有三種轉(zhuǎn)歸，且與HPV的型別有關(guān)。Rome和Chanan等(1987)報告259例未治療的SPI，隨診18個月，其中16%有進展，39%持續(xù)不變，45%消退。Syrjanen等(1987)報道宮頸細(xì)胞學(xué)診斷HPVⅠ的513例中，25%進展為CIN，60%持續(xù)不變，14%消退。 3.宮頸原位癌的轉(zhuǎn)歸?多數(shù)認(rèn)為原位癌可進展為浸潤癌，僅少數(shù)自然消退或經(jīng)活檢后消失，也有作者認(rèn)為原位癌不會自然消退。Mcindoe等(1984)報道300例未治療的原位癌，隨訪10～20年，轉(zhuǎn)浸潤癌率分別為18%和36%。楊學(xué)場等(1992)觀察了69例拒絕治療的原位癌患者，其中26%在平均5.2年內(nèi)發(fā)展為浸潤癌。

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